La vista supraclavicular Fosa Ultrasonido en la canalización venosa central Colocación y Catéter Cambio sobre el alambre guía

El objetivo general es permitir a los médicos para insertar un catéter venoso central bajo control ecográfico en tiempo real a través de la opinión de la fosa supraclavicular derecha de la parte inferior de la vena cava superior. Este punto de vista es útil para sitios de inserción de catéter diferente, trombosis de detección antes de la inserción y la ecografía corrección guiada de catéteres fuera de lugar.

La vista de ultrasonido fosa supraclavicular puede ser útil para catéter venoso (CVC) la colocación central. Punción venosa de las venas yugular interna (IJV) o venas subclavia se realiza con una sonda de ultrasonido micro-convexa, con un preajuste abdominal neonatal con una frecuencia de 10 Mhz sonda a una profundidad de 10-12 cm. Después de la inserción de la guía en la vena, la sonda se desplaza a la fosa supraclavicular derecha para obtener una vista de la vena cava superior (VCS), arteria pulmonar derecha y la aorta ascendente. Bajo opinión del ultrasonido en tiempo real, la guía y su punta de J se visualizan y se empuja hacia delante para el SVC inferior. Profundidad de inserción se lee de marcas utilizando alambre de guía del catéter venoso central. CVC luego se inserta siguiendo piel y dilatación venosa. La vista fosa supraclavicular es más apto para diestros inserción IJV CVC. Si se eligen otros sitios de inserción de la fosa supraclavicular derecha debe estar dentro del campo estéril. Digitalización de los IJVs, brachiocephalic venas y SVC pueden revelar trombosis significativo antes de la punción venosa. CVC fuera de lugar se puede corregir con un cambio en técnica de la guía bajo guía ecográfica en tiempo real. En conjunción con una ecografía de pulmón de diagnóstico, esta técnica tiene un potencial de reemplazar la radiografía de tórax para confirmar la posición de la punta del CVC y la exclusión de neumotórax. Por otra parte, este punto de vista es una ventaja en pacientes con un ritmo cardiaco sin onda p eran una electrocardiografía intracardiaca (ECG) no es viable para la confirmación posición de la punta del CVC. Limitaciones del método son la falta de disponibilidad de una sonda micro-convexa y la necesidad de formación.

Posición central punta del catéter venoso (CVC) tiene que ser confirmado desde catéteres mal colocados pueden provocar trauma y la erosión de las paredes del endotelio y de los vasos, con la consiguiente potencialmente fatal taponamiento pericárdico ^1. Además, CVC en la vena cava superior superior (VCS) puede provocar eventos trombóticos, especialmente en pacientes con cáncer. Lo mismo es cierto para fuera de lugar CVC en la vena braquiocefálica opuesto o vena yugular interna (IJV) ^2.

Varios métodos han sido establecidas para confirmar la posición de punta CVC en la VCS inferior. La radiografía de tórax se ha realizado tradicionalmente como un método de cabecera para visualizar la punta del CVC y excluir neumotórax. Sin embargo, adicionalmente a la exposición a la radiación y los costes, la exactitud de la radiografía de tórax para posición de la punta y la sensibilidad para el neumotórax haber sido cuestionada, específicamente para el paciente en posición supina ^3. Una tomografía computarizada es muy precisa y sensible para ambos CVC tposición y neumotórax ip, respectivamente. Sin embargo, los costos y la exposición a la radiación no justifican este método con el único indicio de confirmación punta CVC. La ecocardiografía transesofágica (ETE) es muy precisa para la posición de punta, pero indicación de TEE se limita a pacientes con patología cardiaca ^4. Electrocardiografía-Intra cardiaca (ECG) es un método exacto sino que depende de una onda P del ritmo cardiaco ^5.

Vista ultrasonido paraesternal y subcostal se sugirieron para verificar la posición de la punta del CVC, pero el éxito depende de inserción profunda de la guía en la aurícula derecha. Un resultado negativo no excluye catéteres mal colocados ^6,7. La vista de ultrasonido fosa supraclavicular derecha ha sido descrito únicamente para fines de diagnóstico en la insuficiencia cardiaca. En un estudio piloto, hemos demostrado que este punto de vista también se puede utilizar de forma segura para la venopunción de la vena yugular interna derecha y la colocación exacta de la guía CVC con la subsiguiente CVC placement en tiempo real ^8. La vista de ultrasonido fosa supraclavicular derecha se puede establecer con una sonda Microconvex que tiene la ventaja de una pequeña huella, pentetration profunda y, sin embargo, una resolución suficiente para la venopunción en comparación con una sonda lineal de ^8-10.

El procedimiento propuesto tiene la ventaja de visualizar la punción venosa y el avance alambre de guía con una sola sonda de ultrasonido dentro del campo estéril en tiempo real. CVC longitud de inserción no tiene que ser corregido después y se impidió manipulaciones adicionales y posibles fuentes de contaminación. En conjunto con la ecografía pulmonar para la exclusión de un neumotórax, el procedimiento propuesto tiene el potencial de reemplazar la radiografía de tórax para CVC confirmación posición de la punta y la exclusión de neumotórax, reduciendo los costos y la exposición a la radiación y aumentar la comodidad del paciente en cualquier hospital donde equipada una máquina de ultrasonido con una ecografía Microconvex sonda es available.

NOTA: El siguiente protocolo que sigue nuestras directrices internas y procedimientos de operación estándar aprobados por el presidente de nuestro departamento. El mismo protocolo fue aprobado por el comité de revisión institucional y se utilizó para estudios publicados en un artículo anterior ^8.

1. Pre-ultrasonido Preparación Scan

1. Colocar al paciente en posición supina con una cabeza elevada opcional de la cama o camilla para la comodidad si el paciente está despierto.
2. Coloque la máquina de ultrasonido en una línea con la posición del operador y el sitio de punción para prevenir del operador cabeza o el cuerpo giratorio para ver la pantalla. Encienda la máquina de ultrasonido y conecte la sonda de ultrasonido micro-convexa.
3. Elegir un pre-set que permite la penetración de tejido profundo, por ejemplo, fijar la sonda a 8 MHz o más bajo. Utilice la desinfección alcohólica en la piel durante el acoplamiento acústico de la sonda de ultrasonido.

2. Ecografía del CVC Insertion Sitio y vena cava superior

1. Coloque la sonda de ultrasonido micro-convexa en el sitio de la punción.
   NOTA: AB (rectitud) -Modo eje corto y fuera de la técnica de punción avión se prefiere. Ajuste la ganancia, la profundidad y la posición del enfoque para una imagen óptima.
2. Confirmar vena mediante la aplicación de presión para la prueba de compresibilidad y de excluir trombo en el sitio de la punción. Utilice flujo Doppler color si hay incertidumbre. Mueva sonda de ultrasonido centralmente para detectar el potencial de trombos.

3. supraclavicular Fosa Ultrasonido Ver

1. Coloque la sonda de ultrasonido en la fosa supraclavicular derecha para obtener una vista de la confluencia de la vena subclavia y vena yugular interna para detectar un trombo potencial. Cambie la ganancia, profundidad y enfoque utilizando mandos de la máquina de ultrasonido.
   NOTA: Ajuste de ganancia suficientemente alto como para diferenciar entre las paredes del vaso hiperecoicas y luz del vaso hipoecoicas. Profundidad Set (10-12 cm) para tener una visión completa de la vena cava superior y la rarteria pulmonar vuelo (RPA). Ajuste el enfoque a nivel de la RPA.
2. Aumentar la profundidad (4-6 cm) con el mando de la máquina de ultrasonido para obtener una vista de la confluencia de las venas braquiocefálicas. Esto también se corresponderá con el comienzo de la vena cava superior superior. Ajuste de profundidad (10-12 cm) y la angulación de la sonda de ultrasonido para obtener una vista longitudinal completa de la vena cava superior, aorta ascendente adyacente y la arteria pulmonar derecha.
   NOTA: La frecuencia de la sonda será ajustada por la máquina de ultrasonido dependiendo de la profundidad de las imágenes.
3. Evaluar las venas braquiocefálicas y la vena cava superior para trombo intravenosa. Gire la sonda de ultrasonido 90 ° hacia la derecha para obtener una vista sagital de la vena cava superior. Observar la arteria pulmonar derecha en dorsal eje corto de la vena cava superior inferior. Además, observar un eje corto de las venas pulmonares distales de la arteria pulmonar derecha. Utilice Doppler opcional para confirmar cav cava superiora.

4. venopunción guiada por ultrasonido

1. Preparar kit CVC y vestido con bata y guantes estériles. Desinfectar la piel con toallitas con alcohol y aplique paños estériles. Inserte sonda de ultrasonido en una cubierta estéril. Ultrasonido venopunción guiada se puede realizar en no sedado, así como en pacientes anestesiados.
   NOTA: Para los pacientes no sedados es muy recomendable una anestesia de infiltración local antes de la punción venosa.
2. Obtener una vista de ultrasonido de la vena a ser perforado. Operadores diestros usan la aguja conectada a una jeringa en la mano derecha y la sonda de ultrasonido en la mano izquierda.
3. Realice una punción venosa bajo guía ecográfica.
   NOTA: Fuera de plano y en el plano de las técnicas sean apropiadas.
4. Después de la punción venosa, insertar el alambre de guía a través de la aguja. En este punto, un eje largo de la vena puede confirmar el alambre de guía dentro de la vena.

5. Guidewi guiada por ultrasonidore Adelanto

1. Cambie la sonda de ultrasonido para la mano derecha. Obtener una visión de la vena cava superior por ajuste de profundidad y la posición de la imagen de ultrasonido (Figura 3A y bucle de vídeo complementario) enfocar.
   NOTA: Esto tiene que ser hecho por una persona que ayuda o por el propio operador si la máquina de ultrasonido se opera con una cubierta estéril. La angulación de la sonda de ultrasonido necesita estar en un pequeño ángulo en relación con el cuello.
2. Avanzar la guía con la mano izquierda. No introducir el alambre guía demasiado lejos en la vena cava superior, porque esto hará que sea difícil identificar la punta de la guía. Visualice la guía J-punta durante el avance y el cruce de la pared superior de la arteria pulmonar derecha (Figura 3B).
3. Si el haz de ultrasonido no se puede alinear con la punta en J y la arteria pulmonar derecha, utilice la aorta ascendente como un hito. Gire la sonda de ultrasonido 90 ° hacia la derecha para obtener una vista sagital de lala vena cava superior. Con este punto de vista, confirmar la posición alambre de guía con relación a la arteria pulmonar derecha observado en el eje corto.

6. Medición de la profundidad de inserción

1. Utilice el catéter venoso central para medir la profundidad de inserción del alambre de guía. Para ello, alinear los 20 cm marcas de la CVC y el alambre de guía y leer el marcado en el sitio de la punción venosa cm.
   NOTA: El alambre de guía tiene marcas en 10, 20 cm y en la posición que indica que la punta de J sale del lumen distal. Estas marcas pueden ser diferentes dependiendo del fabricante. Tenga cuidado de no mover el alambre guía.
   NOTA: A partir de ahora, la colocación completa de acuerdo con el protocolo del hospital estándar, incluyendo la dilatación de la piel y la vena, la inserción del CVC sobre el alambre guía, la aspiración y el enrojecimiento y sutura.

7. pulmón Ultrasonido

1. En el contexto perioperatorio, realizará un examen de ultrasonido pulmonar en el pacienteexcluir neumotórax tras la colocación de CVC.
   NOTA: Este procedimiento ha sido descrita por Lichtenstein et al ^11..
2. Coloque la sonda de ultrasonido en los cuatro cuadrantes de la parte anterior del pecho bilateral para obtener la vista en modo B para deslizamiento pulmonar y en modo M para la muestra de la orilla del mar. Utilizar preferentemente una sonda de ultrasonido lineal. Para los pacientes obesos, utilizar una sonda de ultrasonido con mayor penetración, por ejemplo, una matriz curvada o sondas de micro-convexa.

8. catéter venoso central Cambio sobre el alambre guía

NOTA: El cambio CVC sobre el alambre guía es un solo contribuyente a la infección sanguínea relacionada con el catéter y se debe evitar. En los pacientes con un alto riesgo de complicación mecánica relacionada con CVC de inserción o de acceso venoso limitado, cambio CVC sobre el alambre guía puede seguir siendo considerado ^12.

1. En caso de un catéter venoso central fuera de lugar (no utilizando el método de posición de la punta guiada por ultrasonido), obtener un supraVer clavicular para avanzar el alambre de guía a la posición correcta. En condiciones estériles, introducir un alambre guía en el lumen distal del catéter venoso central fuera de lugar. Cambio de un CVC sobre un alambre guía con guía ecográfica funciona en pacientes no sedados, así como en pacientes anestesiados.
   1. Tire hacia atrás del catéter venoso central. Visualice la guía de la vista fosa thesupraclavicular.
   2. Avanzar la guía a la posición correcta en la vena cava superior. Introducir el nuevo catéter venoso central sobre la guía.
   3. A partir de este momento, el procedimiento completo acuerdo con el protocolo estándar del hospital.

En un estudio publicado anteriormente, la radiografía de tórax se obtuvieron en todos los pacientes después de la ecografía guiada colocación CVC ^8. La posición de la punta del CVC en relación a la carina en radiografías de tórax fue analizado por un radiólogo, quien confirmó una posición correcta de la CVC en la VCS más bajos en todos los pacientes investigados. En el 90% de todos los casos CVC punta estaba dentro de 35 mm de distancia de la carina. En el 17% de la punta CVC estaba por encima, en el 19% a nivel de y en el 64% por debajo de la carina. En el 4% de la punta del CVC fue de más de 55 mm por debajo de la carina (Figuras 1-2).

Figura 1:. Distancia de CVC punta a carina en mm medidos en la radiografía de tórax después de la ecografía guiada posicionamiento CVC punta Esta cifra ha sido modificado de Kim et al ^8.. La radiografía de tórax confirmó la posición correcta en todo patienct con el 90% de todos los consejos dentro de 35 mm de distancia de la carina.

Figura 2:. Radiografía de tórax Representante siguiente guiada por ultrasonido CVC posicionamiento de la punta en posición supina y exspiration La punta del CVC (flecha) es en la proyección de la parte distal de la vena cava superior.

Figura 3:. Imagen de ultrasonido Representante de la vena cava superior (VCS) (A), venas derecha e izquierda innominados (RIV / LIV), aorta ascendente (AoAsc) y la arteria pulmonar derecha (RPA) (B) guía guiada por ultrasonido Representante avance. J-punta del alambre guía se visualiza en la porción media de la SVC. La RPA puede ser visto como una banda hipoecoica en el campo lejano.

Este procedimiento permite la visualización de la ecografía guiada venopunción y la posición de la punta del catéter venoso central en tiempo real a través de la vista fosa supraclaviculare derecha. En combinación con una ecografía de pulmón, este enfoque podría sustituir a la radiografía de tórax para confirmar la posición de la punta del catéter y la exclusión de un neumotórax.

Es crítico para los operadores de ultrasonido entrenado para familiarizarse con la anatomía de ultrasonido proporcionada por la vista fosa supraclavicular e identificar correctamente los puntos de referencia anatómicos. Por otra parte, es crucial para ajustar la angulación de la sonda de ultrasonido con respecto al cuello a un ángulo muy estrecho que puede lograrse mejor con pequeñas sondas. Pequeños ajustes deben realizarse para lograr una visión óptima del eje mayor de la SVC. Además, el avance del alambre de guía con una mano mientras se realiza la ecografía con la otra mano, requiere entrenamiento. En algunos casos, no es posiblepara alinear el haz de ultrasonido con la punta en J y la arteria pulmonar derecha que podría ser resuelto girando la sonda en una vista sagital.

Los mejores resultados se obtienen mediante micro-convexa y de manera similar por sondas de ultrasonido phased array, debido a sus pequeñas superficies de contacto y la profundidad de penetración alta en comparación con sondas lineales ^9. Curvadas sondas de ultrasonidos abdominales también se pueden utilizar, pero puede ser difícil de manejar debido a su gran superficie y el cuerpo. Como cada imagen de ultrasonido con, ajustes como ganancia, profundidad y posición de enfoque tiene que ser modificado para lograr resultados óptimos.

Una sonda micro-convexa podría no estar disponible en todos los hospitales, ya que es una sonda de ecografía pediátrica. Presets de ultrasonido deben permitir la penetración de tejido profundo. Otros tipos de sonda de ultrasonido son potencialmente factible, pero los resultados podrían no ser óptima. Actualmente, hay datos limitados sobre la viabilidad de este enfoque en pacientes obesos. En 8% de lapoblación de estudio la punta J no era visible en la proximidad de la arteria pulmonar derecha. Sin embargo, no hemos probado si una vista sagital permitiría una mejor visualización ^8.

Intra-cardíaca ECG, ecocardiografía transesofágica y otras vistas ecocardiografía transtorácica se han sugerido para la confirmación de una punta de catéter venoso central. Sin embargo, estos enfoques tienen limitaciones. ECG intra-cardiaca se limita a los pacientes con un ritmo cardiaco de la onda P, mientras que la incidencia de pacientes con fibrilación auricular y el aleteo auricular está aumentando. Es un método muy sensible, rentable ^5. Algunos casos han sido reportados con puntas de catéter venoso central intra-aórtica y de la onda P positiva alta. Por otra parte, no hay cambio de la onda P es sugerente para un catéter fuera de lugar que puede sólo entonces ser verificada por la radiografía de tórax ^13. Además, una radiografía de tórax sigue siendo necesario que la exclusión de un neumotórax si venopunción no erarealizado con ultrasonido. El ecocardiograma transesofágico está indicado en aquellos pacientes que tienen una patología cardiaca y se someten a la cirugía cardíaca ^4. En el momento de la ecocardiografía, la posición de un catéter venoso central sólo se puede corregir si el catéter se visualiza, y se insertó la profundidad suficiente para retraer para una correcta posición de la punta. Los catéteres en otras posiciones sólo se pueden cambiar sobre un alambre guía en condiciones estériles.

Utilizando la vista de la fosa supraclavicular derecha, radiografía de tórax para confirmar la posición correcta CVC puede ser redundante si además se realiza una ecografía de pulmón para excluir un neumotórax. Además, la ecografía guiada cambio de un CVC fuera de lugar sobre el alambre guía es factible sin la radiografía de tórax posterior.

The authors declare that they have no competing financial interests.

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