תיעוד הוא תהליך פורמלי שיטתי של רישום, שימור והעברת מידע.

תיעוד סיעודי מתעד מידע ופרטים חיוניים לגבי הטיפול והטיפול בחולה בצורה כתובה או אלקטרונית. זהו היבט קריטי בפרקטיקה הסיעודית הכולל תיעוד הערכות, התערבויות, תוצאות ופרטים רלוונטיים אחרים לגבי מצבו הבריאותי של המטופל.

תיעוד ממפה את מסע הבריאות של המטופל על ידי יצירת תיעוד משפטי מקיף ומדויק. הוא כולל הערכות מטופלים, היסטוריה רפואית, מחלות קודמות, נהלים, תרופות, בדיקות אבחון, התערבויות סיעודיות, הערות של ספק שירותי בריאות ופרטים חיוניים אחרים על טיפול בחולים. זה יכול ללכוד ולשמר ביעילות את המהות של מידע משמעותי זה על ידי הבטחת בחירת מילים, מבנה, קריאות והתנסחות מיטביים.

הדיווח מעביר מידע על מצבו הבריאותי של המטופל, כולל מצבו, צרכיו, תכנית הטיפול, התוצאות והתגובות שלו. ניתן להעביר מידע זה בכתב או בעל פה והוא חיוני להבטחה שספקי שירותי הבריאות אלו יהיו בעלי הבנה מקיפה ומדויקת של מצבו הבריאותי של המטופל.

דיווח יכול להתרחש בין איש מקצוע בתחום הבריאות, חולה או בן משפחה, בין אנשי מקצוע בתחום הבריאות או מחלקות שונות בתוך מתקן בריאות. דיווח מדויק ובזמן הוא קריטי למתן טיפול באיכות גבוהה ולשיפור תוצאות המטופל.

כל חברי הצוות המטפל תורמים לתיעוד הבריאות של המטופל. מאמץ שיתופי זה חיוני לשמירה על המשכיות הטיפול, להבטיח שכל ספק שירותי בריאות מיודע על ההיסטוריה של המטופל, לטיפול המתמשך ולתגובות המטופל להתערבות.

יתר על כן, הוא משמש כראיה לטיפול שניתן, מעביר מידע חיוני לספקי שירותי בריאות אחרים, מסייע להגן על ספקי שירותי בריאות מפני תביעות משפטיות, ומספק ראיות במקרה של תביעה משפטית.

מהאשפוז ועד השחרור, על האחיות לתעד במדויק את מצב המטופל ואת תגובותיו להתערבויות. התיעוד הסיעודי המקיף משמש כתיעוד חיוני של מסע הטיפול במטופל, עוקב אחר ההתקדמות וזיהוי כל מגמה או דפוס מתהווה, שניתן להשיג באמצעות שימוש בכלי זה ותקשורת עם ספקי שירותי בריאות אחרים.

תיעוד מדויק מסייע לאנשי מקצוע בתחום הבריאות בקבלת החלטות מושכלות לטיפול בחולים, ומספק בסיס לתוכניות טיפול והתערבויות. יתר על כן, הקפדה על תקני תיעוד מסייעת להפחית את הסיכון לשגיאות ומבטיחה שהטיפול יינתן בהתאם לפרוטוקולים שנקבעו.

לרשומה הרפואית משמעות משפטית שכן היא יכולה לשמש ראיה בהליכים משפטיים הן עבור התובע והן עבור ההגנה. תיעוד בתוך הרשומה הרפואית תומך ומשמש כתיעוד של הטיפול הניתן תוך קידום שקיפות ואחריות.

במהות, תיעוד ודיווח הם משימות אדמיניסטרטיביות וכלים חיוניים העומדים בבסיס מתן שירותי בריאות איכותיים. על ידי מתן תיאור מלא ומדויק של המסע הבריאותי של המטופל, תהליכים אלו תורמים לשיתוף פעולה יעיל, קבלת החלטות מושכלת ולרווחה הכוללת של אנשים הנמצאים בטיפול רפואי.