9.12 : שיטות תיעוד V: רישום לפי חריגות(CBE

רישום לפי חריגות או CBE היא שיטת תיעוד המשמשת בתחום הבריאות, במיוחד בסיעוד, המתמקדת בתיעוד רק ממצאים משמעותיים או חריגים במקום רישום כל פרט. גישה זו שואפת לייעל את תהליך התיעוד, לשפר את היעילות ולהבטיח שספקי שירותי בריאות יכולים לזהות במהירות סטיות מהנורמליות בהערכות המטופלים.

ב-CBE, אנשי מקצוע בתחום הבריאות קובעים סטנדרטים מוגדרים מראש של עבודה המגדירים מה מהווה מצב "נורמלי" עבור היבטים שונים של טיפול בחולה, כגון סימנים חיוניים, הערכות גופניות ופרמטרים קליניים אחרים. תקנים אלה, המכונים לעתים קרובות "בתוך גבולות מוגדרים" (WDL), משמשים קווים מנחים לקביעה האם מצבו של המטופל נופל בטווח הצפוי של ערכים או אם יש סטיות הדורשות התייחסות.

אחיות בוחרות הצהרת WDL או הצהרות אחרות מתפריט נפתח כדי לבטא תוצאות חריגות או ממצאים החורגים מהגדרת ה-WDL - שיפור בחירת המילים, המבנה, הקריאות והרהיטות תוך שמירה על המשמעות המקורית.

כאשר מתעדים טיפול בחולה באמצעות CBE, ספקי שירותי בריאות מתארים בדרך כלל רק כאשר יש סטייה מהנורמות שנקבעו או שינוי משמעותי במצבו של החולה. במקום לתעד ממצאים שגרתיים או צפויים, כגון סימנים חיוניים אופייניים או ממצאי בדיקה גופנית בלתי ראויים לציון, הספקים מדווחים על חריגות מהנורמה, חריגות, התערבויות ותגובות לטיפול.

היתרונות של גרף לפי חריג כוללים:

• יעילות משופרת: על ידי מיקוד מאמצי התיעוד בממצאים חריגים, CBE מפחית את הזמן והמאמץ הנדרשים לשרטוט מידע שגרתי.
• בהירות מוגברת: CBE עוזרת להדגיש סטיות משמעותיות מהנורמליות, ומקלה על ספקי שירותי בריאות לזהות תחומי דאגה ולנקוט פעולה מתאימה.
• סטנדרטיזציה: קביעת סטנדרטים מוגדרים מראש של פרקטיקה מקדמת עקביות בתיעוד על פני מסגרות שירותי בריאות ובין ספקים שונים.
• עלות-תועלת: על ידי צמצום הזמן המושקע בתיעוד, CBE יכולה להוזיל עלויות אדמיניסטרטיביות הקשורות לשמירת רישומים.

בעוד ש-CBE יכול לשפר את היעילות ולייעל את התיעוד, זה עשוי להתאים רק למצבים מסוימים או למטופלים. המבקרים טוענים שהסתמכות על CBE בלבד עלולה להתעלם מפרטים חשובים או שינויים עדינים במצבו של המטופל. ארגוני בריאות חייבים לאזן את היתרונות של CBE עם תיעוד מקיף לבטיחות המטופל וטיפול איכותי.