Abordagem endoscópica para ressecção de cisto colóide

Este protocolo detalha uma técnica endoscópica minimamente invasiva para a remoção de cistos coloides do terceiro ventricular. Ele fornece uma visão abrangente dos preparativos pré-operatórios, etapas cirúrgicas e resultados pós-operatórios, enfatizando o tempo de recuperação reduzido, complicações mínimas e remoção total do cisto. Essa abordagem é uma alternativa segura e eficaz à microcirurgia tradicional.

Este protocolo descreve uma técnica endoscópica minimamente invasiva para a remoção de cistos coloides localizados no terceiro ventrículo. Esses cistos são um tipo raro de lesão intracraniana que pode obstruir o fluxo do líquido cefalorraquidiano. Se não forem tratados, podem causar hidrocefalia ou, em casos graves, até morte súbita. O objetivo dessa abordagem é fornecer uma alternativa segura e eficaz aos métodos microcirúrgicos tradicionais. Ele faz isso reduzindo a dor pós-operatória, a morbidade cirúrgica e as internações hospitalares. O protocolo delineia preparações pré-operatórias meticulosas, abrangendo o posicionamento do paciente e a configuração do equipamento, seguido por um guia passo a passo sistemático para o procedimento cirúrgico endoscópico. Este protocolo envolve o uso de orientação por ultrassom intraoperatório para navegação precisa, incisão da parede do cisto, aspiração do conteúdo do cisto e hemostasia meticulosa. Cuidados especiais são tomados para minimizar os danos às estruturas neurais circundantes, garantindo a remoção completa do cisto e reduzindo o risco de complicações. A eficácia dessa abordagem minimamente invasiva é comprovada pela observação de que ela está associada a tempos de operação reduzidos, déficits neurológicos mínimos e rápida recuperação pós-operatória. Normalmente, os pacientes conseguem retomar a mobilização no dia seguinte à cirurgia e recebem alta em dois dias. Este protocolo serve como um guia abrangente para neurocirurgiões com o objetivo de aumentar a precisão cirúrgica e, ao mesmo tempo, maximizar os resultados dos pacientes. A utilização bem-sucedida deste protocolo depende de um planejamento pré-operatório meticuloso, técnicas avançadas de navegação intraoperatória e do emprego de instrumentos endoscópicos especializados.

Os cistos coloides do terceiro ventrículo são lesões intracranianas raras, constituindo cerca de 0,5%-2% de todos os tumores intracranianos ^1,2,3. Sua ocorrência estimada é de cerca de 3,2 casos por milhão de pessoas anualmente⁴. O cisto é revestido por epitélio simples, epitélio escamoso ou cuboidal colunar ciliado estratificado⁵. Os cistos coloides se originam do teto do terceiro ventrículo, próximo ao forame de Monro. Freqüentemente, bloqueiam o fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR), o que pode levar à hidrocefalia e, em alguns casos, pode causar morte súbita ^2,6.

A maioria dos cistos coloides é descoberta incidentalmente durante imagens cerebrais realizadas por razões não relacionadas². Quando sintomáticos, muitas vezes causam hidrocefalia não comunicante, levando a sintomas como dores de cabeça, náuseas, vômitos, letargia e, em casos graves, coma ou morte^{súbita 1}. Nos casos em que a hidrocefalia progride lentamente, os pacientes podem apresentar sintomas mais sutis, como dificuldade para caminhar, quedas frequentes, alterações no estado mental, problemas de memória e incontinência urinária⁷.

O manejo ideal dos cistos coloides continua sendo um assunto de debate e não há consenso sobre a técnica cirúrgica ideal. Várias abordagens de tratamento foram exploradas, incluindo ressecção microcirúrgica, ressecção endoscópica, ressecção microscópica assistida por endoscopia, aspiração estereotáxica e colocação de shunts ventriculoperitoneais (VP) ^8,9. Cada método tem suas vantagens e limitações em termos de segurança, eficácia e tempo de recuperação.

Nos últimos anos, a remoção endoscópica minimamente invasiva ganhou popularidade devido às suas vantagens de redução da dor pós-operatória, menor morbidade cirúrgica e menor tempo de internação hospitalar em comparação com os métodos cirúrgicos tradicionais. Essa técnica permite a remoção precisa do cisto com o mínimo de interrupção das estruturas neurais circundantes, tornando-se uma opção atraente para os neurocirurgiões¹⁰.

Este estudo descreve um protocolo detalhado para a ressecção endoscópica de cistos coloides do terceiro ventricular, enfatizando sua segurança, eficácia e resultados pós-operatórios. Ao fornecer um guia passo a passo abrangente, este protocolo visa aumentar a precisão cirúrgica e melhorar a recuperação do paciente.

O Conselho de Revisão Institucional da Universidade de Istambul, Faculdade de Medicina de Istambul, aprovou o estudo. Os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes do procedimento cirúrgico.

1. Procedimento pré-operatório

1. Utilizar os seguintes critérios para selecionar os pacientes: Indivíduos com cistos coloides que levam à hidrocefalia, sintomática ou assintomática, hidrocefalia obstrutiva ou manifestações clínicas intermitentes, como cefaleia; pacientes com cistos localizados próximos a estruturas neuroanatômicas críticas. Exclua pacientes que não se alinham com os critérios.
2. Realize o procedimento sob anestesia geral para garantir que o paciente esteja inconsciente e totalmente relaxado durante a cirurgia. Certifique-se de que os instrumentos endoscópicos e ópticos necessários sejam preparados na sala de cirurgia, garantindo que todos os equipamentos, incluindo o endoscópio em ângulo de 25°, canais de trabalho, sistema condutor de luz e ferramentas cirúrgicas, sejam estéreis e prontos para uso antes do procedimento.
3. Certifique-se de que as seguintes ferramentas estejam disponíveis para o procedimento: endoscópio com endoscópio em ângulo de 25° (diâmetro externo de 5.9 mm), um canal de trabalho (diâmetro externo de 6.9 mm), o sistema de lentes ópticas, um sistema de condutor de luz e um canal para irrigação contínua. Fórceps, tesouras, dissectores e bipolares são introduzidos a partir do canal de trabalho.

2. Procedimento cirúrgico

1. Posicione o paciente e prepare o campo cirúrgico conforme descrito abaixo.
   1. Coloque o paciente em decúbito dorsal com um apoio macio para a cabeça para posicionar a cabeça do paciente em flexão de 10°.
   2. Identifique a sutura coronal através da palpação do crânio. Ao palpar suavemente o couro cabeludo do paciente, localize a sutura na junção dos ossos frontal e parietal. Faça a barba e desinfete a área frontal direita com iodo ou clorexidina a 10%, cobrindo uma área de 4 cm lateral à linha média e 5 cm anterior à sutura coronal.
   3. Coloque uma cortina cirúrgica à prova d'água sobre o campo operatório para manter um ambiente estéril.
2. Realize a endoscopia conforme descrito abaixo.
   1. Defina o sistema de endoscópio rígido de 20° e ajuste manualmente as telas do endoscópio de acordo com a posição preferida do cirurgião. Ajuste o equilíbrio de branco e as configurações de foco da câmera.
   2. Faça uma incisão curvilínea de 4 cm centrada nos 4 cm laterais à linha média e 5 cm anteriores à sutura coronal e na área frontal direita usando um bisturi # 20.
   3. Utilize o cautério bipolar para obter hemostasia e realizar a dissecção da pele e do tecido subcutâneo.
   4. Insira o afastador de pele automatizado. Use um elevador periosteal Adson para raspar o periósteo.
   5. Use um perfurador de alta velocidade para criar um orifício de rebarba de 14 mm ligeiramente lateral ao ponto Kocher. Expanda o orifício de rebarba em direção ao lado medial com Kerrison rongeur o máximo que o introdutor de trocarte e a sonda de orifício de rebarba do ultrassom puderem caber. Periodicamente, aplique solução salina no orifício da broca usando uma seringa para melhorar a clareza da imagem.
   6. Remova cuidadosamente a fina camada óssea sobre a dura-máter com um dissecador. Utilize uma sonda de punção de ultrassom intraoperatória para visualizar os ventrículos laterais, o forame de Monro e o terceiro ventrículo.
   7. Faça uma incisão em forma de cruz na dura-máter usando um bisturi # 11. Coagule a pia-máter por baixo usando cautério bipolar. Estabeleça a trajetória do forame de Monro até o assoalho do terceiro ventrículo usando ultrassom intraoperatório para orientação. Visualize cuidadosamente os pontos de referência anatômicos e planeje o caminho para garantir uma navegação precisa e segura.
   8. Conecte a sonda de punção de ultrassom intraoperatória ao introdutor de trocarte do endoscópio. Sob orientação de ultrassom intraoperatório, insira o introdutor do trocarte do endoscópio no tecido cerebral. Observe o líquido cefalorraquidiano saindo da bainha do endoscópio ao entrar no ventrículo lateral.
   9. Enquanto estabiliza a bainha do endoscópio, remova o introdutor do trocarte e a sonda de punção intraoperatória do ultrassom. Insira o endoscópio na bainha da bainha do endoscópio.
   10. Dentro do ventrículo lateral, identifique estruturas-chave, como a cavidade ventricular lateral, forame de Monro, plexo coroide, veia talamostriada e veia septal.
   11. Sob visualização direta, visualize o cisto colóide e aproxime-se dele através do forame de Monro. Incisar cuidadosamente a parede do cisto e aspirar o conteúdo usando uma cânula de sucção pediátrica 8F.
       NOTA: Antes de extirpar a parede do cisto, é aconselhável aspirar o conteúdo do cisto. Não fazer isso pode levar à ruptura do cisto, o que pode prejudicar a visão e resultar na remoção incompleta da parede do cisto.
   12. Após aspirar o conteúdo do cisto, coagule os componentes do cisto. Segure a parede do cisto firmemente com uma pequena pinça e movimentos rotacionais. Controle o sangramento por coagulação e irrigação.
       NOTA: Se houver preocupação com hemostasia insuficiente, um cateter ventricular pode ser inserido.
   13. Complete a cirurgia removendo o sistema endoscópico após hemostasia na área de operação.

Este estudo descreve a aplicação bem-sucedida de uma abordagem endoscópica minimamente invasiva para o tratamento de cistos coloides em uma paciente de 20 anos sem comorbidades conhecidas (Figura 1 e Figura 2). O procedimento durou aproximadamente 60 min. Nenhuma drenagem foi necessária. Não foi observada formação de hematoma. Não foram observados déficits neurológicos no pós-operatório. O paciente foi mobilizado no dia seguinte à cirurgia e recebeu alta 2 dias após o procedimento. As avaliações de acompanhamento em 6 meses e 1 ano não mostraram sinais de recorrência ou complicações.

Dados retrospectivos de 21 pacientes tratados entre 2008 e 2019 na Faculdade de Medicina da Universidade de Istambul demonstram a segurança e eficácia dessa técnica endoscópica completa⁹. Esses pacientes foram tratados principalmente para hidrocefalia ou cefaleia associada à obstrução intermitente do forame de Monro. Nos últimos cinco anos, aproximadamente 10 pacientes adicionais foram tratados com esse método, confirmando ainda mais sua eficácia e confiabilidade.

Os resultados dessas cirurgias destacam as vantagens da técnica endoscópica, incluindo menor duração da cirurgia, redução da dor pós-operatória e mínimo tempo de internação. A ausência de complicações como hematoma ou déficits neurológicos sugere que essa abordagem oferece uma alternativa mais segura à microcirurgia tradicional. Recomenda-se exames de imagem pós-operatórios regulares para garantir a ressecção completa do cisto e monitorar a possível recorrência.

Figura 1: Imagens de ressonância magnética pré e pós-operatórias do cisto colóide. (A-C) Imagens de ressonância magnética pré-operatórias ilustrando a relação do cisto colóide com estruturas adjacentes (A) Imagem axial ponderada em T2, (B) Imagem coronal ponderada em T2, (C) Imagem sagital com contraste. (D-F) Imagens de RM pós-operatórias após ressecção de cisto colóide, demonstrando alterações após a cirurgia (D) Imagem axial ponderada em T2, (E) Imagem coronal ponderada em T2, (F) Imagem sagital com contraste. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Imagens cirúrgicas endoscópicas. (A) Aparência do cisto colóide durante o procedimento. (B) Redução no tamanho do cisto após coagulação bipolar. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Comparação das abordagens de ressecção endoscópica e ressecção microcirúrgica.

A cirurgia intraventricular endoscópica passou por avanços notáveis ao longo do século passado, impulsionada tanto pelo progresso tecnológico quanto pela experiência clínica. As raízes da técnica remontam ao início do século 20, quando Walter Dandy foi pioneiro na neuroendoscopia em 1922¹¹, utilizando um endoscópio para tratar a hidrocefalia. Em 1923, William Mixter avançou ainda mais no campo ao realizar a primeira terceira ventriculostomia endoscópica (ETV), marcando um marco significativo em seu desenvolvimento¹². Desafios como visualização deficiente e altas taxas de complicações impediram a adoção generalizada de tentativas precoces de ETV. No final do século 20 e início do século 21, melhorias significativas na endoscopia, imagem e técnicas cirúrgicas resultaram em maior segurança e eficácia. Isso levou a um ressurgimento do uso de ETV e cirurgia intraventricular endoscópica¹³.

O tratamento endoscópico de cistos coloides foi introduzido pela primeira vez em 1983, quando Paul et al. realizaram com sucesso a aspiração endoscópica de um cisto colóide¹⁴. Com os avanços na tecnologia endoscópica e a crescente experiência dos neurocirurgiões neste campo, a ressecção endoscópica tornou-se o método cirúrgico preferido. A comparação inicial entre a cirurgia endoscópica e a microcirurgia transcalosa foi realizada por Lewis et al. em 1994. Seu estudo demonstrou que a cirurgia endoscópica foi associada a menores durações de operação, internações hospitalares e períodos de reabilitação reduzidos, bem como menores taxas de complicações¹⁵.

Melhorias nos sistemas ópticos e na intensidade da luz dos endoscópios rígidos levaram a instrumentos endoscópicos muito mais rígidos, superando os dos endoscópios flexíveis. Pequenos ajustes na trajetória ou mesmo um binóculo inclinado ao usar um endoscópio rígido podem danificar o córtex e podem não oferecer o mesmo nível de manobrabilidade e visualização que um endoscópio flexível durante a ressecção do cisto. A ressecção endoscópica flexível, por outro lado, pode ser realizada com eficácia por meio de coagulação, aspiração, pinça de preensão flexível e tesoura^16,17.

Sheikh et al. realizaram uma revisão de 40 estudos envolvendo 1.278 pacientes submetidos à ressecção microcirúrgica ou endoscópica de cistos coloides do terceiro ventricular entre 1990 e 2014. Seus achados revelaram que o grupo de ressecção microcirúrgica teve uma taxa significativamente maior de ressecção total bruta, juntamente com menores taxas de recorrência e reoperação em comparação com o grupo de ressecção endoscópica. Todos os estudos incluídos na revisão relataram uma taxa mais alta de ressecção total bruta e menos casos de recidiva e reoperação com a abordagem microcirúrgica do que com o método endoscópico¹⁸.

Embora minimamente invasiva, a abordagem endoscópica não é isenta de limitações. O desafio mais significativo é o risco de ressecção incompleta, particularmente nos casos em que os cistos são grandes ou fortemente aderidos aos tecidos circundantes. Nesses casos, a técnica endoscópica pode não fornecer exposição adequada, resultando em material residual do cisto e subsequente recorrência. Além disso, o procedimento depende muito da habilidade técnica do cirurgião, pois qualquer manuseio incorreto dos instrumentos delicados pode resultar em danos às estruturas adjacentes, levando a complicações como hidrocefalia ou comprometimento da memória. Além disso, há sempre o potencial de sangramento de estruturas vasculares que estão próximas ao cisto. Embora esses riscos possam ser minimizados por meio de um planejamento pré-operatório cuidadoso e navegação intraoperatória avançada, eles continuam sendo uma limitação da técnica 3,9,19,20.

A ressecção endoscópica de cistos coloides, embora minimamente invasiva, está associada a certos riscos. A remoção incompleta do cisto é uma complicação notável, muitas vezes resultante da dificuldade em extrair material denso ou aderente. Isso pode levar à recorrência, tornando a imagem pós-operatória regular essencial para detectar qualquer material residual do cisto. Lesões em estruturas críticas próximas ao cisto, como forame de Monro, fórnice ou tecido neural adjacente, podem resultar em complicações como comprometimento da memória ou hidrocefalia. Esses riscos podem ser minimizados com um planejamento pré-operatório completo e o uso de técnicas avançadas de navegação intraoperatória, como ultrassom ou neuronavegação. O acompanhamento em longo prazo, incluindo imagens seriadas, é necessário para detectar uma possível recorrência e avaliar o sucesso geral do procedimento. A imagem regular nos meses seguintes à cirurgia é vital para monitorar o estado do cisto e prevenir complicações futuras, garantindo que qualquer tecido residual do cisto seja prontamente identificado e tratado 3,9,21,22.

Complicações adicionais incluem sangramento e infecção. O sangramento, particularmente de estruturas vasculares próximas ao cisto, é tipicamente tratado no intraoperatório usando cautério bipolar, mas casos graves podem exigir conversão para uma abordagem microcirúrgica (Tabela 1). As infecções, embora incomuns, podem ser prevenidas por meio da adesão estrita a técnicas estéreis e do uso de antibióticos perioperatórios. Se ocorrer uma infecção, é necessário tratamento imediato com antibióticos ou drenagem. Com execução cirúrgica cuidadosa, uso eficaz de ferramentas modernas e monitoramento pós-operatório vigilante, essas complicações podem ser manejadas, garantindo resultados positivos para os pacientes 23,24,25. Além disso, a seleção de pacientes para ressecção endoscópica é influenciada por fatores como tamanho, localização e consistência do cisto. Esses parâmetros devem ser cuidadosamente avaliados para garantir que o procedimento seja realizado com segurança e eficácia 5,18,19,26.

As técnicas endoscópicas têm o potencial de se expandir além dos cistos coloides para tratar uma gama mais ampla de patologias intraventriculares, como outros tipos de cistos ou tumores nos ventrículos cerebrais. O desenvolvimento contínuo de técnicas avançadas de imagem, como ressonância magnética intraoperatória ou realidade aumentada, pode aumentar ainda mais a precisão da cirurgia endoscópica, principalmente em áreas de difícil acesso. Além disso, a integração de sistemas de neuronavegação com tecnologia endoscópica pode melhorar os resultados cirúrgicos, reduzir o tempo operatório e minimizar as complicações. À medida que a pesquisa em neuroendoscopia progride, é provável que surjam abordagens híbridas, combinando endoscopia com outros métodos minimamente invasivos para tratar casos ainda mais complexos. O refinamento contínuo dos instrumentos cirúrgicos, juntamente com o treinamento aprimorado para neurocirurgiões, melhorará ainda mais a eficiência e a segurança dessa técnica.

Em conclusão, a cirurgia endoscópica para cistos coloides tornou-se uma técnica neurocirúrgica popular devido à sua natureza minimamente invasiva e resultados positivos. Este método oferece vários benefícios, incluindo tempo de recuperação reduzido, menores taxas de complicações e remoção precisa com menos interrupção das estruturas circundantes, tornando-o uma alternativa atraente à microcirurgia. A eficácia dos procedimentos endoscópicos depende de fatores como a seleção de pacientes adequados, o planejamento pré-operatório meticuloso e o uso de tecnologias intraoperatórias avançadas ^9,18.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse relacionados aos materiais ou métodos utilizados neste estudo.

Não há fonte de financiamento para este estudo.