Эндоскопический ультразвуковой билиарный дренаж: эндоскопическая ультразвуковая управляемая гепатикогастростомия при злокачественной билиарной обструкции. Пациенты со злокачественной билиарной обструкцией часто нерезектабельны и продвинуты при представлении. Паллиативная эндоскопическая билиарная декомпрессия часто необходима при ведении этих случаев.
ЭРХПГ является основным методом билиарного дренажа, когда это возможно, и если это не удается или противопоказано, ПТБД используется в качестве метода спасения. Тем не менее, осложнения, связанные с PTBD, высоки, к ним относятся септицемия, холангит, кровотечение, потеря электролитов, утечка, раневая инфекция и местный дискомфорт. Эндоскопический ультразвуковой билиарный дренаж обеспечивает физический альтернативный метод билиарного дренажа.
Методами EUS-BD обычно являются холедоходуоденстомия под руководством EUS, гепатикогастростомия под руководством EUS, антероградное стентирование под руководством EUS и процедура рандеву под руководством EUS. В данном случае мы демонстрируем методы euS-управляемой гепатикогастростомии. Протокол соответствует этическим принципам Медицинского центра Университета Малайи.
От пациента было получено письменное согласие и подробное объяснение процедуры. Было также предоставлено разрешение на создание видеозаписи процедуры в образовательных целях. Это 71-летняя женщина с гипертонией и дислипидемией.
Она столкнулась с безболезненной желтухой и потерей веса на четыре килограмма в течение двух недель. Печеночные пробы показывают, что уровень билирубина составляет 212 микромолей на литр. Компьютерная томография выявила опухоль хилара, вызывающую выраженную внутрипеченочную дилатацию протоков с матированными лимфаденопатиями и метастазированием в печень.
На EUS есть четырех на пять сантиметров хилярной массы с расширенными внутрипеченочными протоками. Была сделана тонкоигольная биопсия. Гистология выявила аденокарциному с положительным CK7 и CA19-9, что согласуется с холангиокарциномой.
Как вы можете видеть на снимке КТ, есть заметно расширенные внутрипеченочные протоки, показывающие, что существует значительная злокачественная билиарная обструкция. А на изображении EUS можно увидеть хиларную коагуляцию в хилуме печени, к которой был сделан EUS-FNB. Мы продолжили гепатико-гастростомию под руководством EUS у этой пациентки, чтобы облегчить ее билиарную обструкцию.
Вот оборудование и аксессуары, необходимые для выполнения этой процедуры. Во-первых, пациента поместили в положение лежа. Умеренная седация с использованием внутривенной инфузии пропофола была дана и титрована анестезиологом.
За этим последовала идентификация расширенного левого внутрипеченочного протока и доступа иглы в целевой внутрипеченочный проток. Линейный эхоэндоскоп был усовершенствован, чтобы убедиться, что он проходит желудочно-пищеводное соединение. Расширенный сегмент 3 внутрипеченочных протоков был идентифицирован, как показано на этом изображении.
Угол кончика эхоэндоскопа был слегка наклонен вверх, чтобы облегчить следующий шаг в пункции иглы. Допплерография была впервые использована для обеспечения отсутствия промежуточных кровеносных сосудов вокруг целевого внутрипеченочного протока. Используя иглу 19 калибра, сегмент 3 внутрипеченочного протока был проколот.
Используя шприц длиной 10 мил, предварительно загруженный семью милями контрастного раствора, делали мягкий выдох, чтобы гарантировать, что кишечник был аспирирован. Это должно было подтвердить успех билиарного доступа. После этого контрастная инъекция и заливки для помутнения левого внутрипеченочного протока и остальной части желчевыводящей системы.
Манипуляции с направляющей проволокой. 0,025-дюймовый направляющий провод использовался для навигации в левый внутрипеченочный канал под флюороскопическим наведением. Направляющая проволока была успешно каннулирована поперек в правый внутрипеченочный канал.
Расширение свищевых путей. Свищ расширяется с помощью электрокоагуляционного расширителя 6 Fr в дополнение к использованию четырехмиллиметрового баллонного расширителя. Время надува воздушного шара составило примерно пять секунд.
При этом положение аксессуаров постоянно контролировалось с использованием как сонографического, так и флюороскопического изображения, гарантируя, что провод был виден, а положение эхоэндоскопа поддерживалось. Это должно было обеспечить плавный переход в обмене аксессуарами, что очень важно. Развертывание стента.
Частично покрытый билиарный стент размером 10 миллиметров длиной 10 сантиметров был развернут под флюороскопическим наведением. Стент имеет трехсантиметровую открытую дистальную часть и семисантиметровую покрытую проксимальную часть. Непокрытая часть должна быть уверена, что находится внутрипеченочного протока, как маркеры, показанные на этом изображении.
Дистальный конец стента открывается во внутрипеченочном протоке, а проксимальный конец в рабочем канале эхоэндоскопа впоследствии высвобождает его в желудок с желчью, видимой внутри стента. Процедура заняла около 30 минут. Пациент прошел после процедуры без каких-либо осложнений.
Уровень билирубина упал с 212 микромолей на литр до 92 микромолей на литр. Она была выписана через три дня после процедуры, а повторная компьютерная томография была сделана через две недели процедуры. После наблюдения уровни билирубина были на уровне 30 микромолей на литр через две недели и 14 микромолей на литр через четыре недели.
Это повторная компьютерная томография через две недели после процедуры. Стент можно увидеть в положении с билирубином внутри. В общей сложности 15 пациентов прошли гепатикогастростомию под руководством EUS по поводу неоперабельной злокачественной билиарной обструкции в нашем учреждении, и результаты показаны в этой таблице.
Гепатикогастростомия под руководством EUS является осуществимым и безопасным методом билиарного дренажа при неоперабельной злокачественной билиарной обструкции. Он может сосуществовать с современными методами билиарного дренажа, такими как ERCP и PTBD. Показания есть у пациентов, у которых нарушена ЭРХПГ, недоступный сосочек, у тех, у кого изменена анатомия, а у некоторых отдельных больных - первичный режим билиарного дренажа.
Эта процедура, однако, противопоказана пациентам, которые непригодны для эндоскопии, тем, у кого плохая продолжительность жизни, коагулопатия и наличие асцита.
