Uyanık Nazotrakeal Entübasyon için Esnek Rino-Laringoskop

Burada, 300 mm çalışma uzunluğuna sahip esnek bir rino-laringoskop kullanılarak uyanık nazotrakeal entübasyon için bir protokol sunulmaktadır. Bu araç minimal invaziv ve manipüle edilmesi kolay olduğundan, esnek bir rino-laringoskop ile gerçekleştirilen uyanık entübasyon, zor hava yolları olan hastalar için iyi tolere edilir, hızlı ve güvenlidir.

Hava yolunun güvenliğini sağlamada zorluklar veya başarısızlıklar hala devam eder ve kalıcı sakatlıklara ve mortaliteye yol açabilir. Hava yolu erişimini tıkayan baş ve boyun patolojileri olan hastalar, spontan solunumu kaybettiklerinde hava yolu yönetimi başarısızlığı riski altındadır. Uyanık fleksibl skop entübasyon, bu tür hastalarda hava yolunun kontrolünde altın standart olarak kabul edilir. Zorlu hava yollarına sahip 25 hastayı içeren bir fizibilite çalışmasının ardından, bu makale, geleneksel entübasyon esnek skoplarından önemli ölçüde daha kısa olan esnek bir video rino-laringoskop kullanılarak uyanık nazotrake entübasyonu için adım adım bir protokol sunmaktadır. Esnek video laringoskop, entübe tüpü uzunluğunu yalnızca birkaç santimetre aşar ve tüpün prosedür sırasında esnek kapsamı yakından takip etmesini sağlar. Dürbün farenkse ulaştığında, tek elle kolayca manipüle edilebilir, bu da operatörün dürbün entübasyon tüpü tertibatının glottis boyunca güvenli bir şekilde ilerlemesine odaklanmasını sağlar. Önceki sonuçlara ve kazanılan deneyimlere dayanarak, bu makale tekniğin potansiyel faydalarını vurgulamaktadır: nihai bir yönetim planı oluşturmak için ameliyat öncesi minimal invaziv bir "hızlı bakış" fırsatı, daha düşük entübe tüp sıkışması ve hava yolu yaralanması şansı ile çarpık anatomide gezinmek için daha uygun ve daha güvenli bir araç ve hasta memnuniyetini artıran hızlı ve sorunsuz bir prosedür.

Hava yolu yönetimi son 20 yılda önemli ölçüde gelişmiştir, ancak hava yolunun güvenliğini sağlamada zorluklar veya başarısızlıklar hala devam etmektedir ve kalıcı sakatlıklara ve mortaliteye yol açabilmektedir¹. Dil tabanı, hipofarenks, glottik açıklık veya trismus ile ilgili bilinen veya bilinmeyen patolojileri olan hastalar, genel anestezi indüksiyonundan sonra zor veya imkansız yüz maskesi ventilasyonu, supraglottik cihaz yerleştirilmesi ve trakeal entübasyon riski taşır ^1,2,3.

Standart preoperatif hava yolu muayeneleri, eşlik eden ayrı klinik belirti ve semptomlar nedeniyle genellikle bu lezyonları ortaya çıkarmakta başarısız olur ^2,3. Uyanık esnek skop entübasyon, spontan solunuma izin verdiği, hava yolu reflekslerini koruduğu ve hava yolunu veya bronkopulmoner aspirasyonu kaybetme risklerini azalttığı için bu gibi durumlarda hava yolunun güvenliğini sağlamada altın standart olarak kabul edilir⁴. Faydalarına rağmen, uyanık entübasyon, uygulama eksikliği veya yoğun bir ameliyathanenin baskısı ile ilgili kullanımına ilişkin çekinceler nedeniyle, endike olduğunda bile (tüm entübasyonların yaklaşık %1'i) az kullanılan bir teknik olmaya devam etmektedir ^2,4. Hava yolu kontrol cihazlarının gelişmesiyle birlikte, uyanık entübasyon artık esnek skoplar, rijit veya yarı rijit optik stiletler ve video laringoskoplar kullanan prosedürleri içermektedir⁵.

Bazen esnek nazofarengoskopi, esnek nazolarimingoskopi, transnazal esnek laringoskopi veya esnek fiberoptik nazofarengolaringoskopi olarak da adlandırılan nazofaringeal esnek endoskopi, uygulayıcıya burun pasajları, nazofarenks, orofarenks, hipofarenks ve gırtlak⁶. KBB (kulak, burun ve boğaz) pratiğinde rutin bir araçtır ve minimal invaziv ve kullanımı kolay olma avantajına sahiptir⁷. Kullanımı, çene cerrahisi, anesteziyoloji, konuşma ve dil terapisi ve nöroloji dahil olmak üzere farklı tıbbi uzmanlık alanlarına yayılmıştır. Bir ofis veya hastane ortamında, esnek rinolaringoskopi, hava yolunun değerli bir değerlendirmesini sağlar ve sağlık hizmeti sağlayıcılarını hava yolu yönetimini etkileyebilecek patolojik faringolaringeal yapıların varlığı konusunda uyarır.

Yetişkin popülasyon için kullanılan esnek fiberoptik endoskop, tek elle kullanılmak üzere tasarlanmış sert bir parçaya ve esnek bir fiber optik kabloya sahiptir. Dürbünün etkin uzunluğu 300 ila 350 mm arasındadır ve 130° ila 160° esneklik sağlar. Esnek uç, yeni modellerde 80° ila 90° arasında bir görselleştirme açısıyla 20 mm uzunluğa sahiptir. Alan derinliği, 3 ila 60 mm arasında değişen el aleti silindiri ile kolayca ayarlanabilir. Yerleştirme borusunun çapı 3 mm ila 4,5 mm arasında değişebilir ve bazı modellerde bir çalışma veya emme kanalı bulunur (Şekil 1). Teknoloji daha da ilerledi ve cihaz, fiberoptikten yeni uçta çip esnek dijital dürbünlere dönüşerek yüksek çözünürlüklü görüntüleme^{sağladı 6,7}.

Geleneksel olarak, pratisyenler 600 mm çalışma uzunluğuna sahip bir fiberoptik bronkoskop kullanarak uyanık esnek skop entübasyonu gerçekleştirirler⁵. Bu protokol, daha önceki bir prospektif çalışmaya⁸ dayanarak, 300 mm'lik esnek bir rino-laringoskop kullanılarak uyanık nazotrakeal entübasyon için bir tekniği ayrıntılı olarak tanımlamayı amaçlamaktadır.

"Iuliu Hațieganu" Tıp ve Eczacılık Etik Kurulu (no. 100/12.02.2018) tarafından onaylanan ve ClinicalTrials.gov tanımlayıcı NCT03546088 altında kaydedilen çalışmaya, ASA fiziksel durumu I-IV⁸ olan yetişkin hastalar dahil edildi. Bu olgular laringofaringeal patoloji nedeniyle hava yolu anatomisi bozulmuştu ve genel anestezi altında ameliyat planlanmıştı. Tüm katılımcılardan bilgilendirilmiş onam alındı. Çalışmaya dahil edilme kriterleri, Basitleştirilmiş Hava Yolu Risk İndeksi (SARI) skoru 4 veya daha yüksekti ve laringofaringeal kitlelerden, önceki radyoterapiden veya inflamasyondan kaynaklanan çarpık hava yollarıydı ve KBB ve anestezi öncesi değerlendirmelerden sonra uyanık entübasyon en güvenli yöntem olarak kabul edildi⁸. Dışlama kriterleri arasında tıkalı nazal pasajlar, kanama bozuklukları, lokal anesteziklere karşı alerji, anlayış veya işbirliği eksikliği veya işlemin reddedilmesi yer aldı ve bu durumda alternatif bir hava yolu yönetimi yaklaşımı önerildi⁸. Çalışmada kullanılan reaktiflerin ve ekipmanların detayları Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. Ameliyat öncesi değerlendirme

1. Potansiyel olarak karmaşık hava yolu yönetimi olan her hastada ve endotrakeal tüp^{yerleştirilene} kadar spontan ventilasyon ve intrinsik hava yolu tonusunun korunmasından fayda görebilecek hastalarda uyanık esnek skop entübasyonunu düşünün 4.
2. KBB muayenesi, hayali muayeneler ve yatak başı muayenesi dahil olmak üzere dikkatli bir anestezi öncesi hava yolu değerlendirmesi yapın. Tam bir hasta öyküsü alın (önceki cerrahi müdahaleler, hava yolu öyküsü, servikal bölgede radyoterapi, horlama veya obstrüktif uyku apnesi dahil) ve dikkatli bir klinik muayene yapın.
3. SARI skorunu (ağız açıklığı, tiromental mesafe, Mallampati skoru, boyun hareketliliği, proganlama yeteneği, ağırlık ve zor entübasyon öyküsünden oluşan) hesaplayın ve skor ≥4 (maksimum 12 puan)⁹ ise hastayı zor entübasyon riski altında düşünün.
4. Hava yolu patolojisi şüphesi olduğunda transnazal fleksibl nazofaringololaringoskopik muayene ile preoperatif hava yolu değerlendirmesini sonlandırın¹⁰. Hastayı dik oturur pozisyonda tutun. Her iki burun deliğine %0.1 ksilometazolin ve %10 lidokain spreyi uygulayın.
5. Esnek rino-laringoskopu, nazofarenks'e ulaşana kadar alt konkanın altındaki burun deliklerinden birinden ilerletin. Dil tabanı veya epiglot göründüğünde duraklayın ve hipofarenks ve glotisi inceleyin. Görselleştirmeyi iyileştirmek için hastayı burnunu çekmeye, dilini dışarı çıkarmaya, ses çıkarmaya veya derin nefes almaya teşvik edin ^6,10 (Ek Video 1).
   NOT: Prosedürü geniş ödem veya büyük kırılgan tümöral kitleler gibi acil bir durumda gerçekleştirirken, küçük bir yaralanma bile tam hava yolu tıkanıklığına yol açabileceğinden ek özen gösterin.
6. Hava yolu zorluğunu değerlendirmek için bakım noktası ultrasonografisini (POCUS) kullanın ve endotrakeal tüp (ETT) için en uygun yolu tahmin etmek ve uygun tüp boyutunu belirlemek için ilgili görüntülemeyi (bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme taramaları gibi) gözden geçirin. Acil boyun önü erişimine ihtiyaç duyulması durumunda krikotiroid membranını ve trakeayı tanımlayın^{ve işaretleyin 11}.
7. Sağlanan muayeneler göz önüne alındığında, spontan solunum kaybının veya diğer hava yolu tekniklerinin önemli bir risk oluşturabileceğini göz önünde bulundurarak, uyanık fiberoptik entübasyonun hava yolu yönetimi için en iyi seçenek olup olmadığını değerlendirin. Uyanık entübasyon için hazırlıklara başlayın.
8. Prosedürü hastaya açıklayın ve bilgilendirilmiş onam alın. Sorunlu hava yolu hastalarında anestezi indüksiyonu sonrası entübasyon risklerini ve uyanık bir tekniğin güvenlik faydalarını vurgulayın. Hastayı hafif bir rahatsızlık seviyesi beklemesi için bilgilendirin, ancak topikal anestezi ve hafif sedasyon sağlanacağına dair güvence verin.

2. Ekipman hazırlama ve kontrol listesi

1. Başarılı uyanık entübasyonun dikkatli bir planlama gerektirdiğini unutmayın. Prosedüre başlamadan önce, gerekli tüm personel ve altyapının mevcut olduğundan emin olun.
2. Performansı artırmak ve önemli adımların atlanmamasını sağlamak için The Hard Airway Society (DAS) tarafından önerilen uyanık entübasyon kontrol listesini takip edin⁵.
3. İşlem sırasında yardımcı olmak için hava yolu operatöründen ayrı en az bir anestezist ve bir anestezi hemşiresinin hazır bulunmasını sağlayın. Ek olarak, obstrüktif hava yolu patolojisi durumunda acil trakeostomi için bir KBB ekibini hazır bulundurun.
4. Hava yolunu manipüle ederken hastanın fizyolojik monitörlerinin hemen görünür olduğundan emin olun. Ek oksijen verme cihazının ve emişin çalıştığını kontrol edin.
5. Anestezi makinesinin veya ventilatörün kolayca erişilebilir ve çalışır durumda olduğundan emin olun. Zor hava yolu kitini, bir video laringoskopu ve farklı boyutlarda laringeal maske hava yolları ve ventilasyon maskeleri, boynun önü erişim kiti ve farklı boyut ve tiplerde ETT (endotrakeal tüpler) dahil olmak üzere çeşitli alternatif hava yolu cihazlarını hazırlayın.
6. Yönetim planının bir parçası olan tüm hava yolu yönetim araçlarını kontrol edin ve elinizin altında olduklarından emin olun. Tüm ilaçları gerektiği gibi hazırlayın, seyreltin ve etiketleyin.

3. Hasta hazırlığı

1. Hastayı intravenöz olarak 0.5-1 mg midazolam (IV) ve glikopirrolat yoksa 0.2 mg IV veya 0.4 mg atropin IV ile premedikasyon yapın. 3-8 L / dak⁸ akış hızında 10 dakika boyunca 10 mL lidokainin% 2 -% 4'ünü nebulize etmek için nebülizörlü bir yüz maskesi kullanın. Mide içeriği aspirasyonu riski yüksek olan bir hastada, mide pH'ını artırmak ve mide hacmini azaltmak için profilaksi uygulayın.
   DİKKAT: Taşiaritmiye yatkın veya ventrikül hızı yüksek olan hastalarda atropin kullanmayın. Yaşlı, kırılgan hastalarda ve obstrüktif patoloji nedeniyle ciddi hava yolu yetmezliği olan hastalarda sedasyonu atlayın.
2. Hava yolu uzlaşmasına yol açan doku ödemi endişe vericiyse intravenöz olarak 100-200 mg hidrokortizon uygulayın⁸. Ödemi azaltmak için ciddi tıkanıklığı olan hastalarda nebulize lidokain çözeltisine 500 μg epinefrin ekleyin.
3. Hastayı ameliyathaneye aktarın ve oturur veya yarı yatar pozisyonda ameliyat masasına yerleştirin. Standart ASA izlemesi sağlayın: nabız oksimetresi, solunum hızı, non-invaziv kan basıncı (NIBP), EKG, gelgit sonu CO₂ ve solunan oksijen konsantrasyonu.
4. Lidokain% 10 ve% 0.1 ksilometazolin burun spreyi uygulayın ve ek oksijen iletimi için bir burun kanülü yerleştirin.
5. Uyanık entübasyon için hazırlanan aynı aleti, 3-4 mm çapında 300-350 mm çalışma uzunluğunda esnek bir video rino-laringoskop kullanarak hava yolunu değerlendirin ve ETT^8'i geçmek için en uygun burun deliğini belirleyin.
   1. Septum deviasyonu, kemik mahmuzları ve konka hipertrofisi olup olmadığını kontrol edin. Farenksi ve peri-glottik boşluğu (dilin tabanı, vallekül, epiglottis, piriform fossa), ses tellerini ve orta trakeaya kadar olan alt glottik bölgeyi inceleyin.
   2. Tümörler veya iltihaplanma, hava yolu sıkışması veya orta hattan sapma nedeniyle hava yolu anatomisinin bozulmasına bağlı olarak ETT için en uygun yolu belirleyin.
6. Burun geçişi, supraglottik alan ve orta trakeal seviyeye kadar glottis boyunca minimum kesit alanına dayalı olarak uygun ETT boyutunu (genellikle 5.5-6.5 mm arasında) tahmin edin. Hava yolu boyunca ilerlerken çarpma ve yaralanma olasılığını azaltmak için daha yumuşak uçlu ETT kullanın (yumuşak takviyeli tüpler veya Parker esnek uç gibi). Nazal veya glottik tıkanıklık olması durumunda daha küçük çaplı ETT'ye sahip olun.
7. Fiberoptik değerlendirmeye dayalı olarak nihai bir hava yolu yönetim planına karar verin. Önemli hava yolu daralması veya masif ödemi olan hastalarda, bölgesel anestezi altında cerrahi ön boyun erişimi de dahil olmak üzere alternatif hava yolu stratejilerini düşünün.
8. Uyanık entübasyon geçiren hastalar için, midazolam 0.5-1 mg IV ve fentanil 50-100 μg IV uygulayın, 5 dakikalık aralıklarla dozları titre edin. Bir Gözlemcinin Uyanıklık / Sedasyon Ölçeği Değerlendirmesini (OAA / S) 4-5 (yönelimli ancak işbirlikçi ve sakin) hedefleyin. Zayıf hastalar için veya hava yolunun çökmesi, tıkanıklığı veya yetersiz ventilasyonun söz konusu olduğu durumlarda sedasyonu atlayın veya dikkatlice ayarlanmış dozları kullanın⁸.
   NOT: Sakinleştirici ilaçlar, hastayı dikkatle izleyen yardımcı anestezist tarafından yüksek önlemle uygulanmalıdır. Sedasyon, hava yolu topikalizasyonunun yerini almamalıdır.
9. Gargara yapmak için% 2 lidokain uygulayarak başlayın. Daha sonra, dürbünün çalışma kanalını veya fiberoptik kılavuzluk altında kavisli bir orofaringeal kateter kullanarak, kapsamın çalışan bir kanalı yoksa, glottis ve ses tellerinin üzerine damlatarak topikal olarak ek lidokain uygulayın. Bu adım⁸ sırasında hastadan ilham vermesini ve ses çıkarmasını isteyin.
10. Glottis'te daha fazla lidokain uygulandığında anestezi seviyesinin yeterli olduğunu düşünün, artık öksürük tepkisi ortaya çıkarmaz. Seçilen burun deliği boyunca% 5 efedrin ile% 4 lidokain çözeltisi ile ıslatılmış pamuklu gazlı bezi yerleştirin ve 2 dakika⁸ yerinde bırakın.
    DİKKAT: Toplam 9 mg / kg lidokaini (hem nebulize hem de topikal) aşmayın.

4. Müdahale

1. Sedasyon ve topikal anesteziden 5-7 dakika sonra, entübasyon tüpü ile donatılmış esnek rino-laringoskop ile manevraya başlayın. İç çapı 5,5-6,5 mm olan güçlendirilmiş, manşetli bir ETT kullanın ve% 2 lidokain jeli ile yağlayın.
2. Fiberskopu ETT'nin içine yerleştirin ve tüpün proksimal ucunun fiberskop tutacağının geçiş kısmını kapladığından emin olun. Bu, kurulumun stabilize edilmesine yardımcı olacak ve hem fiberskopun hem de ETT'nin aynı anda sorunsuz ilerlemesine izin verecektir⁸ (Şekil 1).
3. ETT'nin fiberskopun esnek distal ucunu engellemediğinden emin olun. 6.5 mm çalışma uzunluğunda esnek dürbün ile 320 mm ETT (300 mm uzunluğunda) kullanıyorsanız, fiberoskopun ucunun sınırsız harekete sahip olduğundan emin olmak için bağlantı parçasını çıkarın.
   NOT: Mafsallı kafası ETT'nin ucunu aşan esnek bir rino-laringoskop kullanırken bağlantı parçasının çıkarılmasına gerek yoktur.
4. Seçilen burun deliğine fiberskop-ETT topluluğunu tanıtın. Nazal geçiş sırasında ETT'nin eğimini lateral olarak yönlendirin, ardından fiberskopu ve ETT'yi burun tabanını ve septumu mümkün olduğunca yakın takip ederek yavaşça ilerletin.
5. Geniz geçişi sırasında bir engelle karşılaşılırsa tüpü küçük hareketlerle döndürün. Dürbün farenkse ulaştığında salgıları gerektiği gibi aspire edin, ilerlemeyi durdurun ve ilgilenilen yapıları arayın: epiglot, aritenoidler veya ses telleri. İşlem sırasında hasta ile sözlü teması sürdürün.
6. Tümörler, iltihaplanma veya dışsal kompresyon nedeniyle glottis tamamen veya kısmen görüntülenemiyorsa, hastanın başını soldan sağa veya fleksiyon ekstansiyon hareketleriyle yeniden konumlandırın veya daha iyi glottik maruziyet için hastayı dilini dışarı çıkarmaya teşvik edin. Baskın olmayan el ile hastanın baş pozisyonunu ayarlarken fiberskopu baskın el ile manipüle edin⁸.
   NOT: Ön hava yolunun büyük tümörleri durumunda, daha iyi glottik maruziyet için müdahale sırasında dili çıkıntılı tutan bir asistanın olması faydalı olabilir.
7. ETT ve glottis ilerlerken çok keskin bir açı oluşturuyorsa veya tüpün geçişini engelleyen bir engel varsa, ETT'yi birkaç santimetre geri çekin ve saat yönünün tersine 90° döndürün. Alternatif olarak, hastanın başını zayıf glottik görselleştirme⁸ ile aynı şekilde yeniden konumlandırın.
8. Rahatsızlığı en aza indirmek için, büyük komplikasyonlar meydana gelmedikçe veya hasta talep etmedikçe, yeniden konumlandırmaya çalışırken ETT'yi nazofarenksin üzerine çekmeyin. Glottis seviyesinde bir tıkanıklık varsa, fiberskop-ETT düzeneği glottik açıklığı geçerken hastaya derin nefes almasını söyleyin.
9. Tüpü orta trakeal seviyeye ilerletin. Fiberskop-ETT düzeneği trakeal lümen boyunca ilerlerken hastadan derin nefes almasını isteyin.
10. Fiberoptik görselleştirme ile uç karinadan 2-4 cm yukarıda olacak şekilde uygun tüp yerleşimini onaylayın ve fiberskopu çıkarın.
11. Kapnografi dalga formunun yeterli olduğundan ve ventilasyon torbasının kendiliğinden hareket ettiğinden emin olmak için hastayı ventilatöre bağlayın. 6.5 mm'lik bir tüp kullanıyorsanız, ventilatöre bağlamadan önce bağlantı parçasını yeniden takın. ETT'yi bantla yerine sabitleyin ve ETT'yi solunum devresine bağlamak için esnek bir uzatma oluklu tüp (kateter montajı) kullanın.

5. Genel anestezi ve ekstübasyon

1. Hava yolunu sabitledikten sonra anesteziyi indükleyin. Fentanil 2-3 μg / kg, propofol 2-3 mg / kg ve atrakuryum 0.5 mg / kg kullanın, indüksiyon ilaçlarını ve dozlarını hemodinamik yanıt ve komorbiditelere göre bireysel hastalara uyarlayın.
2. Anestezi derinliğini, ventilasyonu, kapnografiyi ve hemodinamik parametreleri izleyin. Bakım için uçucu bazlı bir teknik veya toplam intravenöz anestezi (TIVA) kullanın⁸.
3. İşlemin sonunda ekstübasyon sonrası hava yolu uzlaşması riskini değerlendirin. Manşet sızıntı testi yapın⁸. ETT'nin manşetini söndürün ve hastaları havalandırın. Ekspirasyon sırasında duyulabilir bir hava kaçağı yoksa önemli hava yolu ödemi olasıdır.
4. Ekstübasyon sonrası hava yolu uzlaşması riski düşükse, hastanın tamamen uyanık ve duyarlı olduğundan emin olun ve trakeayı ameliyathanede ekstübe edin, ardından solunum sıkıntısı veya hava yolu tıkanıklığı belirtileri açısından yakından izleyin. Acil reentübasyon için ekipman ve personeli hemen hazır bulundurun.
5. Ekstübasyon için en iyi rotaya karar vermeden önce KBB cerrahından bir hava yolu değerlendirmesi yapmasını isteyin ve hava yolu değerlendirmesi için ultrasonografiyi düşünün. Ekstübasyondan sonra önemli ödem veya kanama meydana geldiyse ve hasta risk altındaysa, hastayı yoğun bakım ünitesine (YBÜ) transfer edin. Hastayı 24-48 saat entübe ve sedasyonda tutun.
6. Ödemi azaltmak için kortizon IV'ü düşünün ve manşet sızıntı testi, ultrason ve KBB muayenesini tekrarlayarak hastayı yeniden değerlendirin. Ekstübasyon mümkün göründüğünde, acil reentübasyon veya boynun önünden erişim için gerekli tüm ekipman ve ilaçları hazır bulundurun. İdeal olarak, ergonomi daha iyi olduğu için prosedürü ameliyathanede gerçekleştirin.
7. Salgıları aspire edin ve yetenekli bir anestezist ve KBB cerrahını beklemede bulundurun. ETT'yi çıkarmadan önce bir hava yolu değişim kateteri yerleştirmeyi düşünün.

Bu makale, 300 mm'lik fleksibl rino-laringoskop kullanılarak uyanık nasotrakeal entübasyon tekniğini ayrıntılı olarak tanımlamayı amaçlamaktadır. İlk çalışmada yaşları 34 ile 82 yıl arasında değişen ardışık 32 hastanın 25'i uyanık trakeal entübasyon için uygun kabul edildi ve çalışmaya dahil edildi (Tablo 1)⁸. Her hastanın trakeası fleksibl rino-laringoskop kullanılarak başarılı bir şekilde entübe edildi. Entübe tüpünün bir burun deliğinden yerleştirilmesinden endotrakeal entübasyonun doğrulanmasına kadar geçen ortalama ± standart sapma süresi, serbest torba hareketi ve kapnografi ile gösterilen, 76 ± 36 s idi (Şekil 2)⁸. Çalışma yapılan hastaların patolojisi tümöral nitelikteydi (Şekil 3)⁸.

Hastalar prosedürü önemli bir olay olmadan tolere ettiler ve işlem sonrası 24 saatlik anketi^doldururken hafif veya hiç rahatsızlık beyan etmediler 8. Önemli bir komplikasyonla karşılaşmadık. Hastalar kalp atış hızı, arteriyel basınç veya oksijen satürasyonunda önemli bir değişiklik göstermedi⁸.

Resim 1: 5.5 mm çapında güçlendirilmiş entübe tüpü (A), esnek rino-laringoskop kontrol gövdesi (B) ve kapsamlı bir görüntü (C) ile donatılmış esnek rino-laringoskop. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Resim 2: Fleksibl rino-laringoskop ile entübasyon süresi. Uç değerler grafiğin altında ve üstünde gösterilirken, medyan değer ve çeyrekler arası aralık mavi¹² ile vurgulanır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Temsili zorlu vakalar. (A) Glottis tümörü. * - glottik açıklığı tıkayan büyük tümör, X - aritenoid kıkırdakları gösterir. (B) Ankilozan spondilit ile ilişkili gırtlak tümörü. # - epiglottis, * - gırtlak tümörü. (C) Epiglottik kist. # - supraglottik kistik tümör, X - glottik açıklık, * - aritenoid kıkırdak. (D) Dil tümörünün tabanı. * - vallekülde uzantılı dil tümörünün tabanı, X - epiglottis, # - aritenoidler. Bu rakam Marchis ve ^ark.8'den uyarlanmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Hastaların özellikleri. Kısaltmalar: ASA - Amerikan Anestezistler Derneği; SD - standart sapma; SARI - Basitleştirilmiş Havayolu Risk Endeksi. Bu tablo Marchis ve ^ark.8'den uyarlanmıştır.

Ek Video 1: Dil tabanında tümör olan bir hastanın transnazal fiberoptik faringololaringoskopisi. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Uyanık fiberoptik entübasyonun nispeten nadir görülen bir uygulama olmasının birkaç nedeni vardır: öğrenmesi zor görünüyor, becerinin yeterliliği sürdürmek için düzenli eğitim gerektirmesi veya bu teknikle ilgili önceki kötü bir deneyim, uyanık bir hastanın prosedür hakkındaki isteksizliği ile birleşiyor^13,14.

600 mm'lik bir fiberskop kullanırken, uygulayıcılar fiberskopun nasıl yerinde tutulacağına odaklanırlar, bu da dürbünü istenen hedefe ilerletme ve yönlendirmeye^{odaklanmalarını azaltabilir 8}. Uyanık nasotrakyeal entübasyon için esnek bir bronkoskop kullanırken diğer sorun giderme deneyimleri arasında, fiberskop zaten trakeaya girdikten sonra burun geçişinde gezinme zorluğu ve tüpün dürbün üzerinde "demiryolu" sırasında sıkışma, hava yolu travması veya özofagus kayması riski yer alır - 600 mm uzunluğunda esnek bir kapsam entübasyonu kullanırken kör bir manevra¹⁵.

Esnek gergedan laringoskopu ETT'nin sadece birkaç santimetre ötesine uzandığından, fiberskopu raydan çıkarmaya gerek yoktur. Fiberskop tüp düzeneği trakeaya ulaştığında, uygulayıcı ETT pozisyonu^8'i onayladıktan sonra kapsamı çıkarır. Uyanık fiberoptik entübasyon için oturma veya yarı yaslanma pozisyonları önerilir ve hem uygulayıcıya hem de hastaya daha fazla güvenlik ve konfor sunar. Epiglottik tümörler veya büyük boyun kitleleri durumunda, bu pozisyonlar aynı zamanda zaten tehlikeye atılmış bir solunum boşluğunu korur ve mide içeriğinin yetersizliğine karşı koruma sağlar¹⁶.

Güncel öneriler, güvenli bir hava yolu yönetimi stratejisi sağlamak için hava yolunun preoperatif endoskopik değerlendirmesinin önemini vurgulamaktadır⁴. Transnazal fleksibl endoskopi, ses kısıklığı, stridor veya faringo-laringeal kanser şüphesi yaşayan hastalar için değerli bir tanı aracı olarak hizmet eder⁶. Esnek rino-laringoskopun ince ve kolay yönetilebilir doğası, uzunluğu nedeniyle, hastaların minimum kanama veya yaralanma riski ile sadece küçük bir rahatsızlık bildirmesine neden olur⁶.

Bu hastaların çoğu sonunda genel anesteziye ihtiyaç duyacaktır; Bu nedenle, ilgili anestezist endoskopik muayene sırasında saklanan görüntülerden faydalanacaktır ^7,17. Esnek bir rino-laringoskop, burun boşluğunun açıklığı ve ortaya çıkan patoloji ile ilgili hava yolu yönetimi ile ilişkili riskler hakkında bilgi sağlayabilir ve başarılı bir prosedür için adımlara rehberlik edebilir¹⁸. Bu çalışmada, hastanın spesifik anatomik zorluklarına göre özel bir hava yolu yönetim planı oluşturmak için aynı 300 mm fiberskop kullanılarak tüm hastalarda entübasyon öncesi nazendoskopi sağlandı⁸. Bu yaklaşım zaman açısından etkindir ve hava yolu yönetiminden hemen önce ameliyat masasında, topikal anestezi altında gerçekleştirilir. Entübasyon öncesi nazendoskopi, genel anestezi indüksiyonunu takiben entübasyonun güvenli kabul edildiği hastalarda gereksiz rahatsızlığı azaltmaya yardımcı olabilir ve ayrıca önemli bir hava yolu daralması olduğunda bölgesel anestezi altında cerrahi trakeostomi yapılması kararını bildirebilir¹⁸.

Cihazın, tümöral dokunun^kanamasına veya şişmesine neden olmadan çok nazikçe ilerlemenin ve dar bir alana sığmanın çok önemli olduğu büyük supraglottik tümör vakalarında etkili olduğu kanıtlanmıştır 8. Bu nedenle, başarılı manevranın 3 dakikadan fazla sürdüğü büyük bir hipofaringeal Ewing Sarkomu olan bir hasta dışında, manevra çoğu durumda basitti⁸. Konuyla ilgili literatür seyrek, ancak ilginin arttığına dair işaretler var. Tsunoda ve ark. 2021 yılında yayınlanan bir makalede, faringeal ve derin boyun apselerine bağlı epiglottitli dört hastayı entübe etmek için aynı yöntemi tanımlamıştır¹⁹.

Esnek rino-laringoskop farenkse ulaştığında, tek elle manipüle etmek kolaydır. Bu, baskın olmayan eli, uygun anatomik dönüm noktası tanımlamasına^odaklanarak, dürbün ve glottis arasında daha iyi hizalama için hastanın başını konumlandırmak için kullanılabilir durumda bırakır ^6,8. Tüp, fiberskopun ucunu burun boşluğu boyunca farenks ve glottise kadar yakından takip eder ve operatöre ETT'nin aritenoidlere veya peri glottik kitlelere etki edebileceği anı tahmin etme ve gerekli önlemleri uygulama kapasitesi sağlar: ETT rotasyonu, derin nefesler, dil çıkıntısı veya baş hareketleri⁸. Bu eylemler, rino-laringoskop ve tüpün çapları arasındaki daha büyük bir boşluğun kısmen üstesinden gelebilir ve aritenoidlerin veya patolojik yapıların ETT'yi bloke etme olasılığını azaltabilir.

Fiberskop ile ETT'nin iç çapı arasındaki boşluğu en aza indirmek, daha yüksek bir başarı oranına ve daha düşük ETT sıkışması riskine^{yol açabilir 15}. Tümör invazyonu nedeniyle sınırlı hava sahası olan hastalarda daha küçük çaplı bir ETT (5-6 mm) tercih edilirken 3-3,5 mm çapında 300 mm'lik bir fiberskop uygundur. Bununla birlikte, daha büyük bir ETT kullanıldığında, daha önemli bir çalışma uzunluğu ve çapına sahip esnek bir bronkoskop veya video rino-laringoskop hala tercih edilen seçenek olabilir.

Yeterli topikalizasyon, hastanın konforu ve kooperasyonu için şarttır. Lokal anestezinin çok aşamalı olarak sağlanması ve farklı uygulama yöntemlerinin kullanılması en iyi sonuçları sağlar⁵. Nispeten küçük dozlarda ilaç tedavisi üst solunum yolu tıkanıklığına yol açabileceğinden, yüksek riskli hastalarda sedasyon dikkatli bir şekilde titre edilmelidir¹⁶. Bu protokol, sınırlı sayıda katılımcıyla yapılan tek merkezli bir çalışmanın sonucudur ve sonuçlar sınırlı sayıda araştırmacının kişisel deneyimine ve algısına dayanmaktadır. Sedasyon veya genel anestezi ile ilişkili amnezi, hastaların memnuniyet düzeylerini etkilemiş olabilir.

Uyanık video laringoskopi son yıllarda uyanık fiberoptik tekniklere göre popülerlik kazanmış olsa da, uyanık fleksibl skop entübasyonu kuşkusuz hala anestezi pratiğinde önemli bir rol oynamaktadır ve sınırlı ağız açıklığı ve ön hava yolu patolojisi olan hastalarda tek seçenek olabilir²⁰. Bu yöntem, geleneksel fiberoptik bronkoskopa güvenli, basit ve uygun maliyetli bir alternatif sağlayabilir. Ayrıca daha kısa bir işlem süresi, artan hasta konforu ve daha sığ bir öğrenme eğrisi ile sonuçlanabilir. Esnek rino-laringoskop, anestezi sağlayıcılarının hava yolu araç setine değerli bir katkı olabilir ve bir hava yolu patolojisi söz konusu olduğunda hava yolu değerlendirmesi ve kontrolü için yararlı olduğunu kanıtlayabilir.

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Brezilya Anesteziyoloji Dergisi, Tablo 1 ve Şekil 3'ün yeniden kullanılmasına izin verdi.