Échographie neuromusculaire du nerf médian au niveau du canal carpien

Le présent protocole décrit une technique de standardisation de l’échographie du nerf médian en cas de suspicion de syndrome du canal carpien.

L’utilisation de l’échographie neuromusculaire améliore considérablement l’évaluation du syndrome du canal carpien en tant qu’outil de diagnostic complémentaire, car elle fournit des informations dynamiques et structurelles sur le nerf médian et son anatomie environnante. L’échographie neuromusculaire contribue à la précision du diagnostic (lorsqu’elle est utilisée avec des tests d’électrodiagnostic) et offre des informations étiologiques en tant que technologie d’imagerie non invasive, indolore, rentable et sans rayonnement qui peut être facilement réalisée au chevet du patient pour une interprétation. L’échographie neuromusculaire a la limite de la subjectivité, et le besoin de formation et d’expérience affectera l’interprétation des résultats. Cet article décrit un guide pratique de base pour visualiser le nerf médian à l’aide de l’échographie neuromusculaire étape par étape afin d’aider à l’évaluation du syndrome du canal carpien. Même si l’utilisation de l’échographie dans l’évaluation du piégeage du nerf médian est établie depuis longtemps, il n’existe pas de protocole standard reconnu. Le protocole actuel vise à fournir des instructions claires et concises pour décrire une technique standard de visualisation du nerf médian par échographie diagnostique.

L’échographie neuromusculaire (NMUS) est une méthode de plus en plus populaire qui peut être utilisée en conjonction avec des informations électrodiagnostiques et cliniques afin de diagnostiquer, de pronostiquer et d’orienter les procédures d’injection chez les patients atteints d’affections neuromusculaires¹. Les structures anatomiques telles que les nerfs, les muscles, les os et les tendons peuvent être identifiées à l’aide d’une échographie à haute résolution qui peut affiner un diagnostic et fournir une étiologie structurelle lorsqu’elle est présente. Visualisation du nerf médian dans le carpe L’espace tunnel, où se trouve la neuropathie de piégeage la plus courante, est l’une des utilisations les plus courantes de l’échographie neuromusculaire. La raison d’être de cette technique est basée sur des preuves que la NMUS est une procédure précise qui peut aider à localiser la pathologie du nerf médian et à guider les interventions procédurales 1,2,3,4 Un consensus récent d’experts a révélé que l’utilisation à la fois de l’échographie neuromusculaire et de l’étude électrodiagnostique pour la pathologie du nerf médian est la méthode supérieure par rapport à l’une ou l’autre méthode seule^{. 5}. Le consensus décrit également des scénarios de patients où l’ajout d’une échographie du nerf médian est avantageux pour un électrodiagnostic non localisant ou normal dans le cadre de symptômes cliniques du canal carpien. électrodiagnostic atypique, chirurgie CTS ratée et syndrome du canal carpien dû à une anomalie structurelle⁵.

Les avantages généraux de l’utilisation de l’EMNM comprennent qu’il s’agit d’un test non invasif au chevet du patient, peu coûteux par rapport à d’autres options de diagnostic, bien toléré et pouvant fournir des informations morphologiques importantes qui ne sont pas découvertes lors de l’utilisation d’autres modalités. L’évaluation NMUS s’est avérée être un outil utile pour réorienter les stratégies de prise en charge chez les patients 6,7,8,9,10,11,12,13.

Bien qu’il n’existe actuellement aucune technique standard pour la visualisation du nerf médian dans l’espace du canal carpien à l’aide d’une échographie, il existe des recommandations largement acceptées sur la façon d’aborder l’imagerie. Grâce à la procédure décrite, l’objectif est d’établir une référence clinique que les cliniciens peuvent utiliser pour obtenir des images et des mesures cohérentes et de haute qualité. Les limites de cette technique comprennent la possession de l’équipement approprié, y compris un transducteur linéaire à haute fréquence (15 à 22 MHz) utilisé pour évaluer le nerf médian dans deux plans distincts. Une autre limite de cette technique sera une expérience clinique appropriée, car il est important de comprendre le positionnement anatomique du transducteur avant d’évaluer le nerf, afin d’obtenir une interprétation correcte des points de repère. Le présent protocole décrit les étapes de l’imagerie clinique du nerf médian et de l’évaluation du piégeage du nerf médian.

Le protocole suit les lignes directrices du comité de recherche et d’éthique de la Wake Forest School of Medicine, et un consentement écrit éclairé a été obtenu après l’approbation de l’IRB avant l’imagerie. Tout patient atteint du syndrome du canal carpien qui avait des études de conduction nerveuse anormales du nerf médian était approprié pour l’imagerie par échographie. Les personnes ne présentant aucun symptôme de canal carpien et des études de conduction nerveuse normale ont été exclues de l’étude. Un appareil à ultrasons polyvalent haut de gamme, équipé d’un transducteur à réseau linéaire de 15 MHz (voir le tableau des matériaux) a été utilisé dans la présente étude.

1. Visualisation du nerf médian au niveau du pli distal du poignet (DWC)

1. Demandez au patient de s’asseoir face à l’examinateur, les paumes vers le haut, les doigts semi-étendus, reposant sur un oreiller ou une surface plane, et les avant-bras semi-fléchis à 90°. Si le patient ne peut pas s’asseoir droit pendant de longues périodes, placez-le en position couchée.
2. Assurez-vous que l’échographe est allumé, appliquez une quantité généreuse de gel sur le transducteur et positionnez-le sur le DWC. Tenez la sonde à la base et maintenez-la perpendiculaire à l’axe long du nerf, en maintenant le poignet dans une position neutre au début du balayage.
3. Avant le balayage, vérifiez les paramètres pour vous assurer qu’il y a un contraste optimal entre le nerf et les structures environnantes en ajustant le gain. Maintenez la position du point focal au niveau du nerf médian et la profondeur au minimum pour permettre une meilleure imagerie du nerf médian.
   REMARQUE : Continuez à ajuster ces paramètres tout en traçant le trajet du nerf médian.
4. Commencer le balayage proximal et distal pour trouver le point d’élargissement maximal du nerf médian au DWC, qui se rapproche de l’entrée du canal carpien où le nerf médian se trouve en avant des tendons fléchisseurs et se trouve au niveau de l’os pisiforme et du scaphoïde (repère radial) (Figure 1A) pour obtenir une vue en coupe transversale du nerf médian.
5. Continuez à scanner les structures environnantes pour évaluer les anomalies anatomiques potentielles telles que les nerfs bifides, les kystes ganglionnaires, les lipomes, etc.

2. Évaluation du nerf médian au DWC

1. Obtenez une mesure de la section transversale (CSA) au site de l’hypertrophie nerveuse maximale en mm² en utilisant l’outil de traçage comme modalité de mesure préférée. S’il n’est pas disponible, utilisez l’outil de mesure elliptique de l’échographe et comparez cette mesure aux valeurs de référence locales.
   REMARQUE : Cela peut être plus précis que d’utiliser un repère anatomique spécifique pour obtenir une mesure¹⁴. Lorsque le transducteur est incliné perpendiculairement au nerf au lieu d’être parallèle, il minimise la surestimation de la section transversale et permet d’éviter l’anisotropie ou les changements d’échogénicité en modifiant l’angle du transducteur.
2. Vérifiez la mesure de la bordure hyperéchogène épineurale interne du nerf médian pour éviter une surmesure du nerf médian (Figure 2A).
3. Évaluez la mobilité du nerf médian en demandant au patient de fléchir et d’étendre ses doigts et son poignet tout en maintenant le transducteur en place en vue transversale.
   REMARQUE : La mobilité du nerf est qualitativement graduée en fonction de l’amplitude de mouvement du nerf par rapport aux tendons fléchisseurs environnants¹⁵. Un nerf malade fera preuve de peu ou pas de mobilité.
4. Notez l’échotexture du nerf, car un nerf normal est hypoéchogène et entouré de tissu conjonctif échogène.
5. Appuyez sur le bouton de débit Doppler couleur de l’appareil à ultrasons pour évaluer le flux sanguin dans le nerf médian au poignet.

3. Visualiser le nerf médian de l’avant-bras

1. Continuez à centrer le nerf médian sur l’écran d’échographie et déplacez lentement le transducteur vers la partie proximale du poignet au 1/3 distal de l’avant-bras, en gardant le nerf médian à portée de vue à peu près à mi-hauteur de l’avant-bras (Figure 1B).
   REMARQUE : À cet endroit, le nerf médian prend une apparence plus triangulaire et se trouve profondément par rapport aux muscles fléchisseurs des doigts superficiels et superficiel par rapport au muscle fléchisseur des doigts profonds (Figure 2C).
2. Tournez le transducteur de 90 degrés et alignez-le avec le troisième doigt et le pli thénar pour obtenir une vue sagittale du nerf médian (Figure 1C). Notez l’apparition d’un rétrécissement ou d’un élargissement de la focale (Figure 2B).

4. Évaluation du nerf médian de l’avant-bras

1. Obtenir une mesure de la section transversale de l’avant-bras en mm² à l’aide de l’outil de mesure trace ou elliptique de l’échographe et comparer cette mesure aux valeurs de référence locales. Assurer la mesure de la bordure hyperéchogène épineurale interne du nerf médian.
   REMARQUE : Cette mesure est recueillie pour calculer un rapport poignet/avant-bras qui peut être utile si l’ASC est normale ou limite dans le poignet.

Figure 1 : Visualisation du nerf médian. (A) Le patient est assis pour l’échographie du nerf médian, et la sonde à ultrasons est en coupe transversale du poignet. (B) Le patient est assis pour l’échographie du nerf médian et la sonde d’échographie est en coupe transversale de l’avant-bras. (C) La sonde à ultrasons est en vue sagittale, avec la sonde inversée dans l’orientation d’accès long. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Aspect typique d’un nerf périphérique à l’échographie
Les nerfs périphériques sont constitués de faisceaux nerveux hypoéchogènes (sombres) entourés d’un épais bord hyperéchogène de l’épineurium. Chaque faisceau nerveux est également entouré d’une fine couche de périneurium hyperéchogène, donnant lieu à un aspect en nid d’abeille dans le nerf périphérique en coupe transversale (Figure 2A). Dans la vue sagittale, les nerfs périphériques présentent un motif fasciculaire ininterrompu avec une alternance de bandes hypoéchoïques et hyperéchoïques (Figure 2B).

Figure 2 : Aspect typique d’un nerf périphérique à l’échographie. (A) La section transversale normale du nerf médian (MN) au poignet est délimitée à l’aide de l’outil de traçage. Notez l’apparition de faisceaux à l’intérieur du MN et l’aspect en nid d’abeille. (B) Le (MN) est vu en coupe transversale au niveau de l’avant-bras. (C) Le (MN) est visualisé au niveau de l’avant-bras dans la vue en coupe transversale. notez le fléchisseur des doigts superficiel (FDS) superficiel au MN et le fléchisseur des doigts profonds (FDP) profond au MN. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Résultats échographiques courants dans le piégeage du nerf médian
Lorsqu’un nerf est piégé, comme dans la compression du nerf médian au poignet dans le syndrome du canal carpien (SCC), une constatation typique est l’hypertrophie nerveuse mesurée par l’ASC, qui se produit généralement à proximité du site de compression à l’entrée du canal carpien autour du DWC. Un mécanisme proposé pour cela est un processus inflammatoire et/ou vasculaire qui contribue à l’élargissement des nerfs. Cela est évident par le fait que les injections de corticostéroïdes périphériques à un nerf hypertrophié peuvent réduire la taille¹⁶. Dans le SCC, l’ACS du nerf médian au DWC est utilisé comme paramètre diagnostique qui est considéré comme une preuve^de classe I 2. La coupure pour représenter une hypertrophie du nerf médian (MN) est supérieure à 12 mm², ainsi qu’un rapport poignet/avant-bras supérieur à 1:4 (CSA max à DWC/CSA max au milieu de l’avant-bras), qui se sont tous deux révélés sensibles pour le diagnostic de CTS ^3,17. Outre la section transversale, un nerf piégé peut présenter des changements dans l’échogénicité, la forme, la taille du faisceau et la vascularisation du nerf¹⁸. L’hypoéchogénicité du nerf médian est moins bien caractérisée, bien que souvent observée dans le SCC¹⁵. De plus, il existe des rapports de diminution de la mobilité nerveuse dans le SCC avec des tests dynamiques¹⁹. Un nerf médian sain plonge profondément dans les tendons fléchisseurs avec le mouvement du poignet et des doigts, mais ce mouvement est réduit dans le SCC. Lorsque le nerf se déplace latéralement mais ne plonge pas profondément, on parle de mobilité légèrement diminuée. Lorsque le nerf ne bouge dans aucun des plans, il est classé comme une mobilité sévèrement réduite²⁰. Il existe également des rapports d’augmentation de la vascularisation nerveuse ; comme détecté avec l’échographie Doppler dans le CTS²¹, les patients présentant une vascularisation nerveuse accrue peuvent obtenir de meilleurs résultats chirurgicaux ^22,23.

Il convient de noter qu’il n’existe pas de valeurs standard pour ces paramètres supplémentaires, et la récente déclaration de consensus recommande d’obtenir l’aire de la section transversale médiane du nerf à un minimum^{de 2,5}. Les autres paramètres nécessitent une étude plus approfondie, mais peuvent fournir des informations cliniques précieuses. Les kystes, les tumeurs ou les muscles aberrants peuvent provoquer un piégeage nerveux ; Ainsi, il est impératif d’évaluer l’environnement du nerf médian pour évaluer les explications anatomiques du piégeage.

Les variantes anatomiques courantes à prévoir comprennent les nerfs médians bifides (10 % à 15 %) et les artères médianes persistantes qui traversent le canal carpien (5 % à 10 %)⁴ (Figure 3). Ce patient de 60 ans est chauffeur routier depuis 40 ans, avec un engourdissement chronique et des picotements des trois premiers doigts de la main gauche. L’échographie du nerf médian montre la constatation caractéristique d’une compression du nerf médian au poignet. Dans le SCC, les nerfs médians bifides et les artères médianes persistantes ne sont pas plus fréquents, mais ils sont importants à identifier, en particulier lorsqu’on envisage une injection périneurale. Les anomalies anatomiques contribuant au SCC comprennent les neurinomes traumatiques, les schwannomes, les hamartomes lipofibromateux, la ténosynovite, les kystes ganglionnaires, les muscles évaluateurs, les hématomes, le tissu cicatriciel et d’autres lésions iatrogènes 23,24,25,26,27. Ces structures peuvent être visualisées à l’aide d’une échographie neuromusculaire et modifier la prise en charge clinique.

Figure 3 : Résultats échographiques courants dans le piégeage du nerf médian. La compression du nerf médian entraîne une hypertrophie de la section transversale avec une hypoéchogénicité associée, comme le montre cette vue en coupe transversale à la DWC. Notez l’aspect typique d’un nerf médian comprimé avec un aspect aplati et hypoéchogène. L’outil de traçage manuel délimite en jaune la section transversale du bord épineural interne du nerf médian gauche. Cette section transversale est prélevée au DWC et mesure 14 mm², ce qui est considéré comme une hypertrophie focale au poignet compatible avec le syndrome du canal carpien. Notez les tendons fléchisseurs sous-jacents sous le nerf médian. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Comme la visualisation par ultrasons est un processus subjectif et dépend de l’opérateur, il est essentiel de suivre une approche organisée afin de déterminer avec précision les paramètres, notamment la section transversale, la mobilité, l’échogénicité et la vascularité. Les étapes les plus importantes consistent à tenir la sonde perpendiculairement au nerf pendant que le patient est dans la bonne position. De plus, la visualisation du nerf tout au long de son parcours proximal et distal à la zone de piégeage permet de découvrir d’autres pathologies ou d’autres structures qui peuvent contribuer aux symptômes du patient. Si l’échographiste perd la trace du nerf, il est bénéfique de ramener la sonde vers le DWC ou vers l’endroit où l’échographiste a vu le nerf pour la dernière fois. Parfois, il est nécessaire d’augmenter le paramètre de profondeur sur l’échographe à mesure que le nerf médian se déplace dans l’avant-bras. Lorsqu’elle est effectuée correctement, il a été démontré que l’échographie du nerf médian permet d’évaluer le SCC de manière non invasive²⁸ de manière fiable.

En ce qui concerne la technique décrite pour la visualisation du nerf médian, les limites comprennent l’absence d’une ligne directrice normalisée pour l’imagerie, ce qui peut entraîner des variations dans les paramètres de mesure. De plus, lors de l’évaluation des mesures de l’ASC, il faut tenir compte des comorbidités potentielles. Une étude rétrospective de 2017 examinant les résultats de plus de 670 patients évalués dans le laboratoire EMG de Duke a révélé que les patients atteints d’hypothyroïdie ont une CSA légèrement plus importante que ceux sans hypothyroïdie (12,45 mm² contre 12,15 mm², p = 0,013) ; Ils ont également noté qu’il n’y avait aucune différence chez les patients avec et sans diabète²⁹.

La méthode décrite pour la visualisation du nerf médian par échographie peut être facilement utilisée dans la pratique clinique pour diagnostiquer le syndrome du canal carpien. Cependant, la technique dépend de l’opérateur et de la machine, et les mesures peuvent être modifiées en fonction de l’âge, de l’indice de masse corporelle, de la race et de l’appareil à ultrasons. Ce sont toutes des limites à cette technique. Par conséquent, il est nécessaire d’établir des valeurs de référence par chaque laboratoire avant d’utiliser l’échographie neuromusculaire pour diagnostiquer le SCC. Il est impératif que l’imagerie soit réalisée par des cliniciens expérimentés avec la technique pour garantir la précision des mesures. L’échographiste doit se familiariser avec son appareil et le protocole normalisé³⁰. D’autres études sont nécessaires pour établir une plage de référence pour les paramètres nerveux, y compris l’AAC de la paume, la mobilité, l’échogénicité et la vascularisation. Les études futures doivent se concentrer sur les changements morphologiques du nerf médian avant et après toute intervention afin d’utiliser la NMUS comme outil de pronostic pour l’intervention CTS.

Comme le démontre cet article, l’échographie des nerfs périphériques du nerf médian a déjà une valeur clinique en tant qu’outil de diagnostic et de pronostic accessible, efficace et sans rayonnement pour l’intervention et la prise en charge du SCC. La normalisation formelle de la technique aidera à élargir l’utilité de l’échographie neuromusculaire pour le SCC.

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Nous tenons à remercier le personnel du département neuromusculaire de Wake Forest Baptist Health pour leur soutien et leur aide.