Dokumentation ist der systematische Prozess der formalen Erfassung, Pflege und Kommunikation von Informationen.

Die Pflegedokumentation erfasst wesentliche Informationen und Details zur Pflege und Behandlung eines Patienten in schriftlicher oder elektronischer Form. Es handelt sich um einen entscheidenden Aspekt der Pflegepraxis, bei dem Beurteilungen, Interventionen, Ergebnisse und andere relevante Details zum Gesundheitszustand eines Patienten dokumentiert werden.

Die Dokumentation bildet den Gesundheitsweg des Patienten ab, indem sie eine umfassende und präzise medizinische und rechtliche Akte erstellt. Es umfasst Patientenbeurteilungen, Krankengeschichte, Vorerkrankungen, Verfahren, Medikamente, diagnostische Tests, Pflegeeingriffe, Notizen von Gesundheitsdienstleistern und andere wichtige Details zur Patientenversorgung. Es erfasst und bewahrt die Essenz dieser wichtigen Informationen effektiv, indem es eine optimale Wortwahl, Struktur, Lesbarkeit und Eloquenz sicherstellt.

Die Berichterstattung vermittelt Informationen über den Gesundheitszustand eines Patienten, einschließlich seines Zustands, seiner Bedürfnisse, seines Behandlungsplans, seiner Ergebnisse und seiner Reaktionen. Diese Informationen können in schriftlicher oder mündlicher Form übermittelt werden und sind wichtig, um sicherzustellen, dass Gesundheitsdienstleister den Gesundheitszustand des Patienten vollständig verstehen.

Die Meldung kann zwischen medizinischem Fachpersonal und einem Patienten oder Familienmitglied, zwischen medizinischem Fachpersonal oder zwischen verschiedenen Abteilungen innerhalb einer Gesundheitseinrichtung erfolgen. Eine genaue und zeitnahe Berichterstattung ist entscheidend für die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen Versorgung und die Verbesserung der Patientenergebnisse.

Alle Mitglieder des Gesundheitsteams tragen zur Gesundheitsakte des Patienten bei. Diese gemeinsame Anstrengung ist für die Aufrechterhaltung der Kontinuität der Versorgung unerlässlich und stellt sicher, dass jeder Gesundheitsdienstleister über die Krankengeschichte des Patienten, die laufende Behandlung und die Interventionsreaktionen informiert ist. Darüber hinaus dient es als Nachweis der erbrachten Pflege, übermittelt wichtige Informationen an andere Gesundheitsdienstleister, schützt Gesundheitsdienstleister vor rechtlichen Ansprüchen und dient als Beweismittel im Falle eines Rechtsstreits.

Von der Aufnahme bis zur Entlassung müssen Pflegekräfte den Zustand des Patienten und seine Reaktionen auf Eingriffe genau protokollieren. Eine umfassende Pflegedokumentation dient als wichtige Aufzeichnung des Pflegeverlaufs des Patienten, verfolgt den Fortschritt und identifiziert alle aufkommenden Trends oder Muster. Dies kann durch die Verwendung dieses Tools und die Kommunikation mit anderen Gesundheitsdienstleistern erreicht werden.

Eine genaue Dokumentation unterstützt medizinisches Fachpersonal dabei, fundierte Entscheidungen zur Patientenversorgung zu treffen und bietet eine Grundlage für Behandlungspläne und Interventionen. Darüber hinaus trägt die Einhaltung von Dokumentationsstandards dazu bei, das Fehlerrisiko zu verringern und sicherzustellen, dass die Pflege gemäß den festgelegten Protokollen erfolgt.

Die Krankenakte ist von rechtlicher Bedeutung, da sie sowohl für den Kläger als auch für die Verteidigung als Beweismittel in Gerichtsverfahren verwendet werden kann. Die Dokumentation in der Krankenakte unterstützt und dient als Dokumentation der erbrachten Pflege und fördert gleichzeitig Transparenz und Verantwortlichkeit.

Im Wesentlichen sind Dokumentation und Berichterstattung sowohl Verwaltungsaufgaben als auch wesentliche Instrumente für eine qualitativ hochwertige Gesundheitsversorgung. Durch die Bereitstellung einer vollständigen und genauen Darstellung des Gesundheitsverlaufs eines Patienten tragen diese Prozesse zu einer effektiven Zusammenarbeit, einer fundierten Entscheidungsfindung und dem allgemeinen Wohlbefinden der medizinisch versorgten Personen bei.