מחקר ראשוני על דיקור סיני בשילוב מוקסה בגודל גרגר לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית עם כאבי מפרקי אצבעות

בהתבסס על הניסוי הקליני, מחקר זה מספק התייחסות תפעולית סטנדרטית לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית עם כאבי מפרקי אצבעות באמצעות דיקור סיני בשילוב מוקסה בגודל גרגר על ידי גירוי נקודות דיקור והתחממות. זה יכול לשמש כטיפול משלים יעיל לטיפול בכאבי RA בשל יעילותו ויתרונותיו.

רוב החולים עם דלקת מפרקים שגרונית (RA) מתחילים לרוב עם כאבים ונפיחות במפרקי הגפיים, במיוחד במפרקים הקטנים של הידיים. נכון לעכשיו, האטיולוגיה של RA נותרה לא ברורה, וקשה לשלוט בתהליך הפתולוגי שלה. בטיפול הקליני, הרפואה המערבית משתמשת בעיקר בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), תרופות אנטי ראומטיות משנות מחלה (DMARDs), גלוקוקורטיקואידים, תרופות ביולוגיות וכו'. בעוד שהם יכולים להקל על תסמיני מפרקים מקומיים ולהפחית תגובות דלקתיות, שימוש ארוך טווח עלול לגרום לתופעות לוואי משמעותיות ולעלויות גבוהות. בשנים האחרונות חל יישום הולך וגובר של טיפולים חיצוניים ברפואה הסינית המסורתית (TCM) לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית, עם מספר הולך וגדל של מחקרים קשורים. במחקר זה, צפינו בדיקור סיני בשילוב עם מוקסה בגודל גרגר בטיפול בדלקת מפרקים שגרונית עם כאבי מפרקי אצבעות, הערכנו את השינויים בספירת המפרקים הרכים (TJC), משך נוקשות הבוקר, הסולם האנלוגי החזותי (VAS), קצב שקיעת אריתרוציטים (ESR) ורמת החלבון המגיב C (CRP) של המטופלים לפני ואחרי הטיפול. התוצאות הצביעו על כך שדיקור סיני בשילוב עם מוקסה בגודל גרגר היה יעיל יותר בהפחתת כאבי מפרקי האצבעות בהשוואה לטיפול בתרופות בסיסיות פשוטות לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית. בהנחיית תיאוריית התמיינות התסמונת ברפואה הסינית המסורתית, טיפול זה מפעיל את השפעותיו בעיקר באמצעות גירוי נקודות דיקור וחום. הוא מציע יתרונות כמו בטיחות, פשטות, קלות תפעול, מיקוד מדויק ומחיר נמוך, מה שהופך אותו לצפוי להפוך לטיפול משלים פוטנציאלי להקלה על כאבי מפרקי האצבעות הקשורים לדלקת מפרקים שגרונית ולשפר עוד יותר את איכות החיים של חולי RA. מטרת מחקר זה היא לספק התייחסות תפעולית סטנדרטית לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית עם כאבי מפרקי אצבעות על ידי דיקור סיני בשילוב עם מוקסה בגודל גרגר בהתבסס על הניסוי הקליני.

דלקת מפרקים שגרונית (RA) היא מחלה אוטואימונית דלקתית כרונית עם מאפיינים פתולוגיים בסיסיים, כולל חדירת תאים דלקתיים, התפשטות פיברובלסטים סינוביאלים ושחיקת סחוס, עם שיעור שכיחות עולמי של כ-1%¹. למרות שהאטיולוגיה והפתוגנזה של RA לא הובהרו במלואם, גורמים כמו גנטיקה, סביבה ותגובה לא תקינה של מערכת החיסון ממלאים תפקיד מפתח בפתוגנזה של RA². מבחינה קלינית, חולי RA מציגים לעתים קרובות כאבים ונפיחות במפרקי הגפיים (במיוחד המפרקים הקטנים של הידיים), שרובם מלווים בנוקשות בוקר. עם התקדמות המחלה, דרגות שונות של אנקילוזיס ועיוות מתרחשות במפרקים במהלך השלבים האמצעיים והמאוחרים, מה שמוביל להגבלת תנועתיות המפרקים ובסופו של דבר לאובדן תפקוד מוחלט, וכתוצאה מכך חוסר יכולת לבצע פעילויות יומיומיות, בנוסף לנזק רב איברי³. זה מוביל לשינויים בדיכאון ובהתנהגויות התמודדות, המשפיעים קשות על איכות חייהם של המטופלים ועל^רווחתם הפסיכו-סוציאלית. לכן, אבחון מוקדם וטיפול פעיל חשובים במיוחד².

נכון לעכשיו, הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית מסתמך בעיקר על תרופות, כאשר שליטה יעילה בכאבי מפרקים וניהול דלקות הן המטרות העיקריות של הטיפול⁵. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) כגון לוקספרופן פועלות במהירות ומשמשות לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית בשלב החריף, ומקלים על הכאב על ידי הפחתת דלקת. עם זאת, אין להם תכונות משנות מחלה, ושימוש ארוך טווח עלול להוביל לדימום במערכת העיכול⁶. תרופות אנטי-ראומטיות משנות מחלה (DMARDs) הן אבן הפינה של הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית לשליטה בדלקת, מניעת נזק למפרקים ולאיברים והפחתת הסיכון^למוות, ויש להתחיל את השימוש בהן מוקדם ככל האפשר. ראוי לציין כי מטוטרקסט במינון נמוך נותר השיטה העיקרית לטיפול ראשוני ב-RA⁸. ההשפעות הרעילות הספציפיות והתוויות נגד של רוב התרופות תוארו כראוי. לדוגמה, אינפליקסימאב יכול לגרום להפעלה מחדש של שחפת והפעלת הפטיטיס B⁹. גלוקוקורטיקואידים משמשים לרוב כטיפול גישור כאשר מאובחנת דלקת מפרקים שגרונית או אפיזודות של פעילות מחלה גבוהה. ובכל זאת, יש להם שימוש מוגבל במניעת התקדמות המחלה. הם קשורים לתופעות לוואי ידועות רבות, כולל סיכון מוגבר לזיהומים, לחץ דם גבוה, אוסטאופורוזיס וכו^'10. בשלבים האמצעיים והמאוחרים יותר של המחלה, כאשר תוצאות הטיפול התרופתי הסטנדרטי בקפדנות אינן משביעות רצון, המטופל מפתח עיוות במפרקים, המשפיע קשות על תפקוד המפרקים ועל איכות החיים, ניתן לשקול טיפול כירורגי (פירוק מפרקים, החלפת מפרק וכו'). יש להדגיש כי הניתוח חייב להיות מלווה בטיפול תרופתי. לכן, אופטימיזציה של האסטרטגיה הטיפולית של דלקת מפרקים שגרונית ואימוץ טכניקות טיפוליות בטוחות, יעילות ומבטיחות הם מוקד תשומת הלב שלנו.

ברפואה הסינית המסורתית (TCM), RA מסווגת תחת הקטגוריה של תסמונת Bi, הנובעת מצ'י ודם מוחלשים, מחסור בכבד ובכליות, התנגדות גופנית מופחתת וזיהומים חוזרים על ידי פתוגנים של רוח, קור ורטיבות¹¹. פתוגנים אלו מצטברים בשרירים, בגידים, בעצמות ובמפרקים, מה שמוביל לפגיעה בצ'י ובזרימת הדם, חסימת מרידיאנים וכלי דם וחסימת גידים וכלי דם, וכתוצאה מכך בסופו של דבר הופעת המחלה. הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית ברפואה סינית מסורתית מקיף מגוון שיטות, כולל יישום פנימי או חיצוני של צמחי מרפא סיניים מסורתיים, דיקור סיני, עיסוי טווינא, הזרקת נקודת דיקור, טיפול בשעווה ודחיסה חמה¹². ביניהם, ניתן לחלק את הדיקור לדיקור מחט ומוקסה, שניהם משמשים לגירוי אזורים ספציפיים על פני גוף האדם באמצעות גירוי פיזי, ובכך לעורר תגובה מערכתית המווסתת את תפקודי הגוף ובסופו של דבר משיגה מטרות טיפוליות. דיקור מחט הוא בעיקר החדרת מחטים לנקודות ספציפיות בעור וברקמות תת עוריות, בעוד שמוקסה-בסטיה מעבירה בדרך כלל את החום שנוצר על ידי שריפת מוקסה לאזורים ספציפיים מתחת לעור¹³. לנקודות הדיקור הספציפיות או לאזורים הספציפיים המתוארים בהם יש צפיפות גבוהה של תאי פיטום ושפע של קצות עצבים בתוך המבנה שלהם ונראה שהם נבדלים מאזורי עור אחרים¹⁴. באופן כללי, מחט דיקור מוחדרת לנקודת הדיקור, ואחריה גירוי מכני עם היד, הגורם לפיתול של סיבי קולגן תת עוריים סביב המחט. פעולה זו מפעילה דה-גרנולציה של תאי פיטום באמצעות חלבוני תעלת הקולטן החולף הרגישים מכנית ונילואיד-2 (TRPV2) על ממברנות תאי פיטום¹⁵, אשר לאחר מכן משתחררים מתווכים כגון היסטמין, 5-הידרוקסיטריפטמין (5-HT), אדנוזין ואדנוזין טריפוספט (ATP), המייצרים השפעות משככות כאבים והפעלת מפלים אנטי דלקתיים. ניתן להפעיל את ערוץ TRPV2 גם על ידי גירוי לייזר מכני, תרמי ואור אדום¹⁶, שעשוי להיות גם הבסיס למנגנון של תאי פיטום המפעילים מוקסה מוקה. שני סוגים אלה של טיפול חיצוני ירוק, עם מאפיינים סיניים מסורתיים, מציעים יתרונות כמו פשטות, זול, ללא צורך במתן דרך הפה ופחות תופעות לוואי רעילות.

פיברובלסטים סינוביאלים של דלקת מפרקים שגרונית (RA-FLS) הם מרכיב קריטי בקרום הסינוביום וממלאים תפקיד מרכזי בהרס המפרקים הנגרם על ידי התפשטות ופלישה דלקתית של הממברנה הסינוביאלית RA¹⁷. RA-FLS מקיים אינטראקציה עם תאים חיסוניים שונים בתוך הסינוביום ומפריש באופן רציף ציטוקינים דלקתיים מרובים, כגון אינטרלוקינים (ILs), גורם נמק גידול-α (TNF-α), יחד עם מטריקס מטאלופרוטאינאזות (MMPs), ובכך גורם ומחמיר דלקת סינוביאלית ושחיקת עצם. לאחר התערבות בדיקור^{סיני 18}, הגורמים הפרו-דלקתיים אינטרלוקין-1β (IL-1β) ואינטרלוקין-6 (IL-6) בנוזל המפרקים ובדם ההיקפי של חולי RA פוחתים, בעוד שהגורמים האנטי דלקתיים אינטרלוקין-4 (IL-4) ואינטרלוקין-10 (IL-10) עולים, המשפרים את הסביבה הפנימית ותורמים להאטת הופעת והתקדמות RA. הממברנה הסינוביאלית של המפרק היא היפוקסית תחת חדירת תאים דלקתיים, מה שמוביל להצטברות של גורם המעורר היפוקסיה-1α (HIF-1α) בחלל המפרק, הממריץ את הפרשת גורם גדילת האנדותל של כלי הדם (VEGF) על ידי רקמות סינוביאליות וגורם לשגשוג כלי הדם, מה שבתורו מקדם את האקסטרווזציה של גורמים דלקתיים, ממריץ עוד יותר את היווצרות הניאו-וסקולריזציה, מחמיר את הדלקת של הממברנה הסינוביאלית והיווצרות מעטפות גידים, ובסופו של דבר מוביל לכאבי מפרקים, נפיחות ועיוות¹⁹. מבחינה קלינית, חולי דלקת מפרקים שגרונית מציגים רמות גבוהות של VEGF בסרום ובנוזל הסינוביאלי בהשוואה לאנשים בריאים, ורמות VEGF נמצאות בקורלציה עם פעילות מחלת RA. מחקר²⁰ מצביע על כך שמוקסה-פרוטאינאז יכול להפחית את הרמות של IL-1β, TNF-α, מטריצת מטאלופרוטאינאז-1 (MMP-1), מטריצת מטאלופרוטאינאז-3 (MMP-3) ו-HIF-1α/VEGF, ובכך לעכב אנגיוגנזה ולהדגים השפעות פוטנציאליות להגנה על העצם.

דלקת מפרקים שגרונית היא מחלה דלקתית המתווכת על ידי תגובה חיסונית. דיקור סיני יכול לשפר את תפקוד מערכת החיסון על ידי ויסות רמת הביטוי של פפטיד מעיים פעיל (VIP) ברקמות סינוביאליות ולאחר מכן ויסות ציר המוח-מעי²¹. הפתוגנזה של RA מערבת גם תאי T, במיוחד תאי T רגולטוריים (Treg) / תאי T מסייעים (Th) חוסר איזון²². מוקסה מווסת את ה-microRNA-221/מדכא של ציר איתות ציטוקינים 3 לאיזון של תא T-regulatory/T-helper 17, ובכך מקל על RA²³.

מוקסיבסטיה, כפיזיותרפיה, מציעה מגוון צורות טיפול. מוקסה בגודל גרגר היא גישה כזו, המסווגת תחת מוקסה ישירה עם חרוטי מוקסה קטנים. המפעיל מגלגל ידנית צמר מוקסה לקונוסים קטנים בצורת גרגר המונחים ישירות על העור לצורך מוקה. מינוף תכונות ההתחממות, החודרות והחיזוק של אש מוקסה ולענה, שילוב עם הפונקציות הספציפיות של נקודת הדיקור לחימום מרידיאנים ופיזור קור, שחרור חסימה והקלה על כאבים, הפחתת דלקת ונפיחות, חיזוק אנרגיה חיונית (ג'נג) תוך סילוק גורמים פתוגניים (Xie), ויסות האיזון של יין ויאנג²⁴. בשל גודלו הקטן, מיקומו המדויק, חדירה תרמית חזקה ושיכוך כאבים יעיל, מוקסה בגודל גרגר תואם מאוד למאפיינים הקליניים של RA ומתאים במיוחד לטיפול במפרקים קטנים עם דלקת מפרקים בשתי הידיים.

לסיכום, כמחלה דלקתית כרונית בתיווך אוטואימוני, דלקת מפרקים שגרונית דורשת טיפול ארוך טווח. עם זאת, שימוש ארוך טווח בתרופות מערביות קשור להתוויות נגד רבות, רעילות גבוהה ותופעות לוואי, סיכון לעמידות לתרופות ונטל כלכלי כבד, מה שמוביל להיענות לקויה של המטופלים וקושי להיענות. לעומת זאת, לשילוב של דיקור סיני ומוקסה בגודל גרגר לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית יש יתרונות של בטיחות ופשטות, תפעול קל, מיקום מדויק, מחיר נמוך וביצוע בהשוואה לטיפול תרופתי מערבי פשוט. גישה זו מקובלת ומשתפת פעולה יותר עבור המטופלים וכדאי לקדם אותה במרץ. לכן, מאמר זה הציע פרוטוקול ייחוס ספציפי לפעולה סטנדרטית של דיקור סיני בשילוב מוקסה בגודל גרגר לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית עם כאבי מפרקי אצבעות, אשר יתואר במפורש להלן.

המחקר דבק בעקרונות הצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים לרפואה סינית מסורתית בדיאנג'יאנג
צ'ונגצ'ינג (כבל: 2022-KY-NO074-1). מידע מקיף על המחקר הוסבר לכל המשתתפים שגויסו, והתקבלה הסכמה מדעת בכתב מכל משתתף.

1. איסוף דוגמאות

1. הניסוי האקראי המבוקר גייס 20 חולים עם דלקת מפרקים שגרונית עם כאבי מפרקי אצבעות מבית החולים לרפואה סינית מסורתית בדיאנג'יאנג, צ'ונגצ'ינג, סין. סנן בקפדנות את המשתתפים על סמך קריטריוני האבחון, ההכללה וההכללה הבאים. השתמש בפונקציית RAND בגיליון האלקטרוני כדי ליצור שתי קבוצות של נתונים אקראיים, כלומר קבוצת התצפית וקבוצת הביקורת, עם 10 מקרים בכל קבוצה. לנתונים דמוגרפיים, ראה טבלה 1.
2. השתמש בקריטריוני האבחון הבאים לבדיקת חולים.
   1. קריטריונים לאבחון ברפואה מערבית: עקוב אחר קריטריוני הסיווג החדשים של RA ומערכת הניקוד שהוצעו על ידי הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה/הליגה האירופית נגד (ACR/EULAR) בשנת 2010, עם ציון כולל של 6 ומעלה המצביע על RA²⁵.
   2. קריטריוני אבחון של תסמונת הרפואה הסינית המסורתית: עקוב אחר המדריך המשולב לאבחון וטיפול בתסמונת דלקת מפרקים שגרונית שהונפק על ידי ענף השיגרון של האגודה הסינית לרפואה סינית (CACM) בשנת 2018, אשר חייב להתאים לאבחון הרפואה הסינית של תסמונת Bi ובידול תסמונת של תסמונת Bi קרה ולחה¹².
   3. קריטריונים להכללה: כלול משתתפים העומדים בארבעת הקריטריונים הבאים בו-זמנית במחקר זה. חולים עם דלקת מפרקים שגרונית עם כאבים במפרקי האצבעות, רגישות ונוקשות בוקר העומדים בקריטריונים האבחנתיים של הרפואה הסינית המסורתית והרפואה המערבית; מטופלים > גיל 18; מטופלים שלא קיבלו טיפול אנטי דלקתי, משכך כאבים ואנטי ראומטי (כולל NSAIDs, DMARDs, גלוקוקורטיקואידים, תרופות סיניות קנייניות ומרתחים של TCM) תוך שבוע לפני ההרשמה, ושלא השתמשו בתרופות ביולוגיות בשלושת החודשים האחרונים מבלי לנקוט באמצעים טיפוליים לדלקת מפרקים שגרונית; מטופלים שהשתתפו מרצונם בניסוי זה וחתמו על הסכמה מדעת.
   4. קריטריונים לאי-הכללה: אל תכלול את אלה שעומדים באחד מהקריטריונים הבאים ואינם יכולים להשתתף במחקר זה. מטופלים שאינם עומדים בקריטריוני ההכללה לעיל; מטופלים הזקוקים לטיפול בזיהום במפרק היד או נגע בעור; חולים עם סוגים אחרים של מחלות ראומטיות, שסיבוכיהן עלולים להופיע כתסמינים של מפרקי היד, כגון זאבת אדמנתית מערכתית (SLE), מחלת רקמת חיבור מעורבת (MCTD), דלקת מפרקים גאוטית, דלקת מפרקים פסוריאטית וכו'; חולים עם מחלות נלוות קשות במערכות אחרות כגון הלב, הנשימה, הכבד והכליות; חולים עם מחלות פסיכיאטריות וירידה חושית או היעלמות; חולים שהיו אלרגיים לתרופות ששימשו במחקר זה, כמו גם אלה עם אלרגיות חמורות לדיקור סיני ומוקסה; נשים בהריון ומניקות, וחולים שאינם מסוגלים לשתף פעולה.
   5. קריטריונים לנסיגה: משוך את אלה שעומדים באחד מהקריטריונים הבאים ואינם רוצים עוד להשתתף במחקר זה. מטופלים שלא ביצעו את מהלך הטיפול שנקבע ויתרו באמצע הדרך או איבדו קשר לאחר ההכללה; מטופלים שחוו תגובות אלרגיות משמעותיות או שינויים במחלה בגוף או שסבלו מתופעות לוואי חמורות. במהלך המחקר, אם הנבדק מפתח מצבים נלווים או מסובכים מסוימים בצורה של שינויים פיזיולוגיים ספציפיים, המשך המשתתף עשוי להיות לא מתאים.
3. בצע רנדומיזציה וסמיות כמתואר להלן.
   1. חלקו את הנבדקים לקבוצות תצפית ובקרה באמצעות טכניקת אקראיות מבוססת מחשב ופונקציית RAND של הגיליון האלקטרוני.
   2. הסתרת הקצאות במעטפות אטומות, אטומות וממוספרות ברצף; מספר מעטפות מ-1 עד 20 מספרים שלמים; ולאחר מכן להקצות למעטפות של חולי RA מוקרנים את המספרים הסידוריים המתאימים לפי סדר הטיפול.
      הערה: מטרת מחקר זה היא לחקור את מנגנון ההשפעה הסינרגטית של דיקור סיני בשילוב עם מוקסה בגודל גרגר על הרפואה הקונבנציונלית, שכן קל לדעת אם המטופל קיבל טיפול או לא לאחר שאספנו מדדי סרום פעמיים; אי אפשר לעוור את החולים ואת הרופאים המנתחים. כדי למנוע הטיה פוטנציאלית, עיוורנו את רופאי הגיוס, אוספי הנתונים וסטטיסטיקאי הנתונים.
4. בצע את ההתערבויות הבאות.
   1. קבוצת ביקורת: יש לבצע טיפול תרופתי קונבנציונלי, כולל טבליות מטוטרקסט²⁶ (10 מ"ג, פעם בשבוע), טבליות חומצה פולית²⁶ [(נלקחות 24 שעות לאחר מטוטרקסט דרך הפה) 5 מ"ג, פעם בשבוע], טבליות נתרן לוקסופרופן²⁷ (60 מ"ג, פעמיים ביום), למשך 4 שבועות בסך הכל.
   2. קבוצת תצפית: לבצע טיפול תרופתי קונבנציונאלי + דיקור + מוקסה בגודל גרגר. בצע טיפול תרופתי קונבנציונלי כפי שנעשה עבור קבוצת הביקורת. בצע דיקור + טיפול מוקסה בגודל גרגר 5 פעמים בשבוע (טיפול מיום שני עד שישי, מנוחה בשבת וראשון), למשך 4 שבועות בסך הכל, כמתואר בשלב 2.

2. דיקור סיני בשילוב טיפול מוקסה בגודל גרגר

הערה: לתרשים זרימה פשוט של הניסוי, ראה איור 1. פרטים על הריאגנטים, הציוד והתוכנה המשמשים במחקר זה ניתן למצוא בטבלת החומרים.

1. הכנת מכשירים
   1. הכינו מחטי דיקור סטריליות חד פעמיות (גודל 0.25 מ"מ על 25 מ"מ), מוקסה, ג'לי נפט, מקלות קטורת, מצית, פינצטה, מגש מים, ספוגיות יודופור, צמר גפן וכדורי צמר גפן יבשים סטריליים (ראה איור 2).
   2. בדוק שכל החומרים המתכלים הרפואיים נמצאים בתאריכי התפוגה שלהם, ובדוק אם המחטים כפופות, שבורות, קבורות או דוקרניות.
2. הכנת רופא
   1. שטפו ידיים במי סבון, יבשו היטב והשתמשו בג'ל חיטוי ידיים 75% אתנול לחיטוי ידיים לפני הטיפול במחט. בצע את טכניקת הכביסה בת שבעת השלבים²⁸. חבשו מסכה כירורגית וכובע.
3. הכנת המטופל
   1. לבצע הערכה נכונה ומקיפה של מצבו של המטופל, תוך התחשבות במצבו הבריאותי הספציפי. מדוד את לחץ הדם, קצב הלב, קצב הנשימה ורמות ריווי החמצן של המטופל. בדוק את עור המטופל כדי לוודא שאין פציעות, זיהומים או מצבי עור אחרים.
   2. מקם את המטופל בישיבה כדי לחשוף את נקודות הדיקור במלואן. הנחו את המטופל להודיע מיד לרופא אם הוא חווה אי נוחות כלשהי במהלך ההליך.
4. הליכי דיקור סיני
   1. בצע בחירת נקודת דיקור (עם קוד בינלאומי²⁹). בחר את נקודת הדיקור Baxie (EX-UE9; ראה איור 3 וטבלה 2).
   2. בדוק שוב את נקודות הדיקור. לחיטוי ספירלי, השתמש במקלוני יודופור ממרכז נקודת הדיקור כלפי חוץ. ודא שקוטר אתר החיטוי גדול מ -3 ס"מ. השאירו אותו למספר שניות עד שכל היודופור יתאדה.
   3. השתמש באגודל ובאצבע המורה של יד ימין כדי להחזיק את ידית המחט ולהניח את עיסת האצבע האמצעית על החלק התחתון של גוף המחט. כאשר האגודל והאצבע המורה מפעילים כוח כלפי מטה, האצבע האמצעית מתגמשת גם היא במקביל.
   4. החזק את המחט בנטייה של 45 מעלות לעור ודקר באופן צנטריפטלי לתוך נקודת ה-Baxie, בעומק של כ-12 מ"מ³⁰ (ראה איור 3).
   5. סובב את ידית המחט כ-180 מעלות או פחות קדימה ואחורה לאורך זווית ההחדרה, בתדירות של כ-60 פעמים לדקה³¹, עד שהמטופל מרגיש Deqi 32,33,34,35 (איור 4).
      1. ל-Deqi יש שני קריטריונים. הראשון הוא הקריטריון הסובייקטיבי המתייחס לתחושה מתחת למחט. העריכו זאת באופן הבא עבור המטופל: המטופל מרגיש ריפלוקס חומצי, חוסר תחושה, נפיחות, כאב או תחושת זחילה של נמלים באתר הדיקור. לפעמים, התחושה עשויה להתנהל או להתפזר לאורך כיוונים ואזורים ספציפיים. העריכו זאת לרופא באופן הבא: לרופא יש תחושת מתיחות או תחושת נשיכת דג כשהמחט שוקעת פנימה.
      2. השתמש בקריטריונים הבאים עבור הקריטריונים האובייקטיביים.
      3. בדוק אם יש אדמומיות של העור באתר הדיקור: אדמומיות מופיעה בהדרגה עם תהליך Deqi, הטווח יכול להיות גדול או קטן, עם צורה מעגלית לא סדירה. אדמומיות זו דוהה בדרך כלל לאחר הסרת מחט.
      4. בדוק אם יש תופעת קיפאון מחט קלה: במהלך החזקת המחט, העור סביב המחט מתהדק מעט ועלול לעלות מעט מעל העור שמסביב.
      5. הערכה על סמך סולם תחושת דיקור MGH (MASS): זה כולל סולם ראשוני ושני תת-סולמות. השתמש בסולם הראשוני כדי לתעד את עוצמת תחושת הדיקור באמצעות סולם אנלוגי חזותי (VAS) של 10 ס"מ ³⁶. השתמש בתת-הסולמות כדי למדוד את דיפוזיה של התחושה והתגובות הרגשיות הנלוות.
      6. בצע אלקטרומיוגרפיה של פני השטח (sEMG): זה עשוי להיות האינדיקטור האובייקטיבי המוקדם ביותר של Deqi. כאשר מתרחש Deqi, בדוק שנצפתה פעילות אלקטרומיוגרפית משמעותית בנקודת הדיקור, המאופיינת במשרעת נמוכה ובצפיפות נמוכה. פעילות זו נמשכת במהלך החזקת המחט, ומשרעת ה-EMG ומספר ה-EMG נמצאים בקורלציה חיובית עם עוצמת ה-Deqi³⁵.
   6. שמור את המחט למשך 30 דקות³⁷. לחץ על העור סביב חור המחט עם כדור הצמר גפן היבש הסטרילי ביד שמאל. החזק את ידית המחט עם האגודל והאצבע המורה של יד ימין, משוך לאט את המחט מתחת לעור ויצא במהירות מהעור.
   7. חיטוי חורי המחט בעזרת ספוגיות יודופור.
5. מוקסה בגודל גרגר
   1. לוקליזציה של המפרקים: בחר נקודות כאב במפרקי האצבעות (נקודות אשי) כאתר הפעולה של מוקסה בגודל גרגר, כלומר המפרקים המטא-קרפופלנגאליים, המפרקים הבין-פלנגאליים של האגודל והמפרקים הבין-פלנגאליים הפרוקסימליים (ראה איור 3 וטבלה 2).
   2. מגלגלים מוקסה לקונוסים חרוטיים בגודל של גרגרי חיטה ביד.
   3. מרחו כמות קטנה של ג'לי נפט בעזרת צמר גפן יבש על החלק האחורי של המפרקים המטא-קרפופלנגאליים או (ו) המפרקים הבין-פלנגאליים הפרוקסימליים.
   4. החזק את אמצע חרוט המוקסה עם פינצטה ביד ימין וקבע אותו למפרק היד המרוח בג'לי נפט.
   5. השתמש במצית כדי להדליק את מקל הקטורת, ולאחר מכן השתמש במקל הקטורת כדי להדליק את החלק העליון של חרוט המוקסה (ראה איור 5).
   6. החזיקו את הפינצטה והמתינו. כאשר חרוט המוקסה נשרף ל-1/5-2/5 מגודלו המקורי, והמטופל מדווח על תחושת צריבה במפרק שאינה נסבלת, הסר במהירות את חרוט המוקסה הלא שרוף בעזרת הפינצטה והכניס אותו למגש המים כדי לכבות אותו.
   7. חזור על ההליכים לעיל עד שכל מפרק אצבע פגוע יטופל במוקסה 5x²⁴.

3. אזהרות במהלך דיקור סיני בשילוב עם מוקסה בגודל גרגר

1. מוקסה בגודל גרגר משתמש בלהבה פתוחה ויפיק עשן וריח. בחר סביבה בטוחה ומאווררת היטב כדי למנוע תאונות.
2. הקפידו על עקרון האספסיס. בצע עיקור קפדני לפני ואחרי הטיפול, כולל חפצים וכלים, נקודות הדיקור של המטופל וידיו של הרופא.
3. אל תחזור על דיקור והימנע מכוח מופרז באותה נקודת דיקור כדי להפחית את הסיכון להידבקות ודימום במחט.
4. לאחר הניתוח, בקשו מהמטופלים להימנע מאמבטיה או לגעת במים קרים באופן מיידי כדי למנוע זיהום בפצעים ופלישת וירוסים, מה שעלול להחמיר את המצב.
5. השלך כראוי מחטים משומשות וחומרי פסולת אחרים כדי למנוע זיהום צולב. ניתוח זה אינו מתאים לחולים עם חום גבוה, צום, בטן מלאה, מאמץ יתר, מתח נפשי ותחושת עור לקויה.

4. אמצעי תגובה לתופעות לוואי

1. שבירת מחט: אם המחט נשברת וקצהה נשאר בתוך העור, בחר אותה בעזרת פינצטה סטרילית. אם המחט השבורה מוטמעת עמוק, אתר אותה תחת פלואורוסקופיה רנטגן והסר אותה באמצעות התערבות כירורגית.
2. התעלפות בדיקור סיני: אם מתרחשת התעלפות, הפסק מיד את הדיקור ושלף את כל המחטים. תן למטופל לשכב שטוח, לשים לב לחום ולפקח על סימנים חיוניים. חולים עם תסמינים קלים נחים לזמן מה, שותים מים חמים או ממותקים, ויכולים לחזור בהדרגה לשגרה; לחולים עם תסמינים חמורים, יש לנקוט באמצעי חירום.
3. כוויות בעור: אם נצפות כוויות בעור אצל המטופל, יש לחטא מיד את האזור הפגוע ולמרוח משחת כוויות. במקרה של שלפוחיות, אין לנקב שלפוחיות קטנות ככל האפשר כדי לגרום לשלפוחיות להיספג בעצמן. עבור שלפוחיות גדולות יותר שקשה לספוג את עצמן, יש לחטא תחילה את האזור, לאחר מכן לנקב את השלפוחית עם מחט מזרק סטרילית חד פעמית ולהורות למטופל לשמור על היגיינת עור מקומית כדי למנוע זיהום.

5. הערכת אינדיקטורים נצפים

1. בצע בדיקה גופנית, ציוני VAS ואיסוף דם בצום מוקדם בבוקר של היום ה-0 והיום ה-29 לטיפול לאחר גיוס המטופל.
2. בצע הערכה משותפת כמתואר להלן.
   1. ספירת מפרקים רכה (TJC): בדוק ורשום את מספר הרגישות ב-20 מפרקים של ידיו של המטופל, כולל 10 מפרקים מטקרפופלנגאליים, 8 מפרקים בין-פלנגאליים פרוקסימליים ושני מפרקים בין-פלנגאליים באגודל.
   2. משך נוקשות בבוקר: שאל ורשום את הזמן בין התרחשות לפתרון של נוקשות ואי נוחות בשתי הידיים לאחר שהמטופל מתעורר בבוקר.
   3. סולם אנלוגי חזותי (VAS)³⁶: צייר קטע קו באורך 10 ס"מ על הנייר, וציין את הערכים של 0 ו-10 בשני הקצוות של קטע הקו, בהתאמה, המייצגים ללא כאב וכאב חמור. משמאל לימין, הוא מייצג את העלייה ההדרגתית במידת הכאב. בקש מהמטופל לבצע הערכה עצמית על ידי סימון המקום המתאים במקטע הקו בהתאם למצב הכאב שלו כדי לציין את רמת הכאב שלו.
      הערה: ציונים ספציפיים מייצגים את המשמעות: 0 פירושו שאין כאב; 1-3 פירושו כאב קל, אך עדיין ניתן לעסוק בפעילויות רגילות; 4-6 פירושו כאב בינוני המשפיע על עבודה רגילה אך עדיין ניתן לטפל בו; 7-9 פירושו כאב חמור יותר, ולא ניתן לנהל את חיי היומיום; 10 פירושו כאב עז, בלתי נסבל.
3. בדוק את האינדיקטורים הבאים לדלקת בסרום שנבדקו במעבדה.
   1. קצב שקיעת אריתרוציטים (ESR)³⁸: הכוונה היא לקצב שקיעת האריתרוציטים בתנאים מסוימים, שיכול לשקף את הפעילות של מחלת RA כאינדיקטור רגיש לדלקת חריפה. אסוף דגימות דם בצום של חולים לפני ואחרי הטיפול ולאחר מכן נתח אותן עם מנתח קצב שקיעת אריתרוציטים אוטומטי. טווח ערכי ייחוס תקין: זכר < 15 מ"מ לשעה, נקבה < 20 מ"מ לשעה.
   2. חלבון מגיב C (CRP)³⁸: הוא מתייחס לחלבונים מסוימים (חלבונים חריפים) העולים בחדות בפלזמה כאשר הגוף נגוע או ניזוק מרקמה ונמצא בשימוש נרחב לניטור דלקת מערכתית ופעילות מחלה בחולי RA. אסוף דגימות דם בצום של חולים לפני ואחרי הטיפול ולאחר מכן בדוק באמצעות מנתח ביוכימי אוטומטי. טווח ערכי ייחוס תקין: 0-10 מ"ג/ליטר.

6. ניתוח סטטיסטי

1. אסוף ונתח את הנתונים באמצעות SPSS 22.0. נתוני מדידה מפורשים התואמים להתפלגות נורמלית כממוצע ± תקן (± שניות). השתמש במבחן t מדגם עצמאי כדי להשוות בין קבוצת התצפית לקבוצת הביקורת, ובמבחן t של דגימות זוגיות להשוואה לפני ואחרי הטיפול בקבוצה. ערכים של p < 0.05 נחשבו מובהקים סטטיסטית.

ההשוואה של TJC לפני ואחרי הטיפול בין שתי הקבוצות מוצגת בטבלה 3. לפני הטיפול, לא הייתה מובהקות סטטיסטית במספר הרגישות המשותפת בין קבוצת התצפית לקבוצת הביקורת (p > 0.05), שהיה בר השוואה. לאחר הטיפול הופחת מספר החולים עם רגישות במפרקים בקבוצת התצפית ובקבוצת הביקורת, וקבוצת התצפית וקבוצת הביקורת הושוו לפני ואחרי הטיפול, בהתאמה, ושתי הקבוצות היו יעילות לאחר הטיפול (p < 0.001), ההבדלים היו מובהקים סטטיסטית. לאחר הטיפול, הירידה בקבוצת התצפית הייתה ברורה יותר מזו של קבוצת הביקורת (p < 0.01), וההבדל היה מובהק סטטיסטית.

ההשוואה של משך נוקשות הבוקר לפני ואחרי הטיפול בין שתי הקבוצות מוצגת בטבלה 4. לפני הטיפול, לא היה הבדל משמעותי בזמן נוקשות הבוקר בין קבוצת התצפית לקבוצת הביקורת (p > 0.05), שהיה בר השוואה. לאחר הטיפול קוצר זמן נוקשות הבוקר בקבוצות התצפית והביקורת, הושוו קבוצות התצפית והביקורת לפני ואחרי הטיפול, ושתי הקבוצות הראו הבדלים משמעותיים לאחר הטיפול (עמ' < 0.001). לאחר הטיפול, הירידה בקבוצת התצפית הייתה ברורה יותר מזו של קבוצת הביקורת (p < 0.001), וההבדל היה מובהק סטטיסטית.

השוואה של ציוני VAS לפני ואחרי הטיפול בין שתי הקבוצות מוצגת בטבלה 5. לפני הטיפול, לא הייתה מובהקות סטטיסטית ב-VAS בין קבוצת התצפית לקבוצת הביקורת (p > 0.05), מה שמעיד על השוואה. לאחר הטיפול, VAS ירד הן בקבוצת התצפית והן בקבוצת הביקורת. השוואה בין הקבוצות לפני ואחרי הטיפול הראתה שלשתי הקבוצות היו השפעות טיפוליות (p < 0.001), וההבדלים היו מובהקים סטטיסטית. בהשוואה לקבוצת הביקורת לאחר הטיפול, הירידה הייתה ברורה יותר בקבוצת התצפית והיעילות הייתה טובה יותר מזו של קבוצת הביקורת (p < 0.001), וההבדל היה מובהק סטטיסטית.

ההשוואה של ESR לפני ואחרי הטיפול בין שתי הקבוצות מוצגת בטבלה 6. לפני הטיפול, לא היה הבדל משמעותי ב-ESR בין קבוצת התצפית לקבוצת הביקורת (p >-0.05), שהיה בר השוואה. לאחר הטיפול, ESR ירד הן בקבוצת התצפית והן בקבוצת הביקורת, והשוואה בין הקבוצות לפני ואחרי הטיפול הראתה שלשתי הקבוצות היו השפעות טיפוליות (p < 0.001), וההבדלים היו מובהקים סטטיסטית. לאחר הטיפול, הירידה בקבוצת התצפית הייתה ברורה יותר מזו של קבוצת הביקורת (p < 0.05), וההבדל היה מובהק סטטיסטית.

ההשוואה של CRP לפני ואחרי הטיפול בין שתי הקבוצות מוצגת בטבלה 7. לפני הטיפול, לא הייתה מובהקות סטטיסטית ב-CRP בין קבוצת התצפית לקבוצת הביקורת (p > 0.05), שהייתה ניתנת להשוואה. לאחר הטיפול, CRP הן בקבוצת התצפית והן בקבוצת הביקורת ירד, והשוואה תוך-קבוצתית לפני ואחרי הטיפול בין קבוצת התצפית לקבוצת הביקורת הראתה יעילות בשתי הקבוצות (p < 0.001), וההבדלים היו מובהקים סטטיסטית. לאחר הטיפול, הירידה הייתה ברורה יותר בקבוצת התצפית מאשר בקבוצת הביקורת (p < 0.05), וההבדל היה מובהק סטטיסטית.

תוצאות מחקר זה הראו כי גם דיקור סיני בשילוב עם טיפול מוקסה בגודל גרגר עם תרופות קונבנציונליות ושימוש פשוט בתרופות קונבנציונליות יכולים להפחית את רמות ציוני TJC, VAS, ESR ו-CRP ולקצר את משך נוקשות הבוקר בחולי RA עם כאבי מפרקי אצבעות, אך היעילות של הראשון טובה משמעותית מהאחרון, מה שמצביע על כך ששיטה זו יכולה להקל ביעילות על הכאב, לשפר את איכות החיים של חולי RA. חולי RA מתחילים לרוב עם כאבים במפרקים הבין-פלנגאליים הפרוקסימליים ובמפרקי metacarpophalangeal של שתי הידיים, שרובם מלווים בנוקשות בוקר. שינויים פתולוגיים כגון דלקת כרונית של סינוביום המפרק, היווצרות פנוס והרס הסחוס המפרקי והעצם יגרמו לנפיחות ודלקת ברקמות סביב המפרק, וכתוצאה מכך לכאבי מפרקים, רגישות ונוקשות בוקר בחולי RA³⁹. בנוסף לרופאים המשתמשים ב-TJC כדי לשפוט את מידת ההקלה מכאבי מפרקים, ההערכה העצמית של המטופל חשובה גם היא. ציוני ה-VAS הם דרך פשוטה וישירה למטופלים להעריך את הכאב שלהם, שניתן להשתמש בהם כדי למדוד את מידת הכאב של המטופלים לפני ואחרי הטיפול ולהשוות את ההבדל בהשפעה הטיפולית בין שתי הקבוצות. ESR ו-CRP הם אינדיקטורים לפעילות דלקתית בגוף, ועלייה ב-ESR ו-CRP בחולי RA מעידה בדרך כלל על כך שהמחלה נמצאת בשלב^{פעיל 40}. כאשר הטיפול בדלקת מפרקים שגרונית יעיל, והדלקת נשלטת, TJC, משך נוקשות הבוקר, ציוני VAS, ESR ורמות CRP בחולים בדרך כלל יורדים או אפילו חוזרים לנורמה. לכן, השינויים ב-TJC, משך נוקשות הבוקר, ציוני VAS, ESR ו-CRP לפני ואחרי הטיפול בשני משטרי הטיפול יכולים לשקף ישירות את הסימפטומים המקומיים של ידיו של המטופל ואת הדלקת הכללית, מה שנוח לשפוט את השפעת הטיפול של שני משטרי הטיפול על חולים עם דלקת מפרקים שגרונית המלווה בכאבים במפרקי האצבעות.

איור 1: תרשים זרימה ניסיוני. תרשים הזרימה מתאר בתמציתיות את השלבים העיקריים של הניסוי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: חומרים נדרשים. מחטי דיקור סטריליות חד פעמיות (גודל 0.25 מ"מ × 25 מ"מ), מוקסה, ג'לי נפט, מקלות קטורת, מצית, פינצטה, מגש מים, ספוגיות יודופור, צמר גפן וכדורי צמר גפן יבשים סטריליים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: דיאגרמת מיקום פעולה. (A) הנקודות הלבנות מציינות את ה-Baxie (EX-UE9) שמשמש לפעולת דיקור על גב הידיים, בין שורשי היד הראשונה והחמישית, ובצומת צבע העור, בסך הכל 8 נקודות. (B) הנקודות הלבנות מציינות את לוקליזציה של המפרקים ששימשו לפעולת מוקסה של חיטה, המפרקים המטא-קרפופלנגאליים, המפרקים הבין-פלנגאליים של האגודל והמפרקים הבין-פלנגאליים הפרוקסימליים, בסך הכל 20 נקודות. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: שיטת הדיקור של Baxie (EX-UE9). לאחר לוקליזציה וחיטוי, החזק את המחט בנטייה של 45 מעלות לעור ודקור באופן צנטריפטלי לתוך נקודות ה-Baxie. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 5: מיקום ותאורה של מוקסה בגודל גרגר. חרוטי המוקסה מונחים על גב המפרק המטא-קרפופלנגאלי והמפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי נמרח בג'לי נפט, והחלק העליון של חרוטי המוקסה מואר במקלות קטורת מוארים. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: מידע כללי על החולים שנכללו במחקר. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 2: מיקום נקודות הפעולה במחקר. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 3: השוואה של ספירת מפרקים רגישים בין שתי הקבוצות לפני ואחרי הטיפול. בהשוואה לאותה קבוצה לפני הטיפול (מבחן t של דגימות זוגיות), *p < 0.001; בהשוואה לקבוצת הביקורת לאחר הטיפול (מבחן t מדגם בלתי תלוי), ^#p < 0.01. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 4: השוואת משך נוקשות הבוקר בין שתי הקבוצות לפני ואחרי הטיפול. בהשוואה לאותה קבוצה לפני הטיפול (מבחן t של דגימות זוגיות), *p < 0.001; בהשוואה לקבוצת הביקורת לאחר הטיפול (מבחן t מדגם בלתי תלוי), ^#p < 0.001. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 5: השוואה בין ציוני VAS בין שתי הקבוצות לפני ואחרי הטיפול. בהשוואה לאותה קבוצה לפני הטיפול (מבחן t של דגימות זוגיות), *p < 0.001; בהשוואה לקבוצת הביקורת לאחר הטיפול (מבחן t מדגם בלתי תלוי), ^#p < 0.001. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 6: השוואה של ESR בין שתי הקבוצות לפני ואחרי הטיפול. בהשוואה לאותה קבוצה לפני הטיפול (מבחן t של דגימות זוגיות), *p < 0.001; בהשוואה לקבוצת הביקורת לאחר הטיפול (מבחן t מדגם בלתי תלוי), ^#p < 0.05. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 7: השוואה של CRP בין שתי הקבוצות לפני ואחרי הטיפול. בהשוואה לאותה קבוצה לפני הטיפול (מבחן t של דגימות זוגיות), *p < 0.001; בהשוואה לקבוצת הביקורת לאחר הטיפול (מבחן t מדגם בלתי תלוי), ^#p < 0.05. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

דלקת מפרקים שגרונית היא מחלה מורכבת ועקשנית, ולאחר שאובחנה, יש לתת לה טיפול בזמן וסטנדרטי. נכון לעכשיו, הרפואה המערבית אינה יכולה לחסל את הגורם אך מלווה גם בתופעות לוואי רעילות שונות. בנוסף לטיפולים תרופתיים קונבנציונליים, כדאי לצפות לטכנולוגיות מתפתחות מבטיחות, כגון השתלת תאי גזע מזנכימליים (MSCT)⁴¹, וגישות חדשות המכוונות לתפקוד קולטן דמוי טול (TLR) הנבדקות⁴². עם זאת, היתרונות של דיקור סיני, כגון בטיחות ופשטות, קלות ניהול, לוקליזציה מדויקת ומחיר סביר, הופכים אותו עדיין לאחת משיטות הטיפול הנפוצות ביותר בפרקטיקה הקלינית.

הרפואה הסינית המסורתית מאמינה כי הגורם לדלקת מפרקים שגרונית קשור לגורמים פתוגניים חיצוניים (זה נקרא גם Xie) כמו רוח, קור ורטיבות, וברפואה המערבית הוא קשור בעיקר לגורמים אקלימיים וסביבתיים¹¹כגון רוח קרה, קור ורטיבות, הפולשים למפרקי הגפיים, חוסמים מרידיאנים וכלי דם וגורמים לכאב.,⁴³. בשלב המוקדם של דלקת מפרקים שגרונית, המחלה פוגעת בעיקר באזורים שטחיים, וישנן בעיקר תסמונות אמפיריות, כאשר התסמינים נשלטים על ידי עודף פתוגני. ככל שהמחלה מתקדמת, אפיזודות חוזרות ונשנות ומשך ממושך גורמים למצב של חסר פנימי ומעורבות פתולוגית עמוקה יותר בשלבים המאוחרים יותר. לכן, חולי RA שגויסו למחקר זה אובחנו עם תסמונת Bi קרה ולחה. בהתבסס על הסיבות לעיל והפתוגנזה של כאשר זרימת הדם חלקה, אין כאב, דיקור סיני ומוקסה הופעלו בהתאם לעקרונות של התמיינות וטיפול בתסמונת. הטיפול צריך לטפל הן בשורש המחלה והן בתסמינים. תוך התמקדות בפיזור רוח, פיזור קור, הסרת לחות, שחרור חסימת מרידיאנים והקלה על כאבים, יש לשים לב גם לחיזוק האנרגיה החיונית של הגוף ולסילוק גורמים פתוגניים. נקודות הדיקור של באקסי ששימשו במחקר זה הן הנקודות האי-זוגיות החוץ-מרידיאניות בגב היד בין שורשי האצבע הראשונה והחמישית ובצומת, עם סך של 8 נקודות⁴⁴. נקודות אלו יעילות במיוחד לטיפול בהפרעות מקומיות במפרקי האצבעות ונוחות ליישום קליני, עם מאפיינים של בחירת נקודות נוחה. בנוסף, מבחינה אנטומית, היו ענפים גביים של העצב הרדיאלי, ענפים גביים של העצב האולנרי וורידים גביים של היד בשכבה השטחית של אזור הדיקור של באקסיה. ישנם ענפים שריריים של העצב האולנרי ועורק כף היד הגבי. לכן, לטיפול ב- RA על ידי נקודות הדיקור של Baxie יש בסיס פיזיולוגי עצבי-שרירי במקום בו נמצאים אתריהם. לנקודות הדיקור של באקסי יש גם קונוטציות אחרות מלבד מיקום. נקודות הדיקור של באקסי מגלמות גם משמעויות מסורתיות רחבות יותר, המתייחסות לשמונה גורמים פתוגניים כמו רוח, קור, חום, רטיבות, רעב, שובע, עבודה ומנוחה תורמים למחלות. על ידי גירוי נקודות הדיקור של Baxie, ניתן לסלק את הגורמים הפתוגניים הללו, וכתוצאה מכך שיפור או התאוששות משמעותיים. מחקר מודרני מצא כי דיקור סיני בנקודות הדיקור של Baxie יכול לווסת את מערכת החיסון באופן דו-כיווני ולהפחית את שחרורם של גורמים דלקתיים קשורים כדי לשלוט בפעילות RA⁴⁵. נקודות אשי, הידועות גם כנקודות לא קבועות, אינן קשורות למיקומים קבועים או לשמות. נקודות אלו מזוהות על סמך מקום הכאב⁴⁶משמשים הן כאינדיקטורים רפלקסיביים של מחלות והן כמטרות טיפוליות אופטימליות,⁴⁷. שיטת הבחירה משמשת זה מכבר במרפאה, במיוחד לסוגים שונים של הפרעות כאב. גירוי נקודות אשי יכול להרגיע רקמות רכות עוויתיות, לשפר את זרימת הדם המקומית, להקל על כאבים דלקתיים מקומיים ולהגביר את שחרורם של חומרים משככי כאבים כגון בטא-אנדורפינים, ולהשיג השפעות משככות כאבים⁴⁸. בדלקת מפרקים שגרונית, פלישת פתוגנים קרים ולחים לשרירים, לגידים ולמפרקים מובילה לחסימת הצ'י וזרימת הדם, וכתוצאה מכך לכאבי מפרקים, נוקשות בוקר ונפיחות, במיוחד במפרקים המטקרפופלנגאליים, הפרוקסימליים והמפרקים הבין-פלנגאליים של האגודל. התייחסות לאזורים מקומיים אלה כנקודות אשי מאפשרת פיזור של סטגנציה, הרמוניזציה של צ'י ודם והפחתת דלקת וכאב. בהתחשב בכך שהכאב במפרקי האצבעות של חולי RA הוא לעתים קרובות מקומי, ניתן להתייחס לאזורים הכואבים הללו כנקודות אשי. מוקסה בגודל גרגר הוא קטן בגודלו וניתן ליישם אותו במדויק על מפרקים כואבים, מה שמאפשר טיפול מקומי ממוקד. זה יכול לשלוט ביעילות בתסמינים מוקדמים, לשפר את יעילות הטיפול, להקל על סבל המטופלים, ובהשוואה למוקסהסטציה רגילה, לייצר פחות עשן, לחסוך בחומרים ומקובל יותר על המטופלים. כמרכיבים חשובים בטיפול ברפואה הסינית המסורתית, דיקור סיני ומוקסה בגודל גרגר בולטים בשיפור כאבי מפרקי האצבעות הנגרמים על ידי דלקת מפרקים שגרונית, ומציעים סיכויים מבטיחים לטיפול במצב זה, שצפוי להפוך לטיפול משלים ואלטרנטיבי. לכן, נקודת הכאב במפרק האצבע של חולי RA נבחרה כנקודת הטיפול במוקסהסטיה של חיטה, שהייתה פשוטה, גמישה וישירה למחלה. בקיצור, בנקודות שנבחרו, דיקור באקסי דיקור כדי להפיג קור, להקל על כאבים ולסלק רטיבות ורוע; בנוסף, אתר הניתוח נבחר על פי הנגע המקומי או בטווח הקרוב, התואם את עקרון בחירת הנקודה הקרובה ברפואה הסינית המסורתית, המשקף את תפקוד הטיפול המקומי של הנקודה. בשיטת הטיפול יושם מוקסה על פונקציות ההתחממות, שחרור החסימה והחיזוק שלו. התחממות יכולה לפזר קור ולהסיר לחות, נעילה יכולה לחפור את המרידיאנים, וחיטוב יכול לחזק אנרגיה חיונית תוך סילוק גורמים פתוגניים.

במחקר זה, דיקור סיני בשילוב עם פרוטוקול טיפול מוקסה בגודל גרגר צריך לעקוב אחר נהלים סטנדרטיים כדי להבטיח עקביות ויעילות קלינית. השלבים העיקריים כוללים: (1) בחירת מטופלים ובידול תסמונת. קריטריוני האבחון של הרפואה המערבית וקריטריוני האבחון של הרפואה המסורתית של נבדקי RA מבטיחים את ההומוגניות של סיווג התסמונת; כולל רק חולים עם תסמונת Bi קרה ולחות, שהיא המפתח לנטילת דיקור סיני בשילוב עם התערבות מוקה. (2) טכניקות החדרת מחט וגירוי. החזיקו מחט דיקור סטרילית חד פעמית (גודל 0.25 מ"מ על 25 מ"מ) בנטייה של 45 מעלות לעור ודקרו באופן צנטריפטלי לתוך נקודת ה-Baxie, בעומק של כ-12 מ"מ. סובב את ידית המחט כ-180 מעלות או פחות קדימה ואחורה לאורך זווית ההחדרה, בתדירות של כ-60 פעמים לדקה, עד שהמטופל מרגיש דקי. טכניקות אלו חיוניות כדי למקסם את יעילות הטיפול. (3) מניפולציה של מוקסה בגודל רווח. על פי מאפייני מצבו של המטופל לבחירת נקודת אשי, יש למרוח תחילה ג'לי נפט ולאחר מכן להניח מוקסה בגודל רווח, הרופא המנתח צריך להתרכז בהמתנה ליד המטופל עם פינצטה, לשים לב היטב למצב הצריבה של המוקסה עד 1/5-2/5, ולהחליף את חרוט המוקסה החדש בזמן כדי להבטיח את בטיחותו ונוחותו של המטופל. (4) תוכנית טיפול ומעקב. דיקור סיני ומוקסה בגודל עלייה בוצעו 5 פעמים בשבוע (טיפול מיום שני עד שישי, מנוחה בשבת וראשון), במשך 4 שבועות בסך הכל. המטופלים הוערכו לפני ואחרי הטיפול באמצעות מדדים סובייקטיביים (ציוני VAS) ומדדים אובייקטיביים (TJC, משך נוקשות הבוקר, ESR ו-CRP).

במהלך המחקר, ביצענו סדרה של התאמות כדי לייעל את ההתערבויות ולהתמודד עם אתגרים קליניים. בפעולה, עקרון הסטריליות נשמר בקפדנות. מומלץ להשתמש תחילה בטיפול בדיקור סיני כדי להזרים צ'י ודם, להקל על כאבים ונוקשות מקומיים, ולאחר מכן להשתמש בטיפול מוקסה בגודל גרגר כדי לייצר חום כדי לעורר את נקודות הכאב של מפרקי האצבעות. באופן זה, מוקסה יכולה לחזק עוד יותר את ההשפעה של חימום המרידיאן, פיזור קור, ניקוי תעלות והקלה על כאבים, וההשפעה ברורה יותר. אם מבוצעת תחילה מוקסה בגודל גרגר, הצ'י המקומי וזרימת הדם יהיו חלקים מאוד, מה שמגדיל את הסיכון לדימום במהלך הדיקור ומפחית את תחושת הדקי. למרות שהניתוח מתבצע בפיקוח מקצועי, מחטים שבורות וכוויות בעור נותרו נקודות זהירות קריטיות. על מנת להימנע ככל האפשר מהתרחשות המצב הנ"ל, אל תשתמש במחט עם נזקי שחיקה ואיכות ירודה, והמניפולציה צריכה להיות רכה ומתונה. ביצענו גם תצפית קפדנית, התאמנו את הזווית, העומק והתדירות של הזרקות המחט, ווידאנו שמוקסה-בסט בגודל גרגר מיושם במרחק בטוח. חרוט המוקסה החדש הוחלף בזמן. בנוסף, על מנת לשפר את היענות המטופלים, תקשורת רופא-מטופל וחינוך לבריאות הם חיוניים, כגון ליידע את המטופלים לא לאכול יותר מדי או להיות במצב של רעב ומתח נפשי קיצוני לפני הטיפול ולא להתרחץ או לגעת במים קרים מיד לאחר סיום הטיפול כדי להפחית את שכיחות הסחרחורת והזיהום.

כמחלה כרונית, מהלך דלקת מפרקים שגרונית מושפע לעתים קרובות מגורמים אינדיבידואליים ומתנאי אקלים וסביבה⁴⁹, והתהליך הפתולוגי שלה קשה לשליטה ונוטה להישנות. לכן, היעילות של שיטת טיפול זו עשויה להשתנות בהתאם להבדלים האישיים ולמאפייני המחלה. הסיבה לכך שקבוצת התצפית עדיין קיבלה טיפול תרופתי קונבנציונלי במקום להקים ישירות קבוצת טיפול חיצונית טהורה של הרפואה הסינית המסורתית הייתה להבטיח את התכנון המדעי, היישום הקליני, בטיחות המטופל והאובייקטיביות והאמינות של התוצאות. עיצוב זה יכול לא רק לשקף את ההשפעה הסינרגטית של טיפול חיצוני ברפואה הסינית המסורתית בתרופות טיפול קונבנציונליות, אלא גם לספק אסטרטגיות טיפול מאלפות יותר לרופאים, במיוחד בהקשר של שילוב רפואה סינית ומערבית. לכן, עיצוב זה לא רק עולה בקנה אחד עם האתיקה הרפואית אלא גם משקף טוב יותר את תפקיד השפעות הטיפול במסגרות קליניות אמיתיות. מחקר זה ניתח 20 חולים עם TJC, משך נוקשות הבוקר, ציוני VAS, ESR, CRP ואינדיקטורים אחרים באמצעות ניסוי אקראי מבוקר. התוצאות הראו כי דיקור סיני ומוקסה בגודל גרגר, כמרכיבי מפתח בטיפול חיצוני ברפואה הסינית המסורתית, הראו יעילות יוצאת דופן בהקלה על כאבי מפרקי האצבעות הנגרמים על ידי דלקת מפרקים שגרונית, מה שמדגים יתרונות קליניים משמעותיים.

מחקר זה כלל מספר קטן יחסית של מקרים ומשך טיפול קצר יחסית, ולכן יש צורך להרחיב את גודל המדגם, להגדיל את הגורם השגרוני (RF), פפטיד אנטי ציקלי המכיל ציטרולין (אנטי CCP) ואינדיקטורים ספציפיים אחרים, להאריך את תקופת התצפית והרישום ולחזק את עבודת המעקב בהיבטים שונים כגון השפעות ארוכות טווח והישרדות המטופל במחקרים עתידיים. כדי לאמת בצורה מדויקת יותר את יעילותו הקלינית. המחקרים שלנו יבחנו גם את יעילותה בחולי RA עם סוגים שונים של תסמונת TCM, כגון תסמונת ליחה וקיפאון דם Bi או תסמונת חסר כבד וכליות, כדי לקבוע אם גישה זו מועילה בנוסף לתסמונת Bi הצטננות ולחות. כמובן, ניתן לשלב מצבים אחרים של הרפואה הסינית המסורתית, כגון יישום תרופות צמחיות סיניות, כדי לשפר את האפקט הטיפולי. ניתן לשלב אותו גם עם תרופות קונבנציונליות אחרות ופיזיותרפיה כדי להעריך סינרגיות פוטנציאליות בהקלה על תסמינים וויסות חיסוני. ניסויים אקראיים מבוקרים בקנה מידה גדול עם תקופות מעקב ארוכות יותר, כמו גם הערכה אימונולוגית ורדיולוגית של מחקרי מנגנונים, יעזרו לאמת את יעילותו ולהבהיר את המנגנונים הבסיסיים שלו. אם תוכח כיעילה, גישה זו תוכל לשמש כטיפול משלים ואלטרנטיבי רב ערך לניהול דלקת מפרקים שגרונית בעתיד.

למחברים אין ניגודי אינטרסים להצהיר עליהם.

תודתי הכנה לגב' לואו ולגב' לי על עזרתן בצילום.