Das flexible Rhino-Laryngoskop für die Nasotracheale Intubation im Wachzustand

Im Folgenden wird ein Protokoll für die nasotracheale Intubation im Wachzustand mit einem flexiblen Rhino-Laryngoskop mit einer Arbeitslänge von 300 mm vorgestellt. Da dieses Werkzeug minimalinvasiv und einfach zu handhaben ist, ist die Wachintubation mit einem flexiblen Rhino-Laryngoskop gut verträglich, schnell und sicher für Patienten mit schwierigen Atemwegen.

Schwierigkeiten oder Misserfolge bei der Sicherung der Atemwege treten nach wie vor auf und können zu dauerhaften Behinderungen und zum Tod führen. Bei Patienten mit Kopf- und Halserkrankungen, die den Zugang der Atemwege behindern, besteht das Risiko eines Versagens des Atemwegsmanagements, sobald sie die Spontanatmung verlieren. Die Intubation mit flexiblem Endoskop im Wachzustand gilt als Goldstandard für die Kontrolle der Atemwege bei solchen Patienten. Nach einer Machbarkeitsstudie mit 25 Patienten mit schwierigen Atemwegen wird in diesem Artikel ein Schritt-für-Schritt-Protokoll für die nasotracheale Intubation im Wachzustand mit einem flexiblen Video-Rhino-Laryngoskop vorgestellt, das deutlich kürzer ist als herkömmliche intubierende flexible Endoskope. Das flexible Videolaryngoskop übertrifft die Länge des Intubationsschlauchs nur um wenige Zentimeter, so dass der Schlauch während des Eingriffs dem flexiblen Endoskop genau folgen kann. Sobald das Endoskop den Pharynx erreicht hat, kann es leicht mit einer Hand manipuliert werden, so dass sich der Bediener auf das sichere Vorschieben der Endoskop-Intubationsschlauchbaugruppe durch die Stimmritze konzentrieren kann. Basierend auf früheren Ergebnissen und Erfahrungen hebt dieser Artikel die potenziellen Vorteile der Technik hervor: die Möglichkeit eines minimal-invasiven "Quick Looks" vor der Operation, um einen endgültigen Behandlungsplan zu erstellen, ein bequemeres und sichereres Werkzeug zur Navigation durch eine verzerrte Anatomie mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit eines Intubationsimpingements und einer Atemwegsverletzung sowie ein schnelles und reibungsloses Verfahren, das zu einer verbesserten Patientenzufriedenheit führt.

Das Atemwegsmanagement hat sich in den letzten 20 Jahren erheblich weiterentwickelt, aber es kommt immer noch zu Schwierigkeiten oder Fehlern bei der Sicherung der Atemwege, die zu dauerhaften Behinderungen und Mortalität führen können¹. Bei Patienten mit bekannten oder unbekannten Erkrankungen des Zungengrundes, des Hypopharynx, der glottischen Öffnung oder des Trismus besteht das Risiko einer schwierigen oder unmöglichen Beatmung der Gesichtsmaske, der Platzierung eines supraglottischen Geräts und einer trachealen Intubation nach Einleitung einer Vollnarkose ^1,2,3.

Standarduntersuchungen der präoperativen Atemwege zeigen diese Läsionen aufgrund diskreter begleitender klinischer Anzeichen und Symptome oft nicht^{auf 2,3}. Die Intubation mit flexiblem Endoskop im Wachzustand gilt in solchen Fällen als Goldstandard bei der Sicherung der Atemwege, da sie eine spontane Atmung ermöglicht, die Atemwegsreflexe erhält und das Risiko eines Verlusts der Atemwege oder einer bronchopulmonalen Aspiration verringert⁴. Trotz ihrer Vorteile bleibt die Wachintubation eine zu wenig genutzte Technik, selbst wenn sie indiziert ist (etwa 1 % aller Intubationen), da aufgrund von Vorbehalten gegenüber ihrer Anwendung aufgrund mangelnder Übung oder des Drucks eines belebten Operationssaals ^2,4 Mit der Entwicklung von Geräten zur Kontrolle der Atemwege umfasst die Wachintubation nun auch Verfahren mit flexiblen Endoskopen, starren oder halbstarren optischen Stiletts und Videolaryngoskopen⁵.

Die nasopharyngeale flexible Endoskopie, manchmal auch als flexible Nasopharyngoskopie, flexible Nasolaryngoskopie, transnasale flexible Laryngoskopie oder flexible faseroptische Nasopharyngolaryngoskopie bezeichnet, ist eine medizinische Technik, die dem Arzt bei der Untersuchung der Nasengänge, des Nasopharynx, des Oropharynx, des Hypopharynx und des Kehlkopfes hilft⁶. Es ist ein Routineinstrument in der HNO-Praxis und hat den Vorteil, dass es minimalinvasiv und einfach zu handhaben ist⁷. Seine Verwendung hat sich auf verschiedene medizinische Fachgebiete ausgeweitet, darunter Kiefer- und Gesichtschirurgie, Anästhesiologie, Logopädie und Neurologie. In einer Praxis oder einem Krankenhaus bietet die flexible Rhinolaryngoskopie eine wertvolle Beurteilung der Atemwege und macht Gesundheitsdienstleister auf das Vorhandensein pathologischer pharyngolaryngealer Strukturen aufmerksam, die sich auf das Atemwegsmanagement auswirken können.

Das flexible faseroptische Endoskop, das für die erwachsene Bevölkerung verwendet wird, besteht aus einem starren Teil, der für die Verwendung mit einer Hand ausgelegt ist, und einem flexiblen Glasfaserkabel. Die effektive Länge des Zielfernrohrs liegt zwischen 300 und 350 mm bei einer Flexibilität von 130° bis 160°. Die flexible Spitze hat eine Länge von 20 mm mit einem Visualisierungswinkel von 80° bis 90° bei neueren Modellen. Die Tiefenschärfe lässt sich mit der Handstückrolle einfach einstellen und reicht von 3 bis 60 mm. Der Durchmesser des Einführrohrs kann zwischen 3 mm und 4,5 mm liegen, und einige Modelle sind mit einem Arbeits- oder Saugkanal ausgestattet (Abbildung 1). Die Technologie hat sich weiterentwickelt, und das Gerät hat sich von Glasfasern zu neuen flexiblen Chip-on-the-Tip-Digitalfernrohren entwickelt, die eine hochauflösende Bildgebung gewährleisten ^6,7.

Traditionell führen Praktiker eine Intubation im Wachzustand mit einem faseroptischen Bronchoskop mit einer Arbeitslänge von 600 mm^{durch 5}. Dieses Protokoll, das auf einer vorangegangenen prospektiven Studie⁸ basiert, zielt darauf ab, eine Technik zur Wachintubation nasotrachealer Intubation mit einem 300 mm flexiblen Rhino-Laryngoskop detailliert zu beschreiben.

Die Studie, die von der Ethikkommission der Universität für Medizin und Pharmazie "Iuliu Hațieganu" (Nr. 100/12.02.2018) genehmigt und unter ClinicalTrials.gov Kennung NCT03546088 registriert wurde, umfasste erwachsene Patienten mit dem ASA-Status I-IV⁸. Diese Personen hatten aufgrund einer laryngopharyngealen Pathologie eine verzerrte Anatomie der Atemwege und sollten unter Vollnarkose operiert werden. Von allen Teilnehmern wurde eine Einverständniserklärung eingeholt. Die Einschlusskriterien waren ein SARI-Wert (Simplified Airway Risk Index) von 4 oder höher und verzerrte Atemwege durch laryngopharyngeale Raumforderungen, vorherige Strahlentherapie oder Entzündungen, wobei die Intubation im Wachzustand nach HNO- und Präanästhesieuntersuchungen als die sicherste Methode angesehen wurde⁸. Zu den Ausschlusskriterien gehörten verstopfte Nasengänge, Blutungsstörungen, Allergien gegen Lokalanästhetika, mangelndes Verständnis oder mangelnde Kooperation oder Ablehnung des Eingriffs, wobei in diesem Fall ein alternativer Ansatz zur Steuerung der Atemwege vorgeschlagen wurde⁸. Die Einzelheiten zu den in der Studie verwendeten Reagenzien und Geräten sind in der Materialtabelle aufgeführt.

1. Präoperative Beurteilung

1. Bei jedem Patienten mit potenziell komplexem Atemwegsmanagement und bei Patienten, die von der Beibehaltung der Spontanbeatmung und des intrinsischen Atemwegtonus bis zur Platzierung eines Endotrachealtubus profitieren können, ist eine Intubation mit flexiblem Endotraktoren im Wachzustand^{in Betracht zu ziehen 4}.
2. Führen Sie eine sorgfältige Beurteilung der Atemwege vor der Anästhesie durch, einschließlich einer HNO-Untersuchung, bildhafter Untersuchungen und einer Inspektion am Krankenbett. Erhalten Sie eine vollständige Anamnese (einschließlich früherer chirurgischer Eingriffe, Atemwegsanamnese, Strahlentherapie im Gebärmutterhalsbereich, Schnarchen oder obstruktive Schlafapnoe) und führen Sie eine sorgfältige klinische Untersuchung durch.
3. Berechnen Sie den SARI-Score (bestehend aus Mundöffnung, Thyreomentalabstand, Mallampati-Score, Halsbeweglichkeit, Prognathfähigkeit, Gewicht und schwieriger Intubation in der Vorgeschichte) und berücksichtigen Sie den Patienten mit dem Risiko einer schwierigen Intubation, wenn der Score ≥4 (maximal 12 Punkte)⁹.
4. Schließen Sie die präoperative Atemwegsbeurteilung mit einer transnasalen flexiblen nasopharyngolyngyngoskopischen Untersuchung ab, wenn der Verdacht auf eine Atemwegspathologie^{besteht 10}. Positionieren Sie den Patienten aufrecht sitzend. Tragen Sie Xylometazolin 0,1% und Lidocain Spray 10% in beide Nasenlöcher auf.
5. Schieben Sie das flexible Nashorn-Laryngoskop durch eine der Nasenlöcher unterhalb der Nasenmuschel bis zum Nasen-Rachen-Raum. Halten Sie inne, wenn der Zungengrund oder die Epiglottis sichtbar sind, und untersuchen Sie den Hypopharynx und die Stimmritze. Fordern Sie den Patienten auf, zu schnüffeln, die Zunge herauszustrecken, zu vokalisieren oder tief zu atmen, um die Visualisierung zu verbessern ^6,10 (Ergänzendes Video 1).
   HINWEIS: Wenn Sie den Eingriff in einem Notfall durchführen, z. B. bei ausgedehnten Ödemen oder großen brüchigen Tumormassen, seien Sie besonders vorsichtig, da selbst eine geringfügige Verletzung zu einer vollständigen Obstruktion der Atemwege führen kann.
6. Nutzen Sie die Point-of-Care-Sonographie (POCUS), um die Schwierigkeiten der Atemwege zu beurteilen und relevante Bildgebungsuntersuchungen (z. B. Computertomographie oder Magnetresonanztomographie) zu überprüfen, um den optimalen Weg für den Endotrachealtubus (ETT) zu antizipieren und die geeignete Schlauchgröße zu bestimmen. Identifizieren und markieren Sie die Konikothyreosemembran und die Luftröhre, falls ein Notfallzugang an der Vorderseite des Halses erforderlich ist¹¹.
7. Beurteilen Sie unter Berücksichtigung der durchgeführten Untersuchungen, ob eine Wach-Fiberoptik-Intubation die beste Option für das Atemwegsmanagement ist, da der Verlust der Spontanatmung oder anderer Atemwegstechniken ein erhebliches Risiko darstellen kann. Beginnen Sie mit den Vorbereitungen für die Intubation im Wachzustand.
8. Erklären Sie dem Patienten das Verfahren und holen Sie eine Einverständniserklärung ein. Betonen Sie die Risiken der Intubation nach der Anästhesieeinleitung bei Patienten mit problematischen Atemwegen und die Sicherheitsvorteile einer Wachtechnik. Informieren Sie den Patienten, dass er mit leichten Beschwerden zu rechnen hat, aber versichern Sie ihm, dass eine topische Anästhesie und eine leichte Sedierung durchgeführt werden.

2. Vorbereitung der Ausrüstung und Checkliste

1. Denken Sie daran, dass eine erfolgreiche Intubation im Wachzustand eine sorgfältige Planung erfordert. Stellen Sie vor Beginn des Verfahrens sicher, dass das erforderliche Personal und die Infrastruktur verfügbar sind.
2. Befolgen Sie die von der Difficult Airway Society (DAS) empfohlene Checkliste für die Intubation im Wachzustand, um die Leistung zu verbessern und sicherzustellen, dass wesentliche Schritte nicht verpasst werden⁵.
3. Stellen Sie sicher, dass mindestens ein Anästhesist, getrennt vom Atemwegsbetreiber, und eine Anästhesieschwester anwesend sind, um Sie während des Eingriffs zu unterstützen. Darüber hinaus steht ein HNO-Team für eine Notfall-Tracheotomie im Falle einer obstruktiven Atemwegspathologie bereit.
4. Stellen Sie sicher, dass die physiologischen Monitore des Patienten sofort sichtbar sind, wenn Sie die Atemwege manipulieren. Prüfen Sie, ob die zusätzliche Sauerstoffabgabevorrichtung und die Absaugung funktionieren.
5. Stellen Sie sicher, dass das Anästhesiegerät oder Beatmungsgerät leicht zugänglich und betriebsbereit ist. Bereiten Sie das Kit für schwierige Atemwege, ein Videolaryngoskop und mehrere alternative Atemwegsgeräte vor, darunter Larynxmasken, Atemwegsmasken und Beatmungsmasken in unterschiedlichen Größen, ein Zugangsset für den Hals und verschiedene Größen und Arten von ETT (Endotrachealtuben).
6. Überprüfen Sie alle Instrumente für das Atemwegsmanagement, die Teil des Managementplans sind, und stellen Sie sicher, dass sie zur Hand sind. Bereiten Sie alle Medikamente nach Bedarf vor, verdünnen Sie sie und etikettieren Sie sie.

3. Vorbereitung des Patienten

1. Prämedizieren Sie den Patienten mit 0,5-1 mg Midazolam intravenös (i.v.) und Glycopyrrolat 0,2 mg i.v. oder 0,4 mg Atropin i.v., wenn Glykopyrrolat nicht verfügbar ist. Verwenden Sie eine Gesichtsmaske mit einem Vernebler, um 10 mL Lidocain 2%-4% für 10 min bei einer Durchflussrate von 3-8 L/min zu vernebeln⁸. Bei einem Patienten mit einem hohen Risiko für eine Aspiration des Mageninhalts ist eine Prophylaxe durchzuführen, um den pH-Wert des Magens zu erhöhen und das Magenvolumen zu reduzieren.
   ACHTUNG: Verwenden Sie Atropin nicht bei Patienten, die zu Tachyarrhythmie neigen oder einen hohen ventrikulären Rhythmus haben. Bei älteren, gebrechlichen Patienten und Patienten mit schwerer Beeinträchtigung der Atemwege aufgrund einer obstruktiven Pathologie ist die Sedierung nicht zu berücksichtigen.
2. Verabreichen Sie 100-200 mg Hydrocortison intravenös, wenn ein Gewebeödem, das zu einer Beeinträchtigung der Atemwege führt, Anlass zur Sorge gibt⁸. Geben Sie 500 μg Adrenalin in die vernebelte Lidocainlösung bei Patienten mit schwerer Obstruktion, um Ödeme zu reduzieren.
3. Bringen Sie den Patienten in den Operationssaal und legen Sie ihn in sitzender oder halbliegender Position auf den Operationstisch. Bieten Sie eine standardmäßige ASA-Überwachung: Pulsoximetrie, Atemfrequenz, nicht-invasiver Blutdruck (NIBP), EKG, endtidales CO₂ und eingeatmete Sauerstoffkonzentration.
4. Verabreichen Sie Lidocain 10% und Xylometazolin 0,1% Nasenspray und platzieren Sie eine Nasenkanüle für die zusätzliche Sauerstoffabgabe.
5. Beurteilen Sie die Atemwege mit dem gleichen Werkzeug, das für die Wachintubation vorbereitet ist, einem flexiblen Video-Rhino-Laryngoskop mit einer Arbeitslänge von 300-350 mm und einem Durchmesser von 3-4 mm, und ermitteln Sie das am besten geeignete Nasenloch für das Passieren des ETT⁸.
   1. Prüfen Sie auf Septumabweichung, knöcherne Sporne und Nasenmuschelhypertrophie. Untersuchen Sie den Pharynx und den periglottischen Raum (Zungenbasis, Vallecula, Epiglottis, Fossa pyriformis), die Stimmbänder und die subglottische Region bis zur mittleren Luftröhre.
   2. Bestimmen Sie den optimalen Pfad für den ETT basierend auf der Verzerrung der Atemwegsanatomie durch Tumore oder Entzündungen, Atemwegskompression oder Abweichung von der Mittellinie.
6. Schätzen Sie die geeignete ETT-Größe (normalerweise zwischen 5,5 und 6,5 mm) basierend auf der minimalen Querschnittsfläche im gesamten Nasengang, im supraglottischen Bereich und in der Stimmritze bis zur mittleren Trachealebene. Verwenden Sie ETT mit weicheren Spitzen, um das Risiko eines Impingements und einer Verletzung beim Vordringen entlang der Atemwege zu verringern (z. B. weiche, verstärkte Schläuche oder Parker Flex-Tip). Halten Sie ein ETT mit kleinerem Durchmesser bereit, falls eine Nasen- oder Glottikablockade vorliegt.
7. Entscheiden Sie sich für einen endgültigen Atemwegsmanagementplan auf der Grundlage der faseroptischen Bewertung. Erwägen Sie alternative Atemwegsstrategien bei Patienten mit signifikanter Atemwegsverengung oder massivem Ödem, einschließlich eines chirurgischen Zugangs vor dem Hals unter Regionalanästhesie.
8. Bei Patienten, die sich einer Intubation im Wachzustand unterziehen, verabreichen Sie Midazolam 0,5-1 mg i.v. und Fentanyl 50-100 μg i.v. und titrieren Sie die Dosen in Abständen von 5 Minuten. Streben Sie eine Beobachterbeurteilung der Wachsamkeit/Sedierungsskala (OAA/S) von 4-5 an (orientiert, aber kooperativ und ruhig). Unterlassen Sie eine Sedierung oder verwenden Sie sorgfältig angepasste Dosen bei gebrechlichen Patienten oder bei Patienten, bei denen ein Atemwegskollaps, eine Obstruktion oder eine unzureichende Beatmung Anlass zur Sorge gibt⁸.
   HINWEIS: Beruhigungsmittel sollten mit hoher Vorsicht vom assistierenden Anästhesisten verabreicht werden, der den Patienten sorgfältig beobachtet. Die Sedierung sollte die Topikalisierung der Atemwege nicht ersetzen.
9. Beginnen Sie mit der Verabreichung von 2% Lidocain zum Gurgeln. Falls das Endoskop keinen Arbeitskanal hat, verabreichen Sie dann unter Verwendung des Arbeitskanals des Endoskops oder eines gekrümmten Oropharynxkatheters unter faseroptischer Führung topisch zusätzliches Lidocain, das über die Stimmritze und die Stimmbänder tropft. Bitten Sie den Patienten, während dieses Schritts⁸ zu inspirieren und zu sprechen.
10. Betrachten Sie das Anästhesieniveau als ausreichend, wenn die Verabreichung von mehr Lidocain in der Stimmritze keine Hustenreaktion mehr hervorruft. Führen Sie die mit einer 4%igen Lidocainlösung getränkte Baumwollgaze mit 5% Ephedrin entlang des gewählten Nasenlochs ein und lassen Sie sie^{2 Minuten lang} an Ort und Stelle 8.
    ACHTUNG: Überschreiten Sie nicht insgesamt 9 mg/kg Lidocain (sowohl vernebelt als auch topisch).

4. Intervention

1. Nach 5-7 Minuten nach der Sedierung und der topischen Anästhesie beginnen Sie das Manöver mit dem flexiblen Rhino-Laryngoskop, das mit einem Intubationsschlauch bewaffnet ist. Verwenden Sie ein verstärktes ETT mit Manschette und einem Innendurchmesser von 5,5-6,5 mm und schmieren Sie es mit 2% Lidocain-Gel.
2. Platzieren Sie das Fiberskop im ETT und stellen Sie sicher, dass das proximale Ende des Schlauchs den Übergangsteil des Fiberskopgriffs abdeckt. Dies trägt zur Stabilisierung des Aufbaus bei und ermöglicht einen reibungslosen gleichzeitigen Vorschub sowohl des Fiberskops als auch des ETT⁸ (Abbildung 1).
3. Stellen Sie sicher, dass das ETT die flexible distale Spitze des Fiberskops nicht verdeckt. Wenn Sie ein 6,5-mm-ETT (320 mm lang) mit einem flexiblen Zielfernrohr mit einer Arbeitslänge von 300 mm verwenden, entfernen Sie das Verbindungsstück, um sicherzustellen, dass die Spitze des Fiberskops uneingeschränkt beweglich ist.
   HINWEIS: Bei Verwendung eines flexiblen Rhino-Laryngoskops, dessen Gelenkkopf die Spitze des ETT überragt, ist es nicht erforderlich, das Verbindungsstück zu entfernen.
4. Führen Sie das Fiberskop-ETT-Ensemble in das ausgewählte Nasenloch ein. Richten Sie die Abschrägung des ETT während des Nasengangs seitlich aus und schieben Sie dann das Fiberskop und das ETT langsam so nah wie möglich an den Nasenboden und das Septum heran.
5. Drehen Sie den Schlauch mit kleinen Bewegungen, wenn Sie während des Nasengangs auf ein Hindernis stoßen. Aspirieren Sie Sekrete nach Bedarf, wenn das Zielfernrohr den Pharynx erreicht, stoppen Sie das Vordringen und suchen Sie nach den interessierenden Strukturen: Epiglottis, Arytenoide oder Stimmbänder. Halten Sie während des Eingriffs verbalen Kontakt mit dem Patienten.
6. Wenn die Stimmritze aufgrund von Tumoren, Entzündungen oder extrinsischer Kompression ganz oder teilweise nicht sichtbar gemacht werden kann, positionieren Sie den Kopf des Patienten durch Bewegungen von links nach rechts oder durch Beuge-Extensions-Bewegungen neu oder fordern Sie den Patienten auf, die Zunge für eine bessere Glottenfreilegung vorzustrecken. Manipulieren Sie das Fiberskop mit der dominanten Hand, während Sie die Kopfposition des Patienten mit der nicht dominanten Hand anpassen⁸.
   HINWEIS: Bei großen Tumoren der vorderen Atemwege kann es sinnvoll sein, dass ein Assistent, der die Zunge während des Eingriffs herausragt, zur besseren glottischen Exposition die Zunge hält.
7. Wenn das ETT und die Stimmritze beim Vorschieben einen zu scharfen Winkel bilden oder wenn ein Hindernis den Durchgang des Rohres behindert, ziehen Sie das ETT einige Zentimeter zurück und drehen Sie es um 90° gegen den Uhrzeigersinn. Alternativ können Sie den Kopf des Patienten auf die gleiche Weise wie bei einer schlechten glottischen Visualisierung neu positionieren⁸.
8. Um Beschwerden zu minimieren, ziehen Sie das ETT nicht über dem Nasopharynx zurück, wenn Sie versuchen, es sei denn, es treten schwerwiegende Komplikationen auf oder der Patient wünscht dies. Wenn es eine Obstruktion auf Höhe der Stimmritze gibt, weisen Sie den Patienten an, tief zu atmen, während die Fiberskop-ETT-Baugruppe die glottische Öffnung passiert.
9. Schieben Sie den Schlauch bis zur mittleren Trachealebene vor. Bitten Sie den Patienten, tief durchzuatmen, während sich die Fiberskop-ETT-Einheit durch das Tracheallumen bewegt.
10. Bestätigen Sie die korrekte Platzierung des Schlauchs mit der Spitze 2-4 cm über der Carina durch faseroptische Visualisierung und entfernen Sie das Fiberskop.
11. Schließen Sie den Patienten an das Beatmungsgerät an, um sicherzustellen, dass die Kapnographie-Wellenform ausreichend ist und eine spontane Bewegung des Beatmungsbeutels vorhanden ist. Wenn Sie einen 6,5-mm-Schlauch verwenden, bringen Sie das Verbindungsstück wieder an, bevor Sie es an das Beatmungsgerät anschließen. Befestigen Sie das ETT mit Klebeband in Position und verwenden Sie einen flexiblen Verlängerungswellschlauch (Katheterhalterung), um das ETT mit dem Beatmungsschlauch zu verbinden.

5. Vollnarkose und Extubation

1. Induzieren Sie die Anästhesie, nachdem Sie die Atemwege gesichert haben. Verwenden Sie Fentanyl 2-3 μg/kg, Propofol 2-3 mg/kg und Atracurium 0,5 mg/kg und passen Sie die Induktionsmedikation und -dosen an die einzelnen Patienten an, basierend auf hämodynamischer Reaktion und Komorbiditäten.
2. Überwachen Sie die Anästhesietiefe, die Beatmung, die Kapnographie und die hämodynamischen Parameter. Verwenden Sie zur Erhaltungstherapie entweder eine auf flüchtigen Effekten basierende Technik oder eine intravenöse Gesamtanästhesie (TIVA)⁸.
3. Bewerten Sie das Risiko einer Beeinträchtigung der Atemwege nach der Extubation am Ende des Eingriffs. Führen Sie einen Dichtheitstest an der Manschette^{durch 8}. Lassen Sie die Luft aus der Manschette des ETT und beatmen Sie die Patienten. Ein signifikantes Atemwegsödem ist wahrscheinlich, wenn während der Exspiration kein hörbares Luftleck vorhanden ist.
4. Wenn das Risiko einer Beeinträchtigung der Atemwege nach der Extubation gering ist, stellen Sie sicher, dass der Patient vollständig wach und ansprechbar ist, extubieren Sie die Luftröhre im Operationssaal und überwachen Sie ihn dann engmaschig auf Anzeichen von Atemnot oder Atemwegsobstruktion. Halten Sie Ausrüstung und Personal für die Notfall-Reintubation sofort zur Verfügung.
5. Bitten Sie den HNO-Chirurgen, eine Beurteilung der Atemwege durchzuführen, bevor Sie sich für den besten Verlauf der Extubation entscheiden, und ziehen Sie eine Ultraschalluntersuchung für die Beurteilung der Atemwege in Betracht. Wenn ein erhebliches Ödem oder eine Blutung aufgetreten ist und der Patient nach der Extubation gefährdet ist, wird der Patient auf die Intensivstation (ICU) verlegt. Halten Sie den Patienten 24-48 Stunden lang intubiert und sediert.
6. Erwägen Sie die intravenöse Behandlung mit Kortison, um Ödeme zu reduzieren und den Patienten neu zu beurteilen, indem Sie den Dichtheitstest an der Manschette, den Ultraschall und die HNO-Untersuchung wiederholen. Wenn eine Extubation möglich erscheint, halten Sie alle Geräte und Medikamente bereit, die für eine Notfall-Reintubation oder einen Zugang vor dem Hals erforderlich sind. Idealerweise führen Sie den Eingriff im Operationssaal durch, da die Ergonomie besser ist.
7. Saugen Sie die Sekrete ab und halten Sie einen erfahrenen Anästhesisten und HNO-Chirurgen bereit. Erwägen Sie, vor der Entfernung des ETT einen Atemwegsaustauschkatheter zu legen.

In diesem Artikel soll eine Technik zur Wachintubation nasotrachealer Intubation mit einem 300 mm flexiblen Rhino-Laryngoskop ausführlich beschrieben werden. In der ersten Studie wurden 25 von 32 konsekutiven Patienten im Alter zwischen 34 und 82 Jahren als geeignet für eine Wach-Tracheal-Intubation eingestuft und in die Studie eingeschlossen (Tabelle 1⁾⁸. Die Luftröhre jedes Patienten wurde erfolgreich mit einem flexiblen Rhino-Laryngoskop intubiert. Die durchschnittliche Dauer der ± Standardabweichung von der Einführung des Intubationsschlauchs durch ein Nasenloch bis zur Bestätigung der endotrachealen Intubation, die durch freie Beutelbewegung und Kapnographie angezeigt wurde, betrug 76 ± 36 s (Abbildung 2)⁸. Die Pathologie der Studienpatienten war tumoraler Natur (Abbildung 3)⁸.

Die Patienten vertrugen den Eingriff ohne signifikante Zwischenfälle und gaben beim Ausfüllen des 24-stündigen postoperativen Fragebogens 8 leichte bis keine Beschwerden^an. Wir haben keine nennenswerten Komplikationen festgestellt. Die Patienten zeigten keine signifikanten Schwankungen der Herzfrequenz, des arteriellen Drucks oder der Sauerstoffsättigung⁸.

Abbildung 1: Das flexible Rhino-Laryngoskop mit einem verstärkten Intubationsschlauch mit einem Durchmesser von 5,5 mm (A), dem flexiblen Rhino-Laryngoskop-Kontrollkörper (B) und einem umfassenden Bild (C). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2: Intubationszeit mit flexiblem Rhino-Laryngoskop. Die Extremwerte werden am unteren und oberen Rand des Diagramms angezeigt, während der Medianwert und der Interquartilsabstand in Blau¹² hervorgehoben sind. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3: Repräsentative herausfordernde Fälle. (A) Stimmritze-Tumor. * - großer Tumor, der die Glottenöffnung verstopft, x - deutet auf arytenoide Knorpel hin. (B) Kehlkopftumor im Zusammenhang mit Spondylitis ankylosans. # - Epiglottis, * - Kehlkopftumor. (C) Epiglottische Zyste. # - supraglottischer zystischer Tumor, X - glottische Öffnung, * - arytenoider Knorpel. (D) Basis des Zungentumors. * - Basis des Zungentumors mit Erweiterung im Vallecula, X - Epiglottis, # - Arytenoide. Diese Abbildung ist eine Adaption von Marchis et ^al.8. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1: Merkmale der Patienten. Abkürzungen: ASA - American Society of Anesthesiologists; SD - Standardabweichung; SARI - Vereinfachter Atemwegsrisikoindex. Diese Tabelle ist eine Adaption von Marchis et ^al.8.

Ergänzendes Video 1: Transnasale faseroptische Pharyngolaryngoskopie eines Patienten mit einem Tumor am Zungengrund. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Es gibt mehrere Gründe, warum die Wach-Fiberoptik-Intubation eine relativ seltene Praxis ist: Sie scheint schwierig zu erlernen zu sein, die Fertigkeit erfordert regelmäßiges Training, um die Fertigkeit aufrechtzuerhalten, oder eine frühere schlechte Erfahrung mit dieser Technik in Kombination mit der Abneigung eines wachen Patienten gegen das Verfahren^13,14.

Bei der Verwendung eines 600-mm-Fiberskops konzentrieren sich die Praktiker darauf, wie sie das Fiberskop in Position halten können, was ihren Fokus auf das Vorschieben und Ausrichten des Zielfernrohrs auf das gewünschte Ziel^{verwässern kann 8}. Weitere Erfahrungen bei der Fehlerbehebung bei der Verwendung eines flexiblen Bronchoskops für die nasotracheale Intubation im Wachzustand sind die Schwierigkeit, den Nasengang zu navigieren, wenn sich das Fiberskop bereits in der Luftröhre befindet, und das Risiko eines Impingements, eines Atemwegstraumas oder eines Ösophagusgleitens während des "Railroadings" des Schlauchs über das Zielfernrohr - ein Blindmanöver bei der Verwendung einer 600 mm langen flexiblen Endoskop-Intubation¹⁵.

Da das flexible Rhino-Laryngoskop nur wenige Zentimeter über das ETT hinausragt, muss das Fiberskop nicht verschleppt werden. Sobald die Fiberskop-Schlauch-Einheit die Luftröhre erreicht, extrahiert der Arzt das Endoskop, nachdem er die ETT-Position⁸ bestätigt hat. Für die Wach-Fiberoptik-Intubation empfiehlt sich die sitzende oder halbliegende Position, die sowohl dem Behandler als auch dem Patienten mehr Sicherheit und Komfort bietet. Bei epiglottischen Tumoren oder großen Halsmassen schützen diese Positionen auch einen bereits kompromittierten Atemraum und schützen vor Mageninhaltsinsuffizienz¹⁶.

Zeitgenössische Empfehlungen betonen die Bedeutung der präoperativen endoskopischen Beurteilung der Atemwege, um eine sichere Strategie für das Atemwegsmanagement^{zu gewährleisten 4}. Die transnasale flexible Endoskopie dient als wertvolles diagnostisches Instrument für Patienten mit Heiserkeit, Stridor oder Verdacht auf Rachen-Kehlkopf-Karzinom⁶. Die dünne und leicht handhabbare Beschaffenheit des flexiblen Rhino-Laryngoskops aufgrund seiner Länge führt dazu, dass Patienten nur über geringe Beschwerden berichten und ein minimales Blutungs- oder Verletzungsrisiko aufweisen⁶.

Viele dieser Patienten werden schließlich eine Vollnarkose benötigen; Daher profitiert der behandelnde Anästhesist von den Bildern, die während der endoskopischen Untersuchung gespeichert werden ^7,17. Ein flexibles Rhino-Laryngoskop kann Informationen über die Durchgängigkeit der Nasenhöhle und die mit dem Atemwegsmanagement verbundenen Risiken im Zusammenhang mit der aufgedeckten Pathologie liefern und die Schritte für ein erfolgreiches Verfahren leiten¹⁸. In dieser Studie wurde bei allen Patienten mit demselben 300-mm-Fiberskop eine Nasenspiegelung vor der Intubation durchgeführt, um einen maßgeschneiderten Atemwegsmanagementplan zu erstellen, der auf den spezifischen anatomischen Herausforderungen des Patienten basiert⁸. Dieser Ansatz ist zeiteffizient und wird auf dem Operationstisch unter topischer Betäubung unmittelbar vor dem Atemwegsmanagement durchgeführt. Die Nasenspiegelung vor der Intubation kann dazu beitragen, unnötige Beschwerden bei Patienten zu reduzieren, bei denen eine Intubation nach Einleitung einer Vollnarkose als sicher gilt, und kann auch die Entscheidung für eine chirurgische Tracheotomie unter Regionalanästhesie bei einer signifikanten Verengung der Atemwege beeinflussen¹⁸.

Das Gerät erwies sich als effizient bei großen supraglottischen Tumoren, bei denen es entscheidend ist, sehr sanft vorzudringen und in einen engen Raum zu passen, ohne Blutungen oder Schwellungen des Tumorgewebes zu verursachen⁸. Daher war das Manöver in den meisten Fällen unkompliziert, mit Ausnahme eines Patienten mit einem großen hypopharyngealen Ewing-Sarkom, bei dem das erfolgreiche Manöver länger als 3 Minuten dauerte⁸. Die Literatur zu diesem Thema ist spärlich, aber es gibt Anzeichen für ein erhöhtes Interesse. In einem 2021 veröffentlichten Artikel beschrieben Tsunoda et al. die gleiche Methode zur Intubation von vier Patienten mit Epiglottitis aufgrund von Rachen- und tiefen Halsabszessen¹⁹.

Sobald das flexible Rhino-Laryngoskop den Rachen erreicht, lässt es sich leicht mit einer Hand manipulieren. Dadurch steht die nicht-dominante Hand für die Positionierung des Patientenkopfes zur Verfügung, um eine bessere Ausrichtung zwischen dem Endoskop und der Stimmritze zu ermöglichen, wobei der Schwerpunkt auf der korrekten anatomischen Orientierungspunktbestimmung liegt ^6,8. Der Schlauch folgt der Spitze des Fiberskops entlang der Nasenhöhle bis zum Pharynx und zur Stimmritze und gibt dem Bediener die Möglichkeit, den Moment zu antizipieren, in dem das ETT auf Arytenoide oder periglottische Massen auftreffen könnte, und die erforderlichen Maßnahmen anzuwenden: ETT-Rotation, tiefe Atemzüge, Zungenvorwölbung oder Kopfbewegungen⁸. Diese Maßnahmen können einen größeren Spalt zwischen den Durchmessern des Rhino-Laryngoskops und der Röhre teilweise überwinden, wodurch die Wahrscheinlichkeit verringert wird, dass Arytenoide oder pathologische Strukturen die ETT blockieren.

Die Minimierung des Spaltes zwischen dem Fiberskop und dem Innendurchmesser des ETT kann zu einer höheren Erfolgsrate und einem geringeren Risiko eines ETT-Aufpralls führen¹⁵. Ein 300-mm-Fiberskop mit einem Durchmesser von 3-3,5 mm ist geeignet, wenn Sie sich für ein ETT mit kleinerem Durchmesser (5-6 mm) bei Patienten mit eingeschränktem Luftraum aufgrund einer Tumorinvasion entscheiden. Ein flexibles Bronchoskop oder Video-Rhino-Laryngoskop mit einer größeren Arbeitslänge und einem größeren Durchmesser kann jedoch immer noch die bevorzugte Wahl sein, wenn ein größeres ETT verwendet wird.

Eine adäquate Topikalisierung ist für den Komfort und die Zusammenarbeit des Patienten unerlässlich. Die Lokalanästhesie in mehreren Schritten und mit unterschiedlichen Verabreichungsmethoden liefert die besten Ergebnisse⁵. Die Sedierung sollte bei Hochrisikopatienten sorgfältig titriert werden, da relativ geringe Dosen der Medikation zu einer Obstruktion der oberen Atemwege führen können¹⁶. Dieses Protokoll ist das Ergebnis einer monozentrischen Studie mit einer begrenzten Anzahl von Teilnehmern, und die Ergebnisse beruhen auf den persönlichen Erfahrungen und Wahrnehmungen einer begrenzten Anzahl von Forschern. Eine Amnesie in Verbindung mit Sedierung oder Vollnarkose könnte die Zufriedenheit der Patienten beeinflusst haben.

Während die Wach-Video-Laryngoskopie in den letzten Jahren gegenüber Wach-Fiberoptik-Techniken an Popularität gewonnen hat, spielt die Intubation mit flexiblem Wachendoskop zweifellos immer noch eine wesentliche Rolle in der Anästhesiepraxis und ist möglicherweise die einzige Option bei Patienten mit eingeschränkter Mundöffnung und Pathologie der vorderen Atemwege²⁰. Diese Methode kann eine sichere, einfache und kostengünstige Alternative zum herkömmlichen faseroptischen Bronchoskop darstellen. Es kann auch zu einer kürzeren Verfahrensdauer, einem erhöhten Patientenkomfort und einer flacheren Lernkurve führen. Das flexible Rhino-Laryngoskop könnte eine wertvolle Ergänzung des Atemwegs-Toolkits von Anästhesieanbietern sein und sich als nützlich für die Beurteilung und Kontrolle der Atemwege erweisen, wenn eine Atemwegspathologie beteiligt ist.

Die Autoren haben nichts offenzulegen.

Das Brazilian Journal of Anesthesiology erteilte die Erlaubnis zur Wiederverwendung von Tabelle 1 und Abbildung 3.