Пациент Направленная запись биполярной трехсвинцовой электрокардиограммы с использованием смарт-часов с функцией ЭКГ

Мы описываем протокол для пациента направленной регистрации трех свинцовых биполярной электрокардиограммы смарт-часы, которые функционируют одинаково, как Эйнтховен приводит от стандартных электрокардиограмм. Это позволяет пациентам самостоятельно записывать электрокардиограммы сразу после появления симптомов.

Сердечные аритмии и сердечно-сосудистые заболевания являются одной из основных проблем общественного здравоохранения в развитых странах. Основной целью в профилактической медицине является снижение сердечно-сосудистой смертности путем раннего выявления мерцательной аритмии (АФ), которая может вызвать инсульт, или раннее выявление опасной для жизни ишемии миокарда при остром коронарном синдроме. Обнаружение аритмии часто является сложной задачей, если симптомы возникают, когда пациенты не имеют шансов для немедленного электрокардиограммы (ЭКГ) диагностического тестирования, или если период наблюдения короткий или немедленного визита к врачу не представляется возможным. Смарт-часы и другие носимые устройства способны записывать одну свинцовую ЭКГ запись, но одного свинца ЭКГ часто недостаточно для диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. Даже диагностика АФ может быть трудно только с информацией от одного свинца биполярной ЭКГ. Некоторые умные устройства используют фотоплетисмографию для выявления сердечного ритма, но этот метод может дать только косвенные намеки на основной сердечный ритм, склонен к помехам и не может быть использован для выявления ишемии миокарда. Трехсвинцовая биполярная ЭКГ, как Провода Эйнтховена, используемые в регулярных ЭКГ, могут добавить полезную информацию, касающуюся обнаружения аритмии или даже диагностики других сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ишемия. Поэтому мы описываем протокол для записи трехсвинцового ЭКГ Эйнховена с помощью смарт-часов.

Смарт-часы или другие так называемые «носимые устройства» демонстрируют растущую популярность и резко едкую ежедневную пользу в западных странах. Почти 80% американцев в США владеют смартфоном и более 10% имеют смарт-часы^1. Благодаря фотоплетисмографическому датчику с использованием светодиодного света и фотодиодов, некоторые смарт-часы могут записывать частоту импульса и неровности^1. Эта функция позволяет обнаруживать аритмии, особенно АФ, с высокой диагностической точностью^2,3. Для аутентичного обнаружения ЭКГ-аритмии были разработаны портативные, портативные и носимые ЭКГ-устройства, позволяющие записывать ЭКГ с помощью смартфона. Тем не менее, эти устройства позволяют пациенту активированной записи электрокардиограмм только в том случае, если соответствие пациентов для проведения ЭКГ устройство является чрезвычайно высоким^4,5,6,7.

Таким образом, оптимальным инструментом для медицинского наблюдения пациента будет смарт-устройство для ежедневного использования. Некоторые смарт-часы последнего поколения позволяют односвинцовую запись ЭКГ, сравнимую с биполярным свинцом Эйнховена I со стандартной 12-канальной ЭКГ, используя заднюю часть часов в качестве положительного и коронного как отрицательного электрода⁸. Запись ЭКГ контролируется пациентом и активируется при возникновении симптомов. После этого приложение создает документ PDF для дальнейшего анализа медицинским работником. Тем не менее, использование только односвинцовой ЭКГ для дискриминации P волн для диагностики синусового ритма иногда недостаточно⁹ для обнаружения волны P и часто требуется^{несколько}ЭКГ приводит 5 . Кроме того, многоканальная ЭКГ-запись обязательна для диагностики наиболее острых или хронических структурных заболеваний сердца, таких как инфаркт миокарда (ОМ), эмболия легких или признаки острой сердечной недостаточности.

Более 100 лет назад Эйнховен разработал метод записи биполярного трехканального ЭКГ^10. Эта трехканальная ЭКГ дает возможность определить электрическую ось сердца и, возможно, ишемию миокарда, особенно в нижних регионах миокарда^11. Таким образом, в клинической ежедневной практике биполярного Эйнтховена приводит I-III являются неотъемлемой частью 12-ведущей ЭКГ и позволяют определение сердечного ритма или обнаружение ишемии миокарда.

Ранняя диагностика и особенно раннее лечение инфаркта миокарда значительно улучшилось в последние десятилетия. Тем не менее, особенно рано после появления симптомов, многие пациенты стесняются обращаться за профессиональной помощью. Таким образом, первый медицинский контакт и начало адекватного лечения часто откладывается^12. Регистрация и передача ЭКГ, направленной пациентом на ранней стадии после появления симптомов, может ускорить специфическое лечение и тем самым обеспечить лучший исход^{пациента 7.} До сих пор, обнаружение ишемии смарт-устройств ограничено, потому что в основном односвинцовые (Einthoven I), или, как в нашем исследовании, максимальные три свинца (Einthoven I-III) ЭКГ могут быть записаны, которые представляют только ограниченную область миокарда.

В нескольких исследованиях использовались устройства, ориентированные на пациента, такие как портативные ЭКГ-магнитофоны, смартфоны и совсем недавно смарт-часы, для обнаружения АФ у сердечных больных^1,2,5,9. Исследование сердца Apple и исследование WATCH AF использовали фотоплетисмографический светодиодный световой датчик смарт-часов для обнаружения нерегулярного или переменного импульса, который коррелирует с аритмией, как AF^1,2. Недостаточное качество сигнала было ограничивающим фактором в этих испытаниях, что привело к высокому показателю отсева². Другое исследование смарт-часов использовало фотоплетисмографию для обнаружения АФ, но также показало снижение диагностической точности по сравнению с обычными ЭКГ^13.

Обнаружение АФ при регистрации нарушений пульса является ограничивающим фактором фотоплетисмографии, так как изменчивость сердцебиения из-за дополнительных систол или синусовой аритмии также может вызвать нарушения пульса. Таким образом, запись ЭКГ смартфоном или смарт-часами может повысить чувствительность и специфичность обнаружения аритмии. Несколько смартфонов совместимых устройств может записывать биполярного односвинцовой ЭКГ, имитирующую Einthoven lead I^5,9. В одном исследовании, биполярное устройство ЭКГ смартфона было использовано для скрининга AF⁹. В этом испытании, небольшое напряжение волн P в свинца я привел к неправильному определению АФ, ограничение, когда только один свинца ЭКГ доступна⁹. ЭКГ-устройства для скрининга АФ также были протестированы у госпитализированных пациентов в кардиологических и гериатрических отделениях^5. Диагностическая точность автоматизированных алгоритмов была лишь неоптимальной, и дополнительные 12-свинцовые ЭКГ часто были обязательными. Большинство из этих устройств имеют ограничение только одной записи свинца ЭКГ (Einthoven I), что не всегда достаточно для обеспечения аритмии или обнаружения реполяризации.

Только один небольшой случай серии из пяти пациентов показали, что обычные 12 свинца ЭКГ записывается на обычных биполярного смартфона устройства после модификации для однополярного свинца записи с ЭКГ вкладок и проводов с аллигатора клипы⁴. Они показали ЗАПИСи ЭКГ с хорошим качеством сигнала, но ограничивающим фактором является необходимость модификаций устройства, что усложняет самоэкг-запись, направленную пациентом.

В отличие от этого, мы провели первое исследование для записи ЭКГ с помощью смарт-часов с тремя биполярными проводами Эйнховена в качестве доказательства концепции у здоровых испытуемых. Мы смогли показать высокую степень согласованности между смарт-часы приводит и Эйнтховен приводит от стандартной ЭКГ, используя следующий простой протокол.

Данное исследование проводилось в соответствии с Хельсинкскими декларациями и было одобрено Комитетом по этике Аэрцтекаммера Вестфален-Липпе (номер 2019-456).

1. Учеба

1. Проинструктируйте предметы о том, как использовать смарт-часы для правильной записи ЭКГ.

2. Запись стандартной 12-свинцовой ЭКГ обычным устройством

1. Используйте общее устройство ЭКГ для стандартной записи ЭКГ.
2. Отрегулируйте скорость работы бумаги до 50 мм/с.
3. Выполните запись ЭКГ после 5-минутного периода отдыха в положении на спине.
4. Поместите электрод правой руки рядом с правым плечом.
5. Поместите электрод левой руки рядом с левым плечом.
6. Поместите электрод правой ноги рядом с правой лодыжкой.
7. Поместите электрод левой ноги рядом с левой лодыжкой.
8. Поместите электрод V1 в четвертом межреберном пространстве на правой парастеральной линии.
9. Поместите электрод V2 в четвертом межреберном пространстве на левой парастеральной линии.
10. Поместите электрод V3 между V2 и V4.
11. Поместите электрод V4 в пятом межреберном пространстве на средней линии.
12. Поместите электрод V5 в пятом межреберном пространстве на передней подмышечной линии.
13. Поместите электрод V6 в пятое межреберное пространство на средней подмышечной линии.
14. Запишите стандартную 12-свинцовую ЭКГ со стандартным ЭКГ-устройством.
    ПРИМЕЧАНИЕ: Пациент не должен двигаться во время записи ЭКГ, чтобы предотвратить ЭКГ артефактов.

3. Запись Эйнховена ведет I-III смарт-часы с функцией ЭКГ

1. Запись смарт-часов ЭКГ сразу после записи стандартных ЭКГ.
2. Включите применение смарт-часов для записи ЭКГ. ЭКГ 30 с будет записана сразу после правильного контакта кожи с smartwatch.
3. Запись Einthoven I, поместив заднюю часть смарт-часы на левом запястье и правый указательный палец на корону(Рисунок 1A).
4. Запись Einthoven II, поместив заднюю часть смарт-часы на левой нижней части живота и правый указательный палец на корону(рисунок 1B).
5. Запись Einthoven III, поместив заднюю часть смарт-часы на левой нижней части живота и левый указательный палец на корону(рисунок 1C).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Правый и левый указательный палец не должны контактировать с кожей левого запястья или левой нижней части живота для адекватной записи ЭКГ. Пациент не должен двигаться во время записи ЭКГ, чтобы предотвратить ЭКГ артефактов.

4. Анализ ЭКГ

1. Записанные смарт-часы ЭКГ хранятся в цифровом виде с помощью приложения для смартфонов.
2. Используйте функцию "Отправить PDF своему врачу" для создания PDF-документа каждого руководства смарт-часов ECG. Печать цифровых смарт-часов ЭКГ на бумаге для сравнения со стандартной ЭКГ на печатной бумаге.
3. Классифицировать все записанные смарт-часы ЭКГ по состоянию на умеренное качество сигнала, если по крайней мере три последовательных зрев-комплексов показывают качество бесшумного сигнала и нет артефактов в изоэлектрических линиях между комплексами ЗРС.
4. Классифицировать смарт-часы ЭКГ по хорошему качеству сигнала, если по крайней мере десять комплексов ПО ПО покажут безшумное качество сигнала и нет артефактов в изоэлектрических линиях между «РС-комплексами».

5. Статистический анализ

1. Выполняйте статистический анализ с использованием статистики IBM SPSS.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Категориальные переменные отображаются как абсолютные цифры и проценты. Непрерывные переменные представлены как среднее и стандартное отклонение. Различия метрических переменных исхода оценивались одним способом повторного анализа дисперсии (ANOVA) и парного t-теста. В случае бинарных переменных использовался тест No2.

В когорте из 100 здоровых испытуемых (66 женщин) мы исследовали осуществимость нашего протокола записи смарт-часов. Характеристики испытуемых показаны в таблице 1. После короткого урока все добровольцы управляли процедурой записи ЭКГ с помощью смарт-часов. Все 300 смарт-часов ЭКГ были пригодны для дальнейшего анализа с по крайней мере адекватным качеством сигнала для целей диагностики. Из общего числа ЭКГ 277 (92%) были хорошего качества и 23 (8%) умеренного качества сигнала. Трем ослепленным кардиологам было предложено присвоить смарт-часы ЭКГ соответствующим рейнховену ведут в каждом предмете. Они правильно назначены 278 (93%) смарт-часы ЭКГ к соответствующему Einthoven свинца I, II и III от 12-ведущий ЭКГ (в диапазоне от 93%-97%). Все ослепленные кардиологи присвоили ЭКГ 89 участникам (89%) правильно к соответствуя Einthoven водит. Сравнение одноместных приводит к соответствующим Эйтховен приводит показано на рисунке 2. Ошибки назначения произошли у 11 добровольцев. В пяти из этих предметов более одного кардиолога неправильно присвоили односвинцовые ЭКГ соответствующим проводам Эйнховена. Анализ Fleiss kappa показал умеренную нетертертертератерную надежность (каппа 0,437; стр. 0,001). Коэффициент корреляции внутрикласса составил 0,703. Все ошибки назначения были допущены в предметах с сопоставимыми амплитудами и морфологиями в двух смарт-часах ЭКГ или соответствующих стандартных экг-приводитах. По крайней мере один свинец ЭКГ был правильно назначен во всех участниках всеми кардиологами. Все ошибки назначения были допущены в ЭКГ с хорошим качеством сигнала. Таким образом, корреляции между качеством записей ЭКГ и правильным назначением не было. Ошибки в назначении произошли в статистически более старых субъектах (46 и 10 против,37 и 11 лет; среднее sD). Ни один другой параметр предмета, указанный в таблице 1, не был связан с неправильным назначением.

Рисунок 1: Запись позиций смарт-часов для трех эйнховских приводит. (A) Запись Эйнховена привести i между левой рукой запястье и правый указательный палец. (B) Запись Свинца Айнховена II между левой нижней областью живота и правым указательным пальцем. (C) Запись Свинца Iii Эйнховена между левой нижней областью брюшной полости и левым указательным пальцем. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.

Рисунок 2: Сравнение типичной стандартной ЭКГ с Einthoven I-III приводит (черные кривые ЭКГ) на смарт-часы ЭКГ (красные кривые ЭКГ). Несмотря на различную скорость написания 50 мм/с черных кривых ЭКГ от стандартной ЭКГ и 25 мм/с красных кривых ЭКГ смарт-часов ЭКГ, морфологии трех каналов явно идентичны. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть большую версию этой цифры.

Таблица 1: Характеристики темы. BSA - площадь поверхности тела; ИМТ и индекс массы тела; HR и частота сердечных приступов; привести Я и Эйнховен привести I; свинец II - Эйтховен ведущий II; свинец III - Эйнховен свинца III.

Интеллектуальные устройства, такие как смартфоны и смарт-часы, все чаще используются в повседневной жизни и медицинской^{помощи 1.} Эти новые устройства и приложения могут оказать значительное влияние на осведомленность населения о здоровье, но их эффективное использование должно быть проверено в исследованиях⁸. Насколько нам известно, наша группа первой разработала этот метод односвинцовых ЭКГ-записей, соответствующих обычным ECG Эйнховена, который приводит I-III с помощью смарт-часов^14.

Важной частью протокола для записи ЭКГ,направляемых пациентом является достаточная инструкция по использованию смарт-часов и соответствующего приложения. Пациенты должны быть проинструктированы, где разместить заднюю часть часов на запястье левой руки или левой нижней части живота и указательного пальца левой или правой руки на короне смарт-часов. Для оптимизации качества ЭКГ смарт-часов пользователю следует рекомендовать не перемещаться во время записи ЭКГ, чтобы предотвратить ЭКГ артефакты. Кроме того, указательный палец не должен контактировать с запястьем или животом. Кроме того, запись ЭКГ смарт-часов должна выполняться в положении на спине, аналогичностандартным ЭКГ-записям. Если пациенты обнаруживают недостаточное качество ЭКГ, зарегистрированную ЭКГ из-за артефактов, оптимизация контакта кожи может улучшить качество сигнала. После короткого урока, все наши 100 участников смогли выполнить три ведущих записей ЭКГ самостоятельно, позиционируя смарт-часы в необходимых позициях. Таким образом, более широкое использование смарт-часы для пациента направлены три свинца ЭКГ записи может быть возможным в популяции в целом после короткого учебника. Это обучение может быть выполнено с помощью короткого видеоклипа или иллюстрированного руководства, например. Наша исследовательская когорта была среднего возраста и может быть более знакома с умными устройствами, чем старые предметы. Таким образом, в когорте пожилых пациентов надлежащее использование смарт-часов для записи ЭКГ может быть сложной из-за трудностей в использовании устройства или приложения, различное позиционирование смарт-часы, и потенциальная неспособность лежать еще в положении на спине из-за сопутствующих заболеваний, как болезнь Паркинсона. Одно недавнее исследование сравнило два портативных ЭКГ-устройств и показало, что примерно 7% пациентов кардиологии и 21,4% гериатрических пациентов не удалось правильноиспользовать устройство⁵.

Качество всех зарегистрированных Смарт-часов ЭКГ было достаточным для дальнейшей оценки. Хорошее качество сигнала было обнаружено в 92% и умеренное качество сигнала в 8% смарт-часов ЭКГ. Из наших смарт-часов ЭКГ 93% были правильно назначены соответствующим Einthoven приводит I-III из 12-канальных стандартных ЭКГ всеми ослепленными кардиологами. Параметры морфологических и количественных ЭКГ, такие как P-волна, комплекс ЗРС и Т-волна записей смарт-часов, были в значительной степени сопоставимы с соответствующими стандартными показателями ЭКГ. Ошибки назначения имели место в более старых предметах, но физиогномические параметры и физические аспекты, такие как секс или электрическая ось сердца, не повлияли на правильное назначение ЭКГ. У пациентов с пожилыми пациентами ошибки в назначении не были вызваны недостаточным качеством сигнала, а были вызваны сопоставимыми морфологиями ЭКГ в двух из трех проводов.

Ограничение технологии и протокола, используемого в нашем исследовании, заключается в том, что для записи трехведущих смарт-часов ECG требуется несколько шагов. Сложность позиционирования смарт-часов и правого или левого указательного пальца на часах, а также правильное применение требуемого приложения могут препятствовать широкому использованию среди населения в целом. Кроме того, смарт-часы, используемые в нашем исследовании, также требуют использования смартфона от той же компании. Таким образом, эти умные часы не могут быть использованы в сочетании с другими коммерчески доступными смартфонами или смарт-устройствами.

Ограничение нашего протокола заключается в том, что мы только провели визуальное сравнение записанных смарт-часов с стандартными ЭКГ. До сих пор мы не разработали компьютерный алгоритм сравнения биполярных ЭКГ с умными часами с стандартными проводами Einthoven, записанными стандартным ЭКГ-устройством. До сих пор мы могли записывать только Einthoven приводит I-III с smartwatch. Благодаря этому, мы могли записывать ЭКГ только ограниченной области сердца, охватывающей низший и anterolateral миокарда. Кроме того, мы не проводили замеры у пациентов с заболеваниями сердца. Использование записей ЭКГ,направленных на пациента в более широком населении может улучшить и ускорить диагностику острых сердечных заболеваний и сократить продолжительность медицинского контакта. Следует отметить, что пользователям и пациентам следует напомнить, что запись ЭКГ смарт-часов не заменяет стандартную 12-свинцовую ЭКГ во время визита к врачу.

Преимущество смарт-часов заключается в том, что пациенты с документально или предполагаемым АФ могут нести их в повседневной жизни. Другие интеллектуальные устройства для биполярной записи ЭКГ необходимо перевозить в дополнение к смартфону, что может ограничить их более широкое использование в популяции. Многоканальная запись ЭКГ смарт-часов может оптимизировать мониторинг сердечного ритма у пациентов, если волны P не могут быть достаточно обнаружены в свинце I. Широкое развертывание смарт-часов для обнаружения АФ может улучшить лечение для этой группы пациентов, потому что 25% всех инсультов вызваны АФ, который является наиболее частым нарушением ритма в западных популяциях¹. Кроме того, многие люди неосознанно подвергаются риску: в 18% связанных с АФ инсультов, АФ был диагностирован в первый раз после инсульта¹.

Недавние исследования^1,2 продемонстрировали хорошую точность обнаружения смарт-часов АФ на основе фотоплетисмографии. Исследование сердца Apple зафиксировало нарушения пульса смарт-часами фотоплетисмографии в качестве суррогатного маркера для обнаружения АФ^1. Авторы продемонстрировали, что смарт-часы надежно зафиксировали нарушения пульса для бессимптомного AF^1,9. В пробе WATCH AF также использовались смарт-часы с фотоплетисмографией для обнаружения АФ^2. Это испытание также показало очень высокую точность обнаружения АФ смарт-часами². Однако ограничением используемого алгоритма был высокий уровень сбоев из-за ограниченного качества сигнала^2. Дополнительное исследование с помощью метода фотоплетисмографии смарт-часов подтвердило способность записывать АФ, но также продемонстрировало снижение качества обнаружения АФ по сравнению со стандартным ЭКГ-устройством^13. Основным ограничением прикладной фотоплетисмографии в этих исследованиях является то, что нарушения пульса используются в качестве суррогатного маркера для обнаружения АФ. Сердечные дополнительные систолы могут также вызвать нарушения пульса, которые могут быть неправильно интерпретированы как АФ и, следовательно, препятствовать адекватному обнаружению АФ. Поэтому техника биполярной записи ЭКГ смарт-часов может повысить точность выявления нарушений сердечного ритма по сравнению с техникой фотоплетимографии смарт-часов. Эти истинные односвинцовые записи ЭКГ могут быть выполнены несколькими портативными электрокардиограммами в качестве дополнительных инструментов для смартфонов. Одно из этих устройств может записывать Einthoven свинца I и показал высокую чувствительность и специфичность для обнаружения АФ в общине НА СКРИНИНГ⁹. Неправильное положительное обнаружение АФ было вызвано снижением напряжения волны P в единственном доступном свинце Einthoven I⁹. Дополнительное исследование изучало несколько одноведущих ЭКГ портативных устройств для скрининга АФ у кардиологических и гериатрических пациентов в больничных отделениях⁵. Это испытание предложило ограниченную диагностическую точность алгоритмов устройства и что дополнительные 12-ведущие записи ЭКГ должны быть выполнены для повышения точности диагностики. Ограничение односвинцовых ЭКГ-устройств заключается в том, что только Einthoven свинца я могу быть применен, что препятствует достаточному обнаружению волны P. Кроме того, эти устройства используются в качестве дополнительного инструмента для смартфона, что может ограничить более широкое использование в популяции, так как пользователь должен носить с собой устройство ЭКГ в дополнение к смартфону.

Преимущество мумных часов в том, что они носятся как обычные часы, которые могут быть полезны в интеграции этих устройств в повседневной жизни. Это может способствовать более широкому использованию этих умных часов в популяции, что может увеличить пациента направлены ЭКГ записи. По сравнению с фотоплетисмографией старых смарт-часов и одноведущих ЭКГ-устройств для смартфонов, истинная двухполярная трехсвинцовая ЭКГ-запись смарт-часами в нашем исследовании может улучшить обнаружение сердечной аритмии и ишемии миокарда по мере наличия больше данных ЭКГ. Наш смарт-часы Экг-протокол может улучшить пациента направлены АФ обнаружения и, следовательно, оптимизировать устные антикоагуляционного лечения этих пациентов, которые, в свою очередь, может снизить АФ связанных инсульта. Кроме того, записи ЭКГ смарт-часов могут оптимизировать раннее выявление ишемии миокарда самими пациентами, что может привести к улучшению начала адекватного лечения и исхода при инфаркте миокарда^15. Исследования показывают, что 75% пациентов с МГ обращаются в экстренные медицинские службы более чем через час после появления симптомов^12. Исследования показали, что задержка между наступлением симптомов и медицинским контактом произошло потому, что пациенты не признают, что симптомы были вызваны болезнью сердца или считает, что симптомы были безвредны¹². В этой подгруппе пациентов с МГИ использование смарт-часов ЭКГ-записи самими пациентами может способствовать более раннему выявлению ишемии миокарда и уменьшить время, затраченное пациентами на инициирование медицинского контакта, что впоследствии улучшает лечение и результаты ИМ.

Поскольку наше исследование оценивало целесообразность записи трехведущих смарт-часов ЭКГ у здоровых предметов, дальнейшие исследования должны оценить целесообразность записей ЭКГ смарт-часов у пациентов с сердечными заболеваниями. Эти исследования должны изучить ли три свинца смарт-часы ЭКГ записей (Эйнховен I-III) на самом деле улучшить обнаружение сердечной аритмии по сравнению с одной свинцовой записи ЭКГ (Эйнховен I) и 12-ведущий ЭКГ от стандартного устройства. Сравнение диагностической точности трехсвинцовых записей ЭКГ-часов должно проводиться у пациентов с АФ, трепетанием предсердий и преждевременными супваветрикулярными сокращениями.

Авторам нечего раскрывать.

Это исследование не получило внешнего финансирования. Мы благодарим Лизу Тидеманн, Эстер Крист и Тобиаса Анке за техническую поддержку.