שילוב של לוחות אנטומיים וחיזוק שרוול מסובב לטיפול זעיר פולשני בשברי שחפת גדולים יותר של עצם הזרוע

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לשימוש בלוחות אנטומיים לצד חיזוק השרוול המסובב בניתוח זעיר פולשני לטיפול יעיל בשברי שחפת גדולים יותר בעצם הזרוע, מה שמבטיח ריפוי מהיר יותר ויציבות משופרת.

שברי שחפת גדולים יותר של עצם הזרוע יכולים להיות מאתגרים לניהול בשל האנטומיה המורכבת שלהם והפוטנציאל לפגיעה בתפקוד הכתף. אנו מציגים טכניקה חדשה לטיפול בשברי שחפת גדולים יותר באמצעות לוחות אנטומיים מיוחדים וחיזוק שרוול מסובב. הטכניקה כוללת שימוש בצלחת אנטומית בצורת T שתוכננה במיוחד עבור אזור השחפת הגדול יותר של עצם הזרוע, המאפשרת קיבוע ויציבות מדויקים. בנוסף, חיזוק השרוול המסובב מתבצע באמצעות תפרים כדי לשפר את השלמות המבנית ולקדם התגייסות מוקדמת. התהליך הפשוט הוא כדלקמן: לאחר מתן הרדמה, נעשה חתך של 3 ס"מ לאורך ההיבט הצדדי של הכתף כדי לחשוף במדויק את אתר השבר של השחפת הגדולה יותר. תפר בגודל 5 מושחל במיומנות דרך גיד השרוול המסובב הקשוח כדי לחבר היטב את עצם הזרוע הפרוקסימלית לצלחת האנטומית לאחר הפחתת השחפת הגדולה יותר. פלואורוסקופיה תוך ניתוחית משמשת לאימות המיקום המדויק של לוחות וברגים. לאחר שווידאנו שהכל תקין, הניתוח מסתיים.

שברי שחפת גדולים יותר של עצם הזרוע הם סוג נפוץ של שבר בגפיים העליונות, המלווה לעתים קרובות בכאבי מפרקים ופגיעה תפקודית¹. שיטות טיפול מסורתיות קשורות לחתכים גדולים יותר ולתקופות החלמה ארוכות יותר. אנו מציגים פרוטוקול טיפול מעודן שממקסם את תוצאות המטופלים וממזער את הפולשניות הכירורגית. הרציונל של טכניקה זו, הנובע מצורך הולך וגובר בניהול שברים יעיל, מעוגן בעיקרון של החלמה מזורזת של המטופל עם מינימום סיבוכים לאחר הניתוח. בשנים האחרונות, פיתוח טכניקות זעיר פולשניות זכה לתשומת לב². היישום של לוחות אנטומיים מיוחדים בשילוב עם חיזוק השרוול המסובב לקיבוע הפך מועדף יותר ויותר. הטכניקה עומדת כאלטרנטיבה עדיפה לשיטות המסורתיות המאופיינות בחתכים גדולים יותר ובזמני החלמה ממושכים. היתרונות היחסיים של גישה זו, כפי שהוכח במחקרים קודמים, כוללים טראומה מופחתת של רקמות, שיקום מהיר יותר ויציבות מחוזקת, מה שמפחית באופן מכריע את הסיכונים הכרוכים במשיכת עוגן - נושא נפוץ בהליכים מסורתיים ^3,4. בספרות הנוכחית, טכניקה זו זוכה להכרה בפוטנציאל שלה לשנות את הטיפול בשברים בעצם הזרוע. זה מיישר קו עם המגמה הנוכחית של ניתוחים זעיר פולשניים המתעדפים התאוששות תפקודית ואיכות חיי המטופל. מועמדים המתאימים לשיטה זו הם אלה העומדים ליהנות מחזרה מהירה לפעילות יומיומית ותוצאות קוסמטיות מיטביות עקב צלקות ממוזערות.

מאמר זה יספק תיאור מפורט של השלבים הפרוצדורליים של טכניקה זו וידגיש את יתרונותיה בטיפול בשברי שחפת גדולים יותר של עצם הזרוע⁵. גישה חדשנית זו מציעה מספר יתרונות ייחודיים. ראשית, האופי הזעיר פולשני של ההליך מתורגם להפחתת טראומה ברקמות ולזירוז השיקום לאחר הניתוח. זה מקל על עיסוק מוקדם בתרגילי שיקום, ובכך מקדם התאוששות תפקודית משופרת. שנית, הוספת חיזוק שרוול מסובב הופכת את קיבוע השבר ליציב יותר, מה שמפחית את הסיכון למשיכת עוגן לאחר הניתוח. יתר על כן, ההיקף המופחת של טראומה לאחר הניתוח תורם למזעור היווצרות צלקות, ובסופו של דבר משפר את איכות חייהם של המטופלים. ככל שההתקדמות הטכנולוגית נמשכת, היישום של שיטת טיפול זעיר פולשנית זו צפוי לצבור אחיזה רחבה יותר בתחום ניהול שברי שחפת. המחקר שלנו מדגים כי השימוש בלוחות אנטומיים מיוחדים בשילוב עם חיזוק השרוול המסובב מציג דרך חדשה ויעילה לטיפול בשברי שחפת גדולים יותר של עצם הזרוע. באמצעות השילוב שלה של טראומה מופחתת, יציבות משופרת והחלמה מזורזת, טכניקה זו מספקת אלטרנטיבה משכנעת לחולים עם שברים אלה, ומבשרת על עידן חדש של אסטרטגיות טיפול אופטימליות.

קריטריוני ההכללה כוללים (i) אבחון של שבר שחפת מבודד גדול יותר: חולים המציגים שברים מבודדים עם שחפת גדולה יותר מאומתים רדיולוגית המתאימים להפחתה פתוחה וקיבוע פנימי. (ii) גיל: מטופלים מבוגרים מגיל 18 ומעלה. (iii) שבר סימפטומטי: חולים החווים פגיעה תפקודית וכאבים עקב השבר. (iv) איכות עצם: איכות עצם נאותה הניתנת להבטחת קיבוע כירורגי עם ברגים וצלחות. (v) כישלון טיפול שמרני: מטופלים שלא השיגו תוצאות משביעות רצון בשיטות טיפול לא כירורגיות לאחר תקופה סבירה. (vi) הסכמת המטופל: נכונות ויכולת לתת הסכמה מדעת לניתוח ולעמוד בפרוטוקולי שיקום לאחר הניתוח.

קריטריוני ההחרגה כוללים (i) מקרי פוליטראומה: חולים עם פציעות מרובות כאשר מצבו הכללי של המטופל מתנגד להתערבות כירורגית. (ii) שבר פתולוגי: שבר הנובע מגידולי עצם ראשוניים או גרורתיים. (iii) איכות עצם ירודה: אוסטאופורוזיס חמורה או מחלות עצם מטבוליות אחרות הפוגעות בשלמות הקיבוע. (iv) זיהומים מערכתיים או זיהומי עור מקומיים: מהווים סיכון לזיהום לאחר הניתוח עקב פגיעה בחסינות או זיהום קיים באתר הניתוח. (v) פשרה נוירו-וסקולרית: פגיעות נוירו-וסקולריות קיימות באתר הניתוח שעלולות להחמיר על ידי ההליך. (vi) מחלות נלוות רפואיות: סוכרת בלתי מבוקרת, מחלות לב וכלי דם חמורות, מחלות ריאה או מחלות מערכתיות אחרות המהוות סיכון בלתי מתקבל על הדעת להרדמה או לניתוח. (vii) ליקוי קוגניטיבי: מצבים המעכבים את ההבנה ושיתוף הפעולה של המטופל עם דרישות כירורגיות ופוסט-ניתוחיות. (viii) ניתוח או עיוות קודמים: הליכים כירורגיים קודמים או עיוותים באזור הפגוע שעלולים להשפיע על הגישה והתוצאה הכירורגית הנוכחית. (ix) מטופלים שאינם מסוגלים לעקוב אחר הפרוטוקול שלאחר הניתוח: היעדר מערכת תמיכה או גורמים סוציו-אקונומיים אחרים המונעים הקפדה על הוראות הטיפול והשיקום לאחר הניתוח.

התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופלים לפרסום. פרוטוקול כירורגי זה עומד בסטנדרטים האתיים שנקבעו על ידי ועדת האתיקה של המחקר האנושי של המוסד שלנו.

1. הכנה טרום ניתוחית והערכת הרדמה

1. הכנה לפני הניתוח
   1. לפני הניתוח, יש להקפיד על תקשורת יסודית עם המטופל. הסבירו את המטרה, השיטה, הסיכונים והתוצאות הצפויות של הניתוח.
   2. לקבל הסכמה מדעת בכתב מהמטופל כדי להבטיח את הבנתו והסכמתו לעבור את ההליך הזעיר פולשני.
   3. בצע הערכה טרום ניתוחית מקיפה לטיפול מוצלח בשברי שחפת גדולים יותר של עצם הזרוע. תהליך הערכה זה כולל בדרך כלל טכניקות הדמיה שונות, כגון סריקות טומוגרפיה ממוחשבת (CT), צילומי רנטגן והדמיית תהודה מגנטית (MRI), כדי להבטיח הבנה מקיפה של השבר ולספק מידע חיוני לתוכנית הניתוח (איור 1).
2. הערכה והכנה להרדמה
   הערה: רופא מרדים מבצע הערכה והכנה להרדמה.
   1. לפני הניתוח, העריכו את דרישות ההרדמה של המטופל כדי להבטיח התאמה להרדמה כללית.
   2. להעריך את הנשימה של המטופל, מערכת הלב וכלי הדם ואינדיקטורים פיזיולוגיים אחרים. פתח תוכנית הרדמה מותאמת אישית המבוססת על מצבו הבריאותי של המטופל וסוג הניתוח.
3. אינדוקציה ותחזוקה של הרדמה
   1. לפני תחילת הניתוח, יש לתת למטופל תרופות הרדמה דרך וריד כדי לגרום למצב של חוסר הכרה. לאחר שהמטופל מאבד את הכרתו, שמור על נשימתו של המטופל באמצעות מכונת הנשמה.
      הערה: בהרדמה כללית, המטופל לא יחווה כאב ויישאר מחוסר הכרה לאורך כל ההליך הכירורגי.

2. הליך כירורגי זעיר פולשני וטכניקת קיבוע

1. בצע הכנה וחתך באתר הניתוח:
   1. הכן את אתר הניתוח בתמיסת חיטוי בתנועה סיבובית ממקום החתך כלפי חוץ.
   2. עטפו את המטופל וחשפו רק את השדה הניתוחי. סמן וצור במדויק חתך של 3 ס"מ לאורך ההיבט הצדדי של הכתף, באמצעות להב אזמל הממוקם אסטרטגית כדי לחשוף את אתר השבר של השחפת הגדולה יותר.
      הערה: חתך זה מאפשר הדמיה אופטימלית הן של עצם הזרוע הפרוקסימלית והן של נקודת ההחדרה של השרוול המסובב, ומניח את הבסיס להפחתה חלקה וקיבוע לאחר מכן של השבר (איור 2).
2. הפחתת שחפת גדולה יותר
   1. העבירו תפרים בלתי נספגים בגודל 5 דרך גיד השרוול המסובב במרווחים של 2 ס"מ באמצעות עובר תפר או נהג מחט. צמצם את שבר השחפת הגדול יותר על ידי ציור תפרים.
   2. בצע את הפחתת שבר השחפת הגדול יותר בתשומת לב קפדנית, תוך הבטחת יישור ללא דופי של הקטעים השבורים.
      הערה: בחירת צלחת אנטומית מתאימה היא הכרחית; מיקומו האסטרטגי על עצם הזרוע הפרוקסימלי מכין את האזור לתהליך הקיבוע הקרוב. צעד זה דורש דיוק ומחויבות בלתי מעורערת להשגת התאמה אנטומית.
3. חיזוק וקיבוע שרוול מסובב
   1. בחר צלחת אנטומית מתאימה בגודל המתאים לעצם הזרוע של המטופל. מקם את הצלחת על ההיבט הצדדי של עצם הזרוע באמצעות הנחיית תמונה (איור 3A).
   2. אבטח את הצלחת עם ברגים באורך הנכון, בדרך כלל נעים בין 25-45 מ"מ. קושרים את התפרים מעל הצלחת כדי להדק את השרוול לצלחת (איור 3B).
      הערה: שלמות הקיבוע הזה היא בעלת חשיבות עליונה, מכיוון שהיא משפיעה ישירות על החוסן של איחוד השבר הסופי. כל תפר, הממוקם בקפידה, משמש כשומר על היציבות, ומבשר על פוטנציאל להחלמה איתנה.
4. פלואורוסקופיה תוך ניתוחית
   1. מקם את הפלואורוסקופ כדי ללכוד AP (אנטרופוסטריור) ותצוגות רוחביות של אתר הניתוח. העריכו את מיקום ההפחתה, הצלחת והבורג, והתאימו לפי הצורך כדי להשיג יישור אנטומי נכון (איור 4).
5. ניטור הרדמה
   1. לאורך כל ההליך הכירורגי, עקוב באופן רציף אחר הסימנים החיוניים של המטופל כדי להבטיח שאינדיקטורים כגון לחץ דם, דופק ונשימה יישארו בטווחים בטוחים.
   2. התאם את מינון תרופות ההרדמה כדי לשמור על מצבו היציב של המטופל.
6. סיכום והחלמה של הרדמה
   1. לאחר הניתוח יש להפסיק בהדרגה את מתן תרופות ההרדמה, מה שמאפשר למטופל להתעורר ממצב של חוסר הכרה.
   2. העבר את המטופל לחדר התאוששות, שם אנשי מקצוע רפואיים מיומנים ימשיכו לעקוב אחר הסימנים החיוניים של המטופל. זה מבטיח תהליך התעוררות חלק וחזרה הדרגתית לתודעה.

3. תוכנית טיפול ושיקום לאחר הניתוח

1. טיפול ושיקום לאחר ניתוח
   1. עם סיום ההליך הכירורגי מתחיל המסע להחלמה. תפרו את החתך בקפדנות כדי להבטיח המוסטזיס יעיל ולקדם ריפוי פצעים אופטימלי.
   2. לאחר הניתוח, הדריכו את המטופל בתוכנית שיקום מותאמת אישית המתוזמרת על ידי אנשי מקצוע בתחום הבריאות הבקיאים בניואנסים של התאוששות הגפיים העליונות.
2. התגייסות מוקדמת וטווח תנועה
   1. לעודד גיוס מוקדם של הגפה הפגועה בגבולות ההדרכה הרפואית.
      הערה: תנועות עדינות ומבוקרות שמטרתן לשמור על ניידות המפרקים ולמנוע נוקשות ממלאות תפקיד מרכזי בשלבים המוקדמים של ההחלמה.
3. שחזור הדרגתי של חוזק ופונקציונליות
   1. ככל שהריפוי מתקדם, הדגש על תרגילי בניית כוח הדרגתיים המותאמים להתקדמות האדם. שתף פעולה עם פיזיותרפיסטים כדי לתכנן משטר שיוצר איזון בין אתגר הגפה המתאוששת לבין הבטחת בטיחותה.
4. מעקב והערכת התקדמות
   1. פגישות מעקב קבועות מאפשרות לצוות הרפואי לעקוב אחר התקדמות המטופל ולבצע התאמות נדרשות בתוכנית השיקום.
      הערה: הערכות רדיולוגיות יכולות לאמוד את מידת ריפוי השברים ולהנחות את השלבים הבאים במסע ההחלמה.
5. חינוך והעצמה של מטופלים
   1. לערב את המטופל בחינוך מקיף לגבי תהליך ההחלמה שלו. העצם אותם עם ידע על אבני דרך צפויות, אתגרים פוטנציאליים והתפקיד המכריע שהם ממלאים בהחלמה שלהם.
      הערה: מטופלים מיודעים נוטים יותר לדבוק בתוכניות שיקום ולתרום באופן פעיל למסע הריפוי שלהם. הגישה החדשנית של שימוש בלוחות אנטומיים מיוחדים בשילוב עם חיזוק השרוול המסובב מציגה תוצאות מבטיחות לטווח ארוך. מעבר לריפוי שברים, הפוטנציאל לשיפור תפקוד המפרקים ושיפור איכות החיים משמש תמריץ למטופלים להתחייב למסע השיקום שלהם.

מטופל שעמד בקריטריוני ההכללה שתוארו לעיל עבר את הטכניקה הזעיר פולשנית לטיפול בשבר של שחפת גדולה יותר בעצם הזרוע. שחזור CT תלת מימדי (תלת מימד) לפני הניתוח מראה שבר של שחפת גדולה יותר בעצם הזרוע (איור 1). לאחר מתן ההרדמה, חתך של 3 ס"מ לאורך ההיבט הצדדי של הכתף מסומן במדויק (איור 2). המנתח חותך את העור יחד עם הסמן באמצעות אזמל ומפריד רקמה תת עורית כדי לחשוף את אתר השבר של השחפת הגדולה יותר. תפרים שאינם נספגים מועברים דרך גיד השרוול המסובב באמצעות עובר תפר או נהג מחט. שבר השחפת הגדול יותר מצטמצם על ידי ציור תפרים. צלחת אנטומית מתאימה נבחרת כראוי עבור עצם הזרוע של המטופל וממוקמת על ההיבט הצדדי של עצם הזרוע (איור 3A). התפרים נקשרים מעל הצלחת כדי להדק את השרוול לצלחת (איור 3B). פלואורוסקופיה תוך ניתוחית לוכדת תצוגות קדמיות-אחוריות (AP) ורוחביות ברורות של אתר הניתוח המציגות את הפחתת השבר, הצלחת ומיקום הבורג (איור 4A,B).

איור 1: תמונות רדיולוגיות טרום ניתוחיות של שברי שחפת גדולים יותר של עצם הזרוע. בתמונה, השחפת הגדולה יותר המושפעת מתוארת בבירור כשבירה עם תזוזה ניכרת. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 2: תרשים של החתכים הניתוחיים. הקו המקווקו הרוחבי מציין את האקרומיון. הקו המקווקו האנכי מסמן את החתך הניתוחי. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 3: שלבים כירורגיים עבור דיאגרמת המחשה של השרוול המסובב. (A) תמונה המתארת את השלבים הכירורגיים הרציפים המעורבים בחיזוק וקיבוע השרוול המסובב. (B) תמונה שמדגישה את המעבר של תפרים בגודל 5 דרך גיד השרוול המסובב ואת הצמדתם הבטוחה לצלחת האנטומית. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: צילומי רנטגן של הפחתת שבר ומיקום צלחת אנטומית. (A) צילומי AP ו-(B) צילומי רנטגן לרוחב המציגים את ההפחתה המוצלחת של שבר השחפת הגדול יותר ואת המיקום המדויק של הצלחת האנטומית על עצם הזרוע הפרוקסימלית. ניכרים יישור קצוות השבר והקיבוע היציב שהושג. אנא לחץ כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

השילוב של לוחות אנטומיים מיוחדים יחד עם חיזוק השרוול המסובב חולל מהפכה בניהול שברי עצם הזרוע עם שחפת גדולה יותר, ומציע אלטרנטיבה זעיר פולשנית המקדמת ריפוי ופונקציונליות משופרים ^6,7,8. שלבים קריטיים בהליך חדשני זה כוללים הדמיה מדויקת לפני הניתוח כדי להעריך את דפוס השבר, מיקום חתך זהיר כדי למזער נזק לרקמות, ומיקום קפדני של הצלחת כדי להבטיח הפחתת שבר ויציבות אופטימלית. השימוש בפלואורוסקופיה תוך ניתוחית הוא המפתח למיקום מדויק של חומרה, בעוד שחיזוק השרוול המסובב חיוני למניעת התגייסות לאחר הניתוח ולזירוז השיקום. חשוב לקחת בחשבון שהקצה התחתון של החתך נמצא בסמיכות לעצב בית השחי, ויש לנקוט באמצעי זהירות כדי למנוע כל נזק עצבי פוטנציאלי.

שינויים ופתרון בעיות הם מרכיבים בלתי נפרד מחידוד טכניקה זו. מנתחים התאימו את הגישה כדי לקחת בחשבון את השונות בדפוסי השבר ובאנטומיה של המטופל על ידי התאמה אישית של צורות הצלחות ושימוש בחומרי חיזוק שונים. במקרים בהם לוחות סטנדרטיים אינם מספקים יציבות מספקת, לוחות מודפסים בתלת מימד מותאמים אישית עשויים להציע פתרון⁹. בנוסף, עקומת הלמידה של הטכניקה מחייבת הכשרה למניעת סיבוכים כגון מיקום שגוי של בורג או הפחתה לא מספקת. פתרון בעיות כולל הערכה תוך ניתוחית ומיקום מחדש פוטנציאלי של החומרה כדי להבטיח יישור אנטומי¹⁰.

עם זאת, לטכניקה יש מגבלות. למרות שהוא זעיר פולשני, הוא אינו חף מסיכונים. סיבוכים פוטנציאליים כוללים זיהום, נזק עצבי וכשל בחומרה, שעשויים להיות נפוצים יותר בעצם אוסטאופורוטית או בשברים מורכבים¹¹. קיימת גם מגבלת הגישה בשברים מרוסקים משמעותית שבהם השרוול המסובב עצמו עלול להיפצע קשות, מה שמסבך את היבט החיזוק¹².

חשיבותה של טכניקה זו נעוצה ביציאה משיטות מסורתיות ופולשניות יותר. על ידי הפחתת טביעת הרגל הכירורגית והנזק הנלווה לרקמות הרכות, המטופלים נהנים מזמני החלמה קצרים יותר, פחות כאב וירידה בשכיחות של נוקשות לאחר הניתוח בהשוואה לשיטות פתוחות מסורתיות¹³. יתרונות אלה הם קריטיים מכיוון שהם מספקים מסלול משופר להחלמת המטופל בתרחישים קצרי טווח וארוכי טווח כאחד.

במונחים של יישומים עתידיים, המחקר המתמשך מתמקד בשילוב טיפולים ביולוגיים כדי להגדיל את הריפוי ואת המכשור הספציפי למטופל המותאם על ידי מודלים תלת מימדיים לפני הניתוח¹⁴. על ידי הטמעת טכניקות הדמיה חדשניות ותכנון כירורגי וירטואלי, מנתחים יכולים לחדד עוד יותר את הדיוק של טכניקה זו. זה יכול לבשר על עידן חדש של טיפול אורטופדי מותאם אישית שלא רק מייעל הליכים כירורגיים אלא גם משפר באופן דרסטי את התוצאות הספציפיות למטופל¹⁵.

האבולוציה הקפדנית של טכניקה זעיר פולשנית זו עומדת כעדות לאופי המתקדם של ניתוחים אורטופדיים, השואפים ללא הרף לטיפולים המייעלים את הריפוי, משפרים את הפונקציונליות ומשפרים את איכות החיים של חולים החווים שברי שחפת גדולים יותר.

היישום של לוחות אנטומיים מיוחדים בשילוב עם חיזוק השרוול המסובב לטיפול זעיר פולשני בשברי שחפת גדולים יותר של עצם הזרוע הוא גישה חדשנית ויעילה. על ידי הפחתת טראומה, מתן קיבוע יציב וקידום החלמה מוקדמת, לשיטה זו יש פוטנציאל לשפר את הכאב והתפקוד לאחר הניתוח, ולהציע בחירה טובה יותר לטיפול בשברי שחפת גדולים יותר של עצם הזרוע.

המחברים מצהירים שאין ניגודי אינטרסים.

ללא