Koklear İmplantasyon Sırasında İntrakkoklear Elektrokokleografinin Yapılması

Elektrokokleografi (ECochG), akustik stimülasyona yanıt olarak üretilen iç kulak potansiyellerini ölçer. Koklear implant (Kİ) adaylarında, bu tür iç kulak potansiyelleri doğrudan implant elektrotları ile ölçülebilir. Bu videoda, Kİ ameliyatı sırasında ECochG kayıtlarının nasıl gerçekleştirileceğini sistematik olarak açıklıyoruz.

Elektrokokleografi (ECochG), kulağın akustik uyarılmasına yanıt olarak üretilen iç kulak potansiyellerini ölçer. Bu potansiyeller kokleanın artık fonksiyonunu yansıtır. Artık işitmeye sahip koklear implant adaylarında, implant elektrodu implantasyon işlemi sırasında ECochG yanıtlarını doğrudan ölçebilir. Çeşitli yazarlar, ameliyat sırasında sürekli ECochG ölçümleri ile iç kulak fonksiyonunu izleme yeteneğini tanımlamışlardır. Ameliyat sırasında ECochG sinyallerinin ölçümü önemsiz değildir. Vakaların% 20'sine kadar yorumlanabilir sinyal yoktur. Başarılı bir kayıt için, en yüksek ölçüm güvenilirliğini elde etmek ve olası tuzakları önlemek için standartlaştırılmış bir prosedür önerilir. Bu nedenle, Kİ cerrahı ve Kİ teknisyeni arasındaki kesintisiz işbirliği çok önemlidir. Bu video, sistem kurulumuna genel bir bakış ve Kİ cerrahisi sırasında intrakoklear ECochG ölçümlerinin gerçekleştirilmesine yönelik kademeli bir prosedürden oluşmaktadır. Cerrahın ve Kİ teknisyeninin süreçteki rollerini ve ikisi arasında sorunsuz bir işbirliğinin nasıl mümkün olduğunu gösterir.

Son yıllarda, koklear implantların endikasyonu önemli ölçüde değişmiştir. Geçmişte, saf ton odyogramındaki işitme kaybının derecesi bir implant için birincil göstergeydi, oysa bugün, maksimum işitme cihazı amplifikasyonunda konuşmayı anlama belirleyici faktördür. Bu, implant adaylarının nüfusunu değiştirmiştir. Giderek artan bir şekilde, hala doğal kalıntı işitmeye sahip hastalar (en yaygın olarak düşük frekanslı bölgede) bir CI alırlar. Çalışmalar, artık fonksiyonun ameliyat sırasında ve sonrasında mümkün olduğunca korunması gerektiğini göstermiştir. Korunmuş kalıntı işitmeye sahip hastalar konuşma anlaşılabilirlik testlerinde daha iyi performans gösterirler, mekansal farkındalığı arttırırlar ve müziği daha doğal algılarlar ^1,2.

Geçmişte, atravmatik implantasyon öncelikle cerrahın değerlendirmesine ve dokunsal algısına bağlıydı. İntraoperatif olarak ölçülen iç kulak potansiyelleri (yani ECochG), iç kulak fonksiyonunun izlenmesinde giderek daha fazla ilgi görmektedir 3,4,5,6. Cerraha ameliyat sırasında ve sonrasında iç kulağın işleyişi hakkında ek bilgi sağlayabilirler. ECochG, akustik stimülasyona yanıt olarak koklea tarafından üretilen elektrofizyolojik sinyaller için genel bir terimdir. Kökenlerine bağlı olarak ölçülebilen dört farklı sinyal bileşeni vardır; koklear mikrofonik (CM) en büyük ve en kararlı sinyal bileşenidir ve bu nedenle birçok çalışmada anahtar değişken olarak kullanılır. Bu sinyal bileşeninin kökeni ağırlıklı olarak dış saç hücrelerindedir. Diğer sinyal bileşenleri, işitme siniri nörofonik (ANN, erken bir nöral yanıt), bileşik eylem potansiyeli (CAP, erken bir nöral yanıt) ve toplama potansiyelidir (bir saç hücresi yanıtı).

İmplantasyon işlemi sırasında ECochG sinyalinin seyri, iç kulağın durumu hakkında bilgi sağlar; intraoperatif ECochG sinyalindeki değişiklikler, iç kulağın postoperatif rezidüel fonksiyonu ile ilişkili olabilir 3,4,7,8,9. ECochG sinyallerinin ölçümü önemsiz değildir. ^10,11 vakalarının %20'sine kadar yorumlanabilir sinyal elde ^edilemez. Bir yandan, kayıtları etkileyen hastaya özgü faktörler (yani, işleyen saç hücrelerinin yokluğu) vardır. Öte yandan, çok sayıda teknik ve operasyona özgü faktör, bir ölçümün başarısına katkıda bulunur. Bu nedenle, artık işitme tek başına ECochG'nin başarı oranını açıklayamaz. Verileri mümkün olduğunca güvenilir bir şekilde kaydetmek için, bu ölçümler için standartlaştırılmış bir prosedür önemlidir. Bu, yanlış ölçümleri önler ve intraoperatif verilerin yorumlanmasını kolaylaştırır.

Gerekli bir işitme eşiği konusunda net bir fikir birliği yoktur. Deneyimlerimize göre, işitme eşiği 100 dB'ye kadar işitme kaybı (HL) olan hastalarda tekrarlanabilir sinyaller elde edilebilir. Bu bulgu diğer yazarlar tarafından da doğrulanmıştır¹². Diğer araştırma grupları, ECochG ölçümlerini 80 ila 85 dB veya daha iyi 3,5,6,8,13,14 arasında saf ton ortalaması (PTA) ile gerçekleştirir. Bu videoda, Kİ ameliyatı sırasında sistem kurulumu ve başarılı intrakoklear ECochG ölçümlerinin gerçekleştirilmesi için kademeli bir prosedür gösterilmektedir.

Bu çalışma kurumsal kılavuzlara uygun olarak gerçekleştirilmiştir (Basec ID 2019-01578). Video, ECochG ölçümlerinin bir MED-EL implantı ile kaydedilmesini göstermektedir. Gerekli donanım, yazılım, sistem kurulumu ve intraoperatif uygulama üreticiye bağlı olarak değişebilir. Bununla birlikte, kronolojik sıra ve ölçüm adımları markadan bağımsızdır. Gerekirse, Gelişmiş Biyonik (AB) ve Koklear sistemler için ek bilgiler sağlanacaktır. Tiyatronun tanımı cerrahın bakış açısından verilmiştir.

1. Ameliyattan önce

1. Göstergesi
   1. İşitme korumasının amaç olduğu hastalarda ECochG ölçümleri yapın.
   2. Protokolümüz aşağıdaki gibidir: 500 Hz saf tonla, işitme eşiğinin 30 dB üzerinde, minimum 100 dB HL ve maksimum 120 dB HL seviyesiyle uyarın. Aşağıdakilerden emin olun: 8 ms süreli akustik uyaran, akustik uyarandan 1 ms sonra başlayan ECochG potansiyellerini kaydetmek için 10 ms uzunluğunda ölçüm penceresi ve 100 yinelemeye ayarlanmış ölçüm tekrarı.
      NOT: Preoperatif işitme testine bağlı olarak, diğer frekanslar da kullanılabilir (örneğin, 250 ve 1000 Hz)^8,14. Karşılık gelen tonotopik intrakoklear frekans bölgesini geçmekten kaçınmak için 1000 Hz'in altındaki uyaranlar tercih edilir (sinyal genliğinin travmatik olmayan bir düşüşüne neden olur). Daha yeni yazılım sürümleri, farklı frekansların senkron gerçek zamanlı ölçümüne izin verir¹⁵.
2. Hastanın kulak kanalını iyice temizleyin. Kulak zarını kontrol edin.
   NOT: Kulak kirini, sıvıları veya kalıntıları engellemek, ECochG¹⁰ sırasında ses iletimini etkileyebilir. Kulak zarı enfeksiyon belirtisi olmadan sağlam olmalıdır.
3. Steroidlerin preoperatif uygulamasını değerlendirin. Kurumumuzda ameliyat başlamadan 6 saat önce intravenöz olarak uygulanan metilprednizolon 125 mg kullanıyoruz.
   NOT: Deksametazon standart klinik uygulamanın bir parçası olarak, bir gün önce veya anestezi indüksiyonunda^{da kullanılabilir 16,17}.

2. Tiyatroda hazırlık

1. ECochG ölçümleri için gerekli donanım ve yazılımı kontrol edin. Farklı üreticilerin donanım ve yazılım gereksinimleri için Tablo 1'e bakın.
2. Mühendisin donanım ve yazılımların sorunsuz çalışmasını kontrol etmesini sağlayın.
   NOT: Aşağıdaki oda düzeni önerilir: mühendis kendisini cerrahın karşısına yerleştirir. Bu sayede ölçüm sürecini iyi izleyebilir ve cerraha doğrudan geri bildirim verebilir (Şekil 1).
3. Hastanın kafasını, fasiyal sinirin mastoid segmenti yaklaşık yatay çalışacak şekilde konumlandırın.
   NOT: Böylece boyun hafifçe geri çekilir ve üst gövde ters Trendelenburg pozisyonunda. Ayrıca, boyun hafifçe eğilir ve cerraha maksimum erişim sağlamak için kafa ameliyat edilmeyen tarafa döndürülür.
4. Retro-auriküler bölgedeki saçları tıraş edin (yaklaşık 3 cm).
5. Fasiyal sinir izlemeyi kurun.
6. Ameliyat bölgesini dezenfekte edin ve steril örtülerle örtün.
   NOT: İşitme kanalının bu adıma dahil edilmesi önemlidir. Ek olarak, kapağın planlanan alıcı bobini pozisyonu alanında mümkün olduğunca ince olması önemlidir (verici ve alıcı bobin arasındaki bağlantı sorunlarını önlemek için). Bu nedenle, ince örtüler seçin ve sıvı torbasını mümkün olduğunca alçak bir yere yerleştirin (Şekil 2).

3. Başlarken

1. İşlemcinin, implantın ve cilt insizyonunun konumunu işaretleyin.
2. Lokal anesteziyi enjekte edin (1:200.000 epinefrin ile mepivakain).
3. Kulak kanalını kontrol edin ve dezenfektan çözeltisinin izlerini temizleyin. Kulak zarını kontrol edin.
4. Steril bir ses tüpüne bağlı steril kulak ucunu dış kanalın derinliklerine yerleştirin.
   NOT: Bu adım önemlidir, çünkü kulak ucunun yer değiştirmesi sunulan ses basıncında^10'da önemli düşüşlere neden olur.
5. Ameliyat edilen kulağın konkasına büyük bir çubuk yerleştirin ve kulağı öne doğru eğin. Kulak memesini (kulak ucu, ses tüpü ve çubuk dahil) şeffaf bir yapışkan folyo ile sabitleyin.
   NOT: Bu teknik, kulak ucunun ve ses tüpünün güçlü bir şekilde bükülmesini ve sunulan sinyalin zayıflamasına neden olabilecek kulak ucu yer değiştirmesini önler. Ayrıca, sulama sıvısı ve kan artık dış işitme kanalına giremez.
6. Ses tüpünü steril olmayan dönüştürücüye bağlamadan önce, mühendisin akustik çıkışın işleyişini kontrol etmesini sağlayın.
7. Ses tüpünü, mühendis tarafından kullanılan steril olmayan ses dönüştürücüsüne bağlayın. Steril olmayan kısmı steril bir battaniyeyle örtün. Ses iletim parçalarının gerilimsiz olduğundan emin olun.

4. İmplant cerrahisi

1. Cildi temporalis fasyasına kadar kesin. Tembel bir S tarzında periostun ofset kesisini (5-10 mm önde) yapın¹⁸. Periosteumu kemikten ayırın ve kemikli kulak kanalını ve Henle omurgasını oryantasyon için görüntüleyin. Gelecekteki alıcı bobinin üzerindeki yumuşak dokunun kalınlığını kontrol edin ve gerektiğinde üreticinin tavsiyelerine göre inceltin.
   NOT: Kesi, mastoid düzlemi gösterecek kadar büyük olmalı ve implant muhafazasını temporalis kasının altındaki sıkı bir subperiosteal düzlemde barındırmalıdır.
2. Arka timpanotomiyi kapatmak için 5 mm x 5 mm büyüklüğünde bir dermal yağ parçası ve elektrotun giriş noktasını daha sonra iç kulağa sızdırmaz hale getirmek için 2-3 küçük parça (1 mm x 1 mm) periost toplayın.
3. Yara retraktörlerini yerleştirin.
   NOT: Retraktörün işitme kanalının yumuşak dokusunu tehlikeye atmadığından emin olun. Bu, takılan kulak ucunun yerinden çıkmasına neden olabilir ve bu da sunulan sinyalin zayıflamasına neden olur.
4. Orta ve iç kulağa cerrahi erişimi gerçekleştirin.
   1. Daha sonra mastoid içindeki elektrodu yerleştirmek için mastoid kemiği arkadan bir çıkıntı ile delin. Bu adım sırasında, biraz kemik paté hasat edin.
   2. Yanal kafatası tabanını kraniyal olarak görüntüleyin ve mastoid kemiği antrumun üzerindeki en derin diseksiyon noktasıyla eşit şekilde delin.
   3. Antrumu lateral yarım daire biçimli kanalla görüntüleyin.
   4. İncusun kısa süreci görülene kadar kemikli kulak kanalını eşit şekilde inceltin.
   5. Kemik kaudalini lateral yarım daire şeklindeki kanala mastoid uca doğru, beklenen fasiyal sinire paralel olarak delin. Siniri ve mümkünse korda timpaniyi görüntüleyin.
   6. Orta kulağa posterior timpanotomi ile erişin. Orta kulak boşluğuna ulaşılana kadar fasiyal sinir ve korda arasındaki payandaya yakın bir yerde delin.
   7. Görünür orta kulak yapılarının konumunu kontrol edin (örneğin, stapedius tendonu). Kemikçik zincirin sağlam kaldığından emin olun.
   8. Yuvarlak pencere nişi görselleştirilinceye kadar posterior timpanotomiyi kaudal olarak büyütün.
   9. Yuvarlak pencere tamamen görünene kadar yuvarlak pencere nişinin kemikli dudağını azaltın.
5. Planlanan implant yuvası pozisyonu alanında bir ön adım açın. Bir implant yatak göstergesi yardımıyla adımın yeterli boyutta olup olmadığını kontrol edin. Elektrot için bir kanal açın.
6. Cerrahi bölgeyi iyice durulayın ve titiz hemostaz yapın. Son olarak, antruma 1 cm x 1 cm'lik bir jelatin sünger parçası yerleştirin.
   NOT: Cerrahi tedaviye ek olarak, anestezi uzmanının prosedür boyunca kan basıncını izlemesi önemlidir (kanamayı en aza indirmek için; mümkünse, sistolik kan basıncı 100 mg Hg'nin altında olmalıdır). Jelatin sünger, kan damlalarının veya sulama sıvısının orta kulağa akmasını durduracaktır.
7. Eldivenleri değiştirin ve mühendisin steril olmayan uyarıcı bobini fırçalama hemşiresine geçirmesini bekleyin. Hemşireye bobini steril bir manşona koymasını söyleyin.

5. Ekleme ve ECochG ölçümleri

NOT: Bu noktada cerrah ve mühendis arasındaki iletişim çok önemlidir.

1. İmplantı durulayın ve önceden oluşturulmuş subperiosteal cebe yerleştirin. Delinmiş kemikli basamağa karşı stabil bir implant pozisyonu sağlayın. Üreticiye bağlı olarak, ayrı referans elektrodunu ön, kas altı cebe yerleştirin. İmplantın zemin ve referans elektrotlarının (implantın üstünde, bobinin hemen altında) yumuşak doku ile iyi kaplanmış olup olmadığını kontrol edin.
2. Uyarıcı bobini alıcı bobinin mıknatısının üzerine yerleştirin. MR uyumlu mıknatısları hizalamak için verici bobini 180° ileri geri döndürün. Mühendisin kablosuz bağlantıyı ölçmesini bekleyin (bağlantı kontrolü). Bağlantı% 100 olduğunda, bobinlerin implantasyon sırasında yer değiştirmemesini sağlamak için verici bobini yapışkan bir folyo ile sabitleyin.
3. Orta kulağı tekrar kontrol edin. Orta kulak boşluğunun hava dolu olduğundan emin olun. Yuvarlak pencere zarını dikkatlice açın. Açıklığın yeterince büyük olduğundan ve yanlışlıkla perilenfleri emmediğinden emin olun.
4. İlk elektrodu yuvarlak pencereye yerleştirin. Uygulanabilirse ve üreticiye bağlı olarak, elektrodu şartlandırın. Şimdi, mühendisin empedans kontrolü yapmasını bekleyin.
   NOT: Empedans değerleri üreticiye özgüdür. Kaba bir kılavuz olarak, empedans 10 kΩ'nin altında olmalıdır.
5. İşitme koruma tekniklerini dikkatle takip ederken elektrodu yavaşça takın¹⁹. Yerleştirme sırasında teknisyeni ilerlemeden (örn. işaretleyiciler, kokleadaki elektrot sayısı) haberdar edin. Ayrıca teknisyene ECochG potansiyellerini kaydetmesini ve açıkça iletmesini söyleyin, i) bir sinyal varsa (en yaygın olarak bir CM sinyali), ii) sinyalin nasıl geliştiği ve iii) ani sinyal değişiklikleri varsa.
   1. Bir MED-EL implantı ile, daha önce tarif edilen kademeli prosedürü uygulayın⁷.
      1. Standart yazılımda, 9,6 ms'lik bir kayıt penceresi ile yoğuşma polaritesini kullanın. Ölçüm gecikmesini 1 ms'ye ayarlayın ve 100 yineleme gerçekleştirin.
      2. Elektrodu yavaşça takın ve her ikinci veya üçüncü elektrottan sonra yerleştirme işlemini durdurun (kayıt sayısını sonuna doğru artırın).
      3. Elektrot dizisini yerinde tutarken bir ECochG ölçümü gerçekleştirin. Mühendise, ölçüm tamamlanır tamamlanmaz iletişim kurmasını söyleyin. Tam ekleme aşamasına ulaşılana kadar ECochG'yi tekrarlayın.
      NOT: Makalemizin kabulünden bu yana, MED-EL, sürekli intraoperatif ölçümlere izin veren yeni bir yazılım (araştırma yazılımı sürümü: Dataman Acoustic Stimulator v3.0 ile Maestro) piyasaya sürmüştür. Tanıtım videomuzda, bu yeni sürümü kullanıyoruz. Yazılım güncellemesiyle, intraoperatif ECochG kaydı gerçekleştirmek için kademeli elektrot yerleştirme artık gerekli değildir.
   2. AB veya Koklear implantlarla, elektrot ^8,20 hareket ettirilirken/yerleştirilirken alternatif polaritelerle ECochG potansiyellerini kaydedin. Görünür işaretleri mühendise iletin (örneğin; ilk implant işaretleyicisine ulaşılır).
6. ECochG sinyalinin genlik kaybı durumunda, elektrodu hafifçe geri çekin ve ölçümü²¹ tekrarlayın.
7. Tam eklemeden sonra, mühendisin ECochG'yi kaydetmeye devam etmesini sağlayın. Her cerrahi adımı iletin (örneğin, yuvarlak pencere nişinin sızdırmazlığı).
8. Elektrodu mastoid boşluğun içine örtün. Yuvarlak pencereyi daha önce hasat edilen yağın küçük parçalarıyla kapatın. Posterior timpanotomi içindeki elektrodu daha büyük bir fasya veya periost parçası ile stabilize edin. Elektrodu kemikli kanala biraz kemik paté ile yerleştirin.
9. Mühendisin implantın bütünlüğünü kontrol etmesini sağlayın (empedans ve elektriksel olarak uyarılan bileşik aksiyon potansiyelleri). Daha sonra ekleme sonrası ECochG kayıtlarıyla devam edin.
10. Yarayı katmanlar halinde kapatın (periosteal tabaka, deri altı tabakası, cilt).
11. Ses tüpünü ve kulak ucunu çıkarın; olası kıvrılma veya yerinden çıkma olup olmadığını kontrol edin. Son olarak, kulak zarını kontrol edin.

Koklear implantasyon sırasında ECochG ölçümlerinde, sinyallerin mümkün olan en yüksek tekrarlanabilirliğini elde etmek için standartlaştırılmış bir prosedür önemlidir. Burada, cerrah ve mühendisin iletişimi kolaylaştırmak için birbirlerinin karşısında oturdukları bir düzenek önerilmektedir (Şekil 1). Sistemi kurarken, engelsiz bir uyaran iletiminin olması önemlidir. Örneğin, kulak kanalı tamamen temizlenmeli ve temizlenmelidir; kulak ucu kulak kanalının derinliklerine oturmalıdır; kulak ucu ve ses tüpü bükülmez; ses tüpü steril kapak üzerinde gözle görülür şekilde çalışmalı ve ameliyat sırasında erişilebilir olmalıdır; retraktör kulak kanalını etkilemez ve hava dolu bir orta kulak boşluğu sağlamak için yerleştirme işleminden önce kapsamlı hemostaz yapılmalıdır. Ek olarak, verici ve alıcı bobinler arasında sabit bir bağlantı, yerleştirme işlemi sırasında kesintileri önlemek için önemlidir. Bu nedenle steril örtüler mümkün olduğunca ince olmalıdır (Şekil 2), ameliyatın başında cilt kalınlığı kontrol edilmeli ve iki mıknatıs hizalanmalıdır. Ayrıca, ECochG ölçümüne başlarken, implant muhafazası yumuşak doku ile örtülmeli ve yerleştirmeye devam etmeden önce empedans kontrol edilmelidir.

Bu ölçüm protokolünü kullanarak 12 hasta ile ölçümler yaptık (Tablo 2). Bu hastaların maksimum işitme eşiği 500 Hz'de 100 dB HL idi. PTA'yı hesaplarken, işitme eşiklerinin ortalaması 125 Hz, 250 Hz ve 500 Hz'de alınmıştır. ECochG kayıtları, 500 Hz'de akustik bir uyaran, yoğuşma polaritesi ve bireysel işitme eşiğinin 30 dB üzerinde (minimum 100 dB HL, maksimum 120 dB HL) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Akustik uyaranın 8 ms'lik bir süresi vardı ve her biri 22 ms'lik bir yükselme / düşme süresi^vardı. Toplamda, her vakada 100 kayıt alındı. Sinyal işleme için, Python kullanan koklear mikrofonik sinyallere odaklanıldı. İlk olarak, ileri-geri modunda bandpass filtreleme (Butterworth, 4. sıra, 100 Hz-3 kHz bandpass) uyguladık^. Son olarak, sinyal-gürültü oranı (SNR) birden büyükse bir ECochG yanıtı geçerli kabul edildi. SNR, ± ortalaması yöntemi²³ kullanılarak hesaplandı. SNR tahmini, az sayıda çağ nedeniyle dalgalanmaktadır. Bu nedenle, SNR hesaplaması sağlam bir tahmin elde etmek için rastgele alt bölümlerle 1000 kez tekrarlanır. Örnek ölçümler Şekil 3'te gösterilmiştir: ECochG sinyal genliği, elektrot 9'daki maksimumuyla birlikte artar. Orta tepe paterni, ekleme sonrası ölçümlerde (tamamen yerleştirilmiş elektrot) doğrulanabilir. Bu sonuçlar göz önüne alındığında, orta-tepe paterni 12 denekten 8'inde ölçülmüştür. Diğerleri apikal tepe noktası (denek 1, 4, 6) veya başlangıç zirvesi (konu 3) gösterdi

Resim 1: Ameliyat odası kurulumu. Burada, cerrah ve mühendisin iletişimi kolaylaştırmak için birbirinin karşısında oturduğu bir kurulum önerilmektedir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Ameliyattan önce örtünme. İletim ve alıcı bobinler arasında sabit bir bağlantı olduğundan emin olmak için özen gösterilmelidir. (A) İnce, steril örtüler ve (B) mümkün olduğunca alçak konumlandırılmış sıvı torbası, iki bobin arasındaki mesafeyi kısaltır. Bu sayede implantla iyi bir bağlantı sağlanabilir. (C) Kulak ucu kulak kanalının derinliklerine oturmalıdır. (D) Büyük bir çubuk kullanmak, kulak ucunun ve ses tüpünün güçlü bir şekilde bükülmesini ve kulak ucu yer değiştirmesini önler. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: İntraoperatif ECochG ölçümleri. (A) ve (B) elektrot yerleştirme sırasında ve sonrasında ECochG izleri gösterilmiştir. A ve B için elektrotların numaralandırılmasının zıt uçlardan başladığını lütfen unutmayın. (A) Elektrot ucunda ölçüm yapar ve kokleaya yerleştirilen elektrot sayısını sayar. (B) uç elektrodundan başlayarak ölçüm elektrotlarını bir numara olarak gösterir. Aşağıda (C), implantasyon işlemi sırasında altı takılı elektrot ile alınan görüntü. Kısaltmalar: ECochG = elektrokokleografi; ampl = genlik; el = elektrot. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Üç farklı üreticinin ECochG kayıtları için gereken donanım ve yazılım. Kısaltma: ECochG = elektrokokleografi.

Tablo 2: 12 denekte Kİ cerrahisi sırasında ECochG kayıtları. 12 denekte CI cerrahisi sırasında ECochG kayıtları. IOS SNR, yerleştirme sırasında ulaşılan koklear mikrofonik sinyalin maksimum SNR'sini görüntüler. IEC, bu maksimum SNR'ye kaç tane elektrot takılı olduğunu gösterir. Son SNR, tam olarak yerleştirilmiş elektrotun CM genliğini en apikal konumda gösterir. Kısaltmalar: ECochG = elektrokokleografi; CI = koklear implant; rw = yuvarlak pencere; C = kokleostomi; IEC = takılı elektrot kontakları; IOS = intraoperatif sinyal; apikal = en apikal elektrot; pre = preoperatif; post = postoperatif (4 hafta); PT = saf ton eşiği; PTA = saf ton ortalaması; SNR = sinyal-gürültü oranı.

ECochG ölçümleri, implantasyon sırasında iç kulak fonksiyonunu izlemek için umut verici bir araçtır. Bu elektrofizyolojik potansiyeller cerrahın değerlendirmesini ve dokunsal algısını tamamlar. Bununla birlikte, ölçümün önemsiz olmadığı ve birçok hata kaynağına sahip olduğu belirtilmelidir. Ölçüm güvenilirliğini artırmak için standartlaştırılmış bir prosedür şarttır. Bu, sinyallerin doğru bir şekilde yorumlanmasının anahtarıdır.

Tüm müdahale sırasında cerrah ve mühendis arasındaki iyi iletişim özellikle önemlidir. Ek olarak, sistem kurulumu, akustik uyaranın engelsiz iletimini ve ileten ve alıcı bobinin iyi ve kararlı bir şekilde bağlanmasını sağlamalıdır. Önceki bir makalede, implant cerrahisi sırasında ECochG kayıtları için standartlaştırılmış bir ölçüm protokolü geliştirdik¹⁰. Şimdiye kadar, bu protokolü uygulayarak, MED-EL implantlarını alan 12 intraoperatif ölçüm kaydettik.

Empedans düşükse ECochG ölçümünü başlatın. Empedans yüksekse, i) implant cebini tuzlu su çözeltisi ile durulayın, ii) toprak elektrodunun yumuşak doku ile iyi kaplandığından emin olun, iii) elektrotun ucunun perilenf sıvısı ile iyi temas halinde olduğundan emin olun. Empedans yüksek kalırsa, ikinci veya üçüncü elektrotla bir empedans ölçüsünü tekrarlayın veya elektrodu kokleanın biraz daha derinine yerleştirin.

Elektrot yerleştirme sırasında ECochG sinyal düşüşleri meydana gelirse (genellikle CM genliği ile ölçülür), ön kanıtlar cerrahi yanıtın iç kulak fonksiyonunu etkileyebileceğini düşündürmektedir. Randomize bir çalışma, CM genliği% 30 veya daha fazla azaldığında (başlangıçtaki maksimum genlikle ilgili), elektrotun hafif bir şekilde geri çekilmesinin postoperatif rezidüel işitmede önemli bir iyileşme ile sonuçlandığını göstermiştir²¹. Bununla birlikte, zararlı bir düşüşün tanımı belirsizdir; Başka bir yayın, 0.2 μV / s (veya daha fazla) eğim dikliğinde% 61'lik (veya daha fazla) bir CM düşüşünün anlamlı⁹ olduğunu bildirmiştir. ECochG yanıtlarındaki düşüş, farklı sinyal üreteçlerinin etkileşimi, koklea içindeki 500 Hz aralığının geçmesi veya baziler membranın elektrot dizisi ^6,24 ile teması gibi diğer nedenlerden de kaynaklanabilir.

Giderek artan sayıda Kİ adayının önemli miktarda kalıntı işitmeye sahip olduğu sonucuna varılabilir. Bu kohortta, Kİ cerrahisi sırasında ve sonrasında akustik bileşenin korunması esastır. ECochG kayıtları, implantasyon işlemi sırasında cerraha objektif geri bildirim sağlama potansiyeline sahiptir. Bununla birlikte, ECochG kayıtlarındaki değişiklikleri iç kulak fonksiyonuyla ilişkilendirebilmenin henüz başındayız ve başarılı işitme koruması konusundaki bilgimizi ve anlayışımızı geliştirmemiz gerekiyor. ECochG kayıtları böylece diğer iç kulak ölçümleriyle tamamlanan önemli bir rol oynayacaktır. Amaç, çoğu implant alıcısında artık iç kulak fonksiyonunun korunmasını sağlayacak nesneleştirilmiş bir ölçüm aracına sahip olmak olacaktır.

Yazarlar, beyan edecek çıkar çatışmaları olmadığını beyan ederler.

Yazarlar, Marek Polak'a ve Avusturya'nın MED-EL kentinden ekibine destekleri için teşekkür eder. Bu çalışma kısmen Inselspital Bern'deki Kulak Burun Boğaz, Baş ve Boyun Cerrahisi Bölümü, Klinik araştırmalar birimi (CTU) araştırma hibesi ve MED-EL şirketi tarafından finanse edilmiştir. Georgios Mantokoudis, İsviçre Ulusal Bilim Vakfı #320030_173081 tarafından desteklenmiştir.