El papel de la fluorescencia verde de indocianina en la colecistectomía laparoscópica compleja Navegación

Este protocolo describe los pasos para la colecistectomía laparoscópica guiada por fluorescencia y dilucida el papel de la navegación con fluorescencia en diversos escenarios quirúrgicos.

La colecistectomía laparoscópica (CL) es el tratamiento de referencia para la colelitiasis y la colecistitis. En casos difíciles con inflamación y adherencias graves, el riesgo de lesión del conducto biliar (BDI) es significativamente mayor. La identificación precisa de las estructuras biliares anatómicas es esencial para prevenir este tipo de lesiones. Las técnicas convencionales de visualización intraoperatoria (IVT) tienen una aplicación clínica limitada debido a su complejidad, mayor trauma y altas tasas de error. Las imágenes de fluorescencia del infrarrojo cercano (NIRF), que utilizan verde de indocianina (ICG) como colorante fluorescente, se han convertido en una técnica innovadora de IVT. Cada vez se reconoce más como un enfoque factible, seguro y eficaz para la LC. Sin embargo, la eficacia de NIRF en procedimientos difíciles de CL sigue sin estar clara, y aún no se ha establecido el momento y la dosis óptimos de administración de ICG. En este artículo se describen los principales pasos para realizar la CL difícil guiada por fluorescencia en un paciente con colecistitis gangrenosa aguda y se evalúan los efectos imagenológicos de la NIRF en varios escenarios. El paciente se colocó en posición supina, con cuatro trócares colocados. Al cambiar al modo de fluorescencia, los conductos biliares marcados con fluorescencia se identificaron fácilmente. Siguiendo la guía de fluorescencia, el triángulo de Calot fue cuidadosamente diseccionado. El conducto cístico (CD) y la arteria cística (AC) se identificaron individualmente y se cortaron antes de la extracción de la vesícula biliar. Finalmente, se inspeccionó el campo quirúrgico en modo fluorescencia para detectar fugas de bilis. Con imágenes satisfactorias de ICG y un procedimiento sin problemas, la recuperación postoperatoria del paciente fue sin incidentes. NIRF es una tecnología segura y eficaz que se muestra muy prometedora para futuras aplicaciones clínicas.

Aproximadamente el 20% de los adultos en todo el mundo se ven afectados por cálculos biliares, que pueden conducir a^una colecistitis aguda, una afección dolorosa, que progresa rápidamente y puede poner en peligro la vida. La intervención quirúrgica oportuna es imprescindible para los pacientes con colecistitis. La colecistectomía laparoscópica (CL) ha sido ampliamente aceptada como el tratamiento estándar para esta afección.

Sin embargo, los abordajes quirúrgicos convencionales pueden presentar desafíos significativos en casos complejos. La inflamación o las adherencias graves pueden hacer que las vías biliares sean indistintas, lo que aumenta el riesgo de lesiones inadvertidas en los conductos biliares^{o las} arterias. La lesión del conducto biliar (BDI, por sus siglas en inglés) es una de las complicaciones más graves y comunes en estos procedimientos complejos de LC. A menudo tiene consecuencias irreversibles para toda la vida y, en casos graves, resultados fatales³. La identificación precisa de las estructuras biliares críticas, como el triángulo de Calot, es esencial para facilitar los procedimientos quirúrgicos y minimizar el daño potencial⁴.

Las técnicas tradicionales de visualización intraoperatoria (IVT) integran la colangiografía, la ecografía y la coledocoscopia, lo que permite la monitorización en tiempo real de las vías biliares. Sin embargo, preocupaciones como la exposición a la radiación, un notable margen de error⁵ y procedimientos engorrosos han obstaculizado la adopción generalizada de la IVT.

La fluorescencia de infrarrojo cercano (NIRF) es una técnica de vanguardia que permite cambiar fácilmente entre los modos de fluorescencia y luz blanca a través de un solo laparoscopio, lo que permite la visualización en tiempo real de las vías biliares durante la cirugía. Esta técnica ofrece alta sensibilidad, especificidad y capacidad de penetración tisular⁶. La NIRF puede prevenir eficazmente la lesión de las vías biliares (IDB) durante la colecistectomía laparoscópica (CL), especialmente en casos complejos que implican inflamación o adherencias graves⁷.

En comparación con la IVT tradicional, la NIRF es más fácil de implementar, proporciona una visualización más clara de las vías biliares y no causa trauma adicional ^8,9,10. La^{Administración de} Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) ha demostrado que su colorante fluorescente, verde de indocianina (ICG), es seguro para el uso humano. Por lo general, el ICG se inyecta por vía intravenosa antes de la cirugía; sin embargo, el momento y la dosis de la inyección de ICG siguen siendo inciertos^12,13. Estos factores son determinantes críticos de las imágenes de fluorescencia de alta calidad. El rendimiento óptimo de ICG logra una fuerte señal de fluorescencia en los conductos biliares al tiempo que minimiza la fluorescencia de fondo del tejido hepático¹⁴.

A través de una exploración exhaustiva, hemos identificado el momento y la dosis óptimos de inyección de ICG como 0,25 mg administrados 45 min antes de la operación. Este estudio tiene como objetivo demostrar los efectos imagenológicos de este momento y dosis en varios escenarios quirúrgicos complejos.

Esta investigación se llevó a cabo de acuerdo con las directrices del comité de ética de investigación en humanos del Quinto Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para participar en este estudio. Los criterios para la colecistectomía laparoscópica compleja (CL) fueron: edema de la pared de la vesícula biliar con engrosamiento ≥4 mm; colecistitis gangrenosa con o sin perforación; antecedentes de cirugía abdominal superior; cálculos impactados en el cuello de la vesícula biliar; Síndrome de Mirizzi o variaciones en la vía biliar extrahepática; y los casos que requieren exploración transquística del colédoco. Los detalles de los reactivos y equipos utilizados se proporcionan en la Tabla de Materiales.

1. Preparación de imágenes de fluorescencia y posicionamiento del paciente

1. Administrar 0,25 mg de ICG a través de una inyección venosa periférica 45 min antes de la cirugía.
   NOTA: Disolver 1 vial de ICG (25 mg) en 10 mL de solución salina normal. Inyecte 1 mL de la solución en 100 mL de solución salina normal para la dilución. Administrar 10 mL de la solución diluida mediante inyección intravenosa 45 min antes de la cirugía.
2. Configure el sistema de fluorescencia DPM-I, un dispositivo guiado por imágenes de doble canal, para operar en espectros de luz blanca (380-665 nm) e infrarrojo cercano (810-1200 nm).
3. Coloque al paciente en posición supina. Después de inducir la anestesia general (siguiendo los protocolos aprobados institucionalmente) y completar todos los procedimientos de seguridad (capucha, guantes estériles y exfoliante estéril), cree un campo estéril. Realice la inserción del trocar utilizando un método de cuatro puertos¹⁵.

2. Visualización e identificación de estructuras biliares guiadas por fluorescencia

1. Cambie al modo de fluorescencia para localizar los conductos biliares.
   NOTA: En el modo de fluorescencia, la estructura del conducto biliar teñida puede ser directamente visible o revelarse después de una simple separación del tejido graso enquistado (Figura 1A).
2. Siga la navegación de fluorescencia para diseccionar y aislar cuidadosamente el conducto cístico (CD) y la arteria quística (CA) utilizando un gancho de cauterización para lograr la visión crítica de seguridad, también conocida como Triángulo de Calot.
   NOTA: En el modo de fluorescencia, el CD exhibe una señal fluorescente, mientras que el CA no muestra ninguna señal fluorescente.
3. Aplique las pinzas Hem-O-lock tanto en el CD como en el CA después de identificar y distinguir los conductos biliares. Coloque dos clips proximalmente y uno distalmente en el CD. Coloque un clip proximalmente y un clip distalmente en la CA.
   NOTA: Identifique cuidadosamente la unión entre el CD-conducto biliar común (CDB) para evitar lesiones inadvertidas al CDB.

3. Extirpación de la vesícula biliar

1. Diseccione la vesícula biliar de su fosa, divida el conducto cístico (CD) y la arteria cística (CA) entre los clips con unas tijeras y coloque la vesícula biliar en una bolsa de extracción.
2. Emplee el modo de luz blanca para detectar cualquier sangrado y cambie al modo de fluorescencia para confirmar la ausencia de fugas de bilis al finalizar la colecistectomía.
3. Retire la vesícula biliar de la cavidad abdominal, coloque un tubo de drenaje en la fosa de la vesícula biliar y cierre el abdomen con poliglactina 4-0. Sutura la piel con una sutura 3-0 no absorbible.
   NOTA: Corte el CD solo después de confirmar que hay un solo conducto que ingresa a la vesícula biliar, especialmente en casos de variaciones de la anatomía biliar, como un conducto hepático accesorio derecho.

4. Seguimiento y manejo postoperatorio

1. Revisar los marcadores inflamatorios en el postoperatorio.
2. Retire el tubo de drenaje abdominal cuando el drenaje esté claro y menos de 50 ml por día.
3. Administrar antibióticos profilácticos según sea necesario según el estado clínico del paciente y la recomendación del cirujano.
4. Vigile al paciente para detectar signos de infección, como fiebre, enrojecimiento o hinchazón en el sitio quirúrgico.
5. Programe una consulta de seguimiento dentro de 7 a 10 días para evaluar la recuperación.

Tras el procedimiento quirúrgico descrito en el protocolo (Figura 2), se realizó con éxito una colecistectomía laparoscópica (CL) guiada por fluorescencia en tres pacientes con vesículas biliares difíciles. No hubo conversiones a cirugía abierta ni casos de lesión de las vías biliares (IDB) durante el procedimiento. No se observó fuga de bilis en el modo de fluorescencia, como se muestra en el video adjunto. Los resultados intraoperatorios y postoperatorios se resumen en la Tabla 1.

Entre abril y agosto de 2024, se registraron un total de 70 casos de CP guiada por fluorescencia, con datos demográficos presentados en la Tabla 2. Entre estos, el 91% (64/70) exhibió imágenes de fluorescencia satisfactorias, con todos los conductos biliares claramente visualizados, fuertes señales de fluorescencia biliar y mínima interferencia de fondo hepático. Tres casos no lograron demostrar imágenes de fluorescencia de los conductos biliares extrahepáticos. Esto se atribuyó a la obstrucción común del conducto hepático. Además, tres casos mostraron imágenes de fluorescencia subóptimas: dos se atribuyeron a la inyección temprana de verde de indocianina (ICG) y uno se debió a la obstrucción del conducto cístico (CD).

No hubo conversiones a cirugía abierta, ni lesiones de la vía biliar durante los procedimientos, ni fugas de bilis postoperatorias, como se confirmó a través de la observación del drenaje. En comparación con la LC convencional con luz blanca, las imágenes de fluorescencia ICG ofrecen las siguientes ventajas: (1) Navegación en tiempo real de los conductos biliares, lo que mejora la confianza de los cirujanos; (2) Detección precoz de variantes de los conductos biliares; (3) Identificación precisa de la unión CD-conducto biliar común (CD), reduciendo la incidencia de BDI; (4) Diferenciación entre la EC y la arteria quística (AC), previniendo la lesión de la CA; (5) Identificación oportuna de fugas de bilis. En conclusión, la navegación por fluorescencia ICG hace que la LC sea más rápida, segura y precisa.

Figura 1: Imágenes de fluorescencia. (A) En el modo de fluorescencia, se observa directamente el conducto biliar teñido. (B) Administración apropiada de ICG: La señal de fluorescencia biliar es fuerte, con contraste brillante, mientras que la fluorescencia hepática de fondo es débil. (C) Inyección temprana de ICG: La intensidad de fluorescencia de los conductos biliares es insuficiente para identificar estructuras anatómicas. (D) Inyección tardía de ICG: El hígado muestra una alta fluorescencia, pero los conductos biliares no contienen suficiente ICG para una visibilidad adecuada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Procedimiento quirúrgico. (A) Inyección intravenosa de ICG antes de la cirugía. (B) Tirar de la vesícula biliar hacia arriba para exponer el triángulo de Calot. (C) El cambio al modo de fluorescencia permite la visualización del conducto biliar. (D) Siguiendo la navegación de fluorescencia para diseccionar el triángulo de Calot. (E) La limpieza del tejido graso del triángulo de Calot revela una visualización clara de la CHD y el CBD. El CD y la vesícula biliar no se visualizan, lo que sugiere una obstrucción por cálculos en la apertura del CD. (F) Después de empujar el cálculo impactado hacia la vesícula biliar, el CD se hace visible. (g) Sujetar el CD. (H) Después de la extirpación de la vesícula biliar, el cambio al modo de fluorescencia detecta cualquier fuga de bilis. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Resultados de la cirugía.

Tabla 2: Datos demográficos de los pacientes.

La colecistectomía laparoscópica (CL) se ha considerado durante mucho tiempo como el tratamiento de referencia para la colelitiasis y la colecistitis. Sin embargo, los abordajes quirúrgicos convencionales a menudo plantean desafíos significativos en casos que involucran inflamación aguda, gangrena, perforación y variaciones anatómicas, denominadas colectivamente vesículas biliares difíciles¹⁶. Estas condiciones desafiantes aumentan significativamente los riesgos de lesión del conducto biliar (BDI) y lesión de la arteria quística (CA).

La BDI es una de las complicaciones más graves asociadas a la CL, que a menudo resulta de la identificación errónea del conducto cístico (CD) y del colédoco (CD)¹⁷. La clave para prevenir la BDI radica en la identificación precisa de la unión CD-CBD, lo que hace que la visualización de las vías biliares sea esencial. Las técnicas tradicionales de visualización intraoperatoria (IVT), como la colangiografía, la ecografía y la coledocoscopia, se desarrollaron inicialmente para este propósito. Sin embargo, su adopción se vio obstaculizada por las preocupaciones sobre la exposición a la radiación, un notable margen de error y procedimientos engorrosos ^5,18.

La fluorescencia de infrarrojo cercano (NIRF, por sus siglas en inglés) es una técnica de visualización intraoperatoria (IVT, por sus siglas en inglés) recientemente desarrollada que ofrece numerosas ventajas en una amplia gama de cirugías hepatobiliares. Estos incluyen la detección de lesiones en el cáncer primario de hígado¹⁹, la identificación de metástasis hepáticas²⁰, la ayuda en los procedimientos de trasplante de hígado²¹, la visualización de las vías biliares²², la detección de fugas de bilis²³ y las aplicaciones en cirugías pediátricas y robóticas²⁴. El verde de indocianina (ICG), excretado a través del tracto biliar, proporciona una ventaja natural en las cirugías hepatobiliares.

Durante la colecistectomía laparoscópica (CL), la NIRF proporciona una visualización clara y en tiempo real de los conductos biliares, lo que evita eficazmente lesiones innecesarias en las estructuras biliares. Lo más importante es que NIRF es fácil de implementar y operar. La LC guiada por NIRF es una mejora directa de los procedimientos convencionales de LC, que solo requiere la administración intravenosa preoperatoria de ICG como paso adicional. Esta técnica no afecta el proceso quirúrgico general, no causa traumatismos adicionales y permite cambiar sin problemas entre los modos de luz blanca y fluorescencia.

La eficacia de las imágenes de fluorescencia intraoperatoria puede verse influida por varios factores. En primer lugar, la vía de administración de la inyección de ICG desempeña un papel crucial. El ICG puede administrarse mediante inyección intravenosa preoperatoria o inyección directa intraoperatoria en la vesícula biliar. Si bien la inyección directa de la vesícula biliar es engorrosa, invasiva y no proporciona una visualización completa de los conductos biliares extrahepáticos (por ejemplo, el conducto hepático común), la administración intravenosa preoperatoria es actualmente el método preferido^25,26. En segundo lugar, el momento y la dosis de la inyección de ICG son determinantes críticos de la calidad de las imágenes de fluorescencia, ya que afectan a la intensidad de la visualización de los conductos biliares y a la interferencia del fondo hepático^12,27. El resultado ideal de la imagen garantiza una visualización clara de los conductos biliares con una fluorescencia de fondo hepática mínima (Figura 1B). En tercer lugar, la realización de imágenes de fluorescencia demasiado tarde después de la administración de ICG puede resultar en una intensidad de fluorescencia del conducto biliar insuficiente, lo que dificulta la identificación de estructuras anatómicas (Figura 1C). Por último, una inyección excesivamente tardía puede provocar una alta fluorescencia hepática y una fluorescencia insuficiente de los conductos biliares, lo que limita su utilidad en escenarios de CL de emergencia (Figura 1D).

El momento óptimo y la dosis de la inyección de verde de indocianina (ICG) siguen bajo investigación 12,28,29,30,31. Después de una extensa investigación, se ha identificado que el tiempo de 30-45 minutos preoperatorio y una dosis de 0,25 mg es óptimo para lograr una visualización de fluorescencia satisfactoria. Es importante destacar que estos resultados se obtuvieron utilizando el dispositivo de fluorescencia empleado en nuestro centro (sistema de fluorescencia DPM-I). El momento óptimo y la dosis de ICG pueden variar según el sistema de fluorescencia específico utilizado. Este tiempo de inyección acortado tiene el potencial de permitir el uso efectivo de ICG en procedimientos de colecistectomía laparoscópica (CL) de emergencia. Cuando el grosor de la pared del conducto biliar y la capa de grasa suprayacente supera 1 cm, la señal de fluorescencia se debilita significativamente o incluso puede desaparecer. Para mejorar las imágenes de fluorescencia, se puede extirpar el tejido graso superficial y estirar el conducto biliar para adelgazar su pared. El impacto de la obstrucción del conducto biliar en las imágenes de fluorescencia varía según la ubicación de la obstrucción. La obstrucción en el hilio hepático puede causar fuertes señales de fluorescencia en el fondo hepático, pero una ausencia total de imágenes en los conductos biliares extrahepáticos. Por el contrario, la obstrucción del conducto cístico (CD) o del conducto biliar común (CDB) puede dar lugar a que no se tomen imágenes del segmento del conducto biliar obstruido. Este artículo proporciona pasos detallados para realizar la LC difícil guiada por fluorescencia tal como se practica en nuestro centro y resume los factores que influyen en las imágenes de fluorescencia. La técnica de navegación por fluorescencia se ha utilizado de forma rutinaria en nuestro centro, logrando una tasa de éxito del 91% con resultados de imagen satisfactorios.

La navegación por fluorescencia emplea ICG como colorante fluorescente. El ICG no tiene efectos secundarios tóxicos ni reacciones alérgicas cuando se utiliza en concentraciones inferiores a 2,0 mg/kg, lo que indica que la dosis requerida para la navegación con fluorescencia intraoperatoria (0,25 mg) está dentro del rango seguro. En conclusión, la navegación por fluorescencia es una técnica segura y eficaz que proporciona una asistencia crucial en la identificación y distinción de estructuras clave durante la cirugía. En procedimientos difíciles de LC, la navegación con fluorescencia mejora significativamente la precisión y reduce el riesgo de daño iatrogénico. Es muy prometedor para futuras aplicaciones clínicas.

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses que revelar.

Este trabajo contó con el apoyo de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (subvención número 82272105), la Fundación de Investigación Básica y Básica Aplicada de Guangdong (número de subvención 2022A1515011244, 2023A1515011521, 2023A1515010475), la Fundación de Investigación Científica Médica de la provincia china de Guangdong (A2017421, 2016116212141586).