Эндоскопический подход к резекции коллоидной кисты

В этом протоколе подробно описывается минимально инвазивная эндоскопическая техника удаления коллоидных кист третьего желудочка. В нем представлен всесторонний обзор предоперационной подготовки, хирургических этапов и послеоперационных результатов, уделяя особое внимание сокращению времени восстановления, минимальным осложнениям и полному удалению кисты. Такой подход является безопасной и эффективной альтернативой традиционной микрохирургии.

В этом протоколе описывается малоинвазивная эндоскопическая методика удаления коллоидных кист, расположенных в третьем желудочке. Эти кисты являются редким типом внутричерепного поражения, которое может препятствовать оттоку спинномозговой жидкости. Если их не лечить, они могут вызвать гидроцефалию или, в тяжелых случаях, даже внезапную смерть. Цель этого подхода заключается в том, чтобы обеспечить безопасную и эффективную альтернативу традиционным микрохирургическим методам. Это достигается за счет уменьшения послеоперационной боли, хирургической заболеваемости и пребывания в больнице. Протокол описывает тщательную предоперационную подготовку, включая позиционирование пациента и настройку оборудования, за которым следует систематическое пошаговое руководство по эндоскопической хирургической процедуре. Этот протокол включает в себя использование интраоперационного ультразвукового контроля для точной навигации, разреза стенки кисты, аспирацию содержимого кисты и тщательный гемостаз. Особое внимание уделяется минимизации повреждения окружающих нервных структур, обеспечивая полное удаление кисты при одновременном снижении риска осложнений. Эффективность этого минимально инвазивного подхода обоснована наблюдением, что он связан с сокращением времени операции, минимальным неврологическим дефицитом и быстрым послеоперационным восстановлением. Как правило, пациенты могут возобновить мобилизацию на следующий день после операции и выписываются в течение двух дней. Этот протокол служит всеобъемлющим руководством для нейрохирургов, стремящихся повысить хирургическую точность при максимальном улучшении результатов лечения пациентов. Успешное использование этого протокола зависит от тщательного предоперационного планирования, передовых методов интраоперационной навигации и использования специализированных эндоскопических инструментов.

Коллоидные кисты третьего желудочка являются редкими внутричерепными поражениями, составляя около 0,5%-2% всех внутричерепных ^{опухолей1,2,3}. Их предполагаемая встречаемость составляет около 3,2 случая на миллион человек ежегодно⁴. Киста выстлана простым эпителием, плоскоклеточным эпителием или стратифицированным столбчатым кубовидным⁵. Коллоидные кисты берут начало в крыше третьего желудочка, недалеко от отверстия Монро. Они часто блокируют поток спинномозговой жидкости (ликвора), что может привести к гидроцефалии и, в некоторых случаях, вызвать внезапную смерть ^2,6.

Большинство коллоидных цист обнаруживаются случайно во время визуализации мозга, выполненной по причинам, не связанным^{с этим 2}. При наличии симптомов они часто вызывают несообщающуюся гидроцефалию, приводящую к таким симптомам, как головные боли, тошнота, рвота, вялость, а в тяжелых случаях — кома или внезапная смерть¹. В случаях, когда гидроцефалия прогрессирует медленно, пациенты могут испытывать более тонкие симптомы, такие как трудности при ходьбе, частые падения, изменения психического состояния, проблемы с памятью и недержание мочи.

Оптимальное лечение коллоидных кист остается предметом дискуссий, и нет единого мнения об оптимальной хирургической технике. Были изучены различные подходы к лечению, включая микрохирургическую резекцию, эндоскопическую резекцию, эндоскопическую микроскопическую резекцию, стереотаксическую аспирацию и установку вентрикулоперитонеальных (ВП) шунтов ^8,9. Каждый метод имеет свои преимущества и ограничения с точки зрения безопасности, эффективности и времени восстановления.

В последние годы минимально инвазивное эндоскопическое удаление завоевало популярность благодаря своим преимуществам в виде уменьшения послеоперационной боли, более низкой хирургической заболеваемости и более короткого пребывания в больнице по сравнению с традиционными хирургическими методами. Этот метод позволяет точно удалить кисту с минимальным нарушением окружающих нервных структур, что делает его привлекательным вариантом для нейрохирургов^.

В этом исследовании изложен подробный протокол эндоскопической резекции коллоидных кист третьего желудочка, подчеркнута ее безопасность, эффективность и послеоперационные исходы. Предоставляя всеобъемлющее пошаговое руководство, этот протокол направлен на повышение хирургической точности и улучшение выздоровления пациента.

Институциональный наблюдательный совет Стамбульского университета, медицинский факультет Стамбульского университета одобрил исследование. Пациенты дали письменное согласие до начала хирургического вмешательства.

1. Предоперационная процедура

1. Используйте следующие критерии для отбора пациентов: Лица с коллоидными кистами, которые приводят к гидроцефалии, симптоматической или бессимптомной, обструктивной гидроцефалии или перемежающимся клиническим проявлениям, таким как головные боли; Пациенты с кистами, расположенными в непосредственной близости от критических нейроанатомических структур. Исключите пациентов, которые не соответствуют критериям.
2. Выполняйте процедуру под общей анестезией, чтобы убедиться, что пациент находится без сознания и полностью расслаблен во время операции. Убедитесь, что необходимые эндоскопические и оптические инструменты подготовлены в операционной, гарантируя, что все оборудование, включая эндоскоп под углом 25°, рабочие каналы, систему светопроводов и хирургические инструменты, стерильно и готово к использованию до начала процедуры.
3. Убедитесь, что для проведения процедуры имеются следующие инструменты: эндоскоп с эндоскопом под углом 25° (внешний диаметр 5,9 мм), рабочий канал (внешний диаметр 6,9 мм), система оптических линз, система светопроводов и канал для непрерывного орошения. Щипцы, ножницы, диссекторы и биполярные вводятся из рабочего канала.

2. Хирургическое вмешательство

1. Расположите пациента и подготовьте операционное поле, как описано ниже.
   1. Положите пациента в положение лежа на спине с мягкой опорой для головы, чтобы расположить голову пациента со сгибанием на 10°.
   2. Определите корональный шов через пальпацию черепа. Осторожно пальпируя кожу головы пациента, расположите шов на стыке лобной и теменной костей. Побрейте и продезинфицируйте правую лобную область с помощью йода или 10% хлоргексидина, покрывая область на 4 см латеральнее средней линии и на 5 см впереди коронарного шва.
   3. Наденьте водонепроницаемую хирургическую простыню на операционное поле для поддержания стерильной среды.
2. Проведите эндоскопию, как описано ниже.
   1. Установите систему жесткого эндоскопа под углом 20° и вручную отрегулируйте экраны эндоскопа в соответствии с предпочтительным положением хирурга. Отрегулируйте баланс белого и параметры фокусировки камеры.
   2. Сделайте криволинейный разрез длиной 4 см с центром на 4 см латеральнее средней линии и на 5 см впереди коронального шва и в правой лобной области с помощью скальпеля #20.
   3. Используйте биполярное прижигание для достижения гемостаза и выполнения диссекции кожи и подкожной клетчатки.
   4. Вставьте автоматический ретрактор кожи. Используйте периостальный элеватор Адсона, чтобы соскоблить надкостницу.
   5. С помощью высокоскоростного перфоратора создайте отверстие для заусенцев диаметром 14 мм немного сбоку от точки Кохера. Расширьте отверстие заусенца в направлении медиальной стороны с помощью Kerrison rongeur настолько, насколько это возможно для введения троакара и зонда для ультразвукового исследования. Периодически наносите физиологический раствор на отверстие заусенца с помощью шприца для повышения четкости изображения.
   6. Аккуратно снимите тонкий костный слой над твердой мозговой оболочкой с помощью диссектора. Используйте интраоперационный ультразвуковой зонд для визуализации боковых желудочков, отверстия Монро и третьего желудочка.
   7. Сделайте крестообразный надрез в твердой мозговой оболочке с помощью скальпеля #11. Коагулируют мягкую мозговую оболочку снизу с помощью биполярного прижигания. Установите траекторию от отверстия Монро до дна третьего желудочка с помощью интраоперационного ультразвука для контроля. Тщательно визуализируйте анатомические ориентиры и планируйте путь, чтобы обеспечить точную и безопасную навигацию.
   8. Прикрепите интраоперационный зонд для ультразвуковой пункции к интродьюсеру троакара эндоскопа. Под интраоперационным ультразвуковым контролем в ткани головного мозга вводится интродьюсер троакара эндоскопа. Наблюдайте за спинномозговой жидкостью, выходящей из оболочки эндоскопа при попадании в боковой желудочек.
   9. Во время стабилизации тубуса эндоскопа извлеките как интродьюсер троакара, так и интраоперационный зонд для ультразвуковой пункции. Вставьте эндоскоп в оболочку тубуса эндоскопа.
   10. Внутри бокового желудочка определите ключевые структуры, такие как латеральная полость желудочка, отверстие Монро, сосудистое сплетение, таламострическая вена и септальная вена.
   11. При прямой визуализации визуализируйте коллоидную кисту и подойдите к ней через отверстие Монро. Тщательно надрежьте стенку кисты и аспирируйте содержимое с помощью детской аспираторной канюли 8F.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Перед иссечением стенки кисты рекомендуется аспирировать содержимое кисты. Если этого не сделать, это может привести к разрыву кисты, что может ухудшить зрение и привести к неполному удалению стенки кисты.
   12. После аспирации содержимого кисты свертывают компоненты кисты. Крепко возьмитесь за стенку кисты с помощью небольших щипцов и вращательных движений. Остановка кровотечения с помощью коагуляции и орошения.
       ПРИМЕЧАНИЕ: Если есть опасения по поводу недостаточного гемостаза, может быть установлен желудочковый катетер.
   13. Завершите операцию удалением эндоскопической системы после гемостаза в операционной зоне.

В данном исследовании описано успешное применение минимально инвазивного эндоскопического подхода для лечения коллоидных кист у пациентки 20 лет без известных сопутствующих заболеваний (рис. 1 и рис. 2). Процедура длилась около 60 минут. Дренаж не понадобился. Образования гематомы не наблюдалось. После операции неврологического дефицита не наблюдалось. Пациентка была мобилизована на следующий день после операции и выписана через 2 дня после процедуры. Последующие обследования через 6 месяцев и 1 год не показали признаков рецидива или осложнений.

Ретроспективные данные 21 пациента, проходившего лечение в период с 2008 по 2019 год на медицинском факультете Стамбульского университета, демонстрируют безопасность и эффективность этой полностью эндоскопической методики⁹. Эти пациенты в первую очередь лечились от гидроцефалии или головных болей, связанных с периодической обструкцией отверстия Монро. За последние пять лет еще около 10 пациентов прошли лечение с использованием этого метода, что еще раз подтвердило его эффективность и надежность.

Результаты этих операций подчеркивают преимущества эндоскопической техники, включая более короткую продолжительность операции, уменьшение послеоперационной боли и минимальное пребывание в больнице. Отсутствие осложнений, таких как гематома или неврологический дефицит, позволяет предположить, что этот подход представляет собой более безопасную альтернативу традиционной микрохирургии. Рекомендуется регулярная послеоперационная визуализация для обеспечения полной резекции кисты и мониторинга потенциального рецидива.

Рисунок 1: Предоперационные и послеоперационные МРТ-изображения коллоидной кисты. (A-C) Предоперационные МРТ-изображения, иллюстрирующие связь коллоидной кисты с соседними структурами (A) Аксиальное Т2-взвешенное изображение, (B) Корональное Т2-взвешенное изображение, (C) Сагиттальное изображение с контрастным усилением. (Д-Ж) Послеоперационные МРТ-изображения после резекции коллоидной кисты, демонстрирующие изменения после операции (D) Аксиальное Т2-взвешенное изображение, (E) Корональное Т2-взвешенное изображение, (F) Сагиттальное изображение с контрастированием. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Эндоскопические хирургические изображения. (А) Появление коллоидной кисты во время процедуры. (В) Уменьшение размеров кисты после биполярной коагуляции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Таблица 1: Сравнение эндоскопической резекции и микрохирургической резекции.

За последнее столетие эндоскопическая внутрижелудочковая хирургия претерпела значительные успехи, обусловленные как технологическим прогрессом, так и клиническим опытом. Корни этого метода восходят к началу 20-го века, когда Уолтер Денди впервые применил нейроэндоскопию в 1922^{году, используя} эндоскоп для лечения гидроцефалии. В 1923 году Уильям Микстер еще больше продвинул эту область, выполнив первую эндоскопическую третью вентрикулостомию (ETV), что стало важной вехой в^{ее развитии}. Такие проблемы, как плохая визуализация и высокий уровень осложнений, препятствовали широкому внедрению ранних попыток создания ETV. В конце 20-го и начале 21-го века значительные усовершенствования в эндоскопии, визуализации и хирургических методах привели к повышению безопасности и эффективности. Это привело к возрождению использования ETV и эндоскопической внутрижелудочковой хирургии¹³.

Эндоскопическое лечение коллоидных кист было впервые представлено в 1983 году, когда Paul et al. успешно провели эндоскопическую аспирацию коллоидной кисты¹⁴. С развитием эндоскопических технологий и растущим опытом нейрохирургов в этой области, эндоскопическая резекция стала предпочтительным хирургическим методом. Первоначальное сравнение эндоскопической хирургии и транскаллозальной микрохирургии было проведено Льюисом и соавторами в 1994 году. Их исследование показало, что эндоскопическая хирургия была связана с более короткой продолжительностью операций, сокращением времени пребывания в больнице и реабилитационных периодов, а также более^{низкой частотой} осложнений.

Усовершенствования в оптических системах и интенсивности света жестких эндоскопов привели к созданию гораздо более жестких эндоскопических инструментов, превосходящих инструменты гибких эндоскопов. Незначительные корректировки траектории или даже угловой бинокль при использовании жесткого эндоскопа могут потенциально повредить кору головного мозга и могут не обеспечить такой же уровень маневренности и визуализации, как гибкий эндоскоп во время резекции кисты. Гибкая эндоскопическая резекция, с другой стороны, может быть эффективно выполнена с использованием коагуляционных, аспирационных и гибких щипцов и ножниц^16,17.

Sheikh et al. провели обзор 40 исследований с участием 1278 пациентов, перенесших микрохирургическую или эндоскопическую резекцию коллоидных кист третьего желудочка в период с 1990 по 2014 год. Их результаты показали, что группа микрохирургической резекции имела значительно более высокую частоту общей резекции, наряду с более низкой частотой рецидивов и повторных операций по сравнению с группой эндоскопической резекции. Во всех исследованиях, включенных в обзор, сообщали о более высокой частоте общей резекции и меньшем числе случаев рецидива и повторной операции при микрохирургическом доступе, чем при эндоскопическом методе¹⁸.

Несмотря на малоинвазивность, эндоскопический подход не лишен своих ограничений. Наиболее серьезной проблемой является риск неполной резекции, особенно в тех случаях, когда кисты имеют большие размеры или плотно прилегают к окружающим тканям. В таких случаях эндоскопическая техника может не обеспечить адекватного воздействия, что приводит к образованию остаточного материала кисты и последующему рецидиву. Кроме того, процедура в значительной степени зависит от технических навыков хирурга, так как любое неправильное обращение с деликатными инструментами может привести к повреждению соседних структур, что приведет к осложнениям, таким как гидроцефалия или ухудшение памяти. Кроме того, всегда существует вероятность кровотечения из сосудистых структур, которые находятся в непосредственной близости от кисты. Несмотря на то, что эти риски могут быть сведены к минимуму с помощью тщательного предоперационного планирования и усовершенствованной интраоперационной навигации, они остаются ограничением методики 3,9,19,20.

Эндоскопическая резекция коллоидных кист, хотя и малоинвазивна, сопряжена с определенными рисками. Неполное удаление кисты является заметным осложнением, часто возникающим в результате затруднения извлечения плотного или адгезивного материала. Это может привести к рецидиву, поэтому регулярная послеоперационная визуализация необходима для обнаружения любого остаточного материала кисты. Повреждения критических структур рядом с кистой, таких как отверстие Монро, свод или прилегающая нервная ткань, могут привести к таким осложнениям, как ухудшение памяти или гидроцефалия. Эти риски могут быть сведены к минимуму с помощью тщательного предоперационного планирования и использования передовых методов интраоперационной навигации, таких как ультразвук или нейронавигация. Долгосрочное наблюдение, включая серийную визуализацию, необходимо для выявления потенциального рецидива и оценки общего успеха процедуры. Регулярная визуализация в течение нескольких месяцев после операции жизненно важна для мониторинга состояния кисты и предотвращения осложнений в будущем, гарантируя, что любая остаточная ткань кисты будет своевременно идентифицирована и лечена 3,9,21,22.

К дополнительным осложнениям относятся кровотечение и инфекция. Кровотечение, особенно из сосудистых структур вблизи кисты, обычно контролируется интраоперационно с помощью биполярного прижигания, но в тяжелых случаях может потребоваться переход к микрохирургическому подходу (Таблица 1). Инфекции, хотя и редкие, можно предотвратить благодаря строгому соблюдению стерильных методов и использованию периоперационных антибиотиков. Если инфекция все же возникла, необходимо незамедлительное лечение антибиотиками или дренаж. При тщательном проведении хирургического вмешательства, эффективном использовании современных инструментов и бдительном послеоперационном мониторинге эти осложнения можно контролировать, обеспечивая положительные результаты для пациентов 23,24,25. Кроме того, на выбор пациента для эндоскопической резекции влияют такие факторы, как размер, расположение и консистенция кисты. Эти параметры должны быть тщательно оценены, чтобы гарантировать безопасное и эффективное выполнение процедуры 5,18,19,26.

Эндоскопические методы могут выйти за рамки коллоидных кист для лечения более широкого спектра внутрижелудочковых патологий, таких как другие типы кист или опухоли в желудочках головного мозга. Продолжающееся развитие передовых методов визуализации, таких как интраоперационная МРТ или дополненная реальность, может еще больше повысить точность эндоскопической хирургии, особенно в труднодоступных местах. Кроме того, интеграция нейронавигационных систем с эндоскопическими технологиями может улучшить результаты хирургических операций, сократить время операции и свести к минимуму осложнения. По мере развития исследований в области нейроэндоскопии, вполне вероятно, что появятся гибридные подходы, сочетающие эндоскопию с другими минимально инвазивными методами для лечения еще более сложных случаев. Постоянное совершенствование хирургических инструментов, наряду с расширенной подготовкой нейрохирургов, еще больше повысит эффективность и безопасность этого метода.

В заключение следует отметить, что эндоскопическая хирургия коллоидных кист стала популярным нейрохирургическим методом благодаря своему малоинвазивному характеру и положительным результатам. Этот метод имеет ряд преимуществ, включая сокращение времени восстановления, меньшую частоту осложнений и точное удаление с меньшим разрушением окружающих структур, что делает его привлекательной альтернативой микрохирургии. Эффективность эндоскопических процедур зависит от таких факторов, как отбор подходящих пациентов, тщательное предоперационное планирование и использование передовых интраоперационных технологий ^9,18.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с материалами или методами, использованными в данном исследовании.

Источника финансирования для этого исследования нет.