Guida cateterizzazione filo assistita e colorate iniezione Colorante per la mappatura vascolare di placente monocoriali Gemelle

Mappatura vascolare di monocoriali (MC) placente gemelli dopo la nascita fornisce un mezzo per la dimostrazione dettagliata delle connessioni vascolari tra i gemelli circolazione '. Squilibrio di queste connessioni è pensato per svolgere un ruolo centrale nello sviluppo delle complicanze del gemellaggio tra MC gemello-gemello sindrome di trasfusione.

Monocoriali (MC) gravidanze gemellari sono associate a morbilità significativamente più alti e tassi di mortalità rispetto gemelli dicoriali. Circa il 50% delle gravidanze MC gemelli sviluppare complicanze derivanti dalla condivisione placenta e connessioni vascolari associate ^1. Gravi gemello-gemello sindrome (TTTS) è segnalato per conto di circa il 20% di queste complicanze ^2,3. Connessioni vascolari tra gemelli si verificano in quasi tutte le placente MC e sono relativi alla prognosi e l'esito di queste gravidanze gemellari ad alto rischio. Il numero, le dimensioni e il tipo di collegamenti sono stati implicati nello sviluppo di TTTS e di altre condizioni MC singoli. Tre tipi di connessioni vascolari fra i gemelli si verificano: 1) arteria di collegamento vena (AVS) in cui un ramo di un'arteria che porta sangue deossigenato da una doppia corsi lungo la superficie fetale della placenta e si tuffa in un cotiledone placentare. Sangue scorre attraverso una profonda intraparenchimale rete capillare in una vena drenante che emerge in superficie fetale della placenta e porta il sangue ossigenato verso l'altro gemello. C'è flusso unidirezionale dal gemello fornire l'arteria afferente verso il gemello riceve la vena efferente; 2) arteria di collegamento dell'arteria (AA) in cui un ramo dell'arteria da ciascun gemello risponde direttamente sulla superficie della placenta con conseguente superficiale in un vaso con pulsatile bidirezionale flusso, e 3) vena di connessioni vena (VV) in cui una vena ramo di ogni gemelli risponde direttamente sulla superficie placentare superficiale a bassa pressione che permette il flusso bidirezionale. In utero con ecografia ostetrica mirati interrogatori Doppler è stato utilizzato per identificare la presenza di AV e le connessioni AA ^4. AA rilevato prima della nascita che sono stati confermati da studi post-natale iniezione placentare hanno dimostrato di essere associato ad un miglioramento della prognosi per entrambi i gemelli ^5. Inoltre, l'ablazione laser fetoscopic delle connessioni vascolari tra gemelli sulla superficie fetale della placenta condivisa è ora il trattamento preferito per i primi, TTTS grave.

Postnatale studi iniezione placentare fornire un metodo valido per confermare l'accuratezza delle prenatale ecografia Doppler e l'efficacia della terapia laser fetale ^6. Utilizzando tinture colorate a mano separatamente iniettato nella circolazione arteriosa e venosa di ciascun gemello, mette in evidenza la tecnica e delinea AVS, AA e VV. Questa dimostrazione definitiva di anatomia vascolare MC placentare può quindi essere correlata con i risultati Doppler e l'esito neonatale per migliorare la nostra comprensione della patofisiologia del gemellaggio MC e delle sue sequele. Qui mostriamo la nostra tecnica di iniezione placentare.

1. Preparazione della placenta

1. La placenta deve essere acquisita dalla sala parto il più presto possibile dopo il parto per ridurre al minimo la formazione di coaguli, essiccazione e generale deterioramento del tessuto.
2. Si deve prestare attenzione per assicurare che la placenta non sia esposto a fissativi formalina o altro.
3. Standard BSL2 precauzioni per tessuti umani devono essere mantenuti e il personale deve indossare una mascherina, camice, guanti e copriscarpe.
4. Posizionare la placenta in un plastico di grandi dimensioni o ciotola di metallo con fori pretagliati per consentire il drenaggio del liquido. Questa coppa deve essere collocato all'interno di una ciotola più grande in acciaio inossidabile per evitare la fuoriuscita.
5. Lavare la placenta con soluzione salina calda.
6. Per una migliore visualizzazione della placenta, usare le forbici Metzenbaum ad accisa le membrane amniotiche fra i gemelli avendo cura di non danneggiare la placenta stessa. Lascia un bracciale ½ cm di inter-doppia membrana in posizione. (Figura 1A).

2. Cateterismo dei vasi placentari

1. Identificare le corde dei gemelli rispettivi proprietari. Le ostetriche solitamente identificano ciascun gemello per il numero di fascette poste su ogni cavo. Assicurati di confermare che il cavo in dotazione presenta doppia (doppia A).
2. Uno alla volta, tenere traccia di quali cavo è che, ogni transetto cavo appena sotto i morsetti (Figura 1B). Coagulo di latte delicatamente fuori dai vasi (Figura 1C). Ai margini taglio del cordone ci sarà una vena e almeno uno, di solito due, arterie. Arterie sono identificati dal loro diametro relativamente piccolo (rispetto alla vena) e dintorni bracciale muscolare (Figura 1D).
3. Utilizzare uno standard radiale arteriosa filo guida di linea, 0,46 mm di diametro e 80 cm di lunghezza (Arrow, Reading PA, USA), con una punta morbida per accedere a un orifizio arteriosa sul bordo tagliato di gemelli cavo A (Figura 1E).
4. Il filo guida deve essere collocato un minimo di 3 cm in vaso. Gentle tensione contatore sulla porzione non vascolari del bordo taglio del cordone utilizzando una pinza di Kelly facilita notevolmente l'avanzamento del filo. Svolta minori del cavo per raddrizzare i vasi tortuosi può aiutare con l'avanzamento del filo. Si deve prestare attenzione per evitare passaggi false.
5. Utilizzando la tecnica di Seldinger, infilare un lungo 20 centimetri 0,6-1,19 millimetri di diametro interno catetere in polietilene (Intramedic, Batavia, IL, USA) con un finale senza mezzi termini smussato distale attraverso il cavo in arteria (Figura 1F). Bisogna fare attenzione a non spostare il filo contempo portare avanti il ​​catetere. Rimuovere il filo dopo catetere è seduto almeno 3 cm in vaso.
6. In alternativa, alcuni gruppi hanno avuto un successo senza l'uso di un filo guida e incannulazione diretta dei vasi ombelicali con catetere arteria ombelicale. Anche se, questa tecnica funziona bene nelle nostre mani l'uso di un filo guida è diminuito il tempo che ci porta a completare la procedura.
7. Collegare un G 18 smussato punta dell'ago (BD Biosciences, Franlik Lakes, NJ, USA) per l'estremità prossimale del tubo. Garantire il corretto posizionamento del catetere iniettando una piccola quantità di soluzione fisiologica nel vaso e osservando compensazione delle arterie distali. Spazza dito dolce a bordo delle navi, mentre l'iniezione di soluzione salina può aiutare a facilitare il movimento di eventuali grumi residui.
8. Con attenzione ripetere i passaggi 2,3-2,6 per la vena di A doppia con attenzione per evitare di spostare il catetere arterioso.
9. Legare un pezzo di cordone ombelicale nastro 1 cm distalmente al bordo tagliare il cordone intorno e cateteri. Assicurare una buona tenuta per evitare il riflusso.
10. Ripetere il passo 2,3-2,9 per il cavo di gemelli B (la non-presentazione di singoli) in modo tale che ci sono cateteri in arteria ombelicale e la vena di ciascun gemello fissato con nastro ombelicale e due circolazioni sono stato infuso con soluzione fisiologica (Figura 2).

3. L'iniezione di colorante nei vasi placentari

1. Patologia colorante, sospensioni di bario, gelatina o altri coloranti viscoso di colore può essere utilizzato per visualizzare la vascolarizzazione placentare. Scegliere quattro colori contrastanti con cui iniettare le arterie e le vene dei gemelli A e B. I colori per l'arteria e vena per ciascun gemello deve essere facilmente riconoscibile. Anastomosi superficiali dovrebbero essere rilevabili mescolando colorante e la formazione di una diversa (blended) colore facilmente riconoscibile.
2. Utilizzare una siringa da 3 ml a portata di mano iniettare l'arteria di doppia A con tintura a bassa pressione. Delicatamente spazzare con una o due dita lungo i vasi nella direzione del flusso di tintura per assicurare il riempimento dell'intero albero vascolare. Se un anastomosi vascolari superficiali è identificato, manuale occlusione del vaso di alimentazione possono essere impiegati per permettere il resto del letto maggiore resistenza vascolare per riempire (Figura 3A).
3. Utilizzare siringhe da 3 ml a portata di mano iniettare l'arteria di gemelli B (Figura 3B).
4. Ripetere i passi 3.2 e 3.3 per le iniezioni venose.
5. In caso di perdite da un colorante ferito nave, la riparazione deve essere effettuata con una sutura sottile e un driver ago. Fare attenzione a non legare la sutura vess tuttoel.
6. Utilizzando una fotocamera ad alta risoluzione digitale, scattare una foto dopo ogni iniezione. Dopo tutto le iniezioni sono completi, rimuovere il campione dal bocce, posto su uno sfondo di colore neutro e ri-immagine (Figura 4). Documentare il numero e il tipo di connessioni tra circolazioni visto i gemelli '.

4. Rappresentante dei risultati:

Arteria di anastomosi arteria (AA) hanno dimostrato di essere "protettivo", come sono associati a un rischio significativo di riduzione TTTS e con migliori risultati per entrambi i gemelli ^5. Figura 4 dimostra un iniettato MC placenta singoli. Un AA era stato identificato da prospetticamente in utero ecografia Doppler. Questa scoperta è stata confermata dalla miscelazione di doppia A arteriosa (giallo) e doppia B arteriosa (blu) colorante in una struttura di comunicazione arteriosa (verde, freccia). Una anastomosi AV con arteria da doppia A (giallo) e la vena da doppia B (arancione) è anche dimostrato (testa di freccia). Figura 5 e 6 rappresentano le fotografie di due altri campioni placentare abbiamo iniettato.

Figura 1. (A) La membrana amniotica viene accuratamente rimosso dalla superficie fetale della placenta MC condiviso con le forbici Metzenbaum. (B) Un lato pulito del cordone ombelicale del gemello A è esposto da resezione prossimale con le forbici Metzenbaum. (C) Clot è munto dal midollo dalla compressione manuale. (D) Le arterie ombelicali (punte di freccia) e la vena (freccia) del gemello A sono identificati. (E) Dopo il posizionamento di una pinza di Kelly sulla porzione avascolare della superficie di taglio del cordone per la trazione, un filo guida viene inserito nell'arteria ombelicale dei gemelli A e delicatamente avanzata attraverso il vaso tortuoso. (F) Un piccolo catetere viene fatto avanzare il filo guida nel lume del vaso con la tecnica Seldinger.

Cateteri Figura 2. Sono state collocate in un'arteria ombelicale e nella vena ombelicale di ciascun gemello. Questi cateteri sono fissate in posizione con legami ombelicali nastro intorno al midollo intero. Il corretto posizionamento di ogni catetere è stato confermato e coaguli intraluminale sono stati liquidati con l'iniezione di soluzione salina riscaldata.

Figura 3. (A) La circolazione arteriosa del gemello A viene iniettato con colorante giallo. Contrasto passa chiaramente attraverso l'equatore vascolare arteriosa nella circolazione dei gemelli B. (B) La circolazione arteriosa di B gemello viene iniettato con colorante blu. Mescolando il colorante giallo e blu della colorazione in tinta verde all'interno della AA ha dimostrato anastomosi (freccia).

Figura 4. La vena di doppia A (rosso) e la vena di gemelli B (arancione) sono stati iniettati. L'anastomosi AA (freccia) e un anastomosi AV, con flusso diretto dalla A matrimoniali verso gemello B, (punta di freccia) sono delineati.

Figura 5. Esempio di MC gemelli placenta che ha subito la terapia laser dopo l'iniezione postnatale. Arteria Il gemello donatore e vena sono rispettivamente giallo e verde. L'arteria e la vena del destinatario sono in blu e arancio, rispettivamente. Nessun collegamento residua tra la circolazione sono stati rilevati.

Figura 6. Esempio di MC gemelli placenta dopo l'iniezione. Arteria Il gemello lato sinistro e vena sono in giallo e rosso rispettivamente. L'arteria del lato destro e vena gemelli sono in blu e arancio, rispettivamente. Un AA (punta di freccia) e VV (freccia) sono visibili sulla superficie della placenta.

Mappatura vascolare di placente MC doppia per iniezione colorante è una procedura utile per la valutazione complessa, casi clinici trattati e per valorizzare ulteriormente la nostra comprensione del gemellaggio MC. Coordinamento con il team ostetrico per assicurare l'acquisizione rapida di un esemplare integro placentare è cruciale. Essiccazione o conservazione prolungata del tessuto prima dell'iniezione può portare a lesioni nave e stravaso di colorante. Fissazione della placenta devono essere evitati, perché reticolato coaguli di sangue blocca perfusione di tintura intravascolare. Un passo importante e difficile in questa procedura è incannulazione delle arterie ombelicali e nelle vene. Queste navi, in particolare le arterie, sono fragili e tortuoso. Abbiamo trovato che l'uso di un cavo compatibile guida facilita molto cannulazione successo e impedisce la puntura e la creazione di un falso lume. "Raddrizzamento" delle arterie tortuose ruotando il cavo intero sul suo asse lungo facilita anche il posizionamento di fili e cateteri. Se si verifica una perforazione, il cavo può essere ri-recisi prossimale alla perforazione. La capacità di ri-transetto il cavo, però, è ovviamente limitata dalla lunghezza del cavo. Si consiglia un minimo di 3 cm di tronco cavo di lunghezza sufficiente ad assicurare a garantire i cateteri. Inoltre, il cateterismo di una sola arteria ombelicale è fattibile a causa delle anastomosi del Hyrtl tra le due arterie vicino alla base del cavo. Il posizionamento del catetere arterioso distale a questa anastomosi si tradurrà in inadeguato riempimento dell'albero arterioso. Dopo il posizionamento del filo, cateteri vengono inseriti nei vasi con la tecnica Seldinger. Altri potenziali insidie ​​sono cateteri utilizzando troppo grande per stare in una arteria prematuro della placenta e l'avanzamento accidentale del filo causando perforazione del vaso. Queste trappole possono essere evitati ottenendo più sottili cateteri e fili, oltre ad avere un assistente immobilizzare il filo come il catetere viene avanzato.

Prima di soluzione salina è usato per "compensazione", piccole quantità di soluzione fisiologica deve essere iniettato per confermare il corretto posizionamento del catetere intraluminale. Se il posizionamento del filo è difficile e solo una piccola lunghezza della nave è inserito, il catetere temporaneo di oltre il filo e l'iniezione di 500 uL di soluzione salina può cancellare un percorso e raddrizzare la nave che permette per l'avanzamento del filo. Bisogna fare attenzione a non iniettare fluidi nello spazio extravascolare, in modo da comprimere i vasi cannulazione rendendo ancora più difficile. Alcuni autori hanno suggerito che l'iniezione d'aria è un metodo adeguato per delineare le connessioni fra i gemelli ^7. Riteniamo che questa tecnica non è sufficiente a illustrare l'anatomia vascolare placentare in modo affidabile, oggetto di informativa e misurabili.

Mappatura vascolare dei vasi placentari in gravidanze MC doppia è di grande valore nel migliorare la nostra comprensione delle complicanze MC gemelli e nel valutare l'efficacia e le sequele di un intervento fetale con ablazione laser. Oltre ai rapporti di questo tipo connessioni dimostrando vascolare sulla superficie fetale della placenta MC condiviso, alcuni ricercatori hanno usato l'angiografia, ⁸ fusione ⁹ e post-iniezione sezionamento ¹⁰ a confermare e caratterizzare ulteriormente gli angioarchitecture. L'uso di coloranti radiopaco e la tomografia computerizzata ad alta risoluzione con ricostruzione in 3D può anche essere utile in futuro. Il metodo che descriviamo in questo articolo utilizza una semplice tecnica di Seldinger, che è applicabile a cannulating qualsiasi imbarcazione. La tecnica è efficiente e affidabile, il suo maggiore utilizzo avrà un ruolo cruciale nella comprensione e cura per le gravidanze complicate MC singoli.

Nessun conflitto di interessi dichiarati.