The View sus-claviculaire Fossa Ultrason à cathéter veineux central de placement et de cathéter Change Over Guidewire

L'objectif global est de permettre aux cliniciens d'insérer un cathéter veineux central en temps réel sous guidage échographique via la vue de la fosse sus-claviculaire droite de la partie inférieure de la veine cave supérieure. Ce point de vue est utile pour les sites d'insertion de cathéter différente, thrombose détection avant l'insertion et l'échographie correction guidée de cathéters égarés.

Le point de vue de l'échographie de fosse sus-claviculaire peut être utile pour cathéter veineux (CVC) le placement central. Ponction veineuse des veines jugulaires internes (IJV) ou des veines sous-clavière est réalisée avec une sonde à ultrasons micro-convexe, en utilisant un préréglage abdominale néonatale avec une fréquence de 10 Mhz de la sonde à une profondeur de 10-12 cm. Après l'insertion du fil de guidage dans la veine, la sonde est déplacée vers la fosse sus-claviculaire droit d'obtenir une vue de la veine cave supérieure (SVC), artère pulmonaire droite et l'aorte ascendante. Sous-vue en temps réel de l'échographie, le fil de guidage et son extrémité en J est visualisées et poussés vers l'avant à l'SVC inférieure. Profondeur d'insertion est lu à partir de fil de guidage marques utilisant un cathéter veineux central. CVC est ensuite inséré peau après et la dilatation veineuse. La vue de fosse sus-claviculaire est le plus approprié pour le droit insertion IJV CVC. Si d'autres sites d'insertion sont choisis de la fosse sus-claviculaire droit doit être dans le champ stérile. Numérisation des IJVs, brachiocephalic veines et SVC peuvent révéler la thrombose significatif avant la ponction veineuse. CVC égarés peuvent être corrigées par un changement sur la technique du fil de guidage en temps réel sous guidage échographique. En conjonction avec une échographie du poumon diagnostic, cette technique a un potentiel pour remplacer la radiographie thoracique pour la confirmation de CVC position de la pointe et de l'exclusion d'un pneumothorax. En outre, ce point de vue est d'avantage chez les patients présentant un rythme cardiaque non-p-ondes étaient un électrocardiogramme intra-cardiaque (ECG) ne est pas possible pour la confirmation de la position de pointe du CVC. Limites de la méthode sont le manque de disponibilité d'une sonde micro-convexe et le besoin de formation.

Cathéter veineux central (CVC) position de la pointe doit être confirmée depuis cathéters égarés peuvent conduire à un traumatisme et l'érosion de l'endothélium et des parois du récipient avec tamponnade péricardique ultérieure potentiellement mortelle ^1. En outre, CVC dans la veine cave supérieure supérieure (SVC) peut provoquer des événements thrombotiques, en particulier chez les patients cancéreux. Le même est vrai pour égaré CVC en face veine brachiocéphalique ou de la veine jugulaire interne (IJV) ^2.

Plusieurs méthodes ont été établies pour confirmer CVC position de pointe dans le SVC inférieure. La radiographie thoracique a été réalisée traditionnellement comme une méthode de chevet pour visualiser la pointe du CVC et d'exclure un pneumothorax. Cependant, en plus de l'exposition aux rayonnements et les coûts, la précision de la radiographie thoracique pour la position de pointe et la sensibilité pour un pneumothorax ont été interrogés, en particulier pour le patient en décubitus dorsal ^3. tomographie par ordinateur est extrêmement précise et sensible à la fois CVC tposition de ip et de pneumothorax, respectivement. Cependant, les coûts et l'exposition aux rayonnements ne justifient pas cette méthode pour la seule indication de CVC confirmation de pointe. L'échocardiographie transoesophagienne (TEE) est très précis pour la position de pointe, mais indication pour TEE est limitée aux patients atteints de pathologie cardiaque ^4. Électrocardiographie intra-cardiaque (ECG) est une méthode précise, mais dépend d'une onde P du rythme cardiaque ^5.

Parasternale et sous-costale ultrasons ont été suggéré de vérifier la position de pointe du CVC, mais le succès dépend de profonde insertion du fil guide dans l'oreillette droite. Un résultat négatif ne exclut pas cathéters égarés ^6,7. La vue de droite sus-claviculaire fosse échographie a été décrite uniquement à des fins de diagnostic dans l'insuffisance cardiaque. Dans une étude pilote, nous avons démontré que ce point de vue peut également être utilisé en toute sécurité pour la ponction veineuse du droit IJV et un positionnement précis du fil guide avec CVC ultérieure CVC placement en temps réel ^8. La vue de droite sus-claviculaire fosse échographie peut être établi avec une sonde de microconvexe qui a l'avantage d'un faible encombrement, pentetration profonde et, encore une résolution suffisante pour ponction veineuse par rapport à une sonde linéaire ^8-10.

Le procédé proposé présente l'avantage de visualiser la ponction veineuse et le fil guide avancement avec une sonde à ultrasons unique à l'intérieur du champ stérile en temps réel. CVC longueur d'insertion n'a pas à être corrigée par la suite et manipulations supplémentaires et des sources potentielles de contamination sont évités. En collaboration avec l'échographie pulmonaire pour l'exclusion d'un pneumothorax, la procédure proposée a le potentiel de remplacer la radiographie thoracique pour CVC confirmation de position de la pointe et de l'exclusion d'un pneumothorax, la réduction des coûts et l'exposition aux rayonnements et d'augmenter le confort du patient dans ne importe quel milieu hospitalier où un appareil d'échographie équipé avec une échographie microconvexe sonde est available.

NOTE: Le protocole suivant suit nos directives internes et des procédures de fonctionnement standard approuvés par le président de notre département. Le même protocole a été approuvé par notre conseil d'examen institutionnel et a été utilisé pour les études publiées dans un article précédent ^8.

1. Préparation d'analyse préalable à ultrasons

1. Placer le patient en décubitus dorsal avec une tête surélevée option du lit ou en civière, pour plus de confort si le patient est éveillé.
2. Positionner la machine à ultrasons en ligne avec le Opérateur position et le site de ponction pour éviter de le Opérateur tête ou le corps torsion pour voir l'écran. Mettez la machine à ultrasons et connectez la sonde à ultrasons micro-convexe.
3. Choisissez un pré-ensemble qui permet une pénétration en profondeur des tissus, par exemple, mettre la sonde à 8 MHz ou moins. Utilisation désinfection alcoolique sur la peau pour un couplage acoustique de la sonde à ultrasons.

2. Échographie du CVC Insertion site et la veine cave supérieure

1. Placer la sonde à ultrasons micro-convexe sur le site de ponction.
   REMARQUE: AB (justesse) -MODE courte vue de l'axe et hors de la technique de ponction d'avion est préférable. Ajuster le gain, la profondeur et de se concentrer poste pour une image optimale.
2. Confirmez veine en appliquant une pression de tester de compressibilité et d'exclure thrombus au site de ponction. Utilisez Doppler couleur en cas d'incertitude. Déplacez la sonde ultrasons centralisée pour détecter thrombus potentiel.

3. sus-claviculaire Fossa Ultrason Voir

1. Placez la sonde à ultrasons dans la fosse sus-claviculaire droit d'obtenir une vue de la confluence de la veine sous-clavière et la veine jugulaire interne pour détecter un thrombus potentiel. Changer le gain, la profondeur et de se concentrer l'aide des boutons de la machine à ultrasons.
   REMARQUE: Réglez le gain suffisamment élevé pour différencier les parois des vaisseaux hyperéchogènes et lumière du vaisseau hypoéchogènes. Régler la profondeur (10-12 cm) d'avoir une vue complète de la SVC et rartère pulmonaire ight (RPA). Réglez la mise au point sur le niveau de l'APR.
2. Augmenter la profondeur (4-6 cm) en utilisant le bouton de la machine à ultrasons pour obtenir une vue sur le confluent des veines brachiocéphaliques. Cela permettra également correspondre au début de la veine cave supérieure supérieure. Régler la profondeur (10-12 cm) et l'angulation de la sonde à ultrasons pour obtenir une vue longitudinale complète de la veine cave supérieure, l'aorte ascendante adjacente et l'artère pulmonaire droite.
   REMARQUE: fréquence de la sonde sera ajustée par l'appareil à ultrasons en fonction de la profondeur d'imagerie.
3. Évaluer les veines brachiocéphaliques et la veine cave supérieure pour thrombus intraveineuse. Tournez la sonde à ultrasons 90 ° vers la droite pour obtenir une vue sagittale de la veine cave supérieure. Observez l'artère pulmonaire droite en bref dorsale de l'axe de la veine cave supérieure inférieure. En outre, observer une vue axe court des veines pulmonaires distales de l'artère pulmonaire droite. Utilisez Doppler option pour confirmer supérieure veine cava.

4. ponction veineuse guidée par échographie

1. Préparer kit CVC et robe avec blouse stérile et des gants. Désinfectez la peau avec des lingettes d'alcool et d'appliquer des champs stériles. Insérez la sonde ultrasonore dans une couverture stérile. L'échographie ponction veineuse guidé peut être effectuée dans des sédatifs non ainsi que chez des patients anesthésiés.
   NOTE: Pour les patients non-sédation anesthésie d'infiltration locale avant la ponction veineuse est fortement recommandé.
2. Obtenir une vue d'échographie de la veine à être percé. Opérateurs droitiers utilisent l'aiguille fixée à une seringue dans la main droite et de la sonde à ultrasons dans la main gauche.
3. Effectuer une ponction veineuse sous guidage échographique.
   REMARQUE: hors du plan et dans le plan techniques sont appropriées.
4. Après la ponction veineuse, insérer le fil-guide à travers l'aiguille. À ce stade, une vue de la veine de l'axe de temps peut confirmer le fil guide dans la veine.

5. guidée par échographie Guidewire promotion

1. Mettez la sonde ultrasons pour la main droite. Obtenir une vue de la veine cave supérieure en ajustant la profondeur et la position de l'image de l'échographie (figure 3A et vidéo en boucle supplémentaire) concentrer.
   NOTE: Ce doit être fait par une personne qui aide ou par l'opérateur lui-même si la machine à ultrasons est utilisé avec un couvercle stérile. L'angulation de la sonde à ultrasons doit être dans un petit angle par rapport au col.
2. Avancer le fil-guide avec la main gauche. Ne pas introduire le fil guide trop loin dans la veine cave supérieure, car cela rendra plus difficile l'identification de la pointe du fil de guidage. Visualisez le fil de guidage J-pointe pendant l'avancement et le franchissement de la paroi supérieure de l'artère pulmonaire droite (figure 3B).
3. Si le faisceau d'ultrasons ne peut pas être aligné avec le J-tip et l'artère pulmonaire droite, utiliser l'aorte ascendante comme point de repère. Tournez la sonde à ultrasons 90 ° dans le sens horaire pour obtenir une vue sagittale de laveine cave supérieure. Avec ce point de vue, confirmer la position du fil de guidage par rapport à l'artère pulmonaire droite observé dans l'axe court.

6. mesure de la profondeur d'insertion

1. Utiliser le cathéter veineux central pour mesurer la profondeur d'insertion du fil de guidage. Pour ce faire, aligner les 20 cm marques de la CVC et le fil de guidage et de lire le marquage sur le site de ponction veineuse cm.
   REMARQUE: Le fil de guidage comporte des repères à 10, 20 cm et à la position indiquant que le J-tip laisse la lumière distale. Ces marques peuvent être différentes selon le fabricant. Veillez à ne pas déplacer le fil de guidage.
   NOTE: A partir de là, le placement complète selon le protocole de l'hôpital standard, y compris la dilatation de la peau et la veine, l'insertion du CVC sur le fil guide, aspiration et de rinçage et la suture.

7. Lung Ultrason

1. Dans le contexte périopératoire, effectuer une échographie du poumon chez le patientexclure pneumothorax après le placement CVC.
   NOTE: Cette procédure a été décrite par Lichtenstein et al ^11..
2. Placez la sonde à ultrasons dans les quatre quadrants de la poitrine antérieure bilatérale pour obtenir vue en mode B pour le poumon de glissement et en mode M se identifier bord de mer. Utilisez de préférence une sonde à ultrasons linéaire. Pour les patients obèses, utiliser une sonde à ultrasons avec une pénétration plus élevé, par exemple, un tableau courbe ou micro-convexe sondes.

8. cathéter veineux central Change Over Guidewire

REMARQUE: CVC changement sur le fil guide est un contributeur à l'infection de la circulation sanguine liée au cathéter et devrait être évitée. Chez les patients présentant un risque élevé de complication mécanique liés à l'insertion CVC ou accès veineux limité, CVC changement sur ​​le fil guide peut encore être considéré comme ^12.

1. Dans le cas d'un cathéter veineux central déplacée (ne pas utiliser la méthode de la position de la pointe de l'échographie guidée), obtenir un supraclaviculaire vue de faire avancer le guide dans la position correcte. Dans des conditions stériles, introduire un fil guide dans la lumière distale du cathéter veineux central déplacée. Un changement de CVC sur un fil de guidage avec guidage par ultrasons fonctionne chez les patients non-sédatifs ainsi que chez des patients anesthésiés.
   1. Tirez sur le cathéter veineux central. Visualisez le fil-guide de la vue de la fosse thesupraclavicular.
   2. Avancer le guide dans la position correcte dans la veine cave supérieure. Introduire le nouveau cathéter veineux central sur le guide.
   3. De ce point, la procédure complète selon le protocole hospitalier standard.

Dans une étude publiée précédemment, radiographies pulmonaires ont été obtenus chez tous les patients suivants guidée par échographie placement CVC ^8. La position de pointe du CVC dans le cadre de la carène sur les radiographies de la poitrine a été analysé par un radiologiste qui a confirmé une position correcte de la CVC dans le SVC inférieure chez tous les patients étudiés. Dans 90% de tous les cas pointe du CVC était moins de 35 mm distance de la carène. Dans 17% la pointe CVC était au-dessus, dans 19% au niveau de 64% et en dessous de la carène. Dans 4% la pointe CVC était plus de 55 mm en dessous de la carène (figures 1-2).

Figure 1:. Distance de CVC astuce pour carène en mm mesurés dans les radiographies thoraciques suivante guidée par échographie pointe du CVC positionnement Ce chiffre a été modifié depuis ⁸ Kim et al.. La radiographie thoracique a confirmé position correcte dans tous les patients avec 90% de tous les conseils dans 35 mm de distance de la carène.

Figure 2:. Représentant radiographie thoracique suivante CVC pointe positionnement guidée par échographie en position couchée et exspiration La pointe du CVC (flèche) est en projection distale de la veine cave supérieure.

Figure 3:. (A) de l'image échographique Représentant de la veine cave supérieure (SVC), droite et gauche veines innommés (RIV / LIV), l'aorte ascendante (AoAsc) et l'artère pulmonaire droite (RPA) (B) représentant fil guide guidée par échographie avancement. J-pointe du fil de guidage est visualisé dans la partie médiane du SVC. Le RPA peut être vu comme une bande hypoéchogène dans le champ lointain.

Cette procédure permet la visualisation de l'échographie guidée ponction veineuse et centrale position de la pointe de cathéter veineux en temps réel via le point de vue de la fosse supraclaviculare droite. En combinaison avec une échographie du poumon, cette approche pourrait remplacer la radiographie thoracique pour la confirmation du cathéter position de la pointe et de l'exclusion d'un pneumothorax.

Il est essentiel pour les opérateurs de l'échographie formés pour se familiariser avec l'anatomie de l'échographie fournies par la vue de fosse sus-claviculaire et identifier correctement les repères anatomiques. En outre, il est essentiel d'ajuster l'angulation de la sonde à ultrasons par rapport au col à un angle très étroit qui peut être mieux réalisée avec de petites sondes. Petits ajustements doivent être effectués pour obtenir une vision optimale de l'axe long de la SVC. En outre, l'avancement du fil-guide d'une main tout en effectuant l'échographie avec l'autre main, nécessite une formation. Dans certains cas, il ne est pas possiblepour aligner le faisceau d'ultrasons avec le J-tip et l'artère pulmonaire droite qui pourrait être résolu en tournant la sonde dans une vue sagittale.

Les meilleurs résultats seront obtenus par micro-convexe et de même par des sondes à ultrasons multiéléments en raison de leurs surfaces de contact de petites et grande profondeur de pénétration par rapport aux sondes linéaires ^neuf. Des sondes d'échographie abdominale courbes peuvent également être utilisés mais peuvent être difficiles à manipuler à cause de leur grande surface et le corps. Comme à chaque image échographique, les paramètres comme le gain, la profondeur et la position de mise au point doivent être modifiés pour obtenir des résultats optimaux.

Une sonde micro-convexe pourrait ne pas être disponible dans tous les hôpitaux car ce est une sonde à ultrasons pédiatrique. préréglages ultrasons devraient permettre la pénétration des tissus profonds. D'autres types de sondes à ultrasons sont potentiellement réalisable mais les résultats peuvent ne pas être optimal. Actuellement, il existe des données limitées sur la faisabilité de cette approche chez les patients obèses. Dans 8% de lapopulation de l'étude de la J-pointe ne était pas visible à proximité de l'artère pulmonaire droite. Cependant, nous ne avons pas testé si une vue sagittale permettrait une meilleure visualisation ^8.

ECG intra-cardiaque, échocardiographie trans et d'autres vues échocardiographiques transthoraciques ont été suggérées pour la confirmation d'une pointe cathéter veineux central. Cependant, ces approches ont des limitations. ECG intra-cardiaque est limitée aux patients avec un rythme cardiaque p-ondes tandis que l'incidence des patients atteints de fibrillation auriculaire et du flutter auriculaire augmente. Ce est une méthode très sensible, rentable ^5. Certains cas ont été rapportés avec des conseils de cathéter veineux central intra-aortique et haute p-onde positive. En outre, aucun changement de l'onde P est suggestive pour un cathéter égaré qui ne peut alors être vérifiée par radiographie thoracique ^13. En outre, une radiographie du thorax est encore nécessaire pour l'exclusion d'un pneumothorax si ponction veineuse ne était paseffectué avec des ultrasons. L'échocardiographie transœsophagienne est indiqué chez les patients qui ont une pathologie cardiaque et subissent une chirurgie cardiaque ^4. Au moment de l'échocardiographie, la position d'un cathéter veineux central ne peut être corrigé si le cathéter est visualisée, et a été insérée à une profondeur suffisante pour rétracter une position correcte de la pointe. Cathéters dans d'autres positions ne peuvent être modifiés sur un fil guide dans des conditions stériles.

Utilisation de la vue de la fosse sus-claviculaire droite, la radiographie thoracique pour la confirmation de la position correcte CVC peut être superflue si en plus une échographie du poumon est effectué pour exclure un pneumothorax. En outre, guidée par échographie changement de CVC mal placée sur le fil guide est réalisable sans la poitrine ultérieure radiographie.

The authors declare that they have no competing financial interests.

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