Эхокардиографическая оценка с использованием субксифоидного исследования у пациентов с гипотензией

Данный протокол обеспечивает быстрый, основанный на фенотипе подход к сфокусированной ультразвуковой оценке пациента с гипотензией с использованием подреберных изображений нижней полой вены и сердца, с дополнительными изображениями верхних отделов легких и плевральных пространств.

Ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи, или POCUS, вызвало значительный интерес в качестве инструмента для улучшения процесса принятия клинических решений при уходе за пациентами с острыми заболеваниями. Пациенты с гемодинамической нестабильностью, в частности, нуждаются в немедленном вмешательстве и подвержены высокому риску дальнейшей сердечно-сосудистой и/или респираторной декомпенсации. Таким образом, обследование этих пациентов с помощью POCUS требует протокола, который достаточен для ответа на вопросы врача, сохраняя при этом достаточную краткость, чтобы быть возможным в течение короткого периода времени у постели больного. Здесь мы демонстрируем протокол получения такой информации с помощью эхокардиографической оценки с использованием субксифоидного - среднего артериального давления, или исследования EASy MAP, сфокусированной ультразвуковой оценки сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Сердечно-сосудистая часть исследования использует подреберное окно для получения изображений сердца и нижней полой вены (IVC); Затем это дополняется передним верхним отделом легкого и заднебоковой диафрагмальной плевральной проекцией дыхательной части. Все шесть изображений (сердечное, НПВ, левое и правое переднее верхнее легкое, а также левое и правое заднелатеральные плевральные снимки) получены с помощью низкочастотного преобразователя с фазированной решеткой. Мы обсудим некоторые из распространенных ловушек, возникающих при получении этих изображений, и основы интерпретации наиболее распространенных результатов; Также описана 12-балльная шкала для оценки качества изображений, полученных с кардиологической проекции, и небольшое количество дополнительных изображений, которые могут быть рассмотрены в клинически значимых случаях.

В последние годы возросшая доступность, качество и портативность ультразвукового оборудования привели к быстрому расширению в области ультразвукового исследования в местах оказания медицинской помощи (POCUS). POCUS определяется как ультразвуковое исследование, которое проводится по четко определенным клиническим показаниям и интерпретируется лечащим врачом пациента, при этом результаты немедленно включаются в план лечения ^1,2. В отличие от консультативного ультразвукового исследования, которое относится к ультразвуковому исследованию, которое запрашивается лечащим врачом пациента, но выполняется отдельной командой специалистов³. Поскольку консультативные обследования должны быть переданы специалисту по чтению после получения изображений, может быть значительный промежуток времени между идентификацией клинического показания и доступностью исследования для принятия клинического решения. Учитывая, что консультативные обследования требуют значительного времени для получения всех изображений и требуют наличия как специального сонографиста^{, так} и врача по чтению4, такие обследования не всегда могут быть выполнены и считываться в масштабах времени, требуемых пациентами с острой нестабильностью (часто минуты), и не всегда возможны во всех клинических условиях, особенно в нерабочее время (т.е. вечера, ночи, выходные и праздничные дни). В отличие от этого, портативные ультразвуковые аппараты могут быть оперативно доставлены лечащими врачами, что позволяет проводить обследования POCUS и предоставлять практическую информацию для немедленного принятия клинических решений. Например, POCUS может обеспечить немедленное представление о гемодинамическом статусе пациента ^5,6,7, дополняя более традиционные клинические инструменты, такие как физикальное обследование, клинический гештальт и другие методы мониторинга гемодинамики. В то время как в кардиологическом POCUS используется та же базовая ультразвуковая технология, что и при более комплексных оценках с помощью консультативных кардиологических эхокардиографических исследований, исследования POCUS имеют свои специфические клинические показания и могут быть получены в гораздо более широком диапазоне неотложных ситуаций (травматологическое отделение, операционная, острая стабилизация в отделении постанестезиологического ухода и т. д.) и за короткий промежуток времени⁸ для немедленного принятия клинических решений. По сути, исследования POCUS получаются с целью ответа на конкретный клинический вопрос, ответ на который будет определять непосредственное ведение пациента.

Ранее значительные исследования были направлены на использование POCUS для оценки состояния объема; размер и складимость нижней полой вены (НПВ) часто изучались в качестве показателя для определения преднагрузки на правые отделы сердца, что для некоторых групп пациентов является полезным оценщиком объемного статуса ^9,10,11. Тем не менее, полезность оценки НПВ в качестве предиктора ответа на регидратацию имеет менее определенную ценность у пациентов с недифференцированным шоком, со значительной гетерогенностью между исследованиями и популяциями пациентов 12,13,14,15; многие пациенты в критическом состоянии также получают вентиляцию с положительным давлением, что может затруднить попытки оценить центральное венозное^{давление только с} помощью ультразвукового исследования НПВ. Кроме того, учитывая, что венозный возврат является лишь одним из многих факторов, необходимых для адекватного сердечного выброса и перфузии органов-мишеней, систематический подход к пациенту с острой клинической нестабильностью (такой как гипотензия или дыхательная недостаточность), вероятно, потребует более полной картины сердечно-сосудистого и респираторного статуса, что потребует введения дополнительных сонографических изображений. Пациенты с сепсисом, например, могут демонстрировать широкий диапазон сердечных фенотипов¹⁷, а это означает, что подход, основанный только на НПВ, будет упускать значительную гемодинамическую гемогенность.

Здесь мы опишем метод быстрой оценки пациента с острой гипотензией путем получения сокращенного обследования POCUS: эхокардиографическая оценка с использованием субксифоидного значения - среднего артериального давления, или EASy MAP exam¹⁸. Обследование EASy MAP представляет собой краткое обследование для немедленного определения сердечно-сосудистого и кардиореспираторного статуса, состоящее из подреберных снимков сердца и НПВ, а также ультразвуковых снимков передних и заднебоковых легких. В рамках протокола EASy MAP оценка IVC не предназначена для функционирования изолированно, а скорее как один из элементов более широкой структуры, которая включает оценку сердечной функции, ультразвуковое исследование легких и клинический контекст. Полученные изображения затем могут быть интерпретированы с помощью простого распознавания образов, при этом пациенты обычно попадают в один из нескольких сердечно-сосудистых и легочных фенотипов; Эта информация затем может быть использована для немедленного ведения пациента с гипотензией. Этот интегрированный подход направлен на использование распознавания образов для выявления действенных клинических результатов, признавая при этом ограничения, присущие любой отдельной ультразвуковой метрике. За счет упрощения шагов, необходимых для получения изображений и извлечения клинически применимых результатов, цель состоит в том, чтобы расширить круг клиницистов, способных использовать POCUS у постели больного, а также упростить процесс передачи знаний и время для достижения^{компетентности.} Эти обследования проводятся с пониманием того, что количественные измерения все еще могут потребоваться, что влечет за собой последующее наблюдение с помощью консультативных эхокардиографических исследований, особенно если во время обследования EASy MAP выявляются признаки хронического заболевания. Существует множество обстоятельств, в которых целесообразно проводить как оценку EASy MAP, так и консультативные обследования, при этом EASy MAP проводится в качестве наиболее непосредственной оценки и обратной оценки ответа на терапию в замкнутом цикле.

Для целей данного обследования и протокола мы определяем гипотензию как среднее артериальное давление (MAP) менее 65 мм рт.ст. 19,20,21,22,23, за исключением пациентов с остановкой сердца. Описан протокол получения изображения (в соответствии с ранее установленными ультразвуковыми методиками^24,25). Мы также описываем распространенные подводные камни при получении изображений и методы идентификации соответствующей анатомии. Мы также предоставляем стандартизированную 12-балльную систему оценки качества сердечных изображений. Цель этого протокола состоит в том, чтобы позволить клиницистам получить немедленную информацию об этиологии гипотензии пациента, чтобы план лечения мог быть скорректирован в соответствии с состоянием пациента.

Жизнеспособность протокола EASy MAP в качестве обследования POCUS начального уровня ранее была подтверждена в ряде популяций пациентов в небольшом когортном исследовании^18,26, начинающие сонографисты с одним днем дидактического обучения по аналогичному протоколу EASy смогли получить клинически действенное изображение в 55 из 63 общих обследований (87%; Рисунок 1). У 100 пациентов с гипотензией и сепсисом изображения обследования EASy были достаточно^{качественными,} чтобы помочь в ведении пациента в 75% случаев8, а фенотипы, распознанные на обследовании EASy, были связаны со значительными различиями в ведении пациентов.

Рисунок 1: Успешность экзаменов EASy, выполненных слушателями после 1-дневного дидактического курса. Всего было проведено 63 обследования 14 уникальным пациентам в течение 12 дней. Эта цифра была изменена с¹⁸. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Все процедуры, выполненные в исследованиях с участием людей, соответствовали этическим нормам институционального исследовательского комитета Медицинского центра Олбани и Хельсинкской декларации 1964 года и ее более поздним поправкам или сопоставимым этическим стандартам. На всех видеозаписях, демонстрирующих процесс выполнения исследований EASy MAP, и на всех примерах нормальных (т.е. непатологических) ультразвуковых снимков изображены сами авторы или, в некоторых случаях, здоровые добровольцы, давшие письменное согласие на участие в съемочном процессе. Протокол, описанный в данной публикации, был разработан для оценки взрослых пациентов с артериальной гипотензией в условиях интенсивной терапии; Его использование в педиатрических популяциях не было тщательно изучено.

1. Отбор пациентов

1. Критерии включения
   1. Изучите жизненно важные показатели пациента. Если среднее артериальное давление (MAP) составляет менее 65 мм рт.ст., убедитесь, что при измерении не произошло ошибок.
   2. Если у пациента подтверждена гипотензия (MAP < 65 мм рт.ст.), проведите обследование EASy POCUS для оценки гипотензии пациента.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Данная публикация и протокол не распространяются на пациентов с остановкой сердца, которые активно подвергаются компрессиям грудной клетки. Кроме того, могут быть определенные ситуации, в которых врач может выбрать другое пороговое значение артериального давления, но они выходят за рамки данного протокола.
2. Критерии исключения
   1. Если пациент не может лежать на горизонтальном положении или не может переносить давление на подреберную область, рассмотрите альтернативные методы оценки гемодинамики.
   2. Если у пациента есть габитус тела, который может привести к значительному ухудшению качества ультразвукового изображения (т.е. крайнее ожирение), рассмотрите альтернативные методы оценки гемодинамики.

2. Клиническая безопасность

1. Соблюдайте стандартные меры предосторожности в соответствии с институциональным и местным протоколом инфекционного контроля и надевайте все соответствующие СИЗ.
2. Если пациент подвержен повышенному риску инвазивных инфекций грудной или брюшной полости, рассмотрите возможность наложения стерильного чехла для зонда и использования стерильного геля для ультразвука в каждом конкретном случае.

3. Выбор щупа

1. Выберите датчик с линейной секторной решеткой (обычно называемой кардиологической или фазированной решеткой) для всех частей исследования.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Исследование также может проводиться с использованием криволинейного датчика, который обеспечивает большее проникновение за счет большей площади и значительно более низкого временного разрешения (разрешения) движения. Зонд с секторной матрицей обеспечивает адекватное проникновение в ткани, а меньший профиль зонда позволяет визуализировать органы грудной клетки без чрезмерного затенения ребер. Учитывая, что многие другие ультразвуковые зонды используют фазировку для управления пучком²⁷, мы предпочитаем не упоминать сердечный или секторный датчик в качестве фазированного решетчатого зонда в формальном контексте.
2. Убедитесь, что зонд чистый и не содержит загрязнений. Если он загрязнен остатками геля, перед проведением обследования очистите его антимикробной чистящей салфеткой.

4. Пресеты машины и ориентация изображения

ПРИМЕЧАНИЕ: Многие указания в этой рукописи, касающиеся кнопок и экранных команд, относительно специфичны для каждой модели прикроватного ультразвукового аппарата. Здесь мы использовали язык для одной конкретной модели; Точная последовательность экранных кнопок, команд, предустановленных имен и т. д. зависит от производителя и модели.

1. Нажмите кнопку питания , чтобы включить устройство. Нажмите кнопку « Щуп» в левом нижнем углу экрана и выберите «Кардиология для взрослых » в качестве предустановки датчика. Убедитесь, что в правой части экрана выбран вариант B для визуализации в B-режиме; Если он не подсвечен, коснитесь его, чтобы войти в B-режим.
2. После ввода предустановки «Сердце у взрослых» убедитесь, что маркерный индикатор соответствует кардиологическим конвенциям, то есть отображается в верхней правой части экрана.
3. С помощью ползунка в правой части экрана отрегулируйте глубину до 21 см.
4. Нажмите кнопку «Качество изображения » в левой части экрана, если она есть, и убедитесь, что установлена самая низкая частота пробника (обычно 2 МГц).
5. Коснитесь кнопки TGC и убедитесь, что компенсация выигрыша по времени включена; Увеличьте усиление вдаль, чтобы улучшить изображение в дальней зоне.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Основные изображения получаются в основном в виде 2D-изображений в оттенках серого в режиме B, и именно эти изображения описаны в протоколе здесь. В некоторых случаях может быть целесообразным выполнение дополнительных специальных этапов исследования за пределами базового протокола с использованием таких инструментов, как цветной допплер или М-режим; Они выходят за рамки основного протокола и должны выполняться по усмотрению врача, проводящего обследование.

5. Получение изображения

1. Нанесите на датчик гель для ультразвука. Расположите пациента в положении лежа на спине, если это допустимо и практично.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Все обследование может быть выполнено, даже когда пациент находится в неоптимальном положении (например, сидя, а не лежа и т.д.). Тем не менее, следует проявлять осторожность при интерпретации результатов НПВ в этих случаях.
2. Выполните захват четырех камер подреберного отдела сердца, как описано ниже²⁴.
   1. Расположите зонд на 2 см ниже мечевидного отростка (рисунок 2, положение А) маркером направленным влево пациента (3 часа); Лучше всего это выполнять с помощью хвата сверху.
   2. Захватите щупом небольшую кожную складку, чтобы обеспечить хороший контакт между зондом и кожей; Для удовлетворительного качества изображения может потребоваться значительное внутреннее давление. Для пациентов, находящихся в сознании или находящихся под легким воздействием седативных препаратов, при необходимости позаботьтесь о комфорте пациента.
   3. Чтобы лучше выровнять зонд с положением сердца^{, наклоните} хвост зонда каудально и вправо от пациента, немного отклоняясь от осевой плоскости, чтобы направить ультразвуковой луч на цефаладу и влево от пациента. Этот метод обычно использует левую долю печени для улучшения пропускания луча, поэтому сегмент печени должен быть виден в поверхностной части изображения.
   4. При необходимости увеличьте глубину с помощью ползунка в правой части экрана, чтобы захватить все сердце. Вид должен немного выходить за заднюю стенку ЛЖ (Рисунок 3, левое изображение), чтобы убедиться, что весь перикард включен.
   5. Отрегулируйте усиление с помощью ползунка усиления таким образом, чтобы кровь, заполняющая камеры, казалась черной. Допустим некоторый видимый турбулентный поток.
      ПРИМЕЧАНИЕ: В некоторых случаях, таких как чрезвычайно низкие состояния потока или механическая поддержка кровообращения с минимальным нативным выходом, может произойти внутрижелудочковое свертывание и/или слипание клеток, что приводит к завихрению, неоднородной эхогенности внутри желудочков.
   6. Оцените качество изображения. Правильно полученное изображение визуализирует оба желудочка, оба предсердия, а также трикуспидальный и митральный клапаны, но не выходной тракт левого желудочка.
   7. После того, как сердце будет адекватно визуализировано, нажмите «Сохранить клип » на экране УЗИ, чтобы получить видеоклип продолжительностью 4 с.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Продолжительность 4 с является типичной длиной клипа по умолчанию для оборудования, используемого для видео, сопровождающих эту публикацию, и эта продолжительность обычно позволяет запечатлеть несколько сердечных циклов при большинстве частот сердечных сокращений. Если оборудование позволяет, в некоторых случаях врач может рассмотреть возможность использования клипсы большей длины, например, если скорость желудочков составляет < 30 уд/мин.
3. Выполните захват подреберного вида IVC, как описано ниже²⁴.
   1. Извлеките зонд полностью из подреберной области (рисунок 2, положение В) и поверните его так, чтобы маркер указывал на цефаладу (в направлении 12 часов). Переместите зонд на подреберную область в том же месте, где использовались снимки сердца, но с новой ориентацией для визуализации НПВ (Рисунок 3, изображение справа). При этом взгляде НПВ будет находиться внутри печени и, как правило, может быть замечен дренирующимся в правое предсердие сердца в направлении цефалады.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Полное извлечение зонда из грудной клетки пациента помогает предотвратить ошибочное принятие правой печеночной вены за IVC. Для этого вида подходят как низкие, так и верхние хваты.
   2. Наклоните зонд так, чтобы направить луч немного влево от пациента (хвост зонда наклонен вправо от пациента), чтобы найти аорту. Аорта будет находиться непосредственно слева от пациента от НПВ, и наоборот. Поскольку брюшная аорта и НПВ находятся рядом друг с другом и имеют схожие ультразвуковые признаки, крайне важно точно идентифицировать обе структуры, чтобы не принять аорту за неколлапсирующую НПВ.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Идентификация печеночной вены, дренирующей в НПВ из печеночной паренхимы, также может быть использована в качестве метода идентификации НПВ; Тем не менее, мы предпочитаем положительную идентификацию аорты, учитывая, что она может быть надежно выполнена практически у всех пациентов.
   3. После того, как НПВ была идентифицирована и адекватно визуализирована, запишите максимальный размер (т.е. диаметр) и коллапсируемость инспиратора (или растяжимость для пациента при вентиляции с положительным давлением). Ручные измерения являются предпочтительным стандартом, но также можно использовать автоматизированный инструмент анализа НПВ ультразвукового аппарата.
   4. Нажмите кнопку «Сохранить клип» на экране УЗИ, чтобы получить 4-секундный видеоклип НПВ.
   5. Нажмите кнопку «Сохранить клип» на экране УЗИ, чтобы получить 4-секундный видеоклип аорты.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Помимо основного протокола, после определения аорты можно получить дополнительные необязательные изображения. Покачивание хвоста зонда внизу позволяет визуализировать аортальный клапан, в то время как покачивание его вниз и наклон вправо пациента с вращением к левому плечу пациента, открывая вид с короткой осью в середине папилляра. Если необходимо оценить объем желудка или состояние натощак, антральный отдел желудка можно визуализировать, покачивая цефаладу зондового хвоста от аорты.
4. Получение ультразвуковых снимков верхних отделов легких
   1. Извлеките зонд из подреберного положения; При необходимости повторно нанесите гель для ультразвука. Сотрите излишки геля с живота пациента.
   2. Поместите зонд во^2-е межреберье по правой среднеключичной линии так, чтобы маркер зонда находился в положении «12 часов» (рисунок 4 слева).
   3. Слегка надавите на зонд и/или при необходимости сдвиньте его вертикально, чтобы свести к минимуму степень затенения обзора из-за затенения ребер, которое проявляется в виде вертикальных акустических теней, создаваемых плотной корой ребер.
   4. Плевра, выступающая в качестве зеркального отражателя ультразвука, лучше всего визуализируется, когда ультразвуковой луч перпендикулярен ее поверхности. Чтобы оптимизировать этот процесс, наклоните хвост зонда немного в сторону, чтобы учесть естественную кривизну грудной стенки.
   5. Отрегулируйте усиление таким образом, чтобы воздушные пространства паренхимы легких выглядели черными (Рисунок 5 справа).
   6. Если качество изображения оставляет желать лучшего, нажмите кнопку « Зонд» в левом нижнем углу экрана и выберите «Легкое взрослого человека» в качестве предустановки датчика. При необходимости повторите 5.4.5.
      ПРИМЕЧАНИЕ: При переключении с предустановки ультразвукового исследования сердца на ультразвуковое исследование легких индикатор маркера зонда перемещается в левую часть экрана и изменяется ориентация изображения.
   7. После того, как между ребрами будет получен удовлетворительный обзор, нажмите кнопку «Сохранить клип » на экране, чтобы получить видеоклип для последующего анализа.
   8. Повторите процесс (5.4.2-5.4.4) с левым верхним легким, поместив зонд во^2-е межреберье по левой среднеключичной линии (рисунок 2 , позиция D).
5. Получение ультразвуковых снимков плевры
   1. Сотрите излишки геля с передней части грудной клетки. При необходимости повторно нанесите гель на зонд.
   2. Поместите зонд на правой средней подмышечной линии (Рисунок 5 , изображение справа) в той же горизонтальной плоскости, что и субксифоидный вид сердца. Ориентируйте щуп с маркером в положение «12 часов» (т.е. направленный вверх).
   3. Определите печень (Рисунок 5 слева), затем наклоните зонд, чтобы направить луч в более цефаладном направлении, и определите диафрагму, которую следует рассматривать как изогнутую гиперэхогенную полосу, непосредственно ведущую к печени. В некоторых случаях может потребоваться смещение зонда более кзади для улучшения окна пропускания луча через печеночную паренхиму.
   4. Наклоните хвост зонда в переднем направлении, чтобы определить переднюю поверхность позвоночника, видимую в нижней части экрана. Поскольку ультразвуковой луч не может эффективно проникать в кость, позвоночник будет выглядеть как гиперэхогенная линия с темными тенями за ней.
   5. Определите легкое, которое должно вдохновенно отбрасывать большую акустическую тень по экрану (слева направо).
   6. После того, как печень, диафрагма, позвоночник и легкое будут показаны одновременно, нажмите «Сохранить клип » на экране УЗИ, чтобы записать видеоклип для последующего анализа.
   7. Переместите зонд на левую заднюю подмышечную линию, в ту же горизонтальную плоскость, что и подреберье сердца, так, чтобы маркер находился в положении «12 часов» (Рисунок 6 , изображение справа).
   8. Определите селезенку (Рисунок 6 , левое изображение). Если возникают трудности с визуализацией селезенки из-за желудочного воздуха или анатомии пациента, может быть полезно сдвинуть зонд назад (в той степени, в которой это позволяют смотровой стол и стенка грудной клетки пациента) и определить левую почку, которая обычно находится ниже селезенки.
   9. Определите левую гемидиафрагму, расположенную выше селезенки. Как и справа, она должна проявляться в виде яркой гиперэхогенной линии.
   10. Определите позвоночник и легкое, как в 5.5.3 и 5.5.5. После того, как селезенка, диафрагма, позвоночник и легкое появятся в поле зрения одновременно, нажмите кнопку «Видео », затем нажмите «Сохранить клип » на ультразвуковом сенсорном экране, чтобы записать видеоклип для последующего анализа.

Рисунок 2: Приблизительные положения зондов для этапов протокола EASy. (A) подреберный сердечный, (B) подреберный IVC, (C, D) легкое и (E, F) плевральный вид. Сокращения: RUL = правая верхняя доля, LUL = левая верхняя доля, RML = правая средняя доля, RLL = правая нижняя доля, LLL = левая нижняя доля. Эта цифра была изменена с³⁶. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Нормальное сердце в подреберной 4-камерной проекции сердца (слева) и нормальное НПВ в виде подреберной НПВ (справа). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 4: Нормальное ультразвуковое изображение правой верхчасти легкого и положение зонда. На рисунке показано ультразвуковое изображение (слева) и положение датчика (справа). Сокращения: RUL = правая верхняя доля, LUL = левая верхняя доля, RML = правая средняя доля, RLL = правая нижняя доля, LLL = левая нижняя доля. Эта цифра была изменена с³⁶. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 5: Нормальный ультразвуковой обзор правой плевры и положение зонда. На рисунке показано ультразвуковое изображение (слева) и положение датчика (справа). Сокращения: RUL = правая верхняя доля, LUL = левая верхняя доля, RML = правая средняя доля, RLL = правая нижняя доля, LLL = левая нижняя доля. Эта цифра была изменена с³⁶. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 6: Нормальное ультразвуковое изображение левой плевры. Сокращения: RUL = правая верхняя доля, LUL = левая верхняя доля, RML = правая средняя доля, RLL = правая нижняя доля. Эта цифра была изменена с³⁶. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

6. Интерпретация изображений

1. Интерпретация изображений НПВ
   1. Оценивайте НПВ по двум основным критериям – диаметр и коллапсируемость вдоха.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Для целей настоящего протокола нормальный диаметр НПВ определяется как 0,9-2,1 см в диаметре, измеренный во время истечения срока годности; растянутая НПВ определяется как > 2,1 см, а плоская НПВ < 0,9 см 24,28,29. НПВ пациента описывается как разрушаемый, если он проявляет > 50% коллапса во время вдоха; IVC, у которого < 50% коллапса, описывается как полноценный. Эти критерии требуют, чтобы пациент дышал спонтанно, без использования вентиляции с положительным давлением. Эти числовые пороговые значения предназначены для пациента, не получающего вентиляцию легких с положительным давлением (PPV). PPV может значительно затруднить оценку НПВ из-за повышенного внутригрудного давления, что снижает вариабельность размеров. Порог вариабельности диаметра в 15% (а не 50%) может быть рассмотрен для пациентов на PPV при учете предварительной нагрузки правых отделов сердца и объемной реакции пациента 16,30,31,32.
   2. Основываясь на этих двух характеристиках, отсортируйте пациентов по одной из трех категорий: плохой венозный возврат (плоский, складной НПВ), плохой прямой поток (растянутый, полноценный НПВ) или ни один из вышеперечисленных критериев (НПВ не соответствует ни одному из двух предыдущих критериев и, таким образом, является совершенно нормальным).
      Примечание: Общая интерпретация диагноза и лечение будут зависеть от клинического сценария пациента и информации, полученной из других изображений.
2. Интерпретация подреберных изображений сердца
   1. Запишите общее качество сердечных изображений, присвоив каждому из шести основных элементов (перикард, размер ПЖ, функция ПЖ, межжелудочковая перегородка, размер ЛЖ, функция ЛЖ) 0, 1 или 2 балла.
      1. Присудить оценку 0, если соответствующие характеристики не могут быть оценены по полученным изображениям или если структура вообще не была визуализирована; присудить оценку 1 балл за неоптимальные, но пригодные для использования изображения, которые требуют дополнительных кардиологических снимков для получения удовлетворительной клинической картины; и 2 балла за высококачественные изображения, которые дают четкую оценку соответствующих структур.
   2. Суммируйте баллы по всем 6 кардинальным элементам сердца (перикард, размер ПЖ, функция ПЖ, межжелудочковая перегородка, размер ЛЖ, функция ЛЖ) для получения общего балла. Оцените общую оценку 10-12 как высококачественную кардиологическую картину, 7-9 — адекватно, а 6 или менее — как некачественное изображение.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Изображения, которые оцениваются как плохие, вряд ли будут пригодны для принятия клинических решений, хотя другие элементы обследования (т.е. НПВ, легкие, плевра) все еще могут быть полезными.
   3. Оценивайте сердце систематическим образом, используя стандартизированный порядок структур и выявляя конкретные паттерны (фенотипы).
      1. Перикард: Оцените наличие нетривиальной перикардиальной жидкости, определяемой в данном протоколе как выпот >10 мм, который виден по всей систоле и диастоле. Паттерн тампонады сердца (фенотип 8) является клиническим диагнозом, подкрепленным сонографическими признаками повышенного внутриперикардиального давления, такими как коллапс предсердий во время систолы или коллапс желудочков во время диастолы³³.
      2. Правый желудочек: Оценка размера и функции правого желудочка (ПЖ). Минимальное уменьшение размера полости ПЖ во время систолы и вдавливание кольцевого движения трикуспидального кольца указывают на нарушение систолической функции ПЖ. Если ПЖ сильно расширена (соотношение размеров ПЖ/ЛЖ > 1), оцените наличие признаков основной хронической дисфункции, таких как толщина стенки ПЖ во время диастолы более 1 см или видимое расширение правого предсердия. (Фенотипы 6 и 7, Рисунок 7).
      3. Межжелудочковая перегородка: Оцените толщину межжелудочковой перегородки во время диастолы, проверяя ее на предмет истончения, разрыва или гипертрофии. Если наблюдается дилатация ПЖ, оцените смещение межжелудочковой перегородки в сторону ЛЖ.
      4. Левый желудочек: Оцените размер и функцию левого желудочка (ЛЖ), выявив любое серьезное расширение (Фенотипы 4 и 5, Рисунок 7) или значительное утолщение стенки (Фенотип 3). Оцените наличие сильно сниженной систолической функции, уделяя особое внимание визуально очевидным аномалиям на этом этапе протокола. Тяжелая систолическая дисфункция проявляется минимальным уменьшением размера полости ЛЖ во время систолы или его отсутствием, заметным уменьшением кольца митрального клапана и перемещением передней створки митрального клапана.
         ПРИМЕЧАНИЕ: Сильно увеличенная толщина стенки (концентрическая гипертрофия) может затруднить оценку гиповолемии из-за уменьшения размера полости. По желанию экзаменатор может провести количественную оценку систолической и диастолической функции, но это выходит за рамки данного конкретного протокола.
   4. После просмотра изображений сердца объедините эти данные с информацией о преднагрузочных условиях (из исследования IVC), объемной толерантности (например, наличие или отсутствие B-линий на УЗИ верхних отделов легких) и клиническом контексте пациента. Эта комбинированная оценка помогает определить общий состояние сердечно-сосудистой системы и направляет последующее лечение. Основываясь на этих результатах, классифицировать пациентов по конкретным сердечно-сосудистым фенотипам (рис. 7).
   5. Для оценки дистрибутивной гемодинамической картины (фенотип 2) проверьте адекватную конечную диастолическую область ЛЖ и ПЖ, гиперсократительную или гипердинамическую систолическую функцию как в ПЖ, так и в ЛЖ (уменьшение размера полости желудочков на >50% во время систолы), нормальное систолическое утолщение (>30%) и устойчивое движение кольца митрального клапана и передней створки митрального клапана. Дополнительные характеристики включают нормальный диаметр НПВ с соответствующей вариабельностью дыхания и А-профиль на УЗИ легких.
   6. Проверьте следующие показатели на предмет гиповолемической гемодинамики (фенотип 1 ГБ): конечные диастолические участки ЛЖ и ПЖ небольшие, часто сопровождаются плоским НПВ.
   7. Если снимки подреберных отделов сердца указывают на хроническое сердечно-сосудистое заболевание (например, увеличение толщины стенок, увеличение предсердий, значительное заболевание клапанов или гипокинез), как можно скорее проведите официальную консультативную эхокардиограмму.
3. Интерпретация изображений верхних отделов легких²⁵
   1. Определите наличие линий А и/или В в правом и левом легких. Если не видны ни линии А, ни линии В, перепроверьте ориентацию щупа и качество изображения. Отсутствие линий А или В говорит о том, что зонд не ориентирован под правильным углом относительно плевры.
   2. Оцените наличие скольжения легких. Скольжение легких рассматривается как боковое движение двух плевральных слоев относительно друг друга в течение дыхательного^цикла34.
4. Интерпретация плевральных изображений
   1. Оцените наличие плеврального выпота (или другого избытка плевральной жидкости, например, гемоторакса у пациентов с травмой) в правом и левом легких. Если присутствует выпот, обратите внимание на любые локализации.
   2. Оцените наличие каких-либо уплотнений, которые могут наблюдаться либо непосредственно (т.е. как гиперэхогенная пятнистость в паренхиме легких), либо более косвенно (т.е. через признак позвоночника или потерю завесы воздушного пространства)³⁵.

7. Общая этиология гипотензии и результаты обследования EASy

1. Мониторинг и клинический контекст
   1. Учитывайте жизненно важные показатели пациента и любые электрокардиографические данные, такие как отслеживание на мониторе или формальные ЭКГ, оценивая наличие любого нового начала тяжелой тахикардии, брадикардии или аритмии.
   2. Если отмечается новое начало тяжелой брадикардии или аритмии, такой как желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная реентерабельная тахикардия или фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом, рассмотрите их в первую очередь, прежде чем рассматривать другие причины гипотензии.
   3. Учитывайте клинический анамнез, характер текущего заболевания и любые недавние хирургические вмешательства или другие процедуры при интерпретации изображений и оценке этиологии гипотензии. Несмотря на то, что существует больше крайних случаев, чем можно разумно описать в одном протоколе, особое внимание следует уделять любому анамнезу недавних травматических повреждений, операций на брюшной полости, тазу или грудной клетке или тяжелых заболеваниях легких, поскольку они могут значительно повлиять на венозный возврат и легочное сосудистое сопротивление.
2. Оценка ударного объема
   1. Если ультразвуковая оценка выявляет гемодинамическую картину плоского, коллапсирующего IVC (плохой венозный возврат) и гипердинамическое сердце с небольшими желудочковыми полостями (в соответствии с фенотипом HD 1 на рисунке 7), рассматривайте это как низкий объем удара из-за гиповолемии.
      1. Обратите внимание, что в некоторых случаях плохой венозный возврат будет иметь этиологию, отличную от внутрисосудистого истощения объема как такового; У пациенток с повышенным внутрибрюшным давлением, например, из-за отяжения матки, абдоминального компартмент-синдрома или чрезмерной инсуффляции во время лапароскопической или роботизированной хирургии, рассмотрите интраабдоминальную обструктивную физиологию как потенциальную причину низкого объема инсульта и гипотензии. Проверьте наличие легочных А-капельниц, которые в дальнейшем поддержат диагноз гиповолемии.
   2. Если ультразвуковая оценка выявила расширенный, полноценный НПВ (плохой прямой поток) и расширенный, сильно гипокинетический ЛЖ, поставьте предположительный диагноз кардиогенного шока (отказа насоса). Проверьте наличие линии В при легочном исследовании и/или простом плевральном выпоте, что в дальнейшем подтвердит этот диагноз; см. фенотипы кластера 2 на рисунке 7.
   3. Если при ультразвуковом исследовании выявлен полноценный НПВ без явного расширения ЛЖ, необходимо быстро оценить и исключить потенциальные внутригрудные обструктивные причины гипотензии. Они могут включать тампонаду перикарда, острый или острый на хроническом легочном коре, тяжелое заболевание клапанов, напряженный пневмоторакс, ауто-PEEP или обширный плевральный выпот или гемоторакс (см. Рисунок 7 и Рисунок 8).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Многие из вышеуказанных диагнозов могут быть связаны с подтверждающими результатами обследования в области легких и плевры, такими как обнаружение большого количества плевральной жидкости или отсутствие скольжения легких при напряженном пневмотораксе. Обструктивные причины шока и гипотензии могут существенно влиять на максимальный диаметр и вариацию НПВ, независимо от состояния внутрисосудистого объема.
3. Сосудорасширяющее состояние/сосудистый тонус
   1. Если исследование EASy MAP не выявляет явно аномальных ультразвуковых признаков, но у пациента сохраняется гипотензия, рассматривайте артериальное сосудорасширяющее состояние в качестве потенциального диагноза (рис. 7, фенотип 2).
   2. Если единственным аномальным признаком, выявленным при обследовании EASy MAP, является расширенный IVC без отказа насоса, а внутригрудные причины обструкции были исключены, рассмотрите возможность постановки диагноза вазодилатации. НПВ также может быть расширен у пациентов с недавним анамнезом установки портосистемного шунта.

Рисунок 7: Схема нескольких распространенных сердечных НПВ/фенотипов и связанных с ними патологических процессов/клинических сценариев. Эта цифра была изменена с⁶. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 8: Необычные фенотипы выявляются реже. Эта цифра была изменена с⁶. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Когда протокол EASy используется для оценки пациента с гипотензией, успешное обследование в широком смысле определяется как обследование, которое проясняет диагностическую картину (в данном случае, основную этиологию гипотензии) до степени, достаточной для немедленного ведения пациента. И наоборот, неудачный экзамен — это экзамен, который не помогает руководству и не предоставляет достаточной информации для выработки практических рекомендаций. Высококачественная визуализация имеет важное значение для успешного обследования EASy MAP, репрезентативные примеры которого показаны на рисунках 3, 4, 5, 6 и 7. И наоборот, экзамен низкого качества (например, балл качества < 6) вряд ли обеспечит надежное руководство для руководства и должен рассматриваться как неудачный экзамен EASy MAP.

Как успешные, так и неудачные обследования EASy в конечном итоге могут сопровождаться дальнейшим эхокардиографическим обследованием. Например, в небольшой когорте интенсивной терапии из 14 пациентов у 43% пациентов с успешным обследованием EASy были обнаружены ультразвуковые признаки хронического сердечно-сосудистого заболевания, такие как гипертрофия желудочков¹⁸. В конечном счете, полезность обследования EASy MAP для ухода за отдельным пациентом будет зависеть от многих факторов, таких как качество полученных изображений, наличие основного хронического сердечного заболевания и степень клинических сомнений в этиологии гипотензии.

Протокол EASy MAP является лишь одним из нескольких протоколов ультразвукового исследования, которые могут быть клинически полезны при оценке пациента с острой гемодинамической нестабильностью^37,38. Однако, в отличие от многих более сложных обследований, суть экзамена EASy заключается в его краткости и простоте, что позволяет пользователю быстро идентифицировать многие распространенные патологии у постели больного с^{помощью распознавания} образов. Акцент на распознавании образов позволяет упростить передачу знаний при выполнении начальной подготовки начинающих сонографистов; EASy MAP также имеет меньше этапов для получения по сравнению с другими исследованиями, такими как трансторакальная эхокардиография с фокусной оценкой (FATE)³⁷, что снижает технический барьер для новых сонографистов и время на приобретение.

Таким образом, цель данного протокола состоит в том, чтобы позволить широкому кругу операторов получать немедленно применимую диагностическую информацию, достаточную для составления плана лечения о сроках острой стабилизации. Предварительные данные наблюдений ^8,39,40 с 100 пациентами позволяют предположить, что завершение протокола EASy MAP приводит к изменениям в ведении в большинстве случаев у пациентов с гипотензивным сепсисом. Тем не менее, у этих пациентов подреберный кардиальный обзор не был получен у 13% пациентов, а НПВ не был визуализирован у 9% пациентов. У таких пациентов^{обычно требуется дополнительное} обследование с помощью альтернативного протокола POCUS или формального консультативного эхо 6. Кроме того, около половины (52%) этой популяции пациентов имели значительные признаки хронического заболевания, которые должны вызвать консультативное обследование после острой стабилизации.

При сдаче экзамена важно учесть несколько основных подводных камней. Для многих начинающих экзаменаторов низкое качество изображения является результатом плохой техники сонографии; Исследователь должен убедиться в достаточном количестве геля для УЗИ и в том, что рука зонда оказывает достаточное давление. Кроме того, начинающие эксперты могут держать датчик слишком далеко от излучателя или слишком плотно, что ставит под угрозу возможность манипулирования датчиком для оптимизации изображения. Более фундаментально, подреберная проекция сердца может иногда недооценивать размер правого желудочка и может не охватывать средний сегмент сердца и верхушку полностью; Например, при прямом сравнении подреберных и более комплексных обследований, выполненных начинающими сонографистами, только подреберная проекция не смогла выявить примерно 9% и 5,5% случаев дилатации ПЖ и систолической дисфункции ЛЖ соответственно⁴⁰. Если чувствительность имеет первостепенное клиническое значение, исследователь может рассмотреть возможность добавления дополнительных изображений (и, таким образом, отхода от протокола EASy MAP как такового).

Протокол EASy MAP не предназначен для количественной или всесторонней оценки, а также не предназначен для использования у пациентов без гипотензии. Специалисты, желающие более детально оценить сердечно-сосудистую или респираторную патологию (например, оценить патологию аортального клапана или количественное измерение сердечного выброса), должны ожидать добавления либо дополнительных изображений, выходящих за рамки данного протокола, и/или консультативной эхокардиограммы. Важно отметить, что протокол предназначен не для замены других ультразвуковых исследований или клинической оценки, а для расширения процесса принятия решений в сценариях, которые в противном случае основывались бы исключительно на физическом обследовании или клиническом гештальте. Например, на догоспитальном этапе или в суровых условиях, где доступна ограниченная информация, EASy MAP обеспечивает систематическую основу для выявления распространенных патологий и руководства первоначальным лечением. Однако, как всегда, клинический контекст остается критически важным, и такие соображения, как дифференциация гиповолемии от абдоминального компартмент-синдрома, подчеркивают необходимость целостной оценки.

Если исследование EASy MAP остается недостаточным, несмотря на оптимизацию техники исследования, например, при наличии немодифицируемых факторов, таких как габитус организма пациента, анатомические особенности или качество ультразвукового аппарата, могут^{быть полезны дополнительные} кардиологические снимки. Экзаменатор может рассмотреть возможность включения протокола EASy в более комплексный экзамен (например, STARS⁶), который может использоваться в качестве теста на рефлексы, если одного EASy недостаточно. На практике подреберная короткая ось, апикальные четыре и пять камер, а также парастернальная длинная и короткая проекции часто добавляются во время кардиологической части обследования, если выявляются признаки хронического сердечного заболевания или, в некоторых случаях, если качество подреберной 4-камерной проекции низкое или ощущается как нераскрытое. И наоборот, в некоторых случаях очевидная аномалия будет отмечена до того, как протокол будет завершен; это сопряжено с риском преждевременного завершения диагностики, и, как следствие, важно избегать постановки диагноза до завершения всех исследований в протоколе EASy, поскольку дополнительные снимки НПВ и легких могут раскрыть дополнительную информацию, которая изменит предполагаемый диагноз.

Авторы не раскрывают соответствующую информацию.

Авторы выражают признательность руководству Медицинского колледжа Олбани за поддержку студентов, работающих под эгидой Летней исследовательской стипендии.