Approccio combinato endoscopico e transorale per la maxillectomia totale

La tecnica della maxillectomia è stata rivista da quando è stata descritta per la prima volta nel 1820. Nell'ultimo decennio, l'approccio endoscopico è stato ampiamente praticato per la resezione della mascella. Rispetto agli approcci tradizionali, l'approccio combinato endoscopico e transorale presenta molti vantaggi come evitare incisioni facciali e cicatrici postoperatorie e una migliore visualizzazione del margine chirurgico. Tuttavia, questa tecnica è complicata da padroneggiare e presenta diverse sfide. Qui, dimostriamo questo approccio passo dopo passo per mostrare come eseguire una maxillectomia totale. Sono stati inoltre riportati nove casi con tumori maligni originati dal mascellare, e per tutti è stata eseguita una maxillectomia totale con approccio combinato endoscopico e transorale. I nostri dati hanno mostrato che la combinazione dell'approccio endoscopico e transorale potrebbe essere utilizzata per resecare con successo la mascella totale, anche se il tumore esteso alla fossa infratemporale e pterigopalatina dovrebbe essere trattato con molta attenzione per evitare la sua diffusione nell'area locale. Inoltre, oltre alla protesi, dovrebbero essere tentati altri metodi di ricostruzione per migliorare la qualità della vita postoperatoria dopo la maxillectomia totale.

Il carcinoma a cellule squamose del seno mascellare riporta la più alta incidenza tra gli sviluppi tumorali all'interno del compartimento sinonasale¹. Oltre al carcinoma a cellule squamose, i modelli patologici dei tumori mascellari includono anche vari tipi istologici, come adenocarcinomi, melanoma ed estesioneuroblastoma, ^ecc.2. Poiché i sintomi nelle fasi iniziali sono dormienti e aspecifici, la maggior parte dei pazienti con diagnosi di tumore maligno originato dalla mascella sono in uno stadio avanzato durante il periodo della diagnosi. Questo rende i tumori maligni mascellari uno dei peggiori rispetto ad altri tumori della testa e del collo.

Le opzioni terapeutiche per i pazienti con tumori maligni prevedono interventi chirurgici alla mascella combinati con radioterapie e, in alcuni casi, chemioterapie ^3,4,5. Molti approcci di mascellectomia sono stati sviluppati per resecare la mascella da quando è stata dimostrata per la prima volta nel 1826⁶. Recentemente, la maxillectomia può essere suddivisa in un approccio con e senza incisione cutanea. Tra questi approcci, la rinotomia laterale e il degloving mediofacciale sono ancora praticati nella maxillectomia totale. Tuttavia, gli svantaggi di queste procedure includono la presenza di una cicatrice facciale e le difficoltà nel trattamento della lesione localizzata in corrispondenza o oltre il margine posteriore della mascella a causa del campo visivo ristretto, dello spazio di lavoro limitato e del sanguinamento significativo di queste aree⁷. Rispetto a questi approcci tradizionali. È stato presentato un approccio combinato endoscopico e transorale per la maxillectomia totale senza incisione facciale ^8,9. Questo approccio, sfruttando la migliore visualizzazione dell'endoscopia, potrebbe portare ad un migliore ingrandimento del campo operatorio, soprattutto per i margini chirurgici, determinando scale di resezione potenzialmente simili ma con minore morbilità⁸. Inoltre, con questo approccio non rimangono cicatrici facciali, il che potrebbe accelerare la sua applicazione per la maxillectomia totale in futuro. Tuttavia, la tecnica è complicata da padroneggiare e presenta diverse sfide. Pertanto, presentiamo un protocollo visivo passo-passo di un approccio endoscopico e transorale combinato, che può aiutare ad accorciare la curva di apprendimento di questo approccio.

Questa procedura è stata approvata dall'Institutional Review Board dell'Eye and ORL Hospital, Fudan University, Cina. Un consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti arruolati.

1. Preparazione per l'intervento chirurgico

1. Prima dell'intervento, esaminare i pazienti con rinoscopia anteriore, endoscopia da 4 mm, tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (MRI) per confermare che l'osso mascellare è stato invaso dal tumore e che è necessaria una maxillectomia totale. Prepara il piano chirurgico in base alla posizione del tumore.
2. Il giorno dell'operazione, posizionare il paziente sul tavolo operatorio e quindi somministrare l'anestesia generale. Posizionare l'intubazione per anestesia nella bocca sul lato opposto del tumore per facilitare l'esecuzione del successivo approccio transorale.
3. Inclinare il tavolo operatorio di 30° (in posizione dorsale elevata) e posizionare la testa del paziente in posizione neutra (né flessa né estesa).
4. Immergere il pezzo di garza con iodio, quindi sterilizzare il solco gengivobuccale con il pezzo di garza.

2. Procedura chirurgica

1. Immergere 8 garze (6 cm x 60 cm) in una miscela di 20 ml di tetracaina all'1% e 4 ml di adrenalina allo 0,1%. Per restringere la mucosa nasale, mettere diversi pezzi di garza imbevuta in ciascuna cavità nasale per 5 minuti.
2. Tagliare il turbinato medio e quindi eseguire un'etmoidectomia e una sfenicodectomia di routine. Allargare l'ostio dei seni frontali e mascellari sul lato della lesione grazie alle lame del seno quadcut e curve alimentate dal sistema di pianificazione dinamica.
   NOTA: Per ridurre il sanguinamento, le procedure sopra menzionate potrebbero essere eseguite anche con il plasma.
3. Tagliare il turbinato inferiore e rimuovere lo strato di mucosa sulla parete laterale della cavità nasale con le forbici della maionese e il plasma.
4. Perforare il processo frontale e l'osso lacrimale con la fresa della base cranica transnasale ed esporre il dotto naso-lacrimale e il sacco lacrimale. Quindi, tagliare il dotto naso-lacrimale ed eseguire l'incisione del sacco lacrimale con la lama e assicurarsi che i lembi della mucosa siano disposti sulla parete nasale laterale.
5. Pulire la parete mediale della mascella con la fresa della base cranica transnasale dal livello del processo palatale mascellare inferiormente, al livello della parete inferiore dell'orbita superiormente, all'apertura piriforme in avanti e all'osso del palato posteriormente.
6. Rimuovere la placca perpendicolare dell'osso palatino dal lato mediale al lato laterale con la fresa della base cranica transnasale. Esporre il canale palatino e cauterizzare le arterie palatine maggiori e minori con l'elettrocoagulazione monopolare.
   NOTA: In questa fase, la cresta concale può essere utilizzata come punto di riferimento per differenziare la placca perpendicolare dell'osso palatino e la placca pterigoidea mediale.
7. Individuare il forame sfenopalatina, che è posteriore alla cresta etmoidale. Introdurre il punzone di Kerrison nel forame e rimuovere la parete posteriore del seno mascellare anteriore alla fossa pterigopalatina.
8. Utilizzare un ago collegato a una siringa da 5 ml per immergere il solco vestibolare gengivale in diversi millilitri di una soluzione mista di 20 ml di NaCl allo 0,9% e 0,05 ml di adrenalina allo 0,1% nei piani sottoperiostali sul lato del tumore dal livello dell'incisivo centrale al livello del terzo molare omolaterale.
9. Praticare l'incisione nel solco gengivobuccale con la lama o l'elettrocoagulazione monopolare; partire dall'incisivo centrale fino al terzo molare omolaterale (Figura 1A).
10. Sezionare i tessuti molli sottoperiostialmente con l'elevatore di aspirazione, l'elettrocoagulazione e il plasma lungo la parete anteriore del seno mascellare fino a quando il bordo infraorbitale non è esposto (Figura 1B).
    NOTA: Il nervo infraorbitale deve essere preservato se non è stato coinvolto dal tumore maligno. Se il nervo infraorbitale fosse coinvolto nel tumore è stato identificato sulla base della risonanza magnetica e della TAC pre-operatoria e confermato durante l'intervento.
11. Separare il tessuto molle dall'osso sottostante al livello dell'apertura piriforme medialmente, al livello della fessura zigomaticomascellare lateralmente e ai tubercoli mandibolari posteriormente.
12. Ritrarre e proteggere i tessuti molli del viso in modo superiore con il divaricatore mastoideo. Pulire la parete anteriore della mascella con la fresa della base del cranio transnasale. Rimuovere l'osso residuo dell'apertura piriforme.
    1. Cerca di mantenere intatti il periostio e la mucosa del seno mascellare quando pulisci la parete ossea anteriore della mascella, il che potrebbe ridurre il sanguinamento. Per raggiungere questo obiettivo, in questo passaggio è necessario sostituire la fresa della base cranica transnasale con la fresa al carborundum.
       NOTA: Dopo aver rimosso la parete ossea anteriore della mascella, il periostio e la mucosa saranno visibili sotto di essa. Il periostio e la mucosa dovrebbero essere molto evidenti, se non sono coinvolti dal tumore.
13. Quindi, rimuovere la parete laterale posteriore del seno mascellare mediante la fresa della base cranica transnasale e il trapano al carborundum. Se la fossa infratemporale non è stata coinvolta dal tumore, il periostio che la ricopre deve essere mantenuto intatto in questa fase.
14. Medialmente, separare il collegamento del processo verticale e orizzontale dell'osso del palato abradendo il processo piramidale con la fresa al carborundum. Lateralmente, separare la tuberosità mascellare dalla placca pterigoidea laterale con la fresa al carborundum.
15. Utilizzare il trapano al carborundum per rimuovere il processo laterale e il processo malare per rimuovere rispettivamente le pareti orbitali superiore e inferiore.
16. Estrarre l'incisivo centrale omolaterale. Fai un buco tra il palato molle e il palato duro con l'elettrocoagulazione sulla linea mediana del palato duro. Tirare il seghetto da traforo attraverso il foro e praticare un'incisione sagittale lungo il palato duro da posteriore a anteriore (Figura 1C, D).
    NOTA: In questo passaggio, il labbro superiore deve essere retratto verso l'alto e protetto con cura.
17. Separare il palato duro da quello molle con le forbici Metzenbaum. Quindi estrarre la mascella dalla bocca.
18. Mettere immediatamente la garza calda (40 °C) nella zona operatoria per alcuni minuti per arrestare l'emorragia. Quindi controllare l'emorragia mediante elettroregolazione.
19. Sciacquare la cavità chirurgica con acqua tiepida a 40 °C.
20. Fissare la protesi per ricostruire il difetto duro-palatale. Riportare i tessuti molli del viso nella posizione normale.
21. Coprire la superficie del margine chirurgico con una spugna di gelatina. Quindi, impacchettare la cavità nasale con una garza iodoformia e una spugna di gonfiaggio.

3. Procedura e valutazione dopo l'intervento chirurgico

1. Estrarre la garza e la spugna 4 giorni dopo l'intervento. Quindi, esamina immediatamente attraverso una TC o una risonanza magnetica migliorata.
   NOTA: Sbarazzarsi della protesi prima dell'esame MRI.
2. Esaminare il paziente 2 settimane dopo l'intervento chirurgico per controllare e pulire il campo chirurgico. Quindi, esaminare il paziente secondo le linee guida NCCN¹⁰.

In questo studio, abbiamo presentato i dettagli del protocollo chirurgico per resecare la maxillectomia totale con un approccio combinato endoscopico e transorale. Sono stati inclusi anche nove casi a cui è stato diagnosticato un tumore maligno originato dal seno mascellare e che sono stati trattati nell'ospedale oculistico e otorinolaringoiatrico dell'Università di Fudan. È stato eseguito l'approccio endoscopico e transorale combinato su tutti i pazienti e sono stati raggiunti margini chirurgici chiari in tutti i pazienti. L'età media dei pazienti era di 47,9 anni (con un intervallo di 18-69 anni). Cinque pazienti erano maschi e gli altri quattro erano femmine. Lo stadio dei tumori è stato valutato e registrato secondo l'8a edizione¹¹ del TNM. Inoltre, la diagnosi patologica, l'approccio chirurgico, la strategia di trattamento e la situazione attuale sono presentati nella Tabella 1.

Una TAC rappresentativa di un paziente prima e dopo l'intervento chirurgico è mostrata nella Figura 2. I punteggi della qualità della vita (QOL) dei sei pazienti dopo l'intervento chirurgico sono stati valutati secondo il questionario^12,13 dell'Università di Washington sulla qualità della vita versione 4. I punteggi di dolore, aspetto, attività, ricreazione, deglutizione, masticazione, linguaggio, gusto, saliva, umore e ansia sono mostrati nella Figura 3 e i dati sono espressi come media ± SE.

Figura 1: Fotografie endoscopiche intraoperatorie. (A) L'incisione è stata praticata nel solco gengivobuccale con l'elettrocoagulazione monopolare. (B) Dissezione dei tessuti molli sottoperiostialmente con il plasma lungo la parete anteriore del seno mascellare. (C) Tirare la sega da traforo attraverso il foro, che si trovava tra il palato molle e il palato duro. (D) l'incisione è stata praticata agittalmente lungo il palato duro da posteriore a anteriore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Caratteristiche dei pazienti trattati con un approccio combinato endoscopico e transorale. Le caratteristiche demografiche e cliniche sono riassunte. Ci sono 5 maschi e 4 femmine di età compresa tra 12 e 69 anni (media, 47,9). Di questi pazienti, 8 (89%) presentavano una malattia in stadio T4 e 1 (11%) una malattia in stadio T3. Metastasi linfatiche e metastasi a distanza sono state rilevate rispettivamente in tre pazienti eⁱⁿ un paziente. Due pazienti sono deceduti a causa della recidiva del tumore in situ²; un paziente è morto a causa delle metastasi a distanza; M = maschio; F = femmina; TC = chemioterapia; RT = radioterapia; NR = nessuna recidiva; LR = recidiva locale; DM = metastasi a distanza; NERD = nessuna evidenza di malattia ricorrente; DWD = morto con la malattia; MS = seno mascellare; PPF = fossa pterigopalatina; PPS = spazio parafaringeo; ITF = fossa infratemporale. Clicca qui per scaricare questa tabella.

Figura 2: Una TAC presentativa di un paziente prima e dopo l'intervento chirurgico. Vengono mostrate le immagini TC di un paziente presentativo. Il tumore ha invaso il frontale destro, l'etmoide, i seni mascellari e la mascella prima dell'intervento chirurgico (A,B). Le immagini postoperatorie hanno mostrato che il tumore è stato completamente resecato e la protesi utilizzata per ricostruire il palato duro era in posizione (C,D). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: La qualità della vita dei pazienti dopo maxillectomia totale. (A) I punteggi dell'Università di Washington-QOL (UW-QOL) sono stati utilizzati per valutare la qualità della vita dopo l'intervento chirurgico. I domini sono stati valutati su una scala che va da 0 (peggiore) a 100 (migliore), concentrandosi sugli ultimi 7 giorni. (Dolore: 91,7 ± 12,9; Apparizioni: 70,8 ± 18,8; attività: 62.5 ± 13.7; Tempo libero: 54,2 ± 10,2; Deglutizione: 68,3 ± 22,3; Masticazione: 8,3 ± 20,4; Discorso: 30.0 ± 0.0; Gusto: 58,3 ± 28,6; Saliva: 63,3 ± 16,3; Umore: 66.7 ± 20.4; Ansia: 75,0 ± 12,2). (B) Inoltre, abbiamo chiesto ai pazienti di scegliere tre di questi domini che erano i più importanti per loro. Tre pazienti hanno valutato l'aspetto come il dominio più importante, quattro hanno riferito che la deglutizione era importante per loro, cinque si preoccupavano della masticazione, mentre tutti hanno riferito che la parola era il fattore più importante per loro. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

In questo lavoro, abbiamo dimostrato un approccio endoscopico per resecare la mascella totale. I nostri risultati hanno mostrato che questo approccio era efficace e sicuro per raggiungere il suo obiettivo, il che è coerente con i precedenti studi su cadavere⁸ e clinici⁹. Nove pazienti con tumore maligno originato dal seno mascellare sono stati trattati con questo approccio endoscopico. Tutte le loro informazioni sono state registrate e la durata del loro follow-up variava da 2 mesi a 32 mesi. Durante il periodo di follow-up, sei di loro erano vivi senza recidiva, due di loro avevano una recidiva locale e sono morti rispettivamente nel quarto e nono mese dopo l'intervento chirurgico, e uno di loro è morto a causa di cachessia progressiva senza recidiva locale.

In questo studio, tutti i pazienti sono stati diagnosticati in uno stadio avanzato e le lesioni in sette pazienti si erano estese alla fossa infratemporale, alla fossa pterigopalatina o persino al seno cavernoso. Oltre alla maxillectomia totale, anche la maggior parte delle lesioni oltre la mascella sono state resecate con successo con l'endoscopia. Tuttavia, c'erano ancora due pazienti con recidiva locale dopo l'intervento chirurgico, uno era ricorrente al forame rotundum, un altro era ai tessuti molli nella fossa infratemporale, e queste sedi ricorrenti sono coerenti con il rapporto di Deganello et ^al.14. Questo ci ha ricordato il fatto che le lesioni localizzate in queste aree dovrebbero essere trattate in modo più radicale.

La qualità della vita correlata alla salute è stata sempre più applicata come un importante parametro di esito della chirurgia, si riferisce alla salute fisica, emotiva e sociale dei pazienti¹⁵. La mascella si trova al centro del viso e svolge un ruolo importante nel sostenere i denti mascellari, trasmettere le forze masticatorie, dare supporto all'orbita e attaccare i muscoli dell'espressione facciale¹⁶, quindi la resezione della mascella porterà alla deturpazione estetica e funzionale del paziente. Per esaminare l'impatto della maxillectomia totale mediante l'approccio endoscopico e transorale combinato e il nostro metodo di ricostruzione sulla qualità della vita dei pazienti, il questionario UW-QOL versione 4, che è un questionario completo ed è stato utilizzato in pazienti con cancro della testa e del collo, è stato studiato retrospettivamente nel nostro studio. Tre pazienti sono deceduti durante il follow-up, pertanto ai questionari hanno risposto sei pazienti. Come mostrato nella Figura 3A, B, la procedura dell'intervento chirurgico e il metodo di costruzione hanno avuto un impatto significativo sulle funzioni masticatorie e linguistiche dei pazienti, mentre i pazienti hanno riferito che questi due domini erano i domini più importanti per loro. A nostro avviso, ciò potrebbe essere dovuto al fatto che la maggior parte dei pazienti presentava lesioni nella fossa infratemporale; Per resecare queste lesioni, a volte dobbiamo sacrificare il muscolo pterigoideo mediale e il muscolo pterigoideo laterale, che influenzeranno inevitabilmente la masticazione e il linguaggio. Inoltre, nei nostri casi abbiamo utilizzato la protesi dentaria solo per ricostruire i difetti, che avrebbero lasciato un'enorme cavità e avrebbero avuto un impatto sulla funzione del linguaggio dei pazienti. Uno degli svantaggi dell'approccio combinato endoscopico e transorale è che limita il trapianto del lembo peduncolare nell'area chirurgica. Recentemente, alcune altre procedure di ricostruzione come i lembi liberi e le tecniche di stampa tridimensionale sembrano essere utili per raggiungere le conseguenze vitali funzionali ed estetiche della ricostruzione 17,18,19,20. Ciò che va sottolineato è che, in questo lavoro, la qualità della vita è stata indagata dopo che la protesi è stata utilizzata per ricostruire i difetti. Pertanto, non è stato possibile valutare l'influenza dell'intervento chirurgico stesso sulla qualità della vita dei pazienti e confrontarla con altre procedure di maxillectomia totale.

Ci sono alcuni suggerimenti nell'approccio combinato endoscopico e transorale basati sulla nostra esperienza. Innanzitutto, il plasma è estremamente utile in questo approccio. La funzione di taglio ed emostasi del plasma consente di resecare e fermare l'emorragia nel frattempo, il che non solo ridurrà l'emorragia, ma renderà anche più facile la conferma del segno anatomico. In secondo luogo, l'osso e il periostio devono essere resecati separatamente, specialmente per la parete laterale posteriore del seno mascellare. Se il periostio non è invaso dal tumore, dovrebbe essere conservato per evitare la lesione del contenuto della fossa pterigopalatina e della fossa infratemporale. Per raggiungere questo obiettivo, il diamante smerigliato fine dovrebbe essere utilizzato al posto del diamante grezzo quando la resezione è vicina al periostio. In terzo luogo, prima dell'imballaggio, applichiamo acqua calda a 40 °C per lavare il campo chirurgico per verificare se ci sono potenziali punti di sanguinamento.

Per riassumere, l'approccio combinato endoscopico e transorale può essere applicato per la maxillectomia totale, che può essere ulteriormente estesa per resecare il tumore nella fossa pterigopalatina e nella fossa infratemporale utilizzando un potenziale di visualizzazione più elevato dell'endoscopia. Tuttavia, l'incisione facciale deve essere eseguita se il tumore ha invaso la pelle del viso, che è la controindicazione dell'approccio combinato. Inoltre, dovrebbero essere provate anche altre tecniche di ricostruzione oltre alla protesi dentaria per migliorare la qualità della vita dei pazienti dopo l'intervento chirurgico.

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Questo lavoro è stato sponsorizzato dalla Commissione municipale di Shanghai per la salute e la pianificazione familiare (201740187), dalla Fondazione del Comitato per la scienza e la tecnologia di Shanghai (19411950600 e 19441900300), dalle Unità di ricerca sulle nuove tecnologie di chirurgia endoscopica nel tumore della base cranica (2018RU003, Accademia cinese delle scienze mediche), dalle nuove tecnologie di chirurgia endoscopica nel tumore della base cranica: CAMS Innovation Fund for Medical Sciences (CIFMS) (2019-I2M-5-003), Fondazione Nazionale per le Scienze della Natura della Cina per i Giovani Studiosi (81300810), Fondazione per le Scienze Naturali di Shanghai (20ZR1410000), Fondazione Nazionale per le Scienze Naturali della Cina (81970856).