腰椎椎間板ヘルニアの切開腰椎内視鏡外でモバイルの技術

腰椎椎間板ヘルニアの切開内視鏡椎間板切除術の新たなアウトサイドイン手法のプロトコルをご紹介します。184 患者治療の結果、使用の広い適応手法の技術的な側面は、詳細に説明します。

経皮的内視鏡的切開腰椎椎間板切除術 (PETLD) は、腰椎椎間板疾患の管理の標準となっています。ディスクに関して作業カニューレの導入のための 2 つの方法があります-アウトサイドイン、インサイド アウト。この前向き研究の目的は、モバイル アウトサイドイン手法椎間板脱出のさまざまな種類をあつかう上での技術的側面を説明します。腰椎椎間板脱出のため片側下下肢神経根障害と 184 の連続した患者の合計は、PETLD のモバイル アウトサイドイン手法でに作動しました。その臨床結果は、Macnab 基準オスウェストリー障害索引 (ODI)、ビジュアル アナログ スケール (VAS) 足の疼痛スコアを有した椎間板脱出の種類に基づいて評価しました。減圧の完全性は、磁気共鳴イメージングの術後で文書化されました。患者の平均年齢は 50 ± 16 歳、男女比 2:1 であった。平均観察期間 19 ± 6 ヵ月であった。合計 190 腰椎レベルで作動した (L1-L2: n = 4、L2-L3: n = 17、L3-L4: n = 27、L4-5: n = 123 と L5-S1: n = 19)。種類に分け、患者の分布は中央: n = 14、傍: n = 74、椎間孔: n = 28、遠く外側: n = 13、優れた移行: n = 8、下移行: n = 38、および高い運河妥協: n = 9。平均手術時間は 35 ± 12 (25-56) 分と平均入院 (1-3) 日 1.2 ± 0.5 であった。足の痛みの VAS スコア改善 7.5 ± 1 から 1.7 ± 0.9.70 ± から改善、ODI 8.3 を 23 ± 5。Macnab の基準に従って 75 例 (40.8%) は優秀な結果を持っていた、104 例 (56.5%) 良い結果が出て、5 例 (2.7%) は公正な結果を持っていた。(7.89%) で作動した 190 レベル 15 で再発 (初期および後期を含む) を見た。この記事では、モバイルの方法で孔内の高精度着陸に依存して、孔の拡大にのみ依存しない小説外のアプローチを示します。アプリケーションで汎用性の高い、椎間板脱出のすべてのタイプの管理では、厳しい運河妥協や高移行にも便利です。

fChronic 腰痛と足の痛みは、どんな社会で一般的な病気です。腰椎椎間板症の治療法は、絶えず進化しています。装備一式は広い、開腹手術と microlumbar 椎間板切除術および今内視鏡ルート^1,2,3,4に固定されています。Parvez Kambin によって最初に提案された切開経路は、介護^5,6、7の標準を徐々 になっています。完全内視鏡下脊椎手術の利点は、少ない軟部組織解離、少ない出血、減らされた病院受付日、早期の機能回復、⁸生活の質の向上です。

シューベルトとフォルテ⁴によって与えられる PETLD の伝統的な外のアプローチはリーマを使用して作業カニューレ孔に導入し、孔の拡大を扱っています。外のアプローチの新たな手法の背後にある理論的根拠は、それ依存しないことだけすべてのケースで孔を拡大する方法をここでは言及しました。テクニックは、作業カニューレ孔し、内視鏡^9,10の下で、ターゲット フラグメントへのカニューレの動き内の正確な配置について説明します。解剖学的, 切開空間に 3 つの異なるルートがあるし、外の技術と経皮的内視鏡下脊椎手術を腰椎椎間板ヘルニアの広い範囲に適用できる効果的に使用されている場合。中央、傍、および危険にさらされた乳酸脱水素酵素 (LDH) は椎間ルートによって近づかれる高い運河椎間孔、遠く外側上方に移行した LDH は椎間孔のルートによって近づかれ、下方に移行した LDH は suprapedicular ルート⁶によって近づかれます。この手法の利点は、少ない椎間板損傷と通常の解剖学的構造を保持、硬膜外の露出が容易で作業カニューレ孔での操作は困難ではないです。説明する手法は、孔内の構造の正確なビジョンを提供し、孔の拡大ではなく、孔内カニューレの正確な配置に焦点を当てていますので、以前のものとは異なります。テクニックはインサイド アウト手法として同様に安全構造、特に押し出しフラグメントの扱いやすさを提供しています。本研究の目的は、移行、上下中央、傍、椎間孔、遠い外側椎間板脱出のさまざまな種類の管理にこの手法の汎用性を証明し、高運河を危険にさらす場合です。技術はただし、長い学習曲線を要求し、初心者が学びながら患者をする必要がありますので。

プロトコルは、Nanoori 病院の人間研究倫理委員会のガイドラインに従います。書面によるインフォームド コンセントは、腰椎椎間板の脱出による一方的な下下肢神経根障害を持つすべての患者から得られました。除外基準は、区域の不安定性の存在、すべり症 (グレード 1 以上)、および重要な脊柱管狭窄症の存在だった。

1. 患者位置と皮膚マーキング

1. わずかな屈曲で背骨と radiolucent オペレーティング テーブルの上腹臥位で患者を置きます。
   注: 患者の外科のための徴候は次のとおり: 難治性、頻繁に一方的な保守的に神経根障害耐性対策 (少なくとも 6-8 週間)、関連付けられた軸のバックの有無痛み、身体検査、上の肯定的な張力標識や神経根症確証の MRI 研究で明らかに相関関連づけること。
2. マーキング ペン イメージインテンシファイアの下で腸骨稜の範囲だけでなく、背骨の正中線をマークします。
3. 手動バック評価方法⁶を使用してディスク領域の中心に沿って傍脊柱皮膚エントリ ポイントをマーク: 背中の筋肉と腹筋の境界線をチェックします。両方中間のディスク レベル前後 (AP) のこの境界線の内側皮膚エントリ ポイントをマークし、横方向の x 線。

2. 局所麻酔・切開

1. エントリ ポイントの周囲皮下の局所麻酔薬 (1% リドカイン 2 mL) に潜入し、約 1 cm の皮膚切開を行う 23 G 針で局所麻酔薬 (1% リドカインの 3 mL) 軌道に潜入します。
2. 皮膚切開 18 G 脊髄針を水平に 25-35 ° の角度で挿入します。
3. イメージ ・ インテンシファイヤー筋や背中の筋肉の下に針を渡します。その後、椎間板の近くの Kambin の三角形で針をドッキングします。
   注: Kambin の三角形ディスクの後外側面ではあります。斜辺は既存の神経根、下の椎体の上縁は、高さが thecal sac/横断神経根。
4. イメージインテンシファイアの下で造影剤の 1.5 mL を注入することにより Kambin の三角形で無料の硬膜外腔を確認してください。1.6% リドカイン (8 mL の生理食塩水 2 mL とエピネフリン 0.05 mL 2% リドカイン) の 2-4 mL のブースター注入による椎間孔スペースと、1% リドカインの 8-10 mL を注入することにより Kambin の三角形で局所麻酔を提供する最初の注射後の 4-5 分。

3 ディスコグラフィー

1. 透視下椎間板のスペースに針を挿入し、コントラスト和え 0.8% インディゴ カルミネの 2 mL を注射することによって作品を実行します。

4. 内視鏡の挿入

1. 針を椎間板のスペースにガイドワイヤーを挿入し、針を削除します。
2. 挿入したガイドワイヤーを通して Kambin の三角形で閉鎖をスライドさせ、ディスク スペースの表面にアンカーします。
3. Obturator を通じて作業のカニューレを挿入し、その後、Kambin の三角形に内視鏡を導入します。
   注: 作業カニューレは外径 8 mm の傾斜型です。内視鏡は、表示角度、7.3 mm 外径、4.7 mm 作業チャネル、251 mm 全長の 30 ° を持っています。一定の生理食塩水灌漑を使用して全体のプロシージャが実行されます。

5. 手術

1. ディスク (図 1 a) 入国前に内視鏡で Kambin の三角形の硬膜外脂肪と軟組織を観察します。
2. 高周波凝固装置を用いた環状上軟部組織と血管をクリアします。環状カッターで環状開窓を行い、内視鏡下で輪を入力してください。
   注: アプローチ中に終了し、トラバースの神経根への損傷を避けるためには、処理は継続的なフィードバックを持つ患者から。
3. 穴あき管内カニューレの面取りの種類を挿入することで硬膜外腔とディスク スペースの半 々 ビューを取得します。
   注: 背の半分、半 々、後縦靱帯、硬膜外腔とトラバース神経根、硬膜の見ることができます。腹側の半分にアニュラスと後縦靱帯に腹側のディスクを見ることができます。
4. レバー下正確な半 々 を達成するために作業のカニューレは、⁷ (図 2 aおよび2 b) を表示します。
   注: は、ベベル型作業カニューレを使用して、簡単じゃない既存の神経根を安全に操作する初心者のためラウンド作業カニューレもできますので (図 3) を使用します。

6. ターゲット Fragmentectomy

1. 椎間板を十分に伸長した後症候性ディスク領域に向けての軌道を変更します。
   注: 作業チャネルは劣るで移行したディスクの高運河侵害されたディスクで硬膜外腔と、優れた移行ディスク (図 3) で椎間孔領域の suprapedicular 切り込みに向かって送られます。
2. ディスクのすべての空きフラグメント チェックして浮遊硬膜嚢、既存ルートとトラバース ルート削除、回転作業チャネルと内視鏡による硬膜外腔を無料を確認します。
   注: すべての患者は、(図 4および図 5) 手術翌日に MRI を受けます。

アウトカム評価:

手術の結果は、VAS 脚痛みスコア¹¹、¹²ODI および Macnab 基準¹³により測定しました。これらは術前の期間のフォロー アップ訪問 (外科手術の後、最後のフォロー アップに 3 ヵ月後 1 週) の間に測定した.

ベースライン特性:

研究グループの平均年齢は 50 ± 16 歳、男女比 2:1 であった。研究の平均観察期間 19 ± 6 ヵ月であった。合計 190 腰椎レベルで作動した (L1-L2: n = 4、L2-L3: n = 17、L3-L4: n = 27、L4-L5: n = 123 と L5-S1: n = 19)。種類に分け、患者の分布は中央: n = 14、傍: n = 74、椎間孔: n = 28、遠く外側: n = 13、優れた移行: n = 8、下移行: n = 38、および高運河妥協: n = 9。人口統計学的データ、術前の MRI の特性および術中所見を含むベースライン特性を表 1にまとめます。平均手術時間は 35 ± 12 (25-56) 分と平均入院 (1-3) 日 1.2 ± 0.5 であった。

臨床結果です。

足の痛みの VAS スコア改善 7.5 ± 1 から 1.7 ± 0.9.70 ± から改善、ODI 8.3 を 23 ± 5。VAS スコアと、ODI の改善は、手術直後後に気づいたし、フォロー アップで有意に残った (表 2、 図 6)。モータの改善は、ほぼすべての患者で完了しました。Macnab の基準に従って 75 例 (40.8%) は 104 患者 (56.5%) で良好な結果が見られたが、残りの 5 例 (2.7%) は公正な結果を持っていた優秀な結果を持っていた。(7.89%) で作動した 190 レベル 15 に再発が見られたこれらのうち、11 患者は 4 術オープン椎 (2.17%) しながらリビジョン PETLD (5.98%) を受けた。

背中の痛みや足の痛みが問題を抱えた人間の年齢のため。腰部椎間板疾患に外科的アプローチは進化してきた。経皮的内視鏡下脊椎手術の主な利点は、手術前と同じ機能の状態を維持するそれにより可能な限り通常の解剖学的構造を保持することです。PETLD は、グローブ^6,7,14,,1516中、広範な作業のおかげで、ここ数年で大きな重要性を得ています。初期の結果は、リトラクター、早期離床、少ない出血、小さい切開より痛みを軽減、生活の質の良い^6,7,と長期的な結果と比較を約束されています。^17,18. 切開ルートの手術装備一式はそれによって効率的に管理されている椎間孔、遠く外側と優れたと劣るの移行したディスクとして、セントラル傍ヘルニアのほぼすべてのタイプで、かなり広い^{19,20,21,22,23}。

以前の研究で Tzaan ・ ヨン、ツォウ 307 患者¹⁵の切開手術後 90% 患者満足度を達成しながら彼の患者の¹89% で良いか優秀な結果を示した。同様に、Ruettenら再発腰椎椎間板ヘルニア²⁴患者での内視鏡的 discectomies の 79% に成功しました。2013 年にジャスパーらによる研究は切開内視鏡¹⁹によって管理された腰椎椎間板疾患を持つ高齢の患者に焦点を当てた。Macnab 基準に従って 71.4% の結果がよかったし、VAS スコア 9.2 から、6 ヶ月のフォロー アップで 2.63 に術前の期間に減少しました。19 ± の平均フォロー アップを記載した外の技術で再発率 6 ヶ月 7.89% であった。これは以前に報告された再発率 5-18^14,25,26の範囲でよく立っています。シューベルトとフォルテは、611 患者⁴、フォルテらながらの調査の人口の 3.6% の再発率を示しています。¹⁴は、フォロー アップの程度によって再発率が変化する場合を示しています。彼らの研究で合計 262 手術患者のうち 7 開発、手術後 2 年間の終わりによって手術、3 ヵ月後に早期再発、再発の場合は 11 (4.62%) に増加しました。

図 1: 外側の切開アプローチの術中内視鏡ビュー 。(A) このパネル表示初期内視鏡 (、) と外のアプローチの下で切開スペースのファセットと (b) 軟部組織孔でディスクに。(B) このパネル (、) 椎間孔靭帯、(b)、suprapedicular 切欠き領域、(c) 頭蓋の孔エリア (d、高周波を用いた切開空間のクリア後内視鏡ビューを示しています。) 硬膜外領域、およびディスク (e)。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。

図 2: 切開手術中にカニューレの例示外科ビュー 。(A) このパネル切開アプローチでカニューレの初期配置を示しています。(B) 半 々 のビューを達成するために作業のカニューレの下方に押し込んでこのパネルに表示されます。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。

図 3: 経皮的内視鏡的切開腰椎椎間板の例示外科ビュー 。(A) このパネルは suprapedicular ルートを示しています。(B) このパネルでは、椎間のルートを示しています。(C) このパネルでは、椎間孔のルートを示しています。(D) このパネルは、遠く外側ディスクの丸いカニューレを示しています。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。

図 4: 下移行ディスク患者の MR 画像(A) これらは、術前 T2 強調矢状面と軸画像右側にある重要な圧縮レベル L4-L5 で高の下移行の椎間板脱出を示します。(B) これらは、術後 T2 強調矢状面と軸イメージ外の技術を使用して完全なフラグメント除去を示します。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。

図 5: 高運河妥協と患者の MR 画像。(A) これらは、術前 T2 強調矢状面と軸画像レベル L3-L4 で椎間板脱出と高管の妥協を示します。(B) 術後 T2 強調矢状軸画像完全なフラグメント除去と圧縮解除された thecal sac を表示中です。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。

図 6: 切開内視鏡外で技術の臨床結果。Y軸を表すビジュアル アナログ スケール (VAS) と、オスウェストリー障害索引 (ODI)、 x中のスコア-軸は時間を表します。(A) 下肢痛の VAS を示しています。(B) このグラフは、ODI を示しています。この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。

表 1: モバイル外で技術の患者の特性。

表 2: ビジュアル アナログ スケールとオスウェストリー障害インデックスの術前・術後の値の比較分析。

研究は、当研究所の管理下にあった 184 腰椎椎間板疾患患者の将来の分析に基づいています。X 線イメージング、計算された断層レントゲン写真撮影 (CT) や磁気共鳴画像 (MRI) は全例診断を確定し、他の疾患を除外するために行われました。CT や MRI スキャンで示される結果は、神経学的検査と相関しました。適切な診断後患者は PETLD のモバイル アウトサイドイン手法でに作動しました。除外基準は、区域の不安定性、グレード 1 より多くのすべり症や重要な脊柱管狭窄症の存在の存在だった。書面によるインフォームド コンセントは、すべての患者から得られました。

上記手法で重要な手順は、孔と孔とディスク スペースの半 々 のビューを取得作業カニューレの正確な配置です。次の重要なステップは、ターゲット フラグメントの方孔内作業カニューレが指示されます。ここで説明する手法は、以前記載した外の技術リーマ加工に必要なシューベルトとフォルテの⁴によって違います。現在のプロトコルで働くカニューレは Kambin の三角形の場所に従ってターゲット フラグメントへの移動を可能にする (図 1) に配置されます。この手法では、硬膜外脂肪・軟組織構造は、ディスク スペースに入る前に十分に視覚化できます。ビジョン下のディスク スペースに入るもう一つの重要なステップを任意のさらなる椎間板損傷とディスクのフラグメントの移行を阻止します。次の椎間板、椎間孔またはターゲット フラグメントの場所に応じて、suprapedicular のルートは次の重要なステップ⁶。したがって、foraminoplasty は、患者の小さいサブセットのみに必要です。

記述の手法には、前述の方式に比べていくつかの利点があります。第一は、モバイル アウトサイドイン手法によって効果的に管理は脱出のディスクの位置の差が大きいです。ディスクの様々 な場所を含める、セントラル傍椎間孔、遠く外側まで、およびダウン移行と同様、運河を持つものが損なわれます。⁶孔内最初の着陸最も重要な一部であり外科医に孔の全体的なビューを与えます。それは脱出のディスクの必要性に従って異なる方向にカニューレを移動するための柔軟性を与えます。もう一つの主要な利点は、ビジョンのもと、輪を入力ディスクまたはブラインド穿刺による断片の移行へのさらなる損傷を避けます。孔内構造のビジョンは常にインサイド アウト手法と比較してアウトサイドイン手法で良い、押し出されたディスクのフラグメントが早く処理されるとカニューレの動員はより快適で、有効に処理をし、ダウンで移行したディスク^20,21。アウトサイドイン手法フラグメントを特に対象とする許認可 foraminoplasty が選択された患者のみで必要なので。この手法では床上 190 レベルの合計は、掘削のみ 46 例 (25%) に必要だった。Foraminoplasty は、運河の妥協にこれらの重要な移行をほとんど必要でした。関節突起部と茎の上部は、十分なスペースを作成する掘削されました。鉗子を使用して、さらにプローブが移行するフラグメントの除去を支援します。我々 は正常に腰椎椎間板ヘルニアのすべての種類を管理するモバイル外のアプローチを活用しています。モバイル外の技術の使用のメリットは通常内視鏡検査のため難しいと思われたダウン移行のディスクに使用する場合の特別な言及。著者は、ダウン移行部分と 38 人の患者を管理します。これらの Macnab の基準に従って優秀な結果は 23 例 (60.5%)、残りの 15 例 (39.5%) で良い結果で見られました。

この記事で紹介しているテクニックをすべての主要な制限が見つかりませんでした。もちろん、PETLD の外の技術は初心者が考慮に入れる必要がある学習曲線を持ちます。以前隔離されたレポート外の技術^7,8神経血管と靭帯の構造への損傷の危険性を言及するのと比較して我々 の経験ことを示している選択的椎とアウトサイドイン手法同様に安全かつ効果的な外の技術については既に説明する比較します。このテクニックは、テクニックでは、外側は、以前説明とは異なる、孔^4,27,28を拡大するだけに依存しません。以前外でシューベルトによるとフォルテは、すべての患者⁴で通常コンポーネントとして孔の拡大を言及しています。テクニックはここでこうして選択された患者のみで孔の拡大を必要とするターゲット フラグメントへのカニューレの正確な配置に焦点を当てて紹介。したがって、手法は孔およびその周辺構造の方の全体的なビューを提供します。運河妥協を含む、ディスクの広い範囲が起きれば、アウトサイドイン手法に禁忌がないことを断言するこの手法によって効果的に管理されています。

記載した技術の将来のアプリケーションは、さまざまな腰椎椎間板脱出です。高運河妥協とダウンに移行したディスクでも患者は、PETLD によって適切に管理できます。したがって、技術の地平線が増加です。ディスクの圧縮の要素を正確に絞り込むには、このテクニックは、孔内の最適な視力を提供するし、望ましい結果を達成するために支援できます。

PETLD のモバイル アウトサイドイン手法は、腰椎椎間板ヘルニア、高運河危殆、目標点に向かって作業カニューレのモビリティのためのすべてのタイプに対処するため使用できます。それは学習曲線が付属して、脊椎の解剖学の完全な知識が必要です。この手法は、腰椎椎間板ヘルニアと腰椎すべてのレベルのすべてのタイプに適用できます。

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