El enfoque microscópico transcanal en la cirugía de estribos revisado

Este artículo describe la técnica microscópica transcanal para la cirugía del estribo, proporcionando instrucciones quirúrgicas paso a paso para familiarizar a los cirujanos con este enfoque.

El enfoque quirúrgico microscópico transcanal (también conocido como transmeatal) se describió por primera vez en los años 60, ofreciendo un medio mínimamente invasivo para llegar al canal auditivo externo, el oído medio y el epitympanon. Tal enfoque evita una incisión cutánea retroauricular o endaural; Sin embargo, trabajar a través de un espacio estrecho requiere instrumentos microquirúrgicos en ángulo y capacitación específica en cirugía otológica. El enfoque transcanal restringe el espacio de trabajo; Sin embargo, ofrece una visión microscópica binocular en el oído medio sin incisiones cutáneas prolongadas y, por lo tanto, reduce el dolor postoperatorio y el sangrado. Además, este enfoque mínimamente invasivo evita las complicaciones del tejido cicatricial, la hipoestesia de la aurícula y la posible protrusión del pabellón auricular. A pesar de sus numerosas ventajas, este método todavía no es realizado rutinariamente por cirujanos otológicos. Dado que esta técnica mínimamente invasiva es más desafiante, existe la necesidad de una amplia capacitación para que sea ampliamente adoptada por los cirujanos otológicos. Este artículo proporciona instrucciones quirúrgicas paso a paso para la cirugía del estribo e informa posibles indicaciones, dificultades y limitaciones utilizando esta técnica microscópica transcanal.

El advenimiento de un microscopio quirúrgico binocular en cirugía otológica en 1951¹ allanó el camino para un enfoque transcanal microscópico menos invasivo. Las alternativas fueron las incisiones endaurales o los abordajes retroauriculares, que son más invasivos. La primera cirugía de estribos transcanal fue descrita por Rosen ya en 1952^2,3, pero en ese momento^, el estribo se movilizó y no se eliminó. En 1956, Shea revolucionó la cirugía de estribos con el uso de la primera prótesis de teflón⁴. El enfoque transcanal demostró adaptarse adecuadamente a esta técnica, ya que proporcionó una buena visualización 3D de la parte posterior del canal auditivo, la membrana timpánica y el oído medio. La indicación de un método microscópico transcanal se ha ampliado con el tiempo, abarcando un gran número de intervenciones otológicas quirúrgicas: Timpanotomía⁵, timpanoplastia ^6,7,8, osiculoplastia ⁹, antrotomía 10, colesteatoma 11,12,13, glomus tympanicum 14, laberintectomía 15, neurectomía^16,17 , neuroma acústico intrameatal por abordaje transpromontorio^18,19,20 o incluso implantación de cóclea ²¹.

Este enfoque desafiante requiere el uso de instrumentación especializada para la cirugía transcanal (inicialmente descrita en los años 60)²² y entrenamiento quirúrgico específico. Restringe el espacio de trabajo, pero ofrece una visión microscópica binocular en el oído medio sin la necesidad de una incisión prolongada en la piel y, por lo tanto, reduce el dolor y el sangrado postoperatorio. Además, este enfoque mínimamente invasivo evita complicaciones del tejido cicatricial, hipoestesia de la aurícula y protrusión del pabellón auricular. En este artículo, proporcionamos instrucciones quirúrgicas paso a paso para la cirugía de estribos e informamos posibles indicaciones, dificultades y limitaciones utilizando esta técnica microscópica transcanal.

La junta de revisión local de la Universidad de Berna (Kantonale Ethikkomission Bern) aprobó el presente estudio, no se requirió un consentimiento informado formal para este tipo de estudio retrospectivo.

1. Indicaciones

1. Utilice el enfoque transcanal si el diámetro del canal auditivo es de ≥5,5 mm.
   NOTA: La anatomía y la forma del canal auditivo externo pueden limitar aún más el espacio de trabajo.
2. Evalúe el diámetro del canal colocando un espéculo de oreja de 5 mm de diámetro. Asegúrese de que el espéculo se asiente cómodamente en el canal.
3. No utilice el enfoque transcanal en perforaciones anteriores con un borde anterior no visible.
4. Utilice la técnica¹¹ de adentro hacia afuera para patologías del oído medio como colesteatomas, que alcanzan la epitympanon más allá del canal semicircular.

2. Preparación

1. Posicionamiento del paciente: Coloque la mesa de operaciones en la posición más baja, inclinada en posición inversa de Trendelenburg (Figura 1A) con el ángulo (α) del reposacabezas en su máxima reclinación (sin colgar la cabeza).
   NOTA: Esta posición está contraindicada en pacientes con inestabilidad atlantoaxial. Finalmente, gire la cabeza hacia el lado contralateral (β, Figura 1B).
2. Instrumentos: Utilice instrumentos doblados para mantener abierto el campo de trabajo. Sujete los instrumentos correctamente con los dedos, evitando así cualquier bloqueo de la visión (Figura 2 y Figura 3).
   NOTA: Los instrumentos de color negro reducen los reflejos de la luz.
3. Desinfección y limpieza del canal auditivo: Limpie bien el canal auditivo para evitar cualquier infección intraoperatoria. Desinfecte el canal con Povidona Yodada diluida (2.5% -5% debido a la toxicidad).

3. Anestesia local

1. Realizar anestesia local en dos pasos:
   1. Inyectar los cuatro cuadrantes (aguja de 23 G) con Carbostesina al 0,25% (50 mg/20 ml) mezclada con Adrenalina 1 mg/ml (concentración final 1:200.000 de epinefrina).
   2. Inyecte dentro del canal auditivo con una pequeña aguja doblada de 27 G. Tenga cuidado al inyectar en el área anterior-inferior para evitar la paresia facial.

4. Colgajo tímpanomeatal y portaespéculo

1. Realice un colgajo timpanomeatal usando una incisión en forma de U con una hoz o un cuchillo redondo comenzando en la posición de reloj de 6' o (inferio-anterior). Separe la piel del canal auditivo con un cuchillo Rosen hasta alcanzar el borde inferior del anillo.
2. Instale el portaespéculo (Figura 4).
3. Inserte el espéculo de oreja más grande posible. Asegúrese de que la orientación sea correcta.
   NOTA: Las letras que indican el tamaño del espéculo deben colocarse superiormente.
4. Complete el colgajo en forma de U tympanomeatal cortando la parte superior-posterior con la tijera Belucci. Separe la piel del canal auditivo con un cuchillo Rosen hasta alcanzar el borde del anillo superior.
5. Este paso puede causar sangrado.
6. Use una esponja de gelatina absorbible empapada de adrenalina para detener el sangrado.
7. Separe toda la solapa hasta el borde del anillo.

5. Disección del oído medio

1. Asegúrese de que el monitoreo del nervio facial esté funcionando antes de ingresar al oído medio.
   NOTA: El paciente debe haberse recuperado de cualquier bloqueo neuromuscular, que puede ser evaluado mediante monitorización neuromuscular (4 TOF, tren de cuatro).
2. Ingrese al oído medio en la parte posterior superior del anillo, ya que es más fácil desprenderse en esta posición.
   NOTA: Los colesteatomas grandes o el tejido de granulación alrededor de los osículos del oído medio pueden ocultar cualquier punto de referencia anatómico. En este caso, se podría recomendar la entrada inferio-posterior del oído medio para encontrar otros puntos de referencia (CAVE: bulbo yugular).
3. Diseccionar y visualizar las estructuras anatómicas del oído medio. Visualice la cuerda del tímpano, el promontorio, la articulación incudostapedial, el tendón estapedial y el nervio facial (segmento timpánico).
4. Ensanche la parte posterior superior del canal auditivo con una cureta ósea o un taladro de diamante en bruto de 2 mm (baja velocidad) si alguna de las estructuras anteriores no está suficientemente expuesta. Coloque una esponja de gelatina absorbible en el oído medio para evitar la entrada de polvo óseo en el oído medio.

6. Eliminación del estribo supraestructural

1. Desconecte la articulación incudostapedial con un pequeño gancho de 0,3-0,6 mm o una navaja de hoz y realice un movimiento anterior para evitar que se rompa la placa del pie.
2. Pruebe la movilidad de los tres huesecillos tocando cada huesecillo con una aguja para confirmar la anquilosis aislada del estribo.
3. Utilice gafas de protección o filtros integrados en el microscopio.
4. Diseccionar el tendón estapedial con el láser (por ejemplo, láser de diodo, láser de CO2). Pruebe la fuerza del láser durante este procedimiento. Utilice un láser FOX con 2.5-3 W de energía en modo pulso (30-50 ms); Sin embargo, este valor depende del dispositivo y su sonda.
5. Diseccionar la corteza posterior del estribo cerca de la unión de la placa del pie ± la capa anterior si la placa del pie es demasiado móvil.
6. Retire la supraestructura del estribo. Frene el estribo lejos del nervio facial hacia el promontorio si la corteza anterior aún está intacta. Mantenga la placa intacta.
   NOTA: La plataforma del pie no debe moverse mientras se rompe la supraestructura. Existe el riesgo de una fractura longitudinal de la placa del pie durante este procedimiento.

7. Perforación de la placa de pie

1. Utilice el láser FOX para carbonizar/debilitar la plataforma del pie (2 W, modo de pulso de 30 ms) haciendo un patrón de roseta.
2. Utilice un microtaladro perforador (skeeter 0,6 mm) para perforar la última carcasa de la placa en la tercera sección posterior.
3. Si la placa es demasiado gruesa, use un microtaladro de diamante para adelgazar la placa hasta que se vea una estructura azul brillante (también conocida como revestimiento azul).
4. No utilice la succión en el área del reposapiés una vez que el reposapiés esté abierto.

8. Inserción de prótesis de estribo

1. Mida la distancia entre el proceso largo del incus y la plataforma utilizando un instrumento de medición con una marca de medición de 4 mm. Utilice una prótesis 0,25 mm más larga que la medida.
2. Sujete el gancho de la prótesis con una pequeña pinza para la oreja de cocodrilo utilizando un ángulo de orientación predefinido (~20°) antes de la inserción.
3. Engarce el gancho del estribo en el largo proceso del incus.
   NOTA: La púa delantera del instrumento de engarzado se mueve mientras que la púa posterior permanece estable en la caja.
4. Compruebe el movimiento de la prótesis moviendo el mango del malleus.
5. Evite que la prótesis toque el promontorio o el nervio facial.
6. Considere el uso de cemento otológico si hay una interacción entre la prótesis y el proceso incusto.
7. Evite el engarzado excesivo, ya que existe un riesgo de necrosis incus a largo plazo.
8. Selle la placa perforada con una pequeña esponja de gelatina absorbible empapada en agua.

9. Cierre/vendaje de la herida

1. Reposicionar el colgajo timpanomeatal, adaptar con aderezo de seda y envasar con gelatina absorbible esponja empapada con una solución de hidrocortisona 10 mg (1%)/neomicina 3,5 mg/polimixina B sulfatos 10.000 unidades.
2. Use una gasa de cinta de 10 cm empapada con la misma solución para el taponamiento del canal auditivo.

Presentamos aquí un análisis transversal retrospectivo (01/2018 a 05/2021) de 66 pacientes (37 hombres, 29 mujeres) con edades comprendidas entre 9 y 68 años (media 46,3 años, DE ±13,4 años), sometidos a cirugía del estribo (48 cirugías estándar, 18 revisiones, Tabla 1 y Tabla 2). Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano (GM). Los instrumentos estaban doblados y negros (Figura 3). El tamaño medio del espéculo fue de 6,1 mm (rango 5-8 mm, n = 51, Figura 2) lo que permitió una adecuada visualización del campo operativo. Solo 1 de cada 66 casos necesitó una incisión retroauricular (niño de 9 años con un diámetro de canal <5 mm). Fue necesaria una canaloplastia posterior en 37 de 66 pacientes. La figura 2 ilustra cómo sostener los instrumentos doblados con las primeras tres yemas de los dedos mientras se estabiliza la mano en el espéculo o la cabeza del paciente con los dos dedos restantes. Un portaespéculo consiste en una extensión móvil montada en la mesa de operaciones (Figura 4). La exposición a la luz es limitada y debe ajustarse mediante la posición del microscopio y los instrumentos en ángulo (Figura 5). La posición ergonométrica del cirujano sentado y el ángulo optimizado de las manos (Figura 6) permiten un rendimiento microquirúrgico estable. Cincuenta y ocho pacientes recibieron una prótesis de pistón de Richards, un paciente una prótesis Matrix Slim Line KURZ y cinco pacientes una prótesis malleo-vestibulo-pexia (MVP) (prótesis de articulación esférica). El tamaño medio de la prótesis fue de 4,4 mm (rango 4-5 mm, DE ± 0,2 mm), el diámetro medio fue de 0,46 mm (rango 0,4-0,6 mm, DE ± 0,08 mm, Tabla 1). La prótesis se fijó adicionalmente con cemento otológico en 33 de 66 casos. El tímpano de la Corda se conservó en 55 de los 65 casos.

Figura 1: Posicionamiento del paciente . (A) La mesa de operaciones en la posición más baja inclinada en la posición inversa de Trendelenburg. (B) La rotación de la cabeza / cuerpo en una posición acostada hacia el oído sano. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Cómo sujetar los instrumentos. Los instrumentos deben sostenerse como un lápiz; El dedo anular debe apoyarse en el borde del espéculo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Instrumentos doblados para el enfoque microscópico transcanal. La figura ilustra instrumentos doblados como un gancho, una succión o un espéculo de oreja (de izquierda a derecha). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Soporte para espéculo de oreja. La figura ilustra el diseño del soporte del espéculo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Exposición al campo quirúrgico. La exposición del campo quirúrgico puede verse influenciada por 1) el ángulo de la luz del microscopio, 2) el ángulo del instrumento introducido y 3) el ángulo de la posición del canal auditivo / cabeza. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Posicionamiento de las manos. La muñeca del cirujano debe estar en (A) posición neutral y (B) no extendida. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tabla 1: Resumen del estudio. La tabla resume las características del paciente y de la operación Haga clic aquí para descargar esta tabla.

Tabla 2: Características del paciente y de la operación. La tabla muestra los detalles individuales del paciente y las características de la operación. Haga clic aquí para descargar esta tabla.

El presente artículo proporciona información privilegiada detallada sobre el enfoque microscópico transcanal para la cirugía del estribos. Pudimos demostrar que la microcirugía es factible mediante una técnica mínimamente invasiva evitando una incisión retroauricular o endaural en la mayoría de los casos.

Sin embargo, se deben cumplir algunos requisitos previos para lograr una cirugía exitosa. Los disectores deben ser curvos. Los cuchillos, los ganchos y la aguja están en ángulo (Figura 1) para mejorar la visualización y las condiciones de luz en un espacio tan estrecho²². Además, los instrumentos deben ser de color negro, evitando cualquier reflejo microscópico de la luz. El posicionamiento del paciente es crucial para el enfoque transcanal, ya que el canal auditivo es curvo y el haz de luz del microscopio debe estar completamente alineado con el eje longitudinal del canal (Figura 2). Además, es crucial sostener los instrumentos correctamente (Figura 3) y mantener una postura ergonómica adecuada de las manos (Figura 5) para una cirugía transcanal exitosa.

Un soporte de espéculo, como se muestra en la Figura 3, permite una técnica a dos manos y una ruta de acceso directo a la membrana timpánica / oído medio. El espéculo también podría servir como guía de instrumentos. Finalmente, el ángulo de los dedos / instrumentos y el ángulo de la luz del microscopio deben ajustarse y optimizarse. En vista de todos estos parámetros, se necesita una amplia capacitación de la cirugía otológica transcanal para mejorar el rendimiento quirúrgico.

Los enfoques alternativos incluyen la incisión endaural y retroauricular o el enfoque transcanal endoscópico. La incisión retroauricular se recomienda para perforaciones anteriores inaccesibles de la membrana timpánica o perforaciones subtotales. Tales casos, sin embargo, todavía pueden ser accesibles a través del abordaje endoscópico²³, siempre que el diámetro del canal auditivo sea lo suficientemente grande (>5 mm). El abordaje retroauricular sigue siendo el estándar de oro si es necesario abrir la cavidad mastoidea. Para cirugías combinadas de colesteatoma (abordaje transmeatal y transmastoideo retroauricular), recomendamos la técnica de adentro hacia afuera, que fue descrita por primera vez por Roth y Häusler¹¹. Esta técnica sugiere como primer paso un acceso transcanal al oído medio identificando todas las estructuras anatómicas tras la extensión de la enfermedad (colesteatoma) mediante epitympanectomía. Como segundo paso, una incisión retroauricular puede seguir en los casos en que el acceso transmastoideo está indicado en función de la extensión del colesteatoma. Existe una ventaja considerable de este enfoque de dos pasos, ya que hay una proporción no despreciable de pacientes que no necesitarán una incisión retroauricular (segundo paso) basada en una extensión limitada de la enfermedad.

El abordaje endoscópico transcanal utiliza la misma vía de acceso y también se limita a un diámetro del canal auditivo de >5 mm. Del mismo modo, este enfoque es mínimamente invasivo y ofrece una visión más cercana de gran angular de las estructuras anatómicas. Además, un abordaje endoscópico ofrece una visión angular de 45° o 70°, que es valiosa para la eliminación de colesteatomas en el retrotímpano 24, la región ática²⁵ o para perforaciones anteriores²³. En la cirugía de colesteatoma, de manera similar a la técnica de adentro hacia afuera mencionada anteriormente, se realiza una extirpación endoscópica transcanal del colesteatoma, seguida de la eliminación de la enfermedad de la mastoides según sea necesario. En este contexto, recientemente se han descrito nuevas técnicas endoscópicas exclusivas utilizando una técnica de perforación ósea por succión constante²⁶. La cirugía endoscópica, sin embargo, es una técnica con una sola mano y desafiante en condiciones inflamadas con sangrado asociado. Por lo tanto, el manejo del sangrado juega un papel clave en el abordaje endoscópico del oído medio²⁷. Además, la endoscopia proporciona una profundidad de campo limitada ya que no ofrece una visión binocular. Los nuevos endoscopios 3D podrían mejorar la profundidad de campo²⁸; Sin embargo, tales endoscopios tienen un diámetro mayor de 4 mm.

En comparación con el enfoque retroauricular, el enfoque transcanal microscópico es mínimamente invasivo y tiene varias ventajas, como evitar el dolor retroauricular, las complicaciones del tejido cicatricial, la hipoestesia de la aurícula y la protrusión de la oreja.

El enfoque transcanal también tiene limitaciones. La principal limitación es el diámetro del canal auditivo, que debe ser de al menos 5 mm. Cualquier enfermedad sin acceso directo o limitado a través del meato no es adecuada para un enfoque transcanal solo. El abordaje se puede ampliar mediante el uso de un endoscopio o un acceso transmastoideo combinado.

El enfoque microscópico transcanal/transmeatal ha sido una técnica probada durante más de 70 años; Sin embargo, este método todavía no es realizado rutinariamente por los otólogos a pesar de las ventajas de este enfoque mínimamente invasivo. Dado que la realización de esta técnica mínimamente invasiva es más difícil y desafiante, existe la necesidad de una amplia capacitación para promover su uso por parte de los cirujanos otológicos. Este video didáctico ilustrativo ofrece una herramienta adicional para familiarizar a los otólogos con esta técnica quirúrgica.

L.A. es consultor de Stryker ENT. Ninguno de los otros investigadores tiene intereses, actividades, relaciones o afiliaciones financieras relevantes que representen un conflicto de intereses financiero relevante con respecto a este trabajo.

G.M. cuenta con el apoyo de la Fundación Nacional Suiza para la Ciencia #320030_173081.