Здесь мы приводим протокол с изложением методологии лечения большого депрессивного расстройства с помощью глубокой транскраниальной магнитной стимуляции (DTMS) системы.

Серийное транскраниальная магнитная стимуляция (мТМС) является новым нефармакологическим подход к лечению многих заболеваний мозга на основе. мТМС использует электромагнитные катушки для стимуляции областей мозга неинвазивно. Глубокий транскраниальная магнитная стимуляция (DTMS) с системой H1-катушки Brainsway конкретно представляет собой тип МРВ, указанных для лечения пациентов с большим депрессивным расстройством (MDD), которые являются устойчивыми к лекарственным препаратам. Уникальный дизайн H1-катушка этого устройства способен стимулировать нейронные пути, которые лежат глубже в целевых областях мозга, чем те, которые достигли с помощью обычных мТМС катушек. DTMS считается низким уровнем риска и хорошо переносится, что делает его жизнеспособным вариантом лечения для людей, которые не ответили на лечение или психотерапевтических исследований для их депрессии.

Рандомизированное исследования фиктивным-контроля показали, что DTMS производит значительно большее улучшение симптомов депрессии, чем мнимое лечение DTMS у больныхс большой депрессией, что не ответил на антидепрессантами. В этой статье мы рассмотрим методику для лечения большой депрессии с DTMS использованием H1-катушки.

Большое депрессивное расстройство (БДР) является распространенным и изнурительных состояние , которое характеризуется значительным уровнем заболеваемости и смертности в ^1,2 раза . Антидепрессивное лечение и психотерапия считается первая линия лечения MDD; Однако большая часть пациентов с диагнозом MDD не отвечают на серийных испытаниях лекарств или терапии, и классифицируются как имеющие лечение резистентной депрессии (TRD) ^3,4. Электросудорожная терапия (ЭСТ) является традиционным вмешательством для пациентов TRD, но многие пациенты TRD неохотно подвергаются ЭСТ из-за значительного побочного эффекта нагрузки, в том числе случайные долгосрочные когнитивные нарушения, а также необходимость введения анестезии для каждого лечения посещения ECT , который несет в себе дополнительные трудности пациента получения перевозки и от каждого лечения ECT. В качестве альтернативы, ТМС является неинвазивным и не требует анестезии, что делает его ценной альтернативой ЭСТ для тлюбые TRD пациентов.

Серийное транскраниальная магнитная стимуляция (мТМС) возникла в качестве нового альтернативного подхода к лечению TRD, а также ряда других психических и неврологических расстройств. мТМС использует устройства, содержащие электромагнитные катушки, которые создают магнитные импульсы в непосредственной близости от черепа пациента. Магнитные импульсы путешествуют беспрепятственное через кожу головы и черепа и активируют нейроны. Импульсы поставляется со скоростью высокой частоты (например, 10-20 Гц) , как полагают , увеличить нейронную возбудимость и производить долгосрочные потенцирование (LTP), состояние постоянных повышенных скоростей стрельбы, в нейрональных цепей , активированных импульсами; в то время как импульсы , поставляемым с низкой частотой (например, <5 Гц) , как полагают, уменьшить нервную возбудимость, производя долгосрочную депрессию (LTD), или уменьшить теплотехнической ^5. Таким образом, путем выборочного таргетинга определенные участки мозга, мТМС могут увеличивать или уменьшать базовую деятельность в этой области. ЧАСчастота IGH мТМС , направленные на левую дорсолатеральную префронтальной коры (ДЛПФК), в области , связанной с пониженной активностью в MDD, успешно используется для улучшения симптомов MDD ^6.

Обычные мТМС устройства ориентированы на конкретные области мозга путем размещения электромагнитную катушку фигура-8 рядом с черепом непосредственно над целевой областью мозга. Такой подход, как правило, может безопасно доставить магнитное поле на максимальной глубине около 2 см ниже поверхности коры. Это приводит к прямой активации ограниченного объема целевой области мозга. В последнее время устройство с новым дизайном катушки, Н-катушки, была очищена от FDA для лечения TRD. H-катушка использует уникальную конфигурацию катушки, которая предназначена непосредственно активировать мозговую ткань на большие глубины , чем обычные катушки , такие как дизайн фигурное из ^{восьми-7,8,9.} В результате, лечение с использованием H-катушки упоминается как "глубокая" TMS (DTMS), чтобы отличить его от conventioNAL поверхности мТМС подходы. Тем не менее, среди исследований в глубину, что Н-катушка проникающим по отношению к традиционной в форме восьмерки катушки, были противоречивые результаты. Одно из таких исследований опубликованы в 2009 году Fadini и коллегами сообщает , что не было никаких существенных различий между двумя катушками с относительно глубины проникновения ¹⁰ (для дальнейшего обсуждения, смотрите также ссылается на ^11,12).

В 2015 году Levkovitz и его коллеги опубликовали двойное слепое многоцентровое рандомизированное, фиктивный контролируемое исследование с целью изучения эффективности и безопасности DTMS с использованием H1-катушки (нацеленная на левой префронтальной коры головного мозга) для лечения MDD ^13. У пациентов с депрессивным расстройством, которым не удалось от одного до четырех адекватные испытания антидепрессантов, или не переносят два лечения антидепрессантами в текущем депрессивного эпизода, были рандомизированы либо: получить 20 ежедневных DTMS (MF) лечения в течение четырех недель, а затем раз в две недели трене atments вплоть до двенадцати недель; или получить неактивный лечение фиктивный из других идентичных параметров лечения. 181 участников были включены в окончательный анализ.

Значительно большее количество пациентов, получающих активные DTMS в противоположность неактивным фиктивный лечения DTMS испытали ремиссии их депрессии (Hamilton Depression Rating Scale оценка <10; р = 0,0051). Этот результат указывает на то, что метод, используемый в этом исследовании, что то же самое, что мы описываем ниже, было эффективным в плане ориентации схемы лежащие в основе депрессии. В этой статье мы рассмотрим методику лечения для DTMS с использованием H1-катушки, которая должно выполняться только квалифицированным лицензированным медицинским работником.

Протокол, представленные здесь, следует рекомендациям комитета по этике человека нашего учреждения.

Примечание: Оператор, который распоряжается лечение должны всегда носить беруши.

1. Подготовка до первого визита

1. Пациент должен заполнить анкету TMS безопасности ¹⁴ , чтобы гарантировать , что он или она подходит для лечения.
2. Обзор истории болезни пациента, чтобы быть в курсе любую соответствующую информацию, включая примечания к файлу.
3. Иметь консультации с пациентом, где они могут задать все интересующие их вопросы о лечении, и подписать информированное согласие документ в рамках подготовки к процедуре.
4. Подготовьте материалы, необходимые для личного колпачка пациента: колпачок, ремешок для подбородка, один красный и один черный измерительной ленты.

2. Подготовка Пациент по прибытии

1. Пациент должен сидеть в кресле, расположенным в передней части машины ТМС корзину, еnsuring пациент находится под соответствующим углом для катушки, чтобы расположить удобно на их голове.
2. Пациент должен удалить любые очки, заколки для волос или булавки, а также любые серьги.
3. Дайте беруши пациента, и гарантировать, что они правильно и стабильно расположены.
4. Расположите руку ТМС машины под углом 45 ° по отношению к корзине, держащей стимулятора.

3. Размещение личного Cap

1. Наденьте колпачок на голове пациента, с фронтом по лбу чуть выше бровей. красно-сшитые средней линии колпачка должна быть вдоль средней линии головы пациента.
2. Потяните ухо Колпачок покрывает вниз растягивая крышка плотно вокруг их головы и прикрепить ремешок для подбородка с одной крышкой уха к другому.
3. Потяните крышку вниз плотно на их голову и растягивать задние периферийные ремни и поперек задней части их головы, крепящие ремни на задней части крышки.
4. AttAch черный, передне-задней, гибкую линейку вдоль средней линии крышки, с красной средней линии колпачка, расположенного непосредственно слева от линейки. Установите "0" точку на линейке в Насьон пациента, который является узлом их носовой кости на лбу.
5. Найдите ИНИОН пациента (самый видный выступ в нижней задней части головы), а также записывать местоположение на черном срединной линии линейки.
6. Вычислить 40% от расстояния между Насьон и затылочного бугра и поместите красный, боковой медиальной, гибкая линейка так, что ее 25 см знак линии с этого места на черном срединной линии правителя (оба правители теперь перпендикулярны).

4. Обнаружение двигателя Порог индивидуума (MT)

1. Для всей процедуры MT, выстраиваются в линию "0" точку на боковой линейке шлема на средней линии колпачка.
2. Расположите передний конец крышки шлема катушки на 7 см на черной срединной линейки.Отрегулируйте шлем так весь передний край шлема ровная и перпендикулярно к средней линии линейки на крышке. Запишите место, в котором крышка шлема катушки соответствует красный, боковой медиальной линейку на левой стороне головы пациента.
3. Сдвиг крышку катушки на левой стороне шлема два см кнутри вдоль красной боковой медиальной линейки. Убедитесь, что крышку катушки на передней части шлема по-прежнему отвечает черный срединный линейки на 7 см, а метка "0" на шлеме остается расположенной на средней линии колпачка. Это позиционирует максимальную магнитную выход катушки приблизительно над верхней области коры головного мозга левого двигателя, связанного с контралатеральной ручным управлением.
4. Включите стимулятора и нажмите "Single Pulse (MEP)", а затем установите "Стимулятор Output" на 50%. Вооружитесь машину, нажав на зеленую кнопку.
5. Расположите пациента с правой рукой отдыхает над подушкой на коленях, ладонь обращена вверх, так что любое движение пальца более EASILY видел.
6. Местонахождение моторной коры:
   1. Начало в месте найденного в шаге 4.3. Стенд слева от пациента. Нажмите вниз на шлеме с одной стороны, поддерживая шею пациента с другой стороны, и применять одиночный импульс при нажатии на педаль стимул педали.
   2. Оценить любое непроизвольное движение пальца на правой руке пациента от 0-5, где 0 не обнаружено никакого движения, и 5 будучи очень энергичным непроизвольные движения (таблица 1).
   3. Подождите пять секунд, а затем выполнить это снова в том же месте. Если нет никакого ответа двигателя после 5 одиночных импульсов, увеличить выход стимулятора с шагом 5%.
7. Повторите шаг 4.6 на более нескольких местах в сетке, сначала найти наиболее последовательно активное расположение вдоль средней линии, а затем во время пребывания в этой срединной месте, переместить на один сантиметр, в то время вдоль боковой медиальной линейки, чтобы снова найти наиболее последовательно активное местоположение. мужчинапенно документировать этот процесс, используя ручку и бумагу (или в цифровом виде на планшетном устройстве), чтобы найти место, которое имеет наиболее последовательно надежную двигательную реакцию.
8. Минимальный порог двигателя:
   1. Используя расположение найденное на шаге 4.7, а интенсивность найденное на шаге 4.6, администрировать до 6 одиночных импульсов и подсчета количества вызываемых непроизвольное пальцев двигательных реакций.
   2. Отрегулируйте интенсивность стимула вверх или вниз на 1-2%, пока количество полученных двигательных реакций от 6 одиночных импульсов не менее 2 и не более 3. Эта интенсивность порог двигателя (MT) для активации двигательных нейронов пациента , Документ пороговый двигатель минимум найденный этим процессом.

5. Лечение

1. Поместите катушку, чтобы доставить максимальный магнитный выход за левый боковой префронтальной коры (PFC), целевой область лечения, путем перемещения переднего края шлема вниз 6 см по средней линии линейки, или уровень годовыхБровь tient, в зависимости от того , выше (то есть, не устанавливайте переднюю часть шлема ниже бровей пациента).
2. После установки катушки на месте обработки, закрепить крышку шлема катушки к голове пациента, потянув вниз на площадку на задней части шлема, затягивая ручку и регулировочных шнуров и крепления ремень подбородка шлема.
3. Включите систему охлаждения и ждать датчика температуры, чтобы прочитать ниже 14 ° C перед началом лечения.
4. Нажмите кнопку "Single Pulse" на сенсорном экране стимулятора, чтобы вернуться в режим одиночного импульса.
5. Установите "Стимулятор Output" в установленном МТ пациента, который был определен на шаге 4.8. Установите "% МТ" до 100%, которая относится к 100% от установленного МТ пациента.
6. Нажмите "Серийное Mode" на сенсорном экране стимулятора и введите следующие параметры обработки: Частота 18 Гц (18 импульсов в секунду); Продолжительность 2,0сек; время ожидания 20 секунд; 55 поездов. Количество импульсов (36) будут автоматически заполнены на основе длительности и частоты, и "власть" будет пополняться автоматически на основе введенных значений для стимулятора выхода и% MT на предыдущий экран. Нажмите кнопку "Run Session".
7. Вооружитесь машину, нажав на зеленую кнопку.
8. Опишите пациенту , что они будут испытывать (т.е. 2 с поезда 36 импульсов, разделенных на 20 с интервалами стимула-Free), и убедитесь , что они готовы начать лечение.
9. Отсчет громко и четко "3-2-1" с помощью пальцев в передней части пациента, чтобы они были готовы к первому поезду. Нажмите желтую кнопку запуска на панели, чтобы управлять первым поездом в конце обратного отсчета.
10. Соблюдайте лицо и конечности пациента, то после первого импульса спросить, как он чувствовал. Если пациент испытывает нечто большее, чем легкий дискомфорт или мягких сокращений лица, то лечение может быть прекращено путем нажатиякрасную кнопку на панели, и расположение может быть скорректирована (до 2 см в любом направлении), чтобы устранить дискомфорт и сокращения.
11. Начало первого сеанса лечения путем введения при 100% мощности по отношению к значению отклика MT пациента (находится на стадии 4.8). Во второй сессии лечения, титровать пациента до 110%, а также полный 120% в третьей сессии лечения. Если какое-либо увеличение мощности вызывает значительный дискомфорт, вернуться к предыдущей настройке мощности и позволяют пациенту дополнительно акклиматизироваться к ощущениям при более низкой мощности, прежде чем пытаться снова увеличить мощность.
12. Во время сеанса лечения, продолжать следить за пациента для любых признаков лицевых сокращений, движение конечностей, или неумышленного изменения положения шлема.
13. После завершения курса лечения: снять катушку, удалить личную крышку пациента, а также помочь им из кресла при необходимости, лечения.

DTMS представляет собой важный немедикаментозной терапии модальность с установленной эффективностью для клинической депрессии, которая не реагирует на испытаниях антидепрессантов лекарств, а также показывает перспективы для лечения многих других нервно-психических расстройств. Технический прогресс, которые позволяют улучшения адресности возмущенных цепей в головном мозге представляют собой важное средство, с помощью которого DTMS терапия будет прогрессировать в качестве лечения. H1-катушка представляет собой новый дизайн, который был разработан, чтобы активировать ткани в целевых областях мозга, которые лежат глубже, чем глубина безопасно активированной обычными TMS катушками.

Эффективность и безопасность DTMS не непосредственно по сравнению с обычными TMS катушками в исследовании голова к голове; Тем не менее, сравнимой исследование было выполнено между двумя системами. Исследование, которое является представителем эффективности продемонстрирована в переломную многоцентровое исследованиепервого обычного устройства МТР (который использует катушку в форме восьмерки) был понижен к предметам , которые были не единственный антидепрессант ^15; в то время как ключевой исследование , проведенное для DTMS продемонстрировал эффективность для пациентов с 1-4 не смогли лекарства испытания ^13.

На прочность стимуляции цель обработки, описанной выше (120% от установленной стороны MT), Н1-катушка производит распределения электрического поля, которое проникает глубже в целевой области мозга, чем у традиционного поверхность в форме восьмерки катушки. Карты распределения поля электрические на рисунке 1 , были созданы с использованием модели фантом мозга и измерения напряженности электрического поля в различных точках в голове фантома. Это было сделано с помощью катушки, размещенные в положении лечению по сравнению с моделью головы, и при интенсивности обработки 120% от руки МТ. Электрическое поле над уровнем активации нервной продлен на 1,5 смниже поверхности мозга для катушки фигуре 8 и 4,5 см ниже поверхности мозга для Н1-катушки ^15.

Время, которое требуется от начала ежедневное лечение DTMS до момента, когда пациент испытывает значительное клиническое улучшение в их симптомов варьируется в зависимости от пациентов; некоторые люди начинают проявлять ранний ответ на лечение, с оценкой депрессии шкалы баллов снижается после того, как приблизительно от трех до четырех недель ежедневного лечения. Это, как говорится, он является общим для истинной полной ремиссии симптомов депрессии не происходит только после того, как около пяти недель ежедневных процедур. По этой причине, типичный курс лечения включает в себя DTMS шесть недель ежедневного лечения до начала периода заостренной, который максимизирует и продлевает срок ответа на лечение.

Представленные здесь данные из двух последних пациентов, которые лечились с использованием вышеуказанного протокола DTMS, и оба опытных повторноМиссия их тяжелой лечения резистентной большой депрессии, как измерено Шкала депрессии Бека II (BDI-II). На BDI-II, полная ремиссия считается счетом 10 или ниже, а максимальное количество баллов можно достать на BDI-II является 63. Поскольку разные пациенты реагируют на лечение в различные моменты времени, важно продолжить лечение через все 30 ежедневных сеансов, так как некоторые люди не реагируют почти до самого конца; раннее прекращение лечения может списать DTMS как неэффективные для пациента, который, возможно, до сих пор имели положительный ответ, если дан полный курс лечения. Это особенно вредно из-за этого популяция пациентов, имеющих уже пытались несколько методов лечения неудачно, что приводит к категоризации является «лечение устойчивостью».

Пациент D впервые испытал снижение симптомов депрессии в течение пятой недели лечения, который был затолкали в FUL л и стойкая ремиссия в течение шестой недели лечения, которая поддерживается за счет одного месяца после лечения наблюдения (рисунок 2). Пациент S впервые показал уменьшение симптомов в течение конца второй недели лечения, но не достигли полной и стойкой ремиссии симптомов до конца 4-й недели - который понесенный через три месяца после лечения наблюдения ( Рисунок 3). Она является общей для пациентов (например , S, изображенной на рисунке 3) , чтобы испытать первичное погружение в их симптомы, что может быть связано с увеличением или оптимизма даже эффект плацебо; Как правило, этот эффект будет рассеивать, что приводит к увеличению их депрессивные симптомы (или возврат к их базовых симптомов) и истинная стойкая ремиссия депрессивных симптомов пациента представит в дальнейшем в процессе лечения.

3858fig1.jpg "/>
Рисунок 1: распределения электрического поля фигуры-8 и H1-катушки Цветные карты поля для Н1-катушки и для катушки фигуре 8, что указывает на электрическое поле абсолютную величину в каждом пикселе над 10 корональных ломтиками 1 см друг от друга.. Красные пиксели указывают на величину поля выше порога для активации нейронов, которая была установлена ​​на 100 В / м. Карты поля корректируются на уровень выходной мощности стимулятора, необходимого для получения 120% от порога руки двигателя. Эта цифра от Розенберга, Shoenfeld, Zangen, Котлер и Дэннона 2010 ^13. Пожалуйста , нажмите здесь , чтобы посмотреть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 2: Пациент D: BDI-II результаты Across лечение пациента двойки ответ на лечение DTMS с этим протоколом я.ы показали оценки BDI-II, измеренных в различных точках обработки / время, с BDI-II балла, представленного на Y-оси и обработки номер / момент времени отображается на оси абсцисс. Пациент D начал показывать скромный ответ на лечение в течение пятой недели лечения (День 28-35), но не улучшилось до точки уровней ремиссии, пока резкое падение оценка не видно из обработок 22 до 27 (День 35-42) , который был на шестой неделе лечения. Ось Х указывает на количество дней с момента начала первого сеанса ТМС в день 1. Лечение вводят ежедневно ( с понедельника по пятницу), таким образом , не каждый день на оси Х связано с введением TMS к пациенту. Пожалуйста , нажмите здесь , чтобы посмотреть увеличенную версию этой фигуры.

Рисунок 3: S Пациент: BDI-II результаты Across лечения. Реакции пациента S для лечения DTMS с этим протоколом показана десятками BDI-II , измеренных в различных точках обработки / время, с BDI-II балла , представленного на Y-оси и обработки номер / время , точка является показано на оси абсцисс. Пациент S показал сильную первоначальную реакцию на лечение, которое не выдержали в то время, но падение вниз в ремиссии при лечении около 18. Ось Х указывает на количество дней с момента начала первого сеанса ТМС на 1-й день. Лечение вводят ежедневно (понедельник-пятница), таким образом , не каждый день на оси Х связано с введением TMS к пациенту. Пожалуйста , нажмите здесь , чтобы посмотреть увеличенную версию этой фигуры.

Этот протокол охватывает методологию использования DTMS H1-катушки для лечения депрессивного расстройства. Этот протокол объясняет шаги, ведущие к и во время первого визита лечения, в котором порог двигателя пациента сначала определяется, а затем лечение. Также введены параметры для типичного сеанса лечения. Очень важно на протяжении всего курса определения порога двигателя и последующих сеансов лечения, чтобы заботиться, что все шаги этого протокола следят правильно, и что пациент общительность с их ТМС психиатра, чтобы гарантировать, что оптимальный план лечения соблюдаются. Курс лечения, как правило, шесть недель ежедневных посещений лечения, с понедельника по пятницу, а затем в конусной течение нескольких недель. Этот план лечения варьируется в зависимости от пациентов, основанные на лучшем клиническом суждении ТМС психиатра, и зависит от того, как индивидуум реагирует на лечение, которое может быть тезUred с использованием проверенных шкалам депрессии.

Прием словесный обратную связь от пациента важно при планировании и изменении их курс лечения, но рейтинговые шкалы для депрессивных симптомов, таких как BDI-II, Монтгомери Asberg рейтинговой шкале, терпеливый Health Questionnaire 9 или депрессии Гамильтона рейтинговой шкале, как правило, используются в качестве более объективные меры, чтобы контролировать реакцию пациента на лечение. Эти весы имеют свои собственные сильные стороны, и может варьироваться в зависимости от пациентов, для наиболее эффективного способа оценки депрессивных симптомов этого конкретного пациента.

Пороговое двигатель рекалибровка, который включает в себя повторно оценки интенсивности, необходимой для получения надежной палец подергивание (шаг протокола 4.8), следует проводить регулярно - в идеале один раз в неделю - на протяжении всего курса лечения, с тем, чтобы гарантировать, что лечение пациента в настоящее время вводить при оптимальной интенсивности.

После того, как пороговый двигатель рекалибровки, если порог двигателя увеличивается, то пациент может потребоваться нарастить к новой терапевтической дозы (что составляет 120% от установленного порога двигателя) - это в лучшем случае клинического суждения ТМС психиатра, и может повлиять на общее количество сеансов лечения, подвергаемого пациент. Для планирования, когда до конца ежедневных процедур и начать период заостренной, ТМС психиатр должен учитывать субъективный счет пациента их улучшение симптомов, а также их рейтинги на объективных мер, перечисленных выше. Каждый из шкалам депрессии приняли точки отсечения для того, что считается ремиссия депрессивного эпизода, и если пациент достиг полной ремиссии они затем, как правило, входит в фазу заостренной лечения. Данная методика лечения является отражением в настоящий момент установленным стандартом медицинской помощи для лечения ТМС, которое было показано, чтобы быть effectiве в многочисленных испытаний, в том числе тех , которые обсуждались выше ^{7, 8, 13.}

Эта методика лечения ограничивается его единственным показанием для лечения тяжелых форм, лечения устойчивостью, большим депрессивным расстройством. H1-катушка используется для этой обработки разработан специально для целевой области мозга, связанные с MDD, так что с помощью H1-катушки для лечения других диагнозов, таких как обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) или посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) , в настоящее время не является жизнеспособным вариантом. Тем не менее, другие катушки были разработаны, которые предназначены для целевой области мозга, связанные с этими расстройствами, а также исследования в настоящее время ведется для изучения эффективности DTMS для лечения других диагнозов, таких как обсессивно-компульсивного расстройства и ПТСР, с использованием различных моделей H катушки. По мере дальнейших исследований продолжает идти вперед в отношении эффективности DTMS для лечения депрессивного расстройства и других расстройств, это будет важно для врачей, чтобы быть в курсе любых измененийк установленной методологии лечения для того, чтобы гарантировать, что пациенты получают наилучшее лечение доступным для них.

The authors have nothing to disclose.

The authors have no acknowledgments to disclose.