Anwendung der Mikrowellenablation bei laparoskopischer partieller Splenektomie

Der Einsatz der laparoskopischen partiellen Splenektomie ist aufgrund des hohen Blutungsrisikos während der Operation eingeschränkt. Aus diesem Grund führen wir eine laparoskopische Methode in Kombination mit der Mikrowellenablation ein, um das Problem der intraoperativen Blutungen zu lösen.

Das Milzhämangiom ist die häufigste pathologische Klassifikation von Milztumoren, und seine chirurgische Indikation und Behandlung sind umstritten. Früher wurde die offene Splenektomie in der Regel zur Behandlung von Milzhämangiomen eingesetzt. Nach der rasanten Entwicklung der laparoskopischen Techniken sind die Anforderungen der Menschen an die minimalinvasive Behandlung allmählich gestiegen, und die laparoskopische Splenektomie ist allmählich zur Hauptbehandlungsmethode geworden. Durch die tiefere Untersuchung der Milzfunktion wurde jedoch festgestellt, dass die partielle Splenektomie die Inzidenz von postoperativer Thrombozythämie verringern und Nebenwirkungen auf die physiologische Funktion des Körpers verringern kann, so dass die laparoskopische partielle Splenektomie ins Leben gerufen wurde. Aufgrund der besonderen anatomischen Struktur ist die Häufigkeit von Blutungen bei der partiellen Splenektomie jedoch größer. Aus diesem Grund haben wir während der Operation einen Teil der Milzblutgefäße in Kombination mit der Mikrowellenablation entfernt, die das Problem der intraoperativen Blutungen perfekt gelöst hat. Die laparoskopische partielle Splenektomie in Kombination mit der Mikrowellenablation erfüllt nicht nur die Anforderungen einer minimalinvasiven Behandlung, sondern reduziert auch das Risiko intraoperativer Blutungen, was eine klinische Anwendung und Förderung verdient.

Gutartige Milzläsionen erfordern in der Regel keinen chirurgischen Eingriff, und eine regelmäßige Nachsorge ist die Hauptstütze. Eine Operation ist indiziert, wenn sie einen Durchmesser von mehr als 40 mm haben oder klinische Symptome verursachen¹. Bei gutartigen Milz-Massenläsionen ist die totale Splenektomie die Hauptstütze der Chirurgie, und die laparoskopische totale Splenektomie (LTS) gilt seit langem als chirurgischer Standardeingriff. Die Vorteile dieser Technik gegenüber der offenen Chirurgie sind unbestritten². Die totale Splenektomie kann jedoch zu Komplikationen wie verminderter Immunität, Venenthrombose und Infektionen nach überwältigender Splenektomie^{führen 3,4,5}, was die Prognose der Patienten ernsthaft beeinträchtigt. Mit der eingehenden Untersuchung der Milzfunktion und -anatomie hat sich die laparoskopische partielle Splenektomie (LPS), bei der ein Teil der Milzfunktion erhalten bleibt, in der^{klinischen Praxis weit} verbreitet ^6,7, aber es gibt immer noch keinen Konsens darüber, ob LPS bei gutartigen Milztumoren der LTS überlegen ist. Aufgrund der Zerbrechlichkeit des Milzgewebes, die das Nähen erheblich erschwert, hat LPS ein höheres Blutungsrisiko als LTS⁸. Daher ist die Reduzierung intraoperativer Blutungen eine Schlüsselfrage bei der Implementierung von LPS.

Die Mikrowellenablation (MVA) kann verwendet werden, um lebensbedrohliche Blutungen zu kontrollieren, indem die lokale Temperatur des Zielgewebes schnell über 60 °C angehoben wird. Es wurde als Mittel zur Blutstillung bei einer Vielzahl von Nadelbiopsien für solide Tumore und der laparoskopischen Hepatektomie verwendet 9,10,11,12,13. Gegenwärtig wird LPS mit Unterstützung der MVA noch selten gemeldet.

In dieser Studie führten wir eine LPS durch, indem wir den Blutfluss in dem Bereich blockierten, in dem sich der Tumor befindet, und dann MVA verwendeten, um das Milzgewebe in der Ebene der ischämischen Linie zu koagulieren, und schließlich die Operation erfolgreich abschlossen. Dieser Ansatz erhält einen Teil der Milzfunktion und reduziert den intraoperativen Blutverlust, wodurch die postoperative Komplikationsrate nach Splenektomie verringert wird.

FALL-PRÄSENTATION:Die Patientin, eine 48-jährige Frau, klagte seit mehr als 7 Jahren über Schmerzen im linken oberen Quadranten, hatte eine Vorgeschichte von Bluthochdruck und leugnete eine Bauchoperation in der Vorgeschichte. Die Computertomographie (CT) und die kontrastmittelverstärkte Untersuchung des Oberbauchs im äußeren Krankenhaus zeigten, dass es sich um einen Knoten mit leichter geringer Dichte in der Milz handelte, der eher als Hämangiom angesehen wurde.

Diagnose, Beurteilung und Plan:
Nach der Aufnahme wurden Ultraschall und MRT des Oberbauchs durchgeführt, um das Milzhämangiom vorläufig zu diagnostizieren. In Anbetracht der Tatsache, dass der Tumordurchmesser des Patienten größer als 5 cm war und von Bauchschmerzen begleitet wurde, wurde eine partielle Splenektomie geplant

Dieses Protokoll entspricht den Normen und Anforderungen der medizinischen Ethikkommission des ersten angeschlossenen Krankenhauses der Universität Jinan, und es wurde die Einverständniserklärung des Patienten eingeholt.

1. Präoperative Untersuchung

1. Bestimmen Sie die Lage und Größe des Tumors und der Blutgefäße (Milzarteriovenöse Äste), die den Tumor versorgen, gemäß der präoperativen CT oder MRT und planen Sie dann den Resektionsbereich und die Mikrowellenablationsebene. Hier wurde vor der Operation lediglich ein MRT durchgeführt (Abbildung 1) und es wurde festgestellt, dass der Tumor am unteren Pol der Milz lokalisiert und vom Ast des unteren Pols der Milzarterie versorgt wird.
2. Verwenden Sie die folgenden Einschlusskriterien: Alter 18-75 Jahre; Die präoperative bildgebende Untersuchung zeigt eine gutartige Belegung der Milz und einen Durchmesser der Milzbelegungsmasse von ≥ 5 cm, oder sie ist mit klinischen Symptomen wie Bauchschmerzen und Blähungen verbunden; Der Tumor ist auf den oberen oder unteren Pol der Milz beschränkt und betrifft nicht die arteriovenösen Gefäße der Milz.
3. Verwenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien: Eine Vorgeschichte von Krankheiten, die mit dem Blutsystem zusammenhängen; Milzläsionen, die durch andere Ursachen verursacht werden (z. B. portale Hypertonie, Bauchspeicheldrüsenerkrankungen, Malaria, Milzruptur, Milzmalignität usw.).

2. Anästhesie und präoperative Vorbereitung

1. Verwenden Sie die endotracheale Intubation für die Vollnarkose. Führen Sie gleichzeitig eine Venenpunktion interna jugularis durch, um einen intravenösen Katheter von 7 Fr mit Ultraschallführung zu platzieren, und punktieren Sie die Arteria radialis mit einer arteriellen Verweilnadel 21 G zur Messung des arteriellen Drucks.
2. Verweilen Sie in einer 16Fr-Magensonde und einer 16Fr-Harnsonde. Verabreichen Sie Antibiotika (Latoxef 1 g) 30 Minuten vor der Operation, um eine Infektion zu verhindern.
3. Lassen Sie den Patienten nach rechts geneigt liegen, wobei der Kopf über den Füßen liegt und die unteren Gliedmaßen um 50°-60° gespreizt sind.  Passen Sie die Position rechtzeitig an die intraoperative Situation an.

3. Chirurgischer Eingriff

1. Bedienerposition: Der erste Chirurg steht auf der rechten Seite des Patienten, während sich der zweite auf der gegenüberliegenden Seite befindet, und der Kameramann steht zwischen den Beinen (Abbildung 2).
2. Anordnung des Trokarlochs: Stellen Sie einen Pneumoperitoneumdruck von 12 mmHg ein und halten Sie ihn aufrecht. Am unteren Nabelrand wird mit der 5-Loch-Methode ein 10 mm Beobachtungsloch angelegt und ein 30°-Laparoskop implantiert. Richten Sie ein 12 mm primäres Operationsloch in Höhe der rechten Linea pararectalis umbilicus und 5 mm zusätzliche Operationslöcher in der rechten mittleren Schlüsselbeinlinie unterhalb des Rippenrandes, der linken vorderen Achsellinie unterhalb des Rippenrandes und der linken Linea pararectalis umbilicus ein. Passen Sie die Position des Trokars während des Betriebs an oder erhöhen Sie bei Bedarf seine Anzahl.
   HINWEIS: Bei der Vier-Loch-Methode befindet sich das Beobachtungsloch noch am unteren Rand des Nabels. Richten Sie zwei 10 mm primäre Operationslöcher in der Mitte der Linie ein, die den Processus xiphoideus mit dem Nabel bzw. der linken vorderen Achsellinie auf Höhe des Nabels verbindet. Setzen Sie fünf 5-mm-Hilfsöffnungen in Höhe des linken mittleren Nabels der Schlüsselbeinlinie ein.
3. Chirurgische Eingriffe
   1. Öffnen Sie das linke gastrokolische Band mit einem Ultraschallmesser und trennen Sie das gastroplenische Band, um das Milzportal freizulegen (Abbildung 3A). Achten Sie darauf, dass Sie die kurzen Magenarterien beim Präparieren des Magenbandes abbinden.
   2. Isolieren Sie den unteren Polast des Milzstiels und ligieren Sie ihn dann mit Hem-o-Lok-Klemmen (Abbildung 3B-C). Präparieren Sie die Milzarterie, um bei Bedarf die Äste der Blutgefäße zu finden, die den Tumor versorgen.
   3. Zeigen Sie das Milzhämangiom (Abbildung 3D). Trennen Sie die Milzbänder (an der unteren Außenseite der Milz, Abbildung 3E) und die Milzbänder (hinter der Milz, Abbildung 3F), um den Zielbereich vollständig frei zu machen.
   4. Identifizieren Sie die ischämische Linie zwischen normalem Milzgewebe und der Fraktion mit mangelnder Blutversorgung (Abbildung 3G).
   5. Führen Sie die perkutane Mikrowellenablationsnadel ein und koagulieren Sie das Milzgewebe durch Mikrowellenablation entlang der ischämischen Linie in Phasen und allmählich mit einer Leistung von 60-80 W. Stellen Sie die Zeit entsprechend der spezifischen Injektionsposition und -tiefe ein (Abbildung 3H-I). Die Zeit pro Ablation beträgt ca. 3 min. Stellen Sie sicher, dass die Spitze der Nadel nicht in das Milzparenchym eindringt und dass sich der Ablationsbereich in derselben Ebene befindet.
   6. Teilen Sie die Milz entlang der Koagulationszone (Abbildung 3J). Prüfen Sie, ob der Milzschnitt blutet, und beobachten Sie die Blutversorgung der verbleibenden Milz (Abbildung 3K).
   7. Legen Sie den Drainageschlauch für die Milzgrube an (Abbildung 3L) und entfernen Sie die Milztumorproben aus dem erweiterten Nabelschnitt. Verwenden Sie geschichtete Nähte, um den chirurgischen Schnitt zu nähen, und die Operation ist beendet.

4. Postoperative Eingriffe

1. Führen Sie eine H&E-Färbung und eine immunhistochemische (IHC) Färbung an Milzmassenproben durch, um die Diagnose zu bestätigen.
2. Überprüfen Sie die Blutprobe am 1^., 3^. und 7^. Tag nach der Operation erneut, gefolgt von einer wöchentlichen Blutuntersuchung. Verwenden Sie Aspirin, wenn anhaltend erhöhte Blutplättchen festgestellt werden. Setzen Sie die Antibiotikagabe 3 Tage nach der Operation fort, um eine Infektion zu verhindern. Die Patienten werden in der Regel 1-2 Wochen nach der Operation ins Krankenhaus eingeliefert, und die erneute Untersuchung erfolgt 1 Monat nach der Operation mittels Abdomen-CT.

Der untere Pol der Milz, einschließlich des Tumors, wurde in etwa 3 h mit 100 ml Blutung reseziert. Der Patient erholte sich ohne Komplikationen wie Pankreasinsuffizienz, Darminsuffizienz, Milzarterguss und Pfortaderthrombose.

Die H&E- und CD34-IHC-Färbung wurde verwendet, um die postoperative Pathologie als Milzhämangiom mit fokalem Infarkt zu bestimmen (Abbildung 4A-C).

Nach der Entlassung kehrte der Patient zur wöchentlichen Untersuchung des Blutbildes ins Krankenhaus zurück, und der Thrombozytenpeak betrug 7,24 x 10¹¹ Zellen/l 2 Wochen nach der Operation. Orales Aspirin wurde begonnen, um Venenthrombosen zu verhindern, und dann nahm die Thrombozytenzahl allmählich ab (Tabelle 1). Aspirin wurde 1 Monat nach der Operation abgesetzt, als sich der Thrombozytenspiegel wieder normalisierte. Die abdominale Computertomographie (CT) 1 Monat nach der Operation zeigte eine gute Restdurchblutung der Milz (Abbildung 4D-4F). Die MRT wurde nach der Operation aus finanziellen Gründen nicht erneut untersucht.

Abbildung 1: MRT-Bild. (A-D) Am subsplenischen Pol wurde eine Masse mit einer starken Blutversorgung gefunden, die als vaskulärer Tumor angesehen wurde. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Platzierung des Trokars. Wenden Sie die Fünf-Loch-Methode an und verwenden Sie die in der Abbildung gezeigte spezifische Stanzposition. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Schritte der Operation. (A) Öffnen Sie die linken gastrokolischen und gastrosplenischen Bänder. (B, C) Dissoziieren und ligieren Sie die unteren Polgefäße der Milz. (D) Zeigen Sie das Hämangiom des unteren Pols der Milz. (E) Trennen Sie die splenokolischen Bänder. (F) Trennen Sie die Bänder zwischen Milz und Niere. (G) Beobachten Sie die ischämische Linie. (H, I) Starten Sie die Ablation. (J) Durchtrennen Sie die Milz. (K) Untersuchen Sie den Milzquerschnitt und beurteilen Sie die Blutversorgung der verbleibenden Milz. (L) Indwell-Abflussrohr. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4: Pathologische Probe. (A) Bild des Tumorbildes, Maßstabsbalken = 1 cm. (B) H&E-Färbebild, Maßstabsbalken = 10 μm. (C) CD34 IHC-Färbebild, Maßstabsbalken = 10 μm. (D-F) CT-Bilder nach der Operation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Thrombozytenzahl des Patienten.

Die Auswahl geeigneter Fälle ist der erste Schritt in der erfolgreichen Entwicklung von LPS. Basierend auf persönlichen Erfahrungen und Literaturberichten fassen wir folgende Indikationen^{zusammen 14,15}: (1) Der Tumor befindet sich im oberen oder unteren Pol der Milz und weg vom Milzhilum. (2) Es besteht keine ernsthafte Adhäsion zwischen dem Tumor und dem umgebenden Gewebe. (3) Das zurückgehaltene Milzvolumen sollte mindestens 25 % des ursprünglichen Volumens betragen. (4) Keine Gerinnungsstörung.

Aufgrund der reichlichen Durchblutung der Milz muss während der Resektion eine große Anzahl von Milzstikelgefäßen und parenchymalen inneren Gefäßen behandelt werden, was umfangreiche Erfahrung in der laparoskopischen Chirurgie erfordert. Das Risiko von LPS ist sehr hoch, was die Popularität dieser Technik einschränkt. Bei der konventionellen LPS wird in der Regel der Milzhilum freigelegt, gefolgt von einer Ligatur der oberen oder unteren polarteriovenösen Gefäße, in denen sich der Milztumor befindet, und einer Durchtrennung des Milzgewebes entlang der ischämischen Linie^16,17. Die Kontrolle von Blutungen bei einer Milzdurchtrennung ist zu einem Schlüsselproblem bei der Entwicklung von LPS geworden. Eine Studie hat ergeben, dass eine Milzdissektion entlang der Ebene 1 cm innerhalb der ischämischen Linie intraoperative Blutungen wirksam reduzieren kann¹⁸. Der vorübergehende Verschluss des Milzstamms wurde bei LPS¹⁹ als sichere, praktikable und wiederholbare Technik angesehen. Wang et al. führten eine unblutige parenchymale Splenektomie mit einem laparoskopischen bipolaren Radiofrequenzgerät^{durch 20}. Die Radiofrequenzablation gilt als sichere, einfache und effektive Technik zur Reduzierung intraoperativer Blutungen bei partieller Splenektomie ^21,22. Bei der partiellen Splenektomie kann die thermische Ablation zur Unterstützung der Blutstillung den Blutverlust während der Operation minimieren²³. Obwohl es viele Möglichkeiten gibt, intraoperative Blutungen zu kontrollieren, muss die Wirksamkeit dieser Methoden in der klinischen Praxis weiter überprüft werden.

Daher empfehlen wir eine spezielle Methode der Blutstillung, bei der MVA auf LPS aufgetragen wird. Im Vergleich zur Radiofrequenzablation hat MVA eine höhere thermische Wirkung und wird häufig bei der Behandlung von soliden Tumoren eingesetzt. Über die Anwendung der Mikrowellenablation zur Unterstützung der laparoskopischen Hepatektomie wurde weithin berichtet, aber die Anwendung von MVA zur Unterstützung der LPS wird immer noch selten erwähnt.

Bei MVA kann intraoperativ eine Präblockade der Milzstikelgefäße vermieden werden, wodurch Ischämie-Reperfusionsschäden an der Restmilz reduziert werden. Intraoperativ wird die Multipunkt-Penetrationsablation in derselben Ebene verwendet, um eine Gerinnungszone zwischen normalem Milzgewebe und dem ischämischen Teil zu bilden. Bei einer Milzdurchtrennung wird praktisch keine Blutung mehr erreicht.

Natürlich gibt es bei dieser Technologie gewisse Nachteile. In der Literatur wurde berichtet, dass übermäßige Energie verwendet wird, um Blutungen zu stoppen, was zu großen Flächen nekrotischer parenchymaler Geweberänder führen kann²⁴. Die unsachgemäße Verwendung von Ablationsnadeln kann zu thermischen Schäden an umliegenden Geweben und Organen führen. Daher muss der Chirurg umfangreiche Erfahrungen mit MVA-Techniken gesammelt haben, um diesen Eingriff erfolgreich durchführen zu können.

Bei der Verwendung der Mikrowellenablation als Ergänzung zur LPS sollten die folgenden Punkte beachtet werden: Planen Sie zunächst den Ablationsweg auf der Grundlage von CT oder MRT vor der Operation; zweitens, kontrollieren Sie die Injektionstiefe entsprechend der Größe und Dicke der Milz und berechnen Sie die Zeit jeder Ablation, um eine genaue Ablation zu erreichen; Drittens, seien Sie wachsam, wenn Sie die Ablationsnadel verwenden, um in die Milz einzudringen, und achten Sie auf die Position der Nadelspitze, um eine Beschädigung des umgebenden Gewebes während der Operation zu vermeiden. Schließlich wird die Nadelwegablation durchgeführt, während die Ablationsnadel herausgezogen wird, um ein Ausbluten der Nadel zu vermeiden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die MVA-gestützte LPS sicher und durchführbar ist, aber eine weitere Überarbeitung der Patienteneinschlusskriterien und eine Verbesserung der Ablationstechniken erforderlich sind, um postoperative Komplikationen zu reduzieren und die Patientenergebnisse zu verbessern.

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Nichts