Remplacement de la vanne aortique à racines complètes par des xénogreffes d'aorte stentless chez des patients ayant de petites racines aortiques

Le remplacement de la valve aortique à racine complète par la xénophobie aortique sans stent est une option viable chez les patients ayant de petites racines aortiques. Nous décrivons, une technique pour l'implantation de racines complètes de xénogreffes aortiques stentless, en mettant l'accent sur la gestion de la ligne de suture proximale et des anastomoses coronaires, et discutez de ses limites et options alternatives.

Chez les patients ayant de petites racines aortiques qui ont besoin d'un remplacement valvulaire aortique avec des substituts biologiques de soupape, l'implantation de la valve pericardique stent pourrait ne pas répondre aux besoins fonctionnels. L'implantation d'une trop petite valve pericardique stent, conduisant à une zone efficace d'orifice indexée sur une surface corporelle inférieure à 0,85 cm ² / m ² , est considérée comme incompatibilité prothèse-patient (PPM). Un PPM affecte négativement la régression de l'hypertrophie ventriculaire gauche et donc la normalisation de la fonction ventriculaire gauche et l'atténuation des symptômes. L'hypertrophie ventriculaire gauche persistante est associée à un risque accru d'arythmies et de décès cardiaque soudain. Dans le cas du PPM prévisible, il existe trois options: 1) accepter le PPM résultant de l'implantation d'une valve pericardique stent lorsque les comorbidités du patient interdisent la technique opérationnelle techniquement plus exigeante d'implantation d'une prothèse plus grande, 2)Racine aortique pour accueillir un plus grand substituteur de soupape stentée, ou 3) implanter une valve biologique stentless ou une homo-greffe. Par rapport au remplacement classique de la valvule aortique par des valves pericardiques stentées, l'implantation à racines complètes des xénogreffes aortiques stentless offre la possibilité d'implanter une valve de 3 à 4 mm plus grande chez un patient donné, ce qui permet une réduction significative des gradients transvalvulaires. Cependant, un certain nombre de chirurgiens cardiaques sont réticents à transformer un remplacement classique de valvule aortique par des valves pericardiques stent dans l'implantation de racines complètes plus exigeante sur le plan de la xénogreffe aortique sans stent. Compte tenu des avantages hémodynamiques potentiels des xénogreffes d'aorte stentless, nous avons adopté une implantation complète de la racine pour éviter les PPM chez les patients ayant de petites racines aortiques nécessitant un remplacement valvulaire aortique. Ici, nous décrivons en détail une technique pour l'implantation complète de la racine des xénogreffes de l'aorte stentless, en mettant l'accent sur la gestion de la ligne de suture proximale etD anastomoses coronaires. Les limitations de cette technique et les options alternatives sont discutées.

Le remplacement de la valvule aortique biologique est recommandé chez les patients âgés de plus de 65 ans ¹ . Chez les patients atteints de petites racines aortiques, l'implantation d'un substituteur de soupape biologique stent basé sur la taille étiquetée donnée par le fabricant peut ne pas répondre aux besoins fonctionnels. Dans cette situation, Rahimtoola a décrit pour la première fois le décalage entre la prothèse et le patient (PPM) comme suit: "l' inadéquation peut être considérée comme présente lorsque la zone de valvule prothétique efficace, après insertion dans le patient, est inférieure à celle d'une soupape humaine normale " ² . La zone d'orifice efficace de la prothèse de soupape doit être liée à la taille du corps du patient et, plus communément, à la surface corporelle du patient. La conséquence hémodynamique d'une valve prothétique trop petite est un gradient transvalvulaire anormalement élevé ³ . Il a été démontré que la relation entre le gradient transvalvulaire et l'effectivLa zone d'orifice e indexée sur la surface corporelle (EOAI) est curviligne et que les gradients augmentent exponentiellement lorsque l'EOA indexé est inférieur à 0,8 à 0,9 cm ² / m ² . Sur la base de cette relation, un EOAI inférieur à 0,85 cm ² / m ² est généralement considéré comme le seuil de PPM dans la position aortique ⁴ . L'impact du PPM sur les résultats cliniques précoces et tardifs est controversé. Cependant, il a été signalé que le PPM affecte négativement la régression de l'hypertrophie ventriculaire gauche et donc la normalisation de la fonction ventriculaire gauche et la réduction des symptômes ⁴ . L'hypertrophie persistante du ventricule gauche est associée à un risque accru d'arythmies et de décès cardiaque soudain ⁵ .

Il est donc conseillé d'éviter autant que possible les PPM ⁴ . Dans le cas d'un PPM prévisible pour un remplacement de valve aortique planifié avec un biolRemplacement de soupape ogique, les options sont: 1) accepter le PPM résultant de l'implantation d'une valve pericardique stent lorsque les comorbidités du patient interdisent une technique opérationnelle plus exigeante sur le plan technique pour implanter une prothèse plus grande, 2) agrandir la racine aortique pour s'adapter Un remplacement de soupape stenté plus grand ⁶ , ou 3) pour implanter une valve biologique stentless ⁷ ou homo greffe ⁸ .

L'élargissement de la racine aortique a été signalé pour améliorer le saignement périopératoire, nécessitant une re-sternotomie et une augmentation de la mortalité précoce ⁹ . Les homo- greffes aortiques peuvent avoir d'excellents profils hémodynamiques et de bons résultats à long terme lorsqu'ils sont implantés par des chirurgiens expérimentés ⁸ . Cependant, leur disponibilité limitée et le taux de calcification accéléré font des homo-dégradés aortiques des substituts de soupape biologique moins appropriés que leur contrepartie, l'aorte intrineuse porcine xEnogrilles ¹⁰ .

La pénurie et les inconvénients des homogènes ont provoqué la conception et le développement de substituts biologiques alternatifs de soupape. À cette fin, les xénogreffes de l'aorte stentless ont été introduites dans la pratique clinique ¹¹ . D'une part, grâce à l'élimination de l'anneau de couture encombrant, les xénogreffes aortiques stentless peuvent reproduire les avantages hémodynamiques des homo-greffes. D'autre part, à la suite de l'application de la technologie anti-calcification, la durabilité des xénogreffes aortiques stentless a été optimisée pour correspondre et même dépasser la longévité des homo-greffes ¹¹ . Les avantages hémodynamiques des xénogreffes d'aorte stentless sont entièrement atteints par l'implantation de racines complètes ¹² . Contrairement aux techniques d'inclusion sous-coronarienne et racine, l'implantation de racine complète place la xénogreffe de l'aorte stent sur l'anneau aortique, et non à l'intérieur. Ce fait undÉrode la raison d'être pour opter pour la technique d'implantation de racine complète, qui accorde la mise en œuvre du plus grand diamètre fonctionnel interne du remplacement de soupape sans stent. En outre, la préservation des sinus de Valsalva en bloc avec les valvules de soupape favorise des mouvements physiologiques d'ouverture et de fermeture et donc une espérance de vie plus longue des tracts. Cet avantage contribue en outre à l'amélioration des résultats à long terme ¹² .

Cependant, les inquiétudes concernant le potentiel accru de saignement et la distorsion possible des anastomoses ostéos coronaires empêchent un certain nombre de chirurgiens cardiaques de passer d'un remplacement classique de valvule aortique à une valve biologique stentée à la procédure plus exigeante sur le plan technique, représentée par un remplacement racine racine avec Xénogreffes aortiques stentless.

Compte tenu des avantages hémodynamiques potentiels des xénogreffes aortiques sans stents, nous avons adopté le mode de fonctionnement completT implantation pour éviter les PPM chez les patients ayant de petites racines aortiques nécessitant un remplacement valvulaire aortique ( tableau 1 ). Chez ces patients, l'objectif est d'atteindre un EOAI projeté de plus de 0,85 cm ² / m ² pour la valve aortique nouvellement implantée. Cette intention est basée sur les rapports de Pibarot et les collègues présentant des gradients transvalvulaires inacceptables élevés pour les substituts de soupape dont l'EOAI projeté est inférieur à 0,85 cm ² / m ² , avec le soulagement incomplet subséquent des symptômes et le risque persistant de résultats indésirables ^{3 , 4} . Après l'identification initiale des patients adultes ayant un diamètre annulaire aortique de moins de 20 mm sur leur échocardiographie préopératoire, les patients sont encore sélectionnés pour avoir une surface corporelle supérieure à 1,6 m ² . Dans ce sous-groupe de patients, l'implantation d'une valve aortique pericardique stentée de 19 mm (EOA: 1,28 cm ² ) entraînerait un EOAI projeté de moins de 0,85 cm ² / m ² . Dans ce protocole, ces patients sont candidats à l'implantation de racines complètes de xénogreffes d'aorte stentless. La décision finale est prise intra-opératoire après la suppression de la valve aortique. Si un marqueur de soupape de 19 mm pour la soupape aortique pericardique stent passe trop étroitement à travers l'annulaire aortique et que le patient est hémodynamiquement stable et peut tolérer un fonctionnement plus long, l'implantation racine complète d'une xénogreffe aortique sans stent est réalisée.

Pour les xénogreffes d'aorte stentless, nous utilisons deux substituts de soupape disponibles dans le commerce de manière interchangeable (pour plus de détails, voir la Table des matériaux ). Les deux vannes sont achetées à partir de la racine aortique porcée portant la soupape aortique. Ils sont préparés à l'aide d'un procédé de fixation à basse pression (0-2 mmHg), avec un traitement anti-calcification ( p. Ex., XenoLogiX) pour une soupape et un acide alpha-aminé oléique (AOA) anti-caTraitement de lcification pour l'autre. Dans les patients pour lesquels le calibreur de 19 mm pour les valves pericardiques stent passe trop étroitement à travers l'espace annulaire aortique, l'égaliseur de 23 mm pour la xénophover de l'aorte stentless bien ajustée dans l'annulaire aortique indique que la taille de xénogreffe aortique sans stent de 23 mm est de Être choisi. Ce protocole décrit en détail la technique d'implantation de racines complètes de xénogreffes d'aorte stentless, en mettant l'accent sur la gestion de la ligne de suture proximale et des anastomoses coronaires. Les limitations de cette technique et les options alternatives sont discutées.

Le protocole suit les lignes directrices institutionnelles du comité d'éthique de la recherche humaine.

1. Présélection du patient

1. À l'aide de l'échocardiographie préopératoire, identifiez les patients dont le diamètre estimé de l'anneau aortique est inférieur à 20 mm. Soyez conscient que dans les valves aortiques fortement calcifiées et annuli, l'échocardiographie préopératoire peut parfois être trompeuse.
2. Sélectionnez parmi ces patients un sous-groupe ayant une surface corporelle supérieure à 1,6 m ² .
3. Vérifiez sur le tableau fourni par le fabricant de la vanne qu'un remplaçant de valvule aortique pericardique stent étiqueté 19 mm a une surface d'orifice efficace de 1,28 cm ² .
4. Assurez-vous que l'implantation d'un substituant de valvule aortique pericardique stent marquée de 19 mm dans le sous-groupe de patients mentionné ci-dessus entraînerait un EOAI inférieur à 0,85 cm ² / m ² (1,28 cm ² divisé par 1,6 m ² = 0,8Cm ² / m ² ).
5. Informez le personnel de la possibilité d'une implantation de xénogreffe aortique stent sans racine complète.
6. Prendre la décision finale intra-opératoire après la suppression de la soupape aortique. Vérifiez que les ostiles coronaires ne sont pas fortement calcifiés et qu'un tamis de soupape de 19 mm pour le substituteur de valvule aortique pericardique stent passe trop étroitement à travers l'anneau aortique débridé.

2. Préparation à la chirurgie

Note: La préparation à la chirurgie suit les directives institutionnelles et les recommandations pour les patients atteints de chirurgie cardiaque chez l'adulte.

1. Nettoyer et préparer la suite chirurgicale d'une manière typique. Afin de faciliter la communication entre le chirurgien et le perfusionniste, placez la machine pulmonaire cardiaque à gauche du patient, en face du chirurgien.
2. Pré-médicament du patient par administration orale de 5 mg de midazolam, 30-60 minutes avant l'induction de l'anesthésie.
3. MoNitor le patient selon les lignes directrices standard avec l'accès direct artérielle et veineuse centrale par les anesthésiologistes. Induire l'anesthésie en utilisant une injection intraveineuse initiale de 0,5 à 1,5 mg / kg de propofol, 1-2 μg / kg de fentanyl et 0,6 mg / kg de rocuronium.
4. Effectuer une intubation trachéale, puis maintenir l'anesthésie par infusion intraveineuse de propofol 100-150 μg / kg / min, fentanyl 0.015 - 0.03 μg / kg / min et rocuronium 0.6 - 1.2 μg / kg / min, au besoin.
5. Installez le patient en position couchée et drachez-le de manière stérile, laissant la poitrine, l'abdomen et l'aine libre dans le champ opératoire.

3. Chirurgie

1. Accédez au cœur par une sternotomie médiane.
   1. Incitez la peau longitudinalement sur 15 cm avec un couteau à 18 lames, en commençant 1 cm sous l'encoche suprasternal. Veillez à rester au milieu de la largeur du sternel.
   2. A vu le sternum avec un oscillaTory saw. Veillez à rester au milieu de la largeur du sternel.
   3. Prenez le péricarde avec une pince à dissection Carpentier et coupez-le avec des ciseaux Metzenbaum. Continuer à couper le péricarde jusqu'à sa ligne de réflexion sur l'aorte ascendante à l'aide de l'électrocauterie.
   4. Donnez 300 UI d'héparine / kg (concentration: 5 000 U / mL) par la ligne IV.
   5. Canule l'aorte ascendante distale à l'aide de canules artérielles disponibles dans le commerce ¹³ .
   6. Canule l'oreillette droite en utilisant une canule veineuse cavale auriculaire disponible dans le commerce ¹³ .
   7. Commencez le contournement cardiopulmonaire. Refroidir le patient à 32 ° C.
   8. Placez un évent disponible sur le marché dans la veine pulmonaire supérieure droite et la valve mitrale dans le ventricule gauche pour décharger le cœur gauche ¹³ . Fixez-le avec une ligature tressée en polyester 2/0 avec un revêtement en polybutylène.
   9. Insérez un rétrograde commercialement disponibleCanule cardioplegique à travers le sinus coronaire. Fixez-le avec une ligature tressée en polyester 2/0 avec un revêtement en polybutylène.
   10. Insérer une canule cardioplegique antégrée disponible dans le commerce dans la racine aortique à la jonction sino-tubulaire. Fixez-le avec une ligature tressée en polyester 2/0 avec un revêtement en polybutylène.
   11. Serrer l'aorte ascendante distale sous le site de la canulation artérielle.
   12. Livrer la cardioplegie anormale de sang froid à travers la canule antégrée dans la racine aortique et la répéter rétrogradement toutes les 20 minutes. Après l'achèvement des anastomoses ostiales coronaires, répétez la cardioplegie anormale du sang froid directement dans les ostéos coronaires à l'aide d'une canule cardioplegique de l'artère coronaire disponible dans le commerce.
2. Préparer la racine aortique pour l'implantation.
   1. Enlevez la canule cardioplegique antérograde. Prenez l'aorte ascendante avec une pince à dissection Carpentier de chaque côté de l'ouverture gauche suivante remOvale de la canule cardioplegique.
   2. Agrandissez l'ouverture avec un couteau à 18 lames. Terminez la transection de l'aorte avec des ciseaux Metzenbaum. Vérifier la présence de l'ostium coronaire droit et de l'ostium coronaire gauche.
   3. Prenez le sommet du sinus gauche de Valsalva avec une pince à dissection Carpentier et dissérez l'ostium coronaire gauche et l'artère coronaire gauche proximale principale du patient à partir de la paroi aortique, avec une paroi environnante de 5 mm, en utilisant des ciseaux Metzenbaum. Mettez une suture de maintien de polypropylène 5/0 dans le haut du patch autour de l'ostium coronaire gauche.
   4. Prenez le sommet du sinus droit de Valsalva avec la pince à dissection de Carpentier et dissérez librement l'ostium coronaire droit et l'artère coronaire droite proximale du patient à partir de la paroi aortique, avec une paroi environnante de 5 mm, en utilisant des ciseaux Metzenbaum. Mettez une suture de polypropylène 5/0 dans le haut du patch autour de l'ostium coronaire droit.
   5. Confirmer le pathologChangements climatiques des valvules de la valvule aortique.
   6. Prenez la notice coronaire droite avec une pince à dissection Carpentier et accusez-la avec des ciseaux Metzenbaum. Prenez la notice non coronaire avec une pince à dissection Carpentier et accisez-la avec des ciseaux Metzenbaum.
   7. Prenez la notice coronaire gauche avec des pinces de dissection Carpentier et accusez-les avec des ciseaux Metzenbaum. Prenez la paroi sinusal non coronale de Valsalva avec une pince à dissection de Carpentier et faites une incision perpendiculaire du sommet à la base du sinus. Restez à 1 cm de l'espace annulaire aortique.
   8. Calibrer l'annulaire aortique avec un calibre de soupape disponible dans le commerce. Assurez-vous que le calibreur de 19 mm pour les valves pericardiques stent passe trop étroitement à travers l'annulaire aortique et que le calibreur de 23 mm pour les xénogreffes aortiques sans stents s'accorde bien sur le dessus de l'anneau aortique.
   9. Déballez la vanne dès que sa taille est déterminée.
   10. Commencer à rincer la vanne en la plaçant dans un minimum de 750Ml de solution saline physiologique stérile. Assurez-vous que la solution saline recouvre complètement la soupape. Tournez doucement la vanne d'avant en arrière pendant au moins 1 min. Jeter la solution de rinçage. Répétez ce processus au moins deux fois supplémentaires, en utilisant une nouvelle solution saline, pour un total de trois rinçages, 1 min chacun.
   11. Créez le néo-ostium coronaire gauche dans la xénogreffe de l'aorte stentless en étendant l'ostium coronaire gauche natif ou l'artère coronaire gauche ligaturée de la xénogreffe de l'aorte stent vers la commissure entre les sinus de gauche et non coronaires. Adaptez la taille de ce néo-ostium à la taille de l'ostium coronaire gauche du patient avec son patch environnant.
   12. Laissez un assistant tenir le mur de xénogreffe de l'aorte stentless entre le pouce et l'index afin que l'ostium néo-coronaire gauche du greffon soit orienté vers le haut.
3. Commencer l'implantation de la xénogreffe aortique sans stent avec la suture proximale.
   1. Placez une suture de maintien en polypropylène 4/0 au-dessus de chaque commissure aortique. Tirez ces sutures de traction pour mieux exposer l'annulaire aortique du patient.
   2. Démarrez la première suture de l'anastomose proximale au milieu de l'anneau de couture coronaire gauche de la xénogreffe de l'aorte stentless, sous le néo-ostium coronaire gauche, en utilisant une suture de polypropylène 4/0. Passez cette première extrémité de l'aspect extérieur de la xénogreffe à l'aspect intérieur.
   3. Passez le premier piquet au milieu du sinus coronaire gauche dans l'annulaire aortique du patient, du ventricule vers l'extérieur, en utilisant un porte-aiguille Ryder et une pince à dissection Carpentier. Assurez-vous que le trou du bouton coronaire gauche de la xénophobie fait exactement face à l'ostium coronaire gauche du patient.
   4. Prenez prudemment la crête de l'anneau de couture de la xénogreffe de l'aorte stentless avec la pince à dissection Carpentier. Passez le deuxième poinçon 2 mm à gauche du premier, de l'aspect extérieur de la xénogreffe à l'intérieuraspect. Tirez la suture doucement à travers le greffon pour en obtenir toute la longueur.
   5. Prenez la paroi aortique sur le dessus de la commissure entre les sinus de gauche et non coronaires (avec une pince à dissection Carpentier) et tirez-la pour étirer la partie sinus gauche de l'anneau aortique du patient.
   6. Passez le deuxième segment dans le sinus coronaire gauche de l'anneau aortique du patient 2 mm à gauche du premier, du ventricule vers l'extérieur. Utilisez un porte-aiguille Ryder et une pince à dissection Carpentier.
   7. Faites glisser la xénophobie de l'aorte stentless en tirant doucement les deux extrémités de la première suture. Placez la bonne extrémité de la première suture en cours de traction.
   8. Prenez la paroi aortique au sommet de la commissure entre les sinus coronaires gauche et droit de la xénogreffe de l'aorte stentless avec une pince à dissection Carpentier et tirez la greffe doucement vers la droite pour exposer la moitié gauche du sinus coronaire gauche du patient.
   9. Passer le troisième2 mm à gauche de la seconde, de l'aspect extérieur à l'aspect intérieur de la xénogreffe de l'aorte stentless.
   10. Laissez le premier assistant tenir fermement la partie gauche de la première suture et saisir la paroi aortique sur le dessus de la commissure entre les sinus coronaires gauche et droit du patient en utilisant une pince à dissection Carpentier. Laissez un deuxième assistant déployer doucement le sinus coronaire droit du patient en utilisant un rétracteur pulmonaire.
   11. Passez le troisième piquet dans le sinus coronaire gauche de l'anneau aortique du patient 2 mm à gauche du second, du ventricule vers l'extérieur. Utilisez un porte-aiguille Ryder et une pince à dissection Carpentier.
   12. Exécutez la première suture jusqu'à la commissure entre les sinus coronaires gauche et droit du patient. Placez la partie gauche de la première suture sur la traction.
   13. Commencer la deuxième suture en polypropylène 4/0 en plaçant le premier point 2 mm sur le côté du dernier point dans la courroie de l'aorte intrinsèque xL'enrochegraphe, de l'extérieur à l'intérieur.
   14. Passez le premier sommet de la deuxième suture de course dans le sinus coronaire droit de l'anneau aortique du patient 2 mm à droite du dernier, du ventricule vers l'extérieur, en utilisant un porte-aiguille Ryder et une pince à dissection Carpentier.
   15. Placez le deuxième point de la deuxième suture de polypropylène 4/0 dans la bague de couture de la xénogreffe aortique sans stent, à 2 mm sur le côté du premier. Laissez le premier assistant maintenir la butée de la suture.
   16. Passer le deuxième point de la seconde suture en polypropylène 4/0 dans le sinus coronaire droit de l'anneau aortique du patient, 2 mm à droite du premier, du ventricule vers l'extérieur. Utilisez un porte-aiguille Ryder et une pince à dissection Carpentier.
   17. Placez le troisième point de la deuxième suture en polypropylène 4/0 dans la bague de couture de la xénogreffe de l'aorte stent, 2 mm sur le côté de la seconde. Laissez le premier assistant faiblementLd la fin de course de la suture.
   18. Passez le troisième point du deuxième siphon de polypropylène 4/0 dans le sinus coronaire droit de l'anneau aortique du patient, 2 mm à droite du second, du ventricule vers l'extérieur. Utilisez un porte-aiguille Ryder et une pince à dissection Carpentier.
   19. Exécutez la deuxième suture au milieu du sinus coronaire droit de l'anneau aortique du patient. Poussez lentement les deux extrémités de la deuxième suture en cours de fonctionnement pour amener le greffon et l'anneau aortique étroitement ensemble. Placez les deux extrémités de la deuxième suture en cours de traction.
   20. Placez le premier point de la troisième suture de polypropylène 4/0 à 2 mm sur le côté du dernier point dans la courroie de la xénogreffe de l'aorte stent, de l'extérieur vers l'intérieur. Laissez le premier assistant maintenir la butée de la suture.
   21. Passer le premier point du troisième polypropylène 4/0 en cours de suture 2 mm sur le côté du dernier point dans le droit coronarienNous de l'annulaire aortique du patient.
   22. Exécutez le troisième suture en polypropylène 4/0 à la commissure entre les sinus droits et non coronaires du patient. Mettez les deux extrémités de la troisième suture sur la traction.
   23. Placez la quatrième suture de polypropylène 4/0, avec 2 mm d'espace à la fois sur le greffon et les côtés annulaires aortiques, en commençant par la commissure entre les sinus droits et non coronaires et atteignant le milieu du sinus non coronaire. Initialement, laissez le premier assistant maintenir la suture de manière lâche.
   24. Poussez lentement les deux extrémités de la quatrième suture de course pour rapprocher étroitement le greffon et l'annulaire aortique du patient. Laissez le premier assistant saisir la greffe avec une pince à dissection Carpentier et l'amener vers l'annulaire aortique du patient. Mettez les deux extrémités de la quatrième suture en cours de traction.
   25. Placez la cinquième suture en polypropylène 4/0, avec 2 mm d'espace sur les côtés annulaire et greffe, commençantAu milieu du sinus non coronaire et se dirigeant vers la commissure entre les sinus coronariens et non coronaires. Initialement, laissez le premier assistant maintenir la suture de manière lâche.
   26. Poussez lentement les deux extrémités de la cinquième suture de course pour rapprocher étroitement le greffon et l'annulaire aortique du patient. Laissez le premier assistant saisir la greffe avec une pince à dissection Carpentier et l'amener vers l'annulaire aortique du patient. Mettez les deux extrémités de la cinquième suture en cours de traction.
   27. Placez la sixième suture en polypropylène 4/0, avec 2 mm d'espace sur les côtés annulaires de greffe et d'aorte, en commençant par la commissure entre les sinus coronaires et non coronaires et passant au milieu des sinus coronaires de gauche pour rencontrer les À la fin de la première suture en polypropylène 4/0. Initialement, laissez le premier assistant maintenir la suture de manière lâche.
   28. Poussez lentement les deux extrémités de la sixième suture de course pour rapprocher étroitement le greffon etL'annulaire aortique du patient. Laissez le premier assistant saisir la greffe avec une pince à dissection Carpentier et l'amener vers l'annulaire aortique du patient. Mettez les deux extrémités de la sixième suture en cours de traction.
   29. Attachez les deux extrémités des sutures de course adjacentes ensemble. Vérifier l'absence d'écart entre les piqûres après avoir aspiré autour de la ligne de suture proximale et dans les ostiles coronaires.
4. Reconnexion de l'ostium coronaire gauche du patient au néo-ostium coronaire gauche du greffon.
   1. Placez le premier point d'une suture en polypropylène 6/0 au point le plus profond du néo-ostium coronaire gauche de la greffe, de l'intérieur à l'extérieur. Utilisez un support de microréseuse et une pince à dissection DeBakey.
   2. Passez le premier point de la suture en polypropylène 6/0 au point le plus profond de l'ostium coronaire gauche du patient, de l'extérieur à l'intérieur. Poussez lentement les deux extrémités du polypropylène 6/0 en courseSuture pour rapprocher étroitement le néo-ostium coronaire gauche du greffon et l'ostium coronaire gauche du patient.
   3. Placez le deuxième point de suture à droite du premier, de l'intérieur à l'extérieur de la greffe.
   4. Apportez la suture jusqu'au milieu de la crête droite de l'anastomose coronaire gauche. Placez cette extrémité de la suture sur la traction.
   5. Continuez en passant l'extrémité gauche de la suture dans le néo-ostium coronaire gauche du greffon, de l'extérieur vers l'intérieur, puis vers l'ostium coronaire gauche du patient, de l'intérieur vers l'extérieur.
   6. Prenez doucement le greffon et la crête de l'ostium coronaire gauche pour les rassembler chaque fois que la suture est tirée.
   7. Apportez la suture pour rencontrer l'autre extrémité. Ensuite, attachez les deux extrémités ensemble.
5. Rebranchez l'ostium coronaire droit du patient au néo-ostium coronaire droit du greffon.
   1. SaisirL'ostium coronaire droit ligaturé du greffon avec la pince à dissection DeBakey. Créer un néo-ostium coronaire droit dans le greffon en excitant le coronaire droit ligaturé du greffon et en élargissant l'ouverture horizontalement, vers la commissure entre les sinus droits et non coronaires du greffon, en utilisant un scalpel ( p. Ex., Sharpoint).
   2. Placez le premier point d'une suture en polypropylène 6/0 à l'extrémité gauche de la crête inférieure de l'ostium coronaire droit du patient, de l'intérieur vers l'extérieur. Utilisez un support de microréseuse et une pince à dissection DeBakey.
   3. Passez le premier point de la suture en polypropylène 6/0 à l'extrémité gauche de la crête inférieure du néo-ostium coronaire droit de la greffe, de l'extérieur à l'intérieur. Poussez lentement les deux extrémités de la suture de polypropylène 6/0 pour porter étroitement le néo-ostium coronaire droit du greffon et l'ostium coronaire droit du patient.
   4. Placez le deuxième point de suturE à droite du premier, de l'intérieur vers l'extérieur de l'ostium coronaire droit du patient, puis de l'extérieur vers l'intérieur du néo-ostium coronaire droit de la greffe.
   5. Apportez la suture au milieu de la crête droite de l'anastomose coronaire droite. Placez cette extrémité de la suture sur la traction.
   6. Continuez avec l'extrémité gauche de la suture en plaçant les points de suture de l'extérieur vers l'intérieur de l'artère coronaire droite du patient et de l'intérieur vers l'extérieur du néo-ostium coronaire droit du greffon.
   7. Laissez le premier assistant retirer délicatement la voie de sortie ventriculaire droite avec un retrait pulmonaire pour améliorer l'exposition du champ opératoire.
   8. Apportez la partie gauche de la suture vers la droite et attachez-les.
   9. À la fin des anastomoses coronaires, mettre une canule ostiale de l'artère coronaire 45 ° dans l'ostium coronaire gauche et une canule ostiale de l'artère coronaire à 90 ° à droiteOstium coronaire du patient. Répétez la cardioplegie antégrée du sang froid directement dans les artères coronaires.
6. Complétez l'anastomose distale.
   1. Placez le premier point d'une suture en polypropylène 5/0 à l'extrémité gauche du bord inférieur de la greffe, de l'intérieur vers l'extérieur, puis vers l'intérieur vers l'intérieur de l'aorte ascendante distante face à l'envers.
   2. Laissez un sucker de pompe à côté du flanc droit de l'anastomose pour un champ opératoire relativement sans sang.
   3. Placez le point suivant à droite de la précédente. Continuer la suture de l'intérieur vers l'extérieur dans le greffon et de l'extérieur vers l'intérieur de l'aorte ascendante distale à l'aide d'un support de microréseuse et d'une pince à dissection Carpentier.
   4. Avec la pince à dissection Carpentier, prenez l'adventice à l'extrémité droite de la jante inférieure de l'aorte ascendante distale et tirez-la horizontalement vers la droite pour déplier l'aspect inférieur de l'aNastomose. Répétez cette manœuvre pour chaque passage de l'extérieur vers l'intérieur de l'aorte.
   5. Suivez et placez chaque point sur le bord postérieur de l'anastomose de l'intérieur de sorte que tous les points de suture se tiennent régulièrement, à des distances de 2 mm l'une de l'autre. Apportez la suture au milieu de la jante droite de l'anastomose. Mettez la fin de la suture sur la traction.
   6. Continuez avec l'extrémité gauche de la suture. Dans le même temps, commencez à livrer une cardioplegie rétrograde au sang chaud. Placez les points de mesure équidistants sur l'aspect antérieur de l'anastomose, de l'extérieur vers l'intérieur sur le greffon stentless et de l'intérieur vers l'extérieur sur l'aorte ascendante distale.
   7. Apportez la partie gauche de la suture vers la droite et attachez-les.
   8. Laissez la table d'opération incliner dans la position de Trendelenburg. Laissez le débit de la pompe diminuer à 50% du débit total. Retirez lentement le collier de serrage aortique sous aspiration douce de l'évent ventriculaire gauche.
   9. Reprenez le flux complet du contournement cardio-pulmonaire. Retirer l'écarteur pulmonaire sur la voie d'écoulement du ventricule droit. Vérifiez le champ opératoire pour un saignement chirurgical indu.
   10. Réchauffer le patient à 37 ° C et séparer le patient du contournement cardio-pulmonaire. Au moment où une pression artérielle stable est atteinte, neutraliser l'héparine avec une IV infusée par protamin dans un rapport 1: 1 (3 mg / kg correspondant à 300 U / kg d'héparine). Vérifiez l'hémostase et utilisez le drainage thoracique au besoin. Fermez la poitrine de façon standard.

4. Soins postopératoires des patients

1. Transférer le patient à l'unité de soins intensifs.
2. Laisser le patient sous anesthésie avec perfusion intraveineuse de propofol 100-150 μg / kg / min, fentanyl 0.015-0.03 μg / kg / min et rocuronium 0.6-1.2 μg / kg / min, au besoin.
3. Taper l'anesthésie lorsque la température centrale du patient atteint 37 ° C.
4. Extubate les patiLorsque la pression partielle artérielle de l'oxygène est supérieure à 9 kPa et que la pression partielle artérielle du CO ₂ est inférieure à 5 kPa sous une fraction d'oxygène inspirée de 0,3.
5. Assurez-vous de l'absence de saignement excessif en vérifiant le drainage du tube thoracique toutes les heures pendant les 3 premières heures (moins de 100 mL / h) et 6, 12 et 24 h après (drainage global inférieur à 30 mL / h).
6. Assurez-vous de l'absence d'ischémie myocardique en vérifiant l'ECG et les enzymes myocardiques à l'arrivée dans l'unité de soins intensifs et 6, 12 et 24 h par la suite.
7. Mobiliser le patient extubé dès que l'absence de saignement et l'ischémie myocardique sont documentés.
8. Transférer le patient à la salle par le temps stable de l'hémodynamique sont atteints.

analyses statistiques

Les valeurs de la surface d'orifice effective projetée indexée sur la surface corporelle (EOAI, cm ² / m ² ) pour les xénogreffes aortiques stentless implantées de taille 23 mm sont exprimées en moyen ± SD et comparées à l'EOAI calculé des valves pericardiques stentées 4 mm plus petites ( C'est-à-dire 19 mm) en utilisant le test non paramétrique de Mann Whitney. Dans le tableau 2, les variables continues sont comparées en utilisant le test non paramétrique de Mann Whitney et les variables catégorielles par le test du Chi-carré. L'analyse statistique est réalisée à l'aide de logiciels disponibles dans le commerce, la signification statistique étant fixée à p <0,05.

Zone d'orifice effectif indexée

Chez les patients ayant de petites racines aortiques ( figure 1 ), l'implantation d'une sten de taille 19 mmLa valvule péricardique a entraîné un PPM ⁴ modéré à sévère par un EOAI de 0,7 ± 0,09 (plage 0,55 - 0,84) cm ² / m ² ( figure 1 ). Avec cette technique, l'implantation d'une xénogreffe aortique stentless chez ces patients a donné un EOAI significativement plus élevé de 1,09 ± 0,14 cm ² / m ² (plage de 0,87-1,31 cm ² / m ² , p <0,0001), éliminant ainsi tout PPM ( Figure 2 ).

Données intra-opératoires et postopératoires précoces

Comme prévu, le contournement croisé, le contournement cardio-pulmonaire et les temps opératoires pour l'implantation complète de la racine des xénogreffes de l'aorte stentless chez nos patients étaient plus longs que ceux rapportés pour le remplacement de la valve aortique isolée avec les vannes stentées ^{13 , 14} . Néanmoins, la morbidité périopératoireEt la mortalité était très faible et n'a pas été affectée par le prolongement des temps opératoires ( tableau 2 ) ¹³ .

Figure 1: Anatomie interne du cœur. L'aspect antérieur du cœur est partiellement enlevé pour représenter les quatre chambres cardiaques et les valves. La notice antérieure de la valvule mitrale est en continuité avec les cusps gauche et non coronaires de la valve aortique. Cliquez ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Figure 2: Zone d'orifice efficace indexée. Chez les patients atteints de petites racines aortiques (N = 22), l'index de zone d'orifice effectif projetéD à la surface corporelle (EOAI, cm ² / m ² ) pour les xénogreffes aortiques stentless implantées de taille 23 mm est significativement plus élevé que l'EOAI calculé si elles avaient reçu une valve pericardique stentée 4 mm plus petite ( c'est-à-dire 19 mm). L'EOAI projeté est calculé en divisant la zone d'orifice efficace (cm ² ) du remplacement de soupape fourni par le fabricant par la surface corporelle du patient (m ² ). Les valeurs sont exprimées en moyen ± écarts-types.

Tableau 1: Caractéristiques des patients. Les caractéristiques des patients sont représentées dans ce tableau. La décision d'implanter une xénogreffe aortique stent sans racine est basée sur la surface du corps afin d'éviter une surface d'orifice efficace projetée inférieure à <0,85 cm ² / m ² , considérée comme une incompatibilité entre prothèse et patient.

Tableau 2: Comparaison des données intra-opératoires et morbidité et mortalité de 30 jours par rapport aux données déclarées précédemment. Le collage croisé, le contournement cardio-pulmonaire (CPB) et les temps opératoires sont signalés (valeurs moyennes ± écart-type), ainsi que la morbidité et la mortalité de 30 jours dans le groupe de patients présenté, et sont comparés aux données précédemment rapportées pour le péricarde stenté Valves aortiques. Adapté avec la permission de Biomed Central à partir de la référence ¹³ .

Cette étude rapporte une description détaillée de la technique chirurgicale du remplacement de la valvule aortique à racines complètes à l'aide de xénogreffes aortiques sans stent chez les patients atteints de petites racines aortiques. La morbidité et la mortalité précoces sont très faibles et se comparent favorablement à d'autres rapports ⁷ . Les ostiles coronariens fortement calcifiés constituent une limitation anatomique de cette technique. Un autre inconvénient de cette technique est représenté par des patients présentant un état général médiocre qui ne toléreraient pas un temps de fonctionnement plus long. Dans ces cas, un remplacement de valvule aortique pericardique stent standard, avec ou sans agrandissement de la racine aortique, devrait être préféré à l'implantation de xénogreffe aortique sans stent sans fil plus exigeante ⁶ .

Ce protocole nécessite six sutures de polypropylène 4/0 courantes pour l'anastomose proximale. Comme pour les sutures interrompues multiples utilisées par d'autres auteurs ^{14 ,}S = "xref"> 15, cette technique pour l'anastomose proximale conduit à une meilleure répartition de la tension sur l'anastomose proximale et évite ainsi le plissage de la ligne de suture. Par rapport aux sutures interrompues multiples, l'utilisation de six sutures de fonctionnement semi-continu est légèrement en économie de temps. En outre, il est inutile d'utiliser le renforcement de la ligne de suture par des bandes de péricardite ou de polytétrafluoroéthylène pour le contrôle des saignements postopératoires ^{7 , 12 , 14} . Chez ces patients, aucune resternotomie n'était nécessaire pour le saignement. Un inconvénient potentiel d'une suture de course unique pour l'anastomose proximale préconisée par certains auteurs ^{7 , 12} est le risque de plissage du remplacement de la soupape et de la voie de sortie du ventricule gauche.

Outre le potentiel d'une augmentation du saignement postopératoire, les problèmes anastomotiques coronaires coConstituent une autre préoccupation majeure des chirurgiens cardiaques qui ne sont pas disposés à utiliser la technique de racine complète pour l'implantation de xénogreffes aortiques sans stent. Des problèmes d'anastomose coronaire possibles peuvent se produire, du pli des coronaires du patient après la réimplantation à la déchirure tissulaire liée à une tension excessive sur l'anastomose. Pour adapter le placement de la néo-ostie coronaire du greffon aux ostides coronaires du patient, le néo-ostium coronaire gauche est créé pour la première fois dans le greffon en prolongeant le trou coronaire gauche ou l'artère ligature vers la commissure entre le gauche et Sinus non coronaire du greffe stentless. Après achèvement de la ligne de suture proximale et ré-connexion de l'anastomose coronaire gauche, le lieu de ré-connexion de l'ostium coronaire droit du patient est ajusté en fonction du sinus coronaire droit du greffon. Pour ce faire, le néo-ostium coronaire droit dans la greffe est créé en prolongeant le trou coronaire droit ou l'artère ligature existante Vers la commissure entre le sinus droit et non coronaire du greffe stentless. La mobilité proximale sur 1-2 cm des artères coronaires principales contribue également à éliminer une tension excessive sur les anastomoses coronaires et donc le risque de déchirure et de saignement des tissus. Cette technique évite la rotation du greffe stentless suggéré par d'autres auteurs ¹² .

La contraction croisée, le contournement cardio-pulmonaire et les temps opératoires pour cette technique sont probablement plus longs que ceux pour les remplacements de valvules aortiques standard avec des soupapes stentées ¹⁶ . Cependant, ils se comparent favorablement à ceux rapportés par Kunihara et al. ⁷ pour l'implantation complète de la racine des xénogreffes aortiques sans stent. Malgré le prolongement du temps opératoire chez nos patients, la morbidité et la mortalité périopératoires ne sont pas affectées, par rapport à celles rapportées dans la base de données STS Adult Cardiac SurgeryLass = "xref"> 17 pour le remplacement isolé de la valve aortique. En particulier, l'incidence de la ré-exploration pour le saignement, le blocus cardiaque complet nécessitant une implantation définitive du stimulateur, un accident vasculaire cérébral, une infection sternale profonde ou une mortalité précoce sont très faibles et semblables à ceux rapportés par Kunihara et al. ⁷ pour l'implantation complète de la racine des xénogreffes de l'aorte stentless et par nous-mêmes pour le remplacement de la valve aortique isolée par des valves pericardiques stentées ¹³ .

La taille étiquetée de tous les substituts de soupape mécaniques et biologiques disponibles dans le commerce indique le diamètre global (externe) de la vanne. Cependant, pour les substituts de soupape stents, y compris les soupapes péricardiques mécaniques et biologiques, la bague de couture de la vanne occupe entre 3 et 4 mm du diamètre global (externe) de la vanne et réduit ainsi le diamètre interne fonctionnellement utile. Xenog aortique biologique stentlessLes radeaux sont dépourvus d'anneaux de couture obstructifs similaires. Par conséquent, le diamètre interne fonctionnellement utile de ces substituts de soupape est très proche de leur diamètre global (externe) comme étiqueté commercialement. En conséquence, pour une taille étiquetée donnée, les valves stentless biologiques offrent un diamètre interne fonctionnellement utile plus grand que les valves bi-stériles biologiques. Un plus grand diamètre intérieur fonctionnellement utile permet une plus grande surface d'ouverture de la vanne, connue sous le nom de zone d'orifice efficace de la soupape. Une meilleure zone d'ouverture de la soupape, ajustée pour la surface du corps, connue sous le nom de zone d'orifice efficace indexée, assure une hémodynamique supérieure et potentiellement pour un meilleur soulagement fonctionnel du patient. À cet égard, une comparaison entre les vannes stent et stentless de 23 mm implantées par la technique de racine complète a montré une meilleure hémodynamique dans ce dernier en termes de gradients transvalvulaires. En conséquence, de meilleurs résultats pour les patients ont été observés en termes de régression deFt hypertrophie ventriculaire ¹⁸ .

La sélection de patients adultes avec de petites racines aortiques pour l'implantation de la xénogreffe de l'aorte stentless à racine complète était basée sur l'EOAI projeté ( c'est-à-dire préopératoire attendu). En termes concrets, chez les patients ayant un diamètre annulaire aortique inférieur à 20 mm, estimé sur l'échocardiographie préopératoire, un sous-groupe ayant une surface corporelle supérieure à 1,6 m ² a été identifié. Ces patients courent le risque de PPM s'ils reçoivent une valve pericardique stent offrant une surface d'orifice efficace de 1,28 cm ² , avec une surface d'orifice indexé résultant de 0,8 cm ² / m ² . Il a été démontré que l'EOAI projeté de moins de 0,85 cm ² / m ² prédit PPM, avec des effets néfastes sur les gradients transvalvulaires post-opératoires, à long terme et les résultats des patients ^{3 , 4} .

Une autre option pour accommoDate d'une plus grande prothèse valvulaire aortique dans une petite racine aortique est représentée par l'agrandissement d'un patch de l'anneau aortique ⁶ . Cependant, cette technique n'est pas sans inconvénients, même avec des mains expérimentées ⁹ . L'augmentation du saignement postopératoire nécessitant une resternotomie et une augmentation de la mortalité prématurée suite à l'agrandissement d'un patch de l'anneau aortique ont été signalées par Sommers et David ⁹ .

En conclusion, chez les patients atteints de petites racines aortiques, nous recommandons l'implantation complète de la racine des xénogreffes aortiques sans stent pour éviter les PPM. Cette technique peut être réalisée sans affecter la morbidité ou la mortalité précoce. Le temps additionnel nécessaire pour l'implantation complète de la racine des valves stentless par rapport à l'implantation de vannes stérile pericardiques n'est donc pas préjudiciable aux premiers résultats cliniques et pourrait être récompensé par de meilleurs résultats à moyen et à long terme. Limitations à cette techniqueE sont représentés par des ostéos coronaires fortement calcifiés et des patients en mauvais état général qui ne toléreraient pas un temps de fonctionnement plus long.

Les auteurs n'ont rien à dévoiler.

Ce travail a été soutenu par une subvention de la Fondation Cardiovasculaire suisse à RT.