Trattamento dell'ostruzione del dotto eiaculatorio mediante vescicoloscopia seminale Modifica del flusso assistito

Questo protocollo introduce l'applicazione clinica dell'endoscopia delle vescicole seminali combinata con il laser ad olmio nel trattamento dell'ostruzione del dotto eiaculatorio causata dalla cisti del dotto eiaculatorio.

La resezione transuretrale del dotto eiaculatorio (TURED) è un approccio chirurgico primario per il trattamento dell'ostruzione del dotto eiaculatorio (EDO) causata dalla cisti del dotto eiaculatorio. L'escissione intraoperatoria del verumontano è solitamente necessaria per esporre i dotti eiaculatori. Tuttavia, la conservazione della struttura verumontanum consente una migliore simulazione della normale anatomia fisiologica. Il mantenimento del verumontano può aumentare il rischio di cicatrici postoperatorie del dotto eiaculatorio distale, con conseguente ostruzione ricorrente o riduzione del volume dello sperma. Pertanto, abbiamo tentato una nuova tecnica che preserva il verumontano, che è relativamente più facile e sicura rispetto a TURED. Le seguenti sono state le fasi procedurali: 1. Un vescicoloscopio seminale 6F è stato introdotto attraverso l'orifizio uretrale esterno in prossimità del verumontano, localizzando l'apertura del dotto eiaculatorio sul lato interessato e introducendo un filo guida nella cisti. Questo passaggio di successo ha preservato il verumontano, massimizzando la ritenzione del meccanismo anti-reflusso nel dotto eiaculatorio distale. 2. Il laser ad olmio ha allargato l'apertura del dotto eiaculatorio laterale interessato a 5 mm, diminuendo la probabilità di chiusura postoperatoria dell'apertura del dotto eiaculatorio e semplificando la procedura. 3. È stata creata una finestra all'interno della cisti per accedere alla vescicola seminale controlaterale, quindi è stato utilizzato un laser ad olmio per bruciare e dilatare l'apertura a 5 mm, reindirizzando il dotto eiaculatorio controlaterale nella cavità cistica. Questa modifica ha preservato l'apertura del dotto eiaculatorio del lato sano e ha fornito un nuovo passaggio di deflusso per lo sperma, riducendo il rischio di diminuzione del volume dello sperma dopo l'intervento. I pazienti non hanno avuto complicazioni postoperatorie, hanno avuto degenze ospedaliere più brevi e hanno mostrato un miglioramento del volume dello sperma. Quindi, questo approccio chirurgico è semplice ma efficace.

L'ostruzione del dotto eiaculatorio è una malattia rara del sistema riproduttivo maschile, con un'incidenza riportata dell'1%-5%^1,2. Le cisti del dotto eiaculatorio rappresentano la causa predominante dell'ostruzione del dotto eiaculatorio. L'esame dello sperma nei pazienti EDO tipici rivela quattro caratteristiche distintive: 1. Volume dello sperma inferiore a 2 mL, con una correlazione diretta tra gravità dell'ostruzione e diminuzione del volume; 2. Oligospermia, con ostruzione completa bilaterale con conseguente azoospermia; 3. Diminuzione del valore del pH dello sperma; 4. Livelli ridotti di fruttosio plasmatico seminale, a volte anche scendendo a 0 mM/L³. L'infertilità maschile causata da EDO può essere trattata chirurgicamente ed è meno efficace con il trattamento conservativo⁴. In passato, il metodo principale era la resezione transuretrale del dotto eiaculatorio. Sebbene questo approccio vanti vantaggi come la riduzione del trauma e la riduzione delle complicanze intraoperatorie, la rimozione chirurgica del verumontano interrompe la normale struttura fisiologica del dotto eiaculatorio distale. Questo, a sua volta, aumenta il rischio postoperatorio di complicanze come il reflusso urinario, l'epididimite, l'eiaculazione retrograda e l'incontinenza urinaria⁵. Allo stesso tempo, la produzione di calore durante l'operazione può portare alla lesione del dotto eiaculatorio, della vescicola seminale e persino del retto, e l'effetto termico dell'incisione elettrica può causare una nuova ostruzione⁶.

Il verumontano è un elemento anatomico cruciale all'interno del sistema riproduttivo maschile, garantendo lo scarico preciso e regolato dello sperma durante l'eiaculazione e aiutando anche a prevenire il flusso retrogrado. Non è chiaro se gli svantaggi di TURED possano essere migliorati preservando la caruncola seminale. Diversi studi hanno tentato di utilizzare l'endoscopia laser-assistita per il trattamento dell'EDO preservando verumontanum 2,7,8,9. Sebbene gli approcci chirurgici variassero, il recupero dello sperma post-operatorio ha avuto un notevole successo con complicanze minime. Ciò indica che preservare la testa dell'epididimo può essere utile. Tuttavia, il metodo utilizzato è relativamente complesso e non interviene nel dotto eiaculatorio sano, il che può aumentare il rischio di recidiva. Pertanto, presentiamo un metodo chirurgico semplice ed efficace.

In questo studio, il vescicoloscopio seminale è stato guidato nella cisti del dotto eiaculatorio sul lato interessato da una guida del filo. Quindi, il laser ad olmio è stato utilizzato per allargare l'apertura del dotto eiaculatorio sul lato interessato per garantire che avesse un canale di deflusso sufficientemente ampio.

Il metodo chirurgico descritto in questo documento è stato approvato dal Comitato Etico del Secondo Ospedale Affiliato dell'Università di Medicina di Kunming ed è stato autorizzato l'uso di video chirurgici dei pazienti. Il consenso informato è stato ottenuto dai pazienti e i dati dei pazienti sono stati utilizzati per la presentazione.

1. Strumenti per il funzionamento

1. Assicurarsi che il sistema di telecamere del display e il laser a olmio funzionino correttamente.

2. Preparazione per l'operazione

1. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione per selezionare i partecipanti a questo studio.
   1. Tutti i pazienti a cui era stata diagnosticata l'azoospermia o l'oligospermia e che avevano acconsentito all'intervento chirurgico.
   2. Volume dello sperma inferiore a 1,5 mL, pH<7,2. Fruttosio plasmatico seminale ≤13 μM/eiaculazione singola.
   3. La risonanza magnetica per immagini (MRI) ha rivelato cisti nell'area del dotto eiaculatorio e ghiandole vescicole seminali bilaterali allargate (Figura 1).
      NOTA: È difficile identificare con precisione le cisti della prostata e le cisti del dotto eiaculatorio attraverso l'imaging. Di solito confermiamo la diagnosi attraverso la chirurgia quando la dilatazione delle vescicole seminali ha una larghezza maggiore di 17 mm¹⁰.
   4. I livelli di ormoni sessuali rientrano nell'intervallo normale. Il volume testicolare era superiore a 15 mL (volume testicolare individuale).
      NOTA: Lo scopo del volume testicolare >15 mL è quello di escludere l'azoospermia causata da alcuni fattori testicolari. Il volume testicolare è stato misurato utilizzando i dati del referto ecografico e la formula di Lambert: L x P x H x 0,71.
   5. Non ci sono state malattie che hanno influito sulla sicurezza della chirurgia, come ipertensione e iperglicemia scarsamente controllate, malattie respiratorie, ecc.
2. Utilizzare i seguenti criteri di esclusione per escludere i partecipanti da questo studio.
   1. Pazienti con stenosi uretrale, infezione acuta del tratto urinario, coagulopatia grave o altre controindicazioni all'anestesia.
   2. Il volume testicolare era inferiore a 12 ml.
3. Somministrare antibiotici per via endovenosa 30 minuti prima dell'intervento chirurgico per prevenire l'infezione. In genere, utilizzare 1,5 g di cefuroxima sodica con 100 mL di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.

3. Procedura operativa

1. Posizionare il paziente in litotomia per l'induzione dell'anestesia utilizzando sufentanil (0,3 μg/kg), propofol (2 mg/kg) e bromuro di rocuronio (0,8 mg/kg). Eseguire l'intubazione tracheale una volta che i farmaci fanno effetto, collegandosi alla macchina per anestesia per la ventilazione meccanica.
2. Mantenere con propofol (2 mg/kg/h), remifentanil (0,15 μg/kg/min) e sevoflurano al 2% per ottenere un valore BIS di 40-60. Iniettare il bromuro di rocuronio in modo intermittente per il rilassamento inotropo. Disinfettare il basso ventre e l'area perineale 3 volte con iodoforo.
3. Collegare il vescicoloscopio seminale al sistema di visualizzazione. Inserire l'endoscopio attraverso l'apertura uretrale esterna e farlo avanzare con cautela verso l'uretra posteriore. La mucosa uretrale appare liscia e rossastra, confermando l'accurato posizionamento dell'uretra all'interno del campo visivo e estendendosi verso l'uretra posteriore.
4. In caso di esito positivo, verificare che la struttura in rilievo dell'uretra, nota come collicolo seminale, sia visibile. Su entrambi i lati del collicolo seminale, verificare la presenza di due piccole aperture dei dotti eiaculatori (Figura 2A).
5. Guidare un filo (Bard) attraverso l'apertura del dotto eiaculatorio del lato interessato, entrando nella cisti del dotto eiaculatorio. Osservare un'area significativa piena di liquido torbido durante la procedura (Figura 2B).
6. Sciacquare la cisti con soluzione fisiologica fino a ottenere una visione chiara, esaminando le aperture anomale nel canale seminale. Entra nella vescicola seminale omolaterale attraverso l'apertura anomala della cisti del dotto eiaculatorio, rivelando più lumi duttali a nido d'ape (Figura 2C).
7. Utilizzando un laser ad olmio da 40 W, espandere il diametro del tubo eiaculatorio a circa 5 mm, facilitando una migliore circolazione del liquido di lavaggio e fornendo una visione più chiara (Figura 2D).
8. Tagliare l'apertura del dotto eiaculatorio lungo la direzione del flusso di urina, che può favorire la conservazione del meccanismo anti-reflusso urinario.
9. Identificare ed esplorare la posizione simmetrica dell'apertura anomala del dotto eiaculatorio sul lato interessato.
10. Entra nella vescicola seminale del lato sano per ulteriori esplorazioni. Inseriscilo delicatamente nella vescicola seminale in basso a sinistra e a destra delle cisti. È importante notare che la posizione esatta può variare (Figura 2E).
11. Utilizzare il laser ad olmio per incidere e allargare con precisione l'apertura artificiale controlaterale, consentendo un passaggio agevole per l'endoscopio. Questo segna il punto finale fondamentale dell'operazione, in cui gli spermatozoi nel dotto deferente su entrambi i lati vengono effettivamente rilasciati attraverso l'apertura del dotto eiaculatorio sul lato interessato (Figura 2F).
12. Inserire un catetere Fr18 e risciacquare continuamente con cloruro di sodio fisiologico per evitare che coaguli di sangue ostruiscano il catetere.

4. Cure postoperatorie

1. Il 1^° giorno dopo l'intervento, irrigare continuamente la vescica per 6 ore e integrare con glucosio ed elettroliti secondo necessità.
2. Rimuovere il catetere il 2^° giorno dopo l'intervento. Assicurarsi che il paziente non avverta dolore evidente dopo l'intervento chirurgico; Invece, sono in grado di sopportare il disagio primario del catetere, che è gestibile senza farmaci. Non somministrare antibiotici dopo l'intervento a pazienti senza infezioni preesistenti. Mantenere la degenza ospedaliera per 2 giorni.
3. Istruire i pazienti ad aumentare l'assunzione di acqua, urinare frequentemente ed eiaculare il prima possibile dopo la dimissione, puntando a 1-2 volte a settimana. Inoltre, osserva attentamente il volume dello sperma.

5. Follow-up

1. Eseguire lo spermiogramma nel 3^° mese dopo l'intervento chirurgico per garantire che il requisito del tempo di vomito sia stato soddisfatto e follow-up dopo 3 mesi principalmente attraverso interviste telefoniche.
2. Eseguire campioni di sperma utilizzando lo strumento automatico per il test della motilità degli spermatozoi e lo strumento biochimico automatico per il plasma seminale. Confrontare i risultati dello spermiogramma ottenuti prima dell'intervento chirurgico con quelli al 3^° mese dopo l'intervento.

6. Analisi statistica

1. Analizzare i risultati utilizzando il software GraphPad ed espressi come media ± SD. I test di normalità sono stati eseguiti utilizzando i test di Shapiro-Wilk. Se le differenze preoperatorie e postoperatorie sono normalmente distribuite, analizzare utilizzando il test t accoppiato; in caso contrario, utilizzare test non parametrici (Mann-Whitney). Analizza le differenze tra i dati preoperatori e postoperatori mediante test t accoppiato. Le differenze statistiche sono state considerate significative quando P <0,05.

In questo studio sono stati arruolati un totale di 5 pazienti, di età compresa tra 27 e 34 anni (mediana 31 anni), con un decorso della malattia da 6 a 15 mesi (media 9 mesi). Il follow-up è stato da 12 a 48 mesi (media 24,8 mesi). Tutti i pazienti hanno completato con successo l'operazione. Il tempo medio di intervento è stato di 26 minuti e la degenza media è stata di 2 giorni. Tutti e 5 i casi presentavano EDO unilaterale e dilatazione delle vescicole seminali controlaterali. Le informazioni demografiche, che incorporano i dati preoperatori e postoperatori, relative ai pazienti sono visualizzate nella Tabella 1. Un'immagine rappresentativa del dotto eiaculatorio 1 mese dopo l'operazione della vescicoloscopia seminale è stata fornita nella Figura 1 supplementare.

Nel nostro studio, abbiamo osservato l'ostruzione del dotto eiaculatorio in 5 pazienti a causa di cisti del dotto eiaculatorio unilaterali, in cui lo sperma è stato rilevato nel liquido della cisti durante l'intervento chirurgico. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a follow-up postoperatorio con spermiogramma condotto al 3^° mese dopo l'intervento. I risultati dello spermiogramma, che comprendono il volume dell'eiaculato, il pH dell'eiaculato, il numero di spermatozoi e il fruttosio plasmatico seminale, sono stati confrontati con i dati preoperatori. Come indicato nella Tabella 2, gli indicatori correlati allo sperma postoperatorio hanno mostrato un miglioramento significativo e queste differenze sono risultate statisticamente significative (P<0,05, determinato utilizzando il test t accoppiato).

Figura 1: Risonanza magnetica della cisti eiaculatoria. La freccia bianca indica la cisti del dotto eiaculatorio. (A) Immagine della sezione trasversale assiale pesata in T2 della cisti del dotto eiaculatorio. (B) Immagine della sezione trasversale assiale pesata in T1 della cisti del dotto eiaculatorio. (C) Immagine della sezione longitudinale assiale pesata in T2 della cisti del dotto eiaculatorio. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Screenshot delle fasi chirurgiche chiave. (A) Trovare il verumontano e l'apertura del dotto eiaculatorio sul lato interessato. (B) Un filo guida perfora l'apertura del dotto eiaculatorio. (C) Entra nella cisti e trova il canale seminale interessato. (D) L'incisione laser a olmio allarga l'apertura del tubo eiaculatorio. (E) Creare manualmente una finestra per reindirizzare il flusso del dotto eiaculatorio del lato sano nella cavità della cisti. (F) L'incisione laser a olmio allarga l'apertura artificiale sul lato sano. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Dati demografici (compresi i dati preoperatori e postoperatori).

Tabella 2: Dati di analisi dello sperma.

Figura supplementare 1: Un mese dopo l'operazione di revisione dell'esame vescicoloscopico seminale. (A) Il dotto eiaculatorio aperto sul lato interessato. (B) Aperture laterali del dotto all'interno della cisti eiaculatoria. Fare clic qui per scaricare il file.

TURED è un approccio chirurgico primario per trattare l'ostruzione del dotto eiaculatorio causata dalla cisti del dotto eiaculatorio e la sua modalità operativa principale è quella di rivelare l'apertura del dotto eiaculatorio dopo l'escissione delle cisti con un'incisione elettrica per alleviare la pressione e la feccia del canale seminale¹¹. Ai soggetti dello studio è stata chiesta la loro storia medica durante la visita e tutti avevano una frequenza di attività sessuale normale (1-2 volte a settimana) e nessuna disfunzione sessuale o ematospermia. L'esame preoperatorio dello sperma ha mostrato che tutti avevano spermatozoi, ma il numero di spermatozoi era inferiore al normale e il volume dello sperma è diminuito. In combinazione con il volume testicolare del paziente, il fruttosio seminale e l'esame di imaging, è stato sufficiente per supportare la diagnosi di ostruzione incompleta dell'estremità distale del tratto seminale. Nel processo chirurgico, era consuetudine eseguire la vescicolectomia seminale per esporre adeguatamente il dotto eiaculatorio. La letteratura ha riportato che il tasso di miglioramento dei parametri dello sperma con questa operazione è compreso tra il 44,5% e il 90,5% e il tasso di concepimento postoperatorio dei coniugi è del 13%-31%12,13,14. L'incidenza delle complicanze riportate in letteratura è stata di circa il 13%-26%¹⁵ e le principali complicanze includono reflusso urinario, epididimite, eiaculazione retrograda, cistospasmo, incontinenza urinaria, fistola uretrorettale e sanguinamento postoperatorio. L'operazione ha completamente distrutto il meccanismo anti-reflusso urinario all'estremità distale del canale seminale e ha reso il canale seminale completamente connesso con l'uretra, aumentando il rischio che l'urina fluisca verso la cavità della vescicola seminale. Gli autori ritengono che il verificarsi delle complicanze di cui sopra non favorisca la conservazione della fertilità nei pazienti.

Negli ultimi anni, con l'innovazione delle apparecchiature endoscopiche e il progresso della tecnologia, è possibile utilizzare l'endoscopia per la diagnosi e il trattamento approfonditi delle malattie seminali. Sempre più studiosi hanno applicato l'ureteroscopia 4.5Fr-9Fr come endoscopia del tratto seminale per la diagnosi e il trattamento dell'emospermia intrattabile, dell'EDO, della vescicolite seminale e di altri disturbi del tratto seminale distale e hanno scoperto che i sintomi dell'emospermia e del dolore perineale possono essere significativamente alleviati dopo l'operazione 4,16,17,18 . Inoltre, i parametri dello sperma possono essere migliorati a vari livelli e raramente si verificano complicanze postoperatorie come l'epididimite, l'eiaculazione retrograda, l'incontinenza urinaria e la lesione rettale. Rispetto all'operazione TURED, presenta evidenti vantaggi e si ritiene che la tecnica dell'endoscopia di precisione sia un nuovo metodo più sicuro ed efficace per la diagnosi e il trattamento di EDO, calcoli di vescicole seminali e malattie da ematospermia intrattabile 4,16,17,18. In particolare, il laser ad olmio ha una profondità di penetrazione molto ridotta (0,4 mm)¹⁹, che è una proprietà interessante che può ridurre il rischio di gravi complicanze (come lesioni rettali) causate da TURED. Per i pazienti con cisti del dotto eiaculatorio combinate con EDO e bisogni di fertilità, oltre ad alleviare l'ostruzione e la compressione, la protezione della fertilità è particolarmente importante.

Preservare la struttura del verumontano consente una migliore simulazione della normale anatomia fisiologica. Tuttavia, il mantenimento del verumontano può aumentare il rischio di cicatrici postoperatorie del dotto eiaculatorio distale, con conseguente ostruzione ricorrente o riduzione del volume dello sperma.

Abbiamo utilizzato il vescicoloscopio seminale e il laser ad olmio senza asportare le vescicole seminali, raggiungendo l'interno della cisti del dotto eiaculatorio. Un totale di cinque pazienti con cisti del dotto eiaculatorio complicate da EDO sono stati trattati con alterazione del flusso del dotto distale assistita da endoscopia e in questo studio sono stati ottenuti buoni risultati. Questo approccio chirurgico semplificato migliora la sicurezza e riduce al minimo le complicanze postoperatorie. Di seguito sono riportati i nostri passaggi procedurali: in primo luogo, un vescicoloscopio seminale 6Fr è stato introdotto attraverso l'orifizio uretrale esterno in prossimità del verumontano, localizzando l'apertura del dotto eiaculatorio laterale interessato e introducendo un filo guida nella cisti. Questa procedura di successo ha preservato il verumontano, mantenendo efficacemente il meccanismo anti-reflusso nel dotto eiaculatorio distale. Di conseguenza, ha ridotto significativamente il rischio di complicanze postoperatorie come epididimite, orchite ed eiaculazione retrograda. Inoltre, il laser ad olmio ha allargato l'apertura del dotto eiaculatorio sul lato interessato a circa 5 mm lungo la direzione uretrale, ottenendo un campo chirurgico più chiaro e un migliore controllo della profondità di taglio. Senza doversi preoccupare dei calcoli rettali, questo approccio ha ridotto significativamente la possibilità di chiusura postoperatoria dell'apertura del dotto eiaculatorio. Ha semplificato le fasi chirurgiche, migliorando la sicurezza e l'efficienza operativa. Alla fine, è stata creata una finestra all'interno della cisti per accedere alla vescicola seminale controlaterale, quindi è stato utilizzato un laser ad olmio per bruciare e dilatare l'apertura a 5 mm, reindirizzando il dotto eiaculatorio controlaterale nella cavità cistica. Questa modifica ha preservato l'apertura del dotto eiaculatorio del lato sano e ha aggiunto un nuovo passaggio di deflusso per lo sperma, riducendo il rischio di diminuzione del volume dello sperma dopo l'intervento.

Non sono state riscontrate complicanze evidenti in nessun paziente dopo l'intervento chirurgico, mentre sono stati riscontrati miglioramenti statisticamente significativi nel volume dello sperma, nella concentrazione di spermatozoi e nei livelli di fruttosio prima e dopo l'intervento chirurgico (P<0,05). Pertanto, confermiamo la sicurezza e l'efficacia di questa procedura, che non solo preserva il verumontano, ma elimina anche l'ostruzione e la compressione causate dalla cisti. Ancora più importante, migliora i parametri anomali dello sperma del paziente.

Al momento, questa tecnica ha cercato solo di trattare l'ostruzione del dotto eiaculatorio causata dalla cisti del dotto eiaculatorio. Fornisce anche un prezioso riferimento per i problemi relativi all'ostruzione del dotto eiaculatorio derivante da calcoli, cisti nella prostata, cisti del dotto mulleriano, cisti prostatiche e infiammazione. Tuttavia, a causa delle piccole dimensioni del campione e della mancanza di un gruppo di controllo, i risultati di questo studio hanno limitazioni che ne limitano la generalizzabilità al di là del suo contesto specifico. È fondamentale che la ricerca futura in questo settore affronti questi limiti impiegando più partecipanti e includendo controlli appropriati al fine di ottenere risultati più affidabili che possano essere applicati in diverse situazioni.

In breve, un vescicoloscopio seminale combinato con un laser ad olmio è un'ottima alternativa per il trattamento dell'oligospermia persistente o dell'anspermia nei pazienti con EDO causata dalla cisti del dotto eiaculatorio.

Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.

Gli autori desiderano ringraziare il secondo ospedale affiliato del KMMU per aver fornito casi e cartelle cliniche relative a questo lavoro. Non c'è alcun sostegno finanziario per questo studio.