הגישה הטרנסקנלית המיקרוסקופית בניתוחי סטפס נבדקה מחדש

מאמר זה מתאר את הטכניקה הטרנסקנלית המיקרוסקופית לניתוח גשטים, ומספק הוראות כירורגיות שלב אחר שלב להכרת המנתחים עם גישה זו.

הגישה הניתוחית הטרנסקנלית המיקרוסקופית (הידועה גם כטרנסמיטלית) תוארה לראשונה בשנות ה-60 של המאה ה-20, ומציעה אמצעי זעיר פולשני להגיע לתעלת השמע החיצונית, לאוזן התיכונה ולאפיטימפנון. גישה כזו נמנעת מחתך עור רטרואוריקולרי או אנדורלי; עם זאת, עבודה בחלל צר דורשת מכשירים מיקרו-כירורגיים זוויתיים והכשרה ספציפית בניתוחים אוטולוגיים. הגישה הטרנסקנלית מגבילה את מרחב העבודה; עם זאת, הוא מציע ראייה מיקרוסקופית דו-עינית לתוך האוזן התיכונה ללא חתכים מורחבים בעור ובכך מפחית כאבים ודימום לאחר הניתוח. בנוסף, גישה זעיר פולשנית זו מונעת סיבוכים של רקמת צלקת, השערות של האוריקל ובליטה פוטנציאלית של הפינה. למרות יתרונותיה הרבים, שיטה זו עדיין אינה מבוצעת באופן שגרתי על ידי מנתחים אוטולוגיים. מכיוון שטכניקה זעיר פולשנית זו מאתגרת יותר, יש צורך בהכשרה נרחבת על מנת שהיא תאומץ באופן נרחב על ידי מנתחים אוטולוגיים. מאמר זה מספק הוראות כירורגיות שלב אחר שלב לניתוח סטפס ומדווח על אינדיקציות, מכשולים ומגבלות אפשריים באמצעות טכניקה טרנסקנלית מיקרוסקופית זו.

הופעתו של מיקרוסקופ ניתוחי דו-עיני בניתוח אוטולוגי בשנת 1951¹ סללה את הדרך לגישה מיקרוסקופית פחות פולשנית. החלופות היו חתכים אנדאורליים או גישות רטרואוריקולריות, שהן פולשניות יותר. ניתוח הגושים הטרנסקנלי הראשון תואר על ידי רוזן כבר בשנת 1952 ^2,3, אך באותה תקופה גויסו הסטאפים ולא הוסרו. בשנת 1956, שיאה חוללה מהפכה בניתוחי גדילים עם השימוש בתותבת טפלון⁴ הראשונה. הגישה הטרנס-קניאלית הוכיחה התאמה הולמת לטכניקה זו מכיוון שהיא סיפקה הדמיה תלת-ממדית טובה של החלק האחורי של תעלת האוזן, הממברנה הטימפנית והאוזן התיכונה. ההתוויה לשיטה מיקרוסקופית טרנסקנלית התרחבה עם הזמן, וכיסתה מספר רב של התערבויות אוטולוגיות כירורגיות: טימפנוטומיה⁵, טימפנופלסטיה 6,7,8, אוסיקולופלסטיקה⁹, אנטרוטומיה 10, כולסטאטומה 11,12,13, גלומוס טימפניקום 14, מבוך¹⁵, כריתת עצבים ^16,17 נוירומה אקוסטית תוך-בשרית על ידי גישה טרנס-פרומונטורית^18,19,20 או אפילו השתלת שבלול²¹.^,

גישה מאתגרת זו מחייבת שימוש במכשור מיוחד לניתוחים טרנסקנליים (שתוארו לראשונה בשנות ה-60)²² והכשרה כירורגית ספציפית. הוא מגביל את מרחב העבודה אך עם זאת, מציע ראייה מיקרוסקופית דו-עינית לתוך האוזן התיכונה ללא צורך בחתך עור ממושך ובכך מפחית כאבים ודימום לאחר הניתוח. בנוסף, גישה זעיר פולשנית זו מונעת סיבוכים של רקמת צלקת, השערה של האוריקל ובלט של הפינה. במאמר זה, אנו מספקים הוראות כירורגיות שלב אחר שלב לניתוח סטפס ומדווחים על אינדיקציות, מכשולים ומגבלות אפשריים באמצעות טכניקה טרנסקנלית מיקרוסקופית זו.

ועדת הביקורת המקומית של אוניברסיטת ברן (Kantonale Ethikkomission Bern) אישרה את המחקר הנוכחי, לא נדרשה הסכמה מדעת רשמית לסוג זה של מחקר רטרוספקטיבי.

1. אינדיקציות

1. השתמש בגישה transcanal אם הקוטר של תעלת האוזן הוא ≥5.5 מ"מ.
   הערה: האנטומיה והצורה של תעלת האוזן החיצונית עשויות להגביל עוד יותר את מרחב העבודה.
2. העריכו את קוטר התעלה על ידי הצבת ספקולום אוזן בקוטר 5 מ"מ. ודא שהספקולום יושב בנוחות בתעלה.
3. אין להשתמש בגישה הטרנסקנלית בנקבים קדמיים עם שפה קדמית שאינה נראית לעין.
4. השתמש בטכניקה מבפנים החוצה¹¹ עבור פתולוגיות האוזן התיכונה כגון cholesteatomas, אשר מגיעים epitympanon מעבר לתעלה חצי עגול.

2. הכנה

1. מיקום המטופל: הנח את שולחן הניתוחים במיקום הנמוך ביותר, מוטה בתנוחת Trendelenburg הפוכה (איור 1A) כאשר הזווית (α) של משענת הראש נמצאת בנסיגה המרבית שלה (ללא ראש תלוי).
   הערה: עמדה זו היא התווית בחולים עם חוסר יציבות atlantoaxial. לבסוף, סובבו את הראש לכיוון הצד הנגדי (β, איור 1B).
2. מכשירים: השתמש במכשירים מכופפים כדי להשאיר את שדה העבודה פתוח. החזיקו את המכשירים בצורה נכונה עם האצבעות, ובכך מנעו כל ראייה חסומה (איור 2 ואיור 3).
   הערה: מכשירים בצבע שחור מפחיתים את השתקפויות האור.
3. חיטוי וניקוי תעלת האוזן: נקו את תעלת האוזן ביסודיות כדי למנוע כל זיהום תוך ניתוחי. לחטא את התעלה עם יוד פובידון מדולל (2.5%-5% עקב רעילות).

3. הרדמה מקומית

1. בצע הרדמה מקומית בשני שלבים:
   1. להזריק לכל ארבעת הרבעים (מחט של 23 גרם) קרבוסטסין 0.25% (50 מ"ג/20 מ"ל) מעורבב עם אדרנלין 1 מ"ג/מ"ל (ריכוז סופי 1:200,000 אפינפרין).
   2. להזריק לתוך תעלת האוזן באמצעות מחט קטנה כפופה 27 גרם. היזהר בעת הזרקה באזור הקדמי-נחות כדי למנוע paresis הפנים.

4. דש טימפנומיטלי ומחזיק ספקולום

1. בצעו דש טימפנומיטלי באמצעות חתך בצורת u עם מגל או סכין עגולה החל ממצב שעון 6' o (inferio-fronterior). מנתקים את עור תעלת האוזן בסכין רוזן עד להגעה לשפת הטבעת הנחותה.
2. התקן את מחזיק הספקולום (איור 4).
3. הכנס את ספקולום האוזן הגדול ביותר האפשרי. ודא שהכיוון נכון.
   הערה: אותיות המציינות את גודל הספקולום צריכות להיות ממוקמות בצורה מעולה.
4. השלם את הדש בצורת u של טימפנומיטל על ידי חיתוך החלק העליון-אחורי עם מספריים של בלוצ'י. יש לנתק את עור תעלת האוזן בעזרת סכין רוזן עד להגעה לשפת הטבעת העליונה.
5. שלב זה עלול לגרום לדימום.
6. השתמשו בספוג ג'לטין נספג ספוג באדרנלין כדי לעצור דימום.
7. מנתקים את כל הדש עד לקצה הטבעת.

5. דיסקציה של האוזן התיכונה

1. יש לוודא כי ניטור עצב הפנים פועל לפני הכניסה לאוזן התיכונה.
   הערה: החולה היה צריך להתאושש מכל בלוק עצבי-שרירי, אשר ניתן להעריך על ידי ניטור נוירומוסקולרי (4 TOF, רכבת של ארבעה).
2. הזן את האוזן התיכונה בחלק האחורי העליון של annulus שכן קל יותר להתנתק במצב זה.
   הערה: כולסטאטומות גדולות או רקמת גרגירים סביב אוזן תיכונה עשויות להסתיר כל נקודת ציון אנטומית. במקרה זה, מומלץ להיכנס פנימה-אחורית של האוזן התיכונה כדי למצוא ציוני דרך אחרים (CAVE: נורה ג'וגולרית).
3. לנתח ולדמיין את מבני האוזן התיכונה האנטומיים. דמיינו את האקורד טימפני, הצוק, המפרק האינקודוסטאדיאלי, הגיד הסטפדיאלי ועצב הפנים (קטע טימפני).
4. הרחיבו את החלק האחורי העליון של תעלת האוזן עם קורט עצם או מקדח יהלום מחוספס בקוטר 2 מ"מ (מהירות נמוכה) אם אחד מהמבנים הנ"ל אינו חשוף מספיק. יש לשים ספוג ג'לטין נספג באוזן התיכונה כדי למנוע כניסה של אבק עצם לאוזן התיכונה.

6. הסרת מבנה עליון של Stapes

1. נתק את המפרק incudostapedial עם וו קטן 0.3-0.6 מ"מ או סכין מגל ולעשות תנועה קדמית כדי למנוע שבירה של לוחית הרגל.
2. בדוק את הניידות של כל שלושת הזיזים על ידי נגיעה בכל ossicle עם מחט כדי לאשר אנקילוזיס מבודד של stapes.
3. השתמש במשקפי הגנה או במסננים המשולבים במיקרוסקופ.
4. נתחו את הגיד הסטפטיאלי בעזרת הלייזר (למשל, לייזר דיודה, לייזר CO2-Laser). בדוק את חוזק הלייזר במהלך הליך זה. השתמש בלייזר FOX עם אנרגיה של 2.5-3 W במצב דופק (30-50 אלפיות השנייה); עם זאת, ערך זה תלוי במכשיר ובבדיקה שלו.
5. נתחו את הקרוס האחורי של גמדות ליד החיבור של לוחית הרגל ± קרום קדמי אם לוחית הרגל ניידת מדי.
6. הסר את מבנה הסטפס. בלמו את הסטפסים הרחק מעצב הפנים לכיוון הצוק אם הקרום הקדמי עדיין שלם. שמור על לוחית הרגל שלמה.
   הערה: לוחית הרגליים לא אמורה לזוז בזמן שבירת המבנה העליון. קיים סיכון של שבר אורכי של צלחת הרגל במהלך הליך זה.

7. ניקוב לוחית רגל

1. השתמש בלייזר FOX כדי לפחם/להחליש את לוחית הרגל (2 W, מצב פולס של 30 אלפיות השנייה) על-ידי יצירת תבנית רוזטה.
2. השתמש microdrill מחורר (skeeter 0.6 מ"מ) כדי לנקב את הקליפה האחרונה של לוחית הרגל בחלק השלישי האחורי.
3. אם לוחית כף הרגל עבה מדי, השתמשו במיקרודריל יהלום כדי לדלל את לוחית הרגליים עד שנראה מבנה כחול מנצנץ (המכונה גם בטנה כחולה).
4. אין להשתמש בשאיבה באזור לוחית כף הרגל לאחר פתיחת לוחית כף הרגל.

8. החדרת תותבת Stapes

1. מדוד את המרחק בין התהליך הארוך של האינקוס לבין לוחית הרגל באמצעות מכשיר מדידה עם סימן מדידה של 4 מ"מ. השתמש בתותבת ארוכה יותר ב-0.25 מ"מ מזו שנמדדה.
2. החזק את וו התותבת עם מלקחיים קטנים של אוזני תנין באמצעות זווית כיוון מוגדרת מראש (~ 20°) לפני ההחדרה.
3. לחץ על וו הסטפס בתהליך הארוך של האינקוש.
   הערה: הטין הקדמי של מכשיר הלחיצה זז בעוד שהטין האחורי נשאר יציב על האינקוס.
4. בדוק את תנועת התותבת על ידי הזזת ידית החנינה.
5. הימנע התותבת מלגעת בצוק או בעצב הפנים.
6. שקול להשתמש במלט אוטולוגי אם יש יחסי גומלין בין תותבת לתהליך אינקוס.
7. הימנעו מלחיצה יתר מכיוון שקיים סיכון לנמק אינקוס בטווח הארוך.
8. אטמו את לוחית הרגל המחוררת עם ספוג ג'לטין קטן שנספג במים וספוג במים.

9. סגירת פצע/חבישה

1. מקם מחדש את דש הטימפנומיטל, התאם עם רוטב משי, וארוז עם ספוג ג'לטין נספג ספוג בתמיסה של הידרוקורטיזון 10 מ"ג (1%)/נאומיצין 3.5 מ"ג/פולימיקסין B סולפטים 10,000 יחידות.
2. השתמש גזה סרט 10 ס"מ ספוג עם אותו פתרון לאריזת תעלת האוזן.

אנו מציגים כאן ניתוח חתך רטרוספקטיבי (01/2018 עד 05/2021) מ-66 מטופלים (37 גברים, 29 נשים) בגילאי 9-68 שנים (ממוצע 46.3y, SD ±13.4y), שעברו ניתוח סטפס (48 ניתוחים סטנדרטיים, 18 תיקונים, טבלה 1 וטבלה 2). כל החולים נותחו על ידי אותו מנתח (GM). המכשירים היו מכופפים ושחורים (איור 3). גודל הספקולום הממוצע היה 6.1 מ"מ (טווח 5-8 מ"מ, n = 51, איור 2) מה שאיפשר הדמיה נאותה של שדה ההפעלה. רק 1 מתוך 66 מקרים נזקק לחתך רטרואוריקולרי (ילד בן 9 עם קוטר תעלה <5 מ"מ). תעלה אחורית הייתה הכרחית עבור 37 מתוך 66 חולים. איור 2 ממחיש כיצד להחזיק את המכשירים המכופפים עם שלוש קצות האצבעות הראשונות תוך ייצוב היד על הספקולום או הראש של המטופל עם שתי האצבעות הנותרות. מחזיק ספקולום מורכב מהרחבה ניידת המותקנת על שולחן הניתוחים (איור 4). החשיפה לאור מוגבלת ויש להתאים אותה על ידי מיקום המיקרוסקופ והמכשירים הזוויתיים (איור 5). המיקום הארגונומטרי של המנתח היושב והזווית הממוטבת של הידיים (איור 6) מאפשרים ביצועים מיקרו-כירורגיים יציבים. חמישים ושמונה מטופלים קיבלו תותבת בוכנה של ריצ'רדס, מטופל אחד תותבת KURZ של מטריקס סלים ליין, וחמישה מטופלים תותבת מאליאו-וסטיבולו-פקסי (MVP) (תותבת מפרק כדור). הגודל הממוצע של התותבת היה 4.4 מ"מ (טווח 4-5 מ"מ, SD ± 0.2 מ"מ), הקוטר הממוצע היה 0.46 מ"מ (טווח 0.4-0.6 מ"מ, SD ± 0.08 מ"מ, טבלה 1). התותבת תוקנה בנוסף במלט אוטולוגי ב-33 מתוך 66 מקרים. הטימפני של צ'ורדה השתמר ב-55 מתוך 65 מקרים.

איור 1: מיקום המטופל . (A) שולחן הניתוח במיקום הנמוך ביותר מוטה בתנוחת Trendelenburg הפוכה. (B) סיבוב הראש/הגוף בתנוחת שכיבה צדדית לכיוון האוזן הבריאה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 2: כיצד להחזיק את המכשירים. יש להחזיק את הכלים כמו עיפרון; יש לתמוך באצבע הטבעת בקצה הספקולום. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 3: מכשירים מכופפים לגישה מיקרוסקופית טרנס-קנית. האיור ממחיש מכשירים מכופפים כגון וו, יניקה או ספקולום אוזן (משמאל לימין). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 4: מחזיק ספקולום האוזן. האיור ממחיש את העיצוב של מחזיק הספקולום. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 5: חשיפה לשדה ניתוחי. החשיפה של שדה הניתוח יכולה להיות מושפעת מ-1) זווית האור של המיקרוסקופ, 2) זווית המכשיר המוכנס, ו-3) זווית תעלת האוזן/מיקום הראש. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

איור 6: מיקום הידיים. פרק כף היד של המנתח צריך להיות במצב (A) נייטרלי ו-(B) לא מורחב. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של נתון זה.

טבלה 1: סיכום המחקר. הטבלה מסכמת את מאפייני המטופל והניתוח אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 2: מאפייני המטופל והניתוח. הטבלה מציגה פרטי מטופל בודדים ומאפייני פעולה. אנא לחץ כאן כדי להוריד טבלה זו.

המאמר הנוכחי מספק מידע פנימי מפורט על הגישה המיקרוסקופית הטרנס-קניאלית לניתוח סטפסים. אנו יכולים להדגים כי מיקרו-כירורגיה אפשרית באמצעות טכניקת חור מפתח המונעת חתך רטרואוריקולרי או אנדאורלי ברוב המקרים.

עם זאת, יש לעמוד בכמה תנאים מוקדמים להשגת ניתוח מוצלח. הדיסקטורים צריכים להיות מעוקלים. הסכינים, הווים והמחט הם זוויתיים (איור 1) כדי לשפר את ההדמיה ואת תנאי התאורה בחלל צר כל כך²². בנוסף, מכשירים צריכים להיות בצבע שחור, הימנעות כל השתקפויות אור מיקרוסקופיות. מיקום המטופל חיוני לגישה הטרנסקנלית מאחר שתעלת האוזן מעוקלת, ואלומת האור של המיקרוסקופ חייבת להיות מיושרת במלואה עם ציר האורך של התעלה (איור 2). בנוסף, חיוני להחזיק את המכשירים בצורה נכונה (איור 3) ולשמור על יציבה ארגונומית מתאימה של הידיים (איור 5) לניתוח טרנסקנלי מוצלח.

מחזיק ספקולום, כפי שמוצג באיור 3, מאפשר טכניקה בשתי ידיים ונתיב גישה ישר אל הממברנה הטימפנית/האוזן התיכונה. הספקולום עשוי לשמש גם כמדריך לכלי נגינה. לבסוף, יש להתאים ולמטב את זווית האצבעות/המכשירים ואת זווית אור המיקרוסקופ. לאור כל הפרמטרים הללו, יש צורך בהכשרה נרחבת של ניתוחים אוטולוגיים טרנסקנליים כדי לשפר את הביצועים הכירורגיים.

גישות חלופיות כוללות את החתך האנדורלי והרטרו-אוריקולרי או את הגישה הטרנסקנלית האנדוסקופית. החתך הרטרואוריקולרי מומלץ לנקבים קדמיים בלתי נגישים של הממברנה הטימפנית או נקבים תת-קרקעיים. עם זאת, מקרים כאלה עדיין עשויים להיות נגישים באמצעות גישה אנדוסקופית²³, בתנאי שקוטר תעלת האוזן גדול מספיק (>5 מ"מ). הגישה הרטרואוריקולרית נשארת תקן הזהב אם יש צורך לפתוח את חלל המסטואיד. עבור ניתוחי כולסטאטומה משולבים (גישה טרנס-מיטאלית ורטרו-אוריקולרית), אנו ממליצים על טכניקת ה-inside-out, שתוארה לראשונה על ידי רוט והויזלר¹¹. טכניקה זו מציעה כצעד ראשון גישה טרנסקנלית לאוזן התיכונה המזהה את כל המבנים האנטומיים לאחר הארכת המחלה (cholesteatoma) על ידי epitympanectomy. כצעד שני, חתך רטרואוריקולרי עשוי להופיע במקרים בהם מצוינת גישה טרנס-מסטואידית על סמך הרחבת הכולסטיאטומה. יש יתרון לא מבוטל לגישה דו-שלבית זו שכן יש שיעור לא זניח של חולים שלא יזדקקו לחתך רטרואוריקולרי (שלב שני) על סמך הרחבה מוגבלת של המחלה.

הגישה האנדוסקופית הטרנסקנלית משתמשת באותו תוואי גישה ומוגבלת גם לקוטר תעלת האוזן של >5 מ"מ. באופן דומה, גישה זו היא זעיר-פולשנית ומציעה מבט קרוב יותר בזווית רחבה על מבנים אנטומיים. בנוסף, גישה אנדוסקופית מציעה מבט זוויתי של 45° או 70°, שהוא בעל ערך להסרת cholesteatomas ב retrotympanum²⁴, אזור עליית הגג 25 או עבור נקבים קדמיים²³. בניתוח כולסטאטומה, בדומה לטכניקת ה-inside-out שהוזכרה לעיל, מבוצעת הסרת כולסטאטומה אנדוסקופית טרנסקנלית, ולאחריה פינוי המחלה מהמסטואיד לפי הצורך. בהקשר זה תוארו לאחרונה טכניקות אנדוסקופיות בלעדיות חדשניות תוך שימוש בטכניקת קידוח עצם יניקה מתמדת²⁶. ניתוח אנדוסקופי, לעומת זאת, הוא טכניקה ביד אחת ומאתגרת במצבים מודלקים עם דימום נלווה. לכן, ניהול הדימום משחק תפקיד מפתח בגישה האנדוסקופית לאוזן התיכונה²⁷. בנוסף, אנדוסקופיה מספקת עומק שדה מוגבל מכיוון שהיא אינה מציעה תצוגה דו-עינית. אנדוסקופים תלת-ממדיים חדשים עשויים לשפר את עומק השדה²⁸; עם זאת, אנדוסקופים כאלה יש קוטר גדול יותר של 4 מ"מ.

בהשוואה לגישה הרטרו-אוריקולרית, הגישה הטרנסקנלית המיקרוסקופית היא מינימלית-פולשנית ויש לה מספר יתרונות כגון הימנעות מכאבים רטרואוריקולריים, סיבוכים ברקמת הצלקת, השערות של האאוריקל ובלט האוזן.

גם לגישה הטרנסקנלית יש מגבלות. המגבלה העיקרית היא קוטר תעלת האוזן, אשר צריך להיות לפחות 5 מ"מ. כל מחלה ללא גישה ישירה או מוגבלת דרך הבשר אינה מתאימה לגישה טרנסקנלית בלבד. ניתן להרחיב את הגישה באמצעות אנדוסקופ או גישה טרנס-מסטואידית משולבת.

הגישה המיקרוסקופית הטרנס-קנית/טרנס-מיטאלית היא טכניקה מוכחת כבר יותר מ-70 שנה; עם זאת, שיטה זו עדיין לא מבוצעת באופן שגרתי על ידי אוטולוגים למרות היתרונות של גישה זעיר פולשנית זו. מכיוון שהביצועים של טכניקה זעיר פולשנית זו קשים ומאתגרים יותר, יש צורך בהכשרה נרחבת על מנת לקדם את השימוש בה על ידי מנתחים אוטולוגיים. סרטון הוראה ממחיש זה מציע כלי נוסף להכרת האוטולוגים עם טכניקה כירורגית זו.

לוס אנג'לס היא יועצת לחברת סטרייקר אף אוזן גרון. לאף אחד מהחוקרים האחרים אין אינטרסים כספיים, פעילויות, קשרים או זיקות רלוונטיים המייצגים ניגוד עניינים כספי רלוונטי ביחס לעבודה זו.

G.M. נתמך על ידי הקרן הלאומית השוויצרית למדע #320030_173081.