التوثيق الفعال جزء لا يتجزأ من ممارسة التمريض. فيما يلي بعض الإرشادات الأساسية التي يجب اتباعها عند توثيق رعاية المرضى:

التوثيق في الوقت المناسب أمر بالغ الأهمية لضمان استمرارية الرعاية للمرضى. يمكن أن يؤدي أي تأخير في تسجيل المعلومات الطبية أو الإبلاغ عنها إلى حدوث أخطاء طبية وحتى نتائج سلبية للمرضى. من إعطاء الدواء إلى نتائج الفحوصات التشخيصية، يجب توثيق كل التفاصيل بدقة وسرعة لتقديم أفضل رعاية ممكنة للمرضى.

يمكن أن يؤدي التوثيق الكامل أو في الوقت المناسب فقط إلى التواصل بين مقدمي الرعاية الصحية، مما قد يؤدي إلى إلحاق الضرر بالمرضى. يعد التوثيق التمريضي جانبًا مهمًا من جوانب رعاية المرضى. تستخدم معظم وكالات ومنشآت الرعاية الصحية التوقيت العسكري، وهو دورة زمنية مدتها 24 ساعة، لتوثيق رعاية المرضى. يساعد التوقيت العسكري على تجنب الخلط بين التوقيتين الصباحي والمسائي، وهو أمر ضروري لضمان حصول المرضى على أدويتهم وعلاجهم في الوقت الصحيح.

كما أن التوقيت العسكري أمر بالغ الأهمية في حالات الطوارئ حيث يكون الوقت جوهرياً.

تُعد وثائق التمريض ضرورية لرعاية المرضى ويجب أن تكون موجزة وواضحة ومنظمة بشكل منطقي ومقتضبة. وثيقة التمريض المكتوبة بشكل جيد ضرورية للتواصل الدقيق بين أخصائيي الرعاية الصحية وتضمن حصول المرضى على أفضل رعاية. من الضروري استخدام المصطلحات المناسبة وتجنب الغموض وتنظيم المعلومات بشكل منطقي. باتباع هذه الإرشادات، يمكن لوثائق التمريض تحسين نتائج المرضى وتوفير رعاية عالية الجودة.

تضمن الممرضات التوثيق الدقيق والشامل عند إدخال البيانات في سجل الرعاية الصحية. يجب على الممرضات النظر في الحالة وتحديد المعلومات والكلمات التي يجب إدراجها في السجل. يتطلب التوثيق مستوى عالٍ من التفكير النقدي والاهتمام بالتفاصيل.

يتضمن السجل الكامل المعلومات الديموغرافية للمريض والتاريخ الطبي ونتائج الاختبارات التشخيصية وخطط العلاج.

من خلال اتباع هذه الإرشادات، يمكن للممرضين والممرضات ضمان حصول المرضى على أفضل رعاية وأن منظماتهم تلبي جميع المعايير والمتطلبات اللازمة.