上顎全摘出術のための内視鏡的および経口的アプローチの組み合わせ

上顎摘出術の技術は、1820年代に初めて説明されて以来、改訂されてきました。過去10年間で、上顎骨を切除するために内視鏡的アプローチが広く実践されてきました。従来のアプローチと比較して、内視鏡と経経口を組み合わせたアプローチには、顔面切開や術後の傷跡を回避し、手術断端をよりよく視覚化するなど、多くの利点があります。ただし、この手法を習得するのは複雑で、いくつかの課題があります。ここでは、このアプローチを段階的に示し、上顎全摘出術の実施方法を示します。また、上顎骨に由来する悪性腫瘍の症例が9例報告され、そのすべてについて、内視鏡的アプローチと経口的アプローチを組み合わせた上顎全摘出術が実施されました。私たちのデータは、内視鏡的アプローチと経口的アプローチの組み合わせを使用して上顎全体を成功裏に切除できることを示しましたが、側頭下窩と翼状口蓋窩に拡張された腫瘍は、局所領域への広がりを避けるために非常に慎重に治療する必要があります。さらに、義歯以外にも、上顎全摘出術後の術後の生活の質を改善するために、他の再建方法を試みる必要があります。

上顎洞からの扁平上皮がんは、鼻腔内の腫瘍発生の中で最も高い発生率を報告しています¹。上顎腫瘍の病理学的パターンには、扁平上皮がん以外にも、腺がん、黒色腫、感覚神経芽腫など、さまざまな組織型^{が含まれます2。}初期段階の症状は休眠性で非特異的であるため、上顎骨に由来する悪性腫瘍と診断された患者のほとんどは、診断時に進行した段階にあります。これにより、上顎悪性腫瘍は他の頭頸部腫瘍と比較して最悪の腫瘍の1つになります。

悪性腫瘍患者に対する治療の選択肢には、上顎手術と放射線療法の併用、場合によっては化学療法^3,4,5が含まれます。上顎切除術の多くのアプローチは、上顎骨が1826年に最初に実証されて以来、上顎骨を切除するために開発されてきました^6。最近、上顎切除術は、皮膚切開の有無にかかわらずアプローチに分けることができます。これらのアプローチの中で、外側鼻切開術と中顔面デグロビングは、上顎全摘出術でまだ実践されています。しかしながら、これらの処置の欠点には、顔面瘢痕を残すこと、および視覚化の視野が限られていること、作業スペースが限られていること、および^{これらの領域の}著しい出血のために、上顎の後縁またはそれを超えて位置する病変の治療が困難であることが含まれる7。これらの従来のアプローチと比較します。顔面切開を伴わない上顎全摘出術のために、内視鏡と経口的を組み合わせたアプローチが提示されています ^8,9。このアプローチは、内視鏡検査のより良い視覚化を利用すると、手術野、特に外科的マージンのより良い拡大につながる可能性があり、その結果、切除のスケールが類似している可能性がありますが、罹患率は少なくなります⁸。さらに、このアプローチでは顔の傷跡が残らないため、将来的には上顎全摘出術への適用が加速する可能性があります。ただし、この手法を習得するのは複雑で、いくつかの課題があります。したがって、内視鏡と経口的アプローチを組み合わせた段階的な視覚的プロトコルを提示します このアプローチの学習曲線を短縮するのに役立つ可能性があります。

この手順は、中国復旦大学の眼科耳鼻咽喉科病院の治験審査委員会によって承認されました。書面によるインフォームドコンセントは、登録されたすべての患者から得られました。

1. 手術の準備

1. 手術前に、前鼻鏡検査、4 mm内視鏡検査、コンピューター断層撮影(CT)、および磁気共鳴画像法(MRI)スキャンで患者を診察し、上顎骨が腫瘍に浸潤していること、および上顎全摘術が必要であることを確認します。腫瘍の位置に基づいて手術計画を立てます。
2. 手術当日は、患者を手術台に座らせてから全身麻酔を行います。麻酔挿管を腫瘍の反対側の口に挿入して、次の経口的アプローチの実行を容易にします。
3. 手術台を30°の角度(背側上昇位置)に傾け、患者の頭を中立位置(屈曲も伸ばさず)に置きます。
4. ガーゼ片をヨウ素に浸し、次にガーゼ片で歯肉漆喰溝を滅菌します。

2.外科的処置

1. 8ガーゼ(6 cm x 60 cm)を20 mLの1%テトラカインと4 mLの0.1%アドレナリンの混合物に浸します。.鼻粘膜を縮小するには、浸したガーゼを数枚、各鼻腔に5分間入れます。
2. 中鼻甲介を切り取り、その後、定期的な篩骨切除術と蝶形骨切除術を行います。動的計画システムによって動力を供給される四角くおよび湾曲した副鼻腔の刃によって病変の側面のfrontalおよび上顎洞の骨を広げる。
   注:出血を減らすために、上記の手順を血漿で行うこともできます。
3. 下鼻甲介を切り取り、メイヨーハサミと血漿で鼻腔の側壁の粘膜層を取り除きます。
4. 経鼻頭蓋骨基部バーで前頭突起と涙骨をドリルし、鼻涙管と涙嚢を露出させます。次に、経鼻涙管を切断し、ブレードで涙嚢切開を行い、粘膜フラップが外側鼻壁に配置されていることを確認します。
5. 上顎口蓋突起のレベルから下、眼窩の下壁のレベルまで上顎骨の内側壁を経鼻頭蓋底バーで拭き取り、上顎口蓋壁のレベルまで、前方に梨状開口部まで、後方の口蓋骨まで拭き取ります。
6. 口蓋骨の垂直板を内側から外側に経鼻頭蓋骨ベースバーで取り外します。口蓋管を露出させ、モノポーラ電気凝固術で大口蓋動脈と小口蓋動脈を焼灼します。
   注:このステップでは、貝殻の稜を目印として使用して、口蓋骨の垂直板と内側翼状板を区別することができます。
7. 篩骨稜の後方にある蝶形蓋孔を見つけます。ケリソンパンチを孔に導入し、翼状口蓋窩の前方にある上顎洞の後壁を取り除きます。
8. 5mLシリンジに接続された針を使用して、中切歯のレベルから第3大臼歯のレベルまでの腫瘍側の骨膜下面に、20mLの0.9%NaClと0.05mLの0.1%アドレナリンの混合溶液の数ミリリットルに歯肉の頬側溝を浸します。
9. ブレードまたは単極電気凝固術で歯肉漆喰溝を切開します。中切歯から第3同側大臼歯まで開始します(図1A)。
10. 吸引エレベーター、電気凝固、および血漿を使用して、上顎洞の前壁に沿って眼窩下縁が露出するまで、軟組織を骨膜下で解剖します(図1B)。
    注:眼窩下神経は、悪性腫瘍に関与していない場合は保存する必要があります。眼窩下神経が腫瘍に関与しているかどうかは、手術前のMRIおよびCTスキャンに基づいて特定され、手術中に確認されました。
11. 軟部組織を骨の下から内側の梨状開口部レベル、横方向の頬骨上顎裂レベル、および後方の下顎結節に分離します。
12. 乳様突起器で顔の軟部組織を引っ込めて保護します。上顎骨の前壁を経鼻頭蓋骨ベースバーで拭き取ります。梨状開口部の残存骨を取り除きます。
    1. 上顎骨の前骨壁を拭き取るときは、上顎洞の骨膜と粘膜を無傷に保つようにしてください。この目標を達成するには、このステップで経鼻頭蓋骨ベースバーをカーボランダムドリルに変更します。
       注:上顎骨の前骨壁を拭き取った後、その下に骨膜と粘膜が見えます。骨膜と粘膜は、腫瘍に関与していない場合、非常に明白であるべきです。
13. 次に、経鼻頭蓋骨ベースバーとカーボランダムドリルによって上顎洞の後側壁を取り除きます。側頭下窩が腫瘍に関与していなかった場合、このステップでは、それを覆う骨膜を無傷に保つ必要があります。
14. 内側には、カーボランダムドリルでピラミッド型プロセスを摩耗させることにより、口蓋骨の垂直突起と水平突起の接続を分離します。横方向には、カーボランダムドリルを使用して上顎結節を外側翼状板から分離します。
15. カーボランダムドリルを使用して、外側および頬骨プロセスに取り外して、上眼窩壁と下眼窩壁をそれぞれ除去します。
16. 同側の中切歯を引き出します。軟口蓋と硬口蓋の間に穴を開け、硬口蓋の正中線に電気凝固術を行います。フレットソーを穴に通し、硬口蓋に沿って後部から前部に矢状切開を行います(図1C、D)。
    注意: この手順では、上唇を上方に引っ込めて慎重に保護する必要があります。
17. メッツェンバウムハサミで硬口蓋と軟口蓋を分離します。次に、上顎を口から取り出します。
18. 温かいガーゼ(40°C)をすぐに手術部位に数分間入れて、出血を止めます。次に、電気凝固法によって出血を制御します。
19. 手術用空洞を40°Cの温水ですすいでください。
20. 義歯を固定して、硬口蓋欠損を再建します。顔の軟部組織を正常な位置に戻します。
21. 手術用マージンの表面をゼラチンスポンジで覆います。次に、ヨードホルムガーゼとインフレーションスポンジで鼻腔を詰めます。

3. 手術後の処置と評価

1. 手術の4日後にガーゼとスポンジを取り出します。その後、すぐに強化CTまたはMRIで検査してください。
   注:MRI検査の前に義歯を取り外してください。
2. 手術の2週間後に患者をレビューして、手術野をチェックして清掃します。次に、NCCNガイドライン¹⁰に従って患者をレビューします。

この研究では、内視鏡と経口的アプローチを組み合わせた上顎全摘出術を切除するための外科的プロトコルの詳細を提示しました。また、上顎洞に由来する悪性腫瘍と診断され、復旦大学の眼科・耳鼻咽喉科病院で治療を受けた9例も対象とした。すべての患者に対して内視鏡と経口的アプローチを組み合わせたアプローチが行われ、すべての患者で明確な外科的マージンが達成されました。患者の平均年齢は47.9歳(範囲は18〜69歳)でした。5人の患者は男性で、他の4人は女性でした。腫瘍の病期は、第 8 回 TNM エディション¹¹ に従って評価および記録されました。また、病理診断、外科的アプローチ、治療戦略、現状を 表1に示します。

手術前後の患者の代表的なCTスキャンを図2に示します。手術後の6人の患者の生活の質スコア(QOL)は、ワシントン大学の生活の質バージョン4のアンケート^12,13に従って評価されました。痛み、外観、活動、レクリエーション、嚥下、咀嚼、発話、味覚、唾液、気分、不安のスコアを図3に示し、データは平均±SEで表されます。

図1:術中内視鏡写真 (A)切開は、モノポーラ電気凝固術で歯肉嚢溝に行われました。(B)上顎洞の前壁に沿った血漿による骨膜下軟組織の解剖。(C)フレットソーを、軟口蓋と硬口蓋の間にある穴に通します。(D)切開は、硬口蓋に沿って後部から前部に矢状に行われました。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

表1:内視鏡と経口的アプローチを組み合わせて治療された患者の特性。 人口統計学的および臨床的特徴が要約されています。年齢は12歳から69歳までの男性5人、女性4人です(平均47.9歳)。これらの患者のうち、8人(89%)がT4期の疾患を呈し、1人(11%)がT3期の疾患を呈した。リンパ管転移と遠隔転移は、それぞれ3人および1人の患者で検出^{されました1。}2人の患者が腫瘍in^situの再発により死亡しました2。1人の患者は遠隔転移のために死亡しました。M =男性;F =女性;CT = 化学療法;RT = 放射線療法;NR = 再発なし。LR = 局所再発;DM = 遠隔転移;NERD = 再発性疾患の証拠はありません。DWD = この病気で死亡した。MS = 上顎洞;PPF = 翼状口蓋窩;PPS = 傍咽頭腔;ITF = 側頭下窩。 この表をダウンロードするには、ここをクリックしてください。

図2:手術前後の患者のプレゼンタティブCTスキャン。 1人の提示可能な患者のCT画像が示されています。腫瘍は手術前に右前頭、篩骨、上顎洞、および上顎骨に浸潤していました(A、B)。術後の画像では、腫瘍が完全に切除され、硬口蓋の再建に使用された義歯が所定の位置にあったことが示されました (C、D)。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

図3:上顎全摘出術後の患者の生活の質(A)ワシントン大学-QOL(UW-QOL)スコアを使用して、手術後のQOLを評価しました。ドメインは、過去 7 日間に焦点を当てて、0 (最悪) から 100 (最高) までのスケールで採点されました。(痛み:91.7±12.9;外観:70.8 ± 18.8;アクティビティ:62.5±13.7;レクリエーション:54.2±10.2;嚥下:68.3 ± 22.3;咀嚼:8.3±20.4;スピーチ:30.0±0.0;味:58.3±28.6;唾液:63.3±16.3;気分:66.7±20.4;不安:75.0±12.2)。(B)さらに、患者にこれらの領域のうち、彼らにとって最も重要なものを3つ選択するように依頼しました。3人の患者が外見を最も重要な領域と評価し、4人が嚥下が重要であると報告し、5人が咀嚼を気にしていると報告し、全員が言語が彼らにとって最も重要な要素であると報告しました。この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。

この研究では、上顎全体を切除するための内視鏡的アプローチを示しました。その結果、このアプローチは、その目標を達成するために効果的かつ安全であることが示され、これは以前の死体⁸ および臨床研究⁹と一致しています。上顎洞に由来する悪性腫瘍の患者9人が、この内視鏡的アプローチで治療されました。彼らのすべての情報は記録され、追跡期間は2か月から32か月の範囲でした。追跡期間中、6人は再発せずに生存し、2人は手術後4か月と9か月後にそれぞれ局所再発して死亡し、1人は局所再発を伴わない進行性悪液質により死亡しました。

この研究では、すべての患者が進行した段階で診断され、7人の患者の病変は側頭下窩、翼状口蓋窩、さらには海綿静脈洞にまで広がっていました。上顎全摘出術に加えて、上顎骨を越えたほとんどの病変も内視鏡検査で成功裏に切除されました。しかし、手術後に局所再発した患者はまだ2人おり、1人は円形孔に再発し、もう1人は側頭下窩の軟部組織に再発し、これらの再発部位はDeganelloらの報告と一致しています¹⁴。これは、これらの領域に位置する病変をより根本的に治療する必要があるという事実を私たちに思い出させました。

健康関連の生活の質は、手術の重要な結果パラメータとしてますます適用されており、患者の身体的、感情的、社会的健康を指します¹⁵。上顎骨は顔の中央に位置し、上顎歯の支持、咀嚼力の伝達、眼窩の支持、表情の筋肉の付着に重要な役割を果たしています¹⁶、したがって、上顎骨の切除は患者の審美性と機能的な外観の損傷につながります。内視鏡的・経口的アプローチと本院の再建法による上顎全摘出術が患者のQOLに及ぼす影響を検討するため、本研究では頭頸部がん患者に用いられた包括的な問診票であるUW-QOLバージョン4の質問票を遡及的に検討した。追跡期間中に3人の患者が死亡したため、アンケートには6人の患者が回答しました。図3A,Bに示すように、手術の手順と構築方法は、患者の咀嚼機能と発話機能に大きな影響を与えましたが、患者はこれら2つのドメインが彼らにとって最も重要なドメインであると報告しました。私たちの意見では、これはほとんどの患者が側頭下窩に病変を持っていたためかもしれません。これらの病変を切除するためには、時には内側翼状筋と外側翼状筋を犠牲にしなければならないため、必然的に咀嚼や会話に影響を与えます。さらに、私たちのケースでは、巨大な空洞が残り、患者の言語機能に影響を与える欠陥を再構築するためにのみ義歯を使用しました。内視鏡と経口的アプローチを組み合わせたアプローチの欠点の 1 つは、手術領域での椎弓根フラップの移植が制限されることです。最近、フリーフラップや3次元印刷技術などの他のいくつかの再構築手順は、重要な機能的および審美的な再構築結果^17,18,19,20に到達するのに役立つようです。ここで指摘しておかなければならないのは、この研究では、義歯を用いて欠損部を再構築した後のQOLについて調査した点です。そのため、手術自体が患者さんのQOLに及ぼす影響を評価し、他の上顎全摘術と比較することはできませんでした。

私たちの経験に基づいて、内視鏡と経口的アプローチを組み合わせたアプローチにはいくつかのヒントがあります。まず、このアプローチではプラズマが非常に有用です。血漿の切断および止血機能により、その間に出血を切除して停止することが可能になり、出血が減少するだけでなく、解剖学的徴候を確認しやすくなります。第二に、骨と骨膜は、特に上顎洞の後側壁について、別々に切除する必要があります。骨膜が腫瘍によって浸潤されていない場合は、翼状口蓋窩および側頭下窩の内容物の損傷を避けるために骨膜を保存すべきである。これを達成するために、切除が骨膜に近い場合は、ダイヤモンド原石の代わりにファインエメリーダイヤモンドを使用する必要があります。第三に、梱包する前に、40°Cの温水を手術野に潅水して、出血点の可能性がないか確認します。

要約すると、内視鏡と経口的アプローチを組み合わせたアプローチは、上顎全摘出術に適用でき、内視鏡検査のより高い視覚化能力を使用して、翼状口蓋窩および側頭下窩の腫瘍を切除するためにさらに拡張することができます。ただし、腫瘍が顔の皮膚に浸潤している場合は、顔面切開を行う必要があり、これは複合アプローチの禁忌です。また、手術後の患者さんのQOLを向上させるためには、義歯以外の再建技術も試みるべきです。

著者は何も開示していません。

この研究は、上海市健康家族計画委員会(201740187)、上海科学技術委員会基金会(19411950600および19441900300)、頭蓋底腫瘍の内視鏡手術の新技術の研究ユニット(2018RU003、中国医学院)、頭蓋底腫瘍の内視鏡手術の新技術:CAMS医学イノベーション基金(CIFMS)(2019-I2M-5-003)、 中国国立自然科学基金会(81300810)、上海自然科学基金会(20ZR1410000)、中国国立自然科学基金会(81970856)。