תיעוד יעיל הוא חלק בלתי נפרד מהעיסוק בסיעוד. להלן כמה קווים מנחים חיוניים שיש לפעול לפיהם בעת תיעוד הטיפול בחולה:

תיעוד בזמן הוא חיוני כדי להבטיח את המשכיות הטיפול בחולים. כל עיכוב ברישום או דיווח של מידע רפואי עלול לגרום לטעויות רפואיות ואף לתוצאות שליליות של המטופל. החל ממתן תרופות ועד לתוצאות בדיקות אבחון, כל פרט חייב להיות מתועד בצורה מדויקת ומהירה כדי לספק את הטיפול הטוב ביותר למטופלים.

רק תיעוד מלא או בזמן יכול להוביל לתקשורת בין ספקי שירותי בריאות, שעלולה לגרום נזק לחולים. תיעוד סיעודי הוא היבט קריטי בטיפול בחולה. רוב סוכנויות ומתקני הבריאות משתמשים בזמן צבאי, מחזור זמן של 24 שעות, כדי לתעד את הטיפול בחולים. זמן צבאי עוזר למנוע בלבול בין AM ו-PM, אשר חיוני כדי להבטיח שהמטופלים יקבלו את התרופות והטיפול שלהם בזמן הנכון.

זמן צבאי הוא קריטי גם במצבי חירום שבהם הזמן הוא המהות.

מסמכי סיעוד הם קריטיים לטיפול בחולה וחייבים להיות תמציתיים, ברורים ומאורגנים בהיגיון. מסמך סיעודי כתוב היטב חיוני לתקשורת מדויקת בין אנשי מקצוע בתחום הבריאות ומבטיח למטופלים לקבל את הטיפול הטוב ביותר. חיוני להשתמש בטרמינולוגיה נכונה, להימנע מעמימות וארגון מידע. על ידי ביצוע הנחיות אלה, מסמכי סיעוד יכולים לשפר את תוצאות המטופל ולספק טיפול באיכות גבוהה.

אחיות מבטיחות תיעוד מדויק ומקיף בעת הזנת נתונים לתיעוד רפואי. על האחיות לשקול את המצב ולקבוע איזה מידע ומילים לכלול ברשומה. תיעוד דורש רמה גבוהה של חשיבה ביקורתית ותשומת לב לפרטים.

רישום מלא כולל נתונים דמוגרפיים של המטופל, היסטוריה רפואית, תוצאות בדיקות אבחון ותוכניות טיפול.

על ידי ביצוע הנחיות אלו, אחיות יכולות להבטיח שהמטופלים יקבלו את הטיפול הטוב ביותר ושהארגונים שלהן עומדים בכל התקנים והדרישות הדרושים.