Détection peropératoire de l'endométriose subtil: un nouveau paradigme pour la détection et le traitement de la douleur pelvienne associée à la perte de l'intégrité péritonéale

La perte d'intégrité péritonéale fournit un nouveau paradigme à comprendre et à traiter l'infection chronique la douleur pelvienne chez les femmes atteintes des formes bénignes de l'endométriose et peut être facilement détectés en utilisant peropératoire l'instillation de de teinture au moment de la laparoscopie.

L'endométriose est une maladie très répandue qui affecte 40 à 70% des femmes en âge de procréer présentant une douleur pelvienne chronique (DPC) et / ou l'infertilité. Le but de cette étude était de démontrer l'utilisation d'un colorant bleu (bleu de méthylène) pour colorer les surfaces péritonéales au cours de la laparoscopie (L / S) pour détecter la perte de l'intégrité péritonéale chez les patients présentant une douleur pelvienne et endométriose suspectée. Quarante femmes avec du RPC et 5 femmes sans douleur ont été évalués dans cette étude pilote. Au cours de L / S, concentrées de colorants a été pulvérisé sur les surfaces péritonéales, puis aspiré et on rince avec une solution de Ringer lactate. Domaines d'absorption de colorant localisée ont été évalués pour la présence de lésions endométriosiques visibles. Zones de coloration intense péritonéale ont été réséquées et certains fixé dans glutaraldéhyde tamponné à 2,5% et examinées par microscopie électronique à balayage (MEB). Absorption de colorant bleu était plus fréquente chez les femmes atteintes d'endométriose et la douleur pelvienne chronique que chez les témoins (85% vs 40%). La résection de la stai bleudomaines nis a révélé l'endométriose par MEB et la perte de péritonéal contact cellule-cellule par rapport à la normale, ne tache pas péritoine. Péritoine touché a été associée à des implants endométriosiques visibles dans la plupart, mais pas tous les patients. Soulagement de la douleur subjective a été signalé dans 80% des sujets. Sur la base de microscopie électronique à balayage, nous concluons que les cellules endométriales s'étendent bien au-delà des implants d'endométriose visibles et semblent perturber le mésothélium sous-jacent. Lésions subtiles de l'endométriose pourrait donc entraîner des douleurs pelviennes par rupture de l'intégrité péritonéale, permettant au sang menstruel ou ovulatoire et une douleur associée à des facteurs sous-jacents à l'accès nerfs sensoriels. La résection complète du péritoine touchée peut fournir un meilleur traitement à long terme pour l'endométriose et le RPC. Cette technique simple apparaît pour améliorer la détection de l'endométriose invisible subtile ou près chez les femmes atteintes du RPC et un minimum de résultats visuels à L / S et peut servir à élever la précision du diagnostic de l'endométrioselors de la cœlioscopie.

1. Sélection des patients

1. Les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques subir une anamnèse et un examen physique.
2. La localisation de la douleur, le calendrier en ce qui concerne le cycle menstruel, les symptômes associés, notamment les plaintes du côlon irritable ou des plaintes de la vessie sont notées et enregistrées.
3. Les femmes subissant une laparoscopie sont consentis pour la résection possible de l'endométriose et l'utilisation de leurs tissus pour la recherche.

2. Les techniques laparoscopiques

1. La laparoscopie est réalisée en utilisant des techniques standard à travers un trocart ombilical 5 mm et 5 ports supplémentaires mm dans le bas ventre.
2. Une inspection minutieuse de la pelvienne est réalisée pour corréler les conclusions de l'endométriose avec la localisation pré-opératoire de la douleur, comme indiqué par le patient.
3. Le bleu de méthylène colorant est mélangé avec une solution saline stérile 1:200 et injecté sur les surfaces du bassin à l'aide d'une aiguille d'aspiration.
4. L'irrigation d'aspiration est effectué pour éliminer l'excèsteindre et rincer les surfaces péritonéales.
5. Le bassin est inspecté et les zones d'absorption de colorant bleu sont enregistrées.
6. Lorsque cela est possible, la résection des zones touchées du péritoine est réalisée.

3. Microscopie électronique à balayage

1. Sections du péritoine sont suturés à un conseil stérile TELFA pour aplatir l'échantillon et maintenir l'orientation (côté intrapéritonéale vers le haut) et placés dans un fixateur glutaraldéhyde (Sigma, St. Louis, MO) pour SEM.
2. Les échantillons ont été orientés et post-fixe de 1% tamponnée tétroxyde d'osmium pendant 1 heure et déshydraté avec des concentrations d'éthanol séquentiels.
3. Les échantillons ont été séchés en utilisant du dioxyde de carbone liquide et monté sur aluminium balayage talons microscope électronique à coller à l'argent colloïdal et revêtue par pulvérisation cathodique d'or: alliage de platine à une épaisseur de 20 nm.
4. Microscopie électronique à balayage a été réalisée en utilisant un modèle JEOL JSM-6400 microscopie à balayage et microphotographies obtenues à partir de 12 zones aléatoires.

Un exemple de l'endométriose subtile ce que était presque invisible est montré dans la Figure 1A. Préalablement à l'application de colorant bleu une zone irrégulière du péritoine stippled a été apprécié aidé par réflexion de la lumière laparoscopique. Dans 1B Figure, l'apparition de cette même zone après coloration montre le même schéma irrégulière au cours de la la vessie (1B Figure). Une fois que cette portion de péritoine a été réséquée (Figure 1C) il a été soumis à des SEM qui a montré sus-jacente cellules de l'endomètre et à la perturbation dans les contacts cellule de-cellulaires des le mésothélium sous-jacent. Péritoine normal à partir d'un zone non-bleu taché montre intactes contacts cellule-cellule et de a pas de cellules endométriotiques présenter (1D Figure). Dans une autre femme avec le RPC et un diagnostic de la cystite interstitielle (IC), pas de l'endométriose évidente n'a été vu avant l'application de colorant bleu (Figure 1E). Avec application de teinture, la vessie a montréévidente coloration au bleu de (Figure 1F). Ses symptômes se sont de du RPC et IC améliorée de façon spectaculaire pour les plus de 6 mois ayant eu une résection de ces domaines de la péritoine taché bleu, en dépit de la fait que pas de l'endométriose a été vu visuellement. L'endométriose a été vu sur rapport de pathologie partir de la gauche biopsie utéro-sacré, cependant.

Comme le montre dans le tableau 1, de la 40 patients atteints de du RPC, nous avons trouvé coloration MB dans 34 (85%) comparativement à 2/5 (40%) des les femmes sans du RPC. L'âge était semblable dans les les cas vs les contrôles et par stade de l'endométriose trouvé. Bleu absorption de colorant a été vu dans la plupart des les échantillons atteintes d'endométriose et seulement 2/5 de les femmes sans l'endométriose visible. L'endométriose a été fortement associée à l'la localisation de le colorant bleu. Subjectivement, soulagement de la douleur a été signalé à être améliorée dans quelques les patients majoritaires (32/40; 80%), avec des l'exception étant les femmes sans l'endométriose visible.

La Figure 1. Des exemples de constatations laparoscopiques Avant l'application du colorant bleu sont présentés dans (A) et (E) dans deux femmes présentant une DPC, à la fois avec des plaintes la vessie qui ont assombri au moment de la les menstrues. In (A), juste réflexion de la lumière laparoscopique montrait des zones suspecte pour les lésions claires de l'endométriose (flèches). Bleu de colorant appliquée à ces les zones tachée les zones distinctes de au-dessus de la vessie (B (flèches), et F). La résection de le péritoine touchée a été examiné par microscopie électronique à balayage (SEM). Dans l'échantillon réséquée à partir de la vessie (C), un couche de unique de cellules endométriotiques on peut le voir sur le dessus de la péritoine par microscopie à balayage d'électrons (SEM) (D). Les cellules mésothéliales de le péritoine avez des lacunes dans leurs contacts cellule-cellule d'exposer les sous-jacente matrice extracellulaire. Dans un cas de péritoine normal sans coloration colorant bleu, thcellules ese sont raccordée de façon étanche comme le montre dans (G). Barres de de taille pour les SEM sont inclus en bas à droite (D et G). Cliquez sur ici pour afficher des figure plus grande .

Table de 1. Expérience avec une coloration à colorant bleu chez les femmes présentant une douleur pelvienne chronique.

• Des comparaisons statistiques ont été effectuée à l'aide Pearson chi carré de test.

La douleur pelvienne chronique chez les femmes est un problème coûteux et mal compris ^1. La dysménorrhée est la forme la plus commune de la douleur pelvienne affecte 60% ​​des femmes ² et 72% des adolescents ^3. L'endométriose est une maladie inflammatoire qui affecte 5% des femmes normales, mais est présent dans près de 70% des femmes souffrant de douleurs pelviennes. Alors que l'endométriose contribue à la douleur pelvienne chronique (DPC), un mécanisme par lequel une douleur cause de lésions reste incertain ^4. Paradoxalement, la sévérité de la douleur n'est pas corrélée avec la sévérité de l'endométriose ^5,6. Symptômes de douleur chronique, y compris le syndrome du côlon associée irritable (IBS) et IC peut passer inaperçue pendant des années ^7,8. Le coût estimatif de l'endométriose est plus de 22 milliards dans la seule US ^9, bien que la comptabilité soit difficile à évaluer, car l'endométriose est associée à d'autres maladies chroniques, y compris les migraines, syndrome de fatigue chronique, syndrome du côlon irritable et IC ^10,11. Mise en place d'un diagnostic de l'endométriose nécessite une laparoscopie, mais cette maladie est souvent diagnostiquée tardivement ^12. Le désaccord sur ce qui constitue l'endométriose et un manque de formation spécialisée contribue à la détection retardée ^13. Une fois visualisée, toutes les lésions suspectes peuvent être vérifiés par un pathologiste ¹⁴ et dans de nombreux cas du RPC, l'endométriose n'est pas apprécié ^15, peut-être dû à des formes subtiles et invisibles de la maladie ^16-19. Il est clair qu'un nouveau paradigme est nécessaire pour combler cette lacune entre les symptômes cliniques de la douleur et notre approche de diagnostic pour cette maladie grave.

Alors que les voies neuronales impliquées dans l'étiologie de la douleur pelvienne liée à l'endométriose sont de plus en plus à l'étude ^20-25 surprenante peu d'informations sur la façon dont une endométriose légère localisée contribue à la douleur pelvienne chronique (DPC). Le traitement chirurgical et médical échoue souvent à traiter la douleur associéeavec ce ⁴ désordre et récidive est fréquente. Basé sur des études présentées dans cette étude, nous émettons l'hypothèse que les localisées, répétitif douleurs menstruelles et les symptômes prémenstruels pelvienne liée à l'endométriose est probablement due à une perturbation de l'intégrité péritonéale, secondaire à une endométriose sus-jacente. Cytokines inflammatoires et de sang dans la cavité péritonéale de patientes atteintes d'endométriose aurait un accès direct aux sous-jacents innervés tissus pelviens dans les points de rupture péritonéale. Alors que la substance P a été mesurée et ne trouve pas d'être différent chez les patients par rapport aux contrôles endométriose ^26, TNF-α et glycodelin ya deux candidats qui ont été associés à la douleur chez les patients endométriose ^27. Alors que les fibres nerveuses ont été décrits dans l'endomètre et de lésions endométriosiques ^25,28-30, ces résultats ne tiennent pas compte de la douleur localisée associée à la maladie subtile ou minime.

Rapports d'utilisation de bl méthylèneue remontent à 1994, lorsque Manhès rapporté son utilité dans l'identification des formes subtiles de l'endométriose ^31. Le bleu de méthylène colorant n'est pas approuvé par la FDA pour la détection de l'endométriose et donc, nous reconnaissons que se constitue une utilisation non conforme de ce produit. Nous avons utilisé une coloration au bleu de méthylène du péritoine pour aider à identifier l'endométriose subtile ou invisible (Lewis et Lessey Résumé AAGL / AGES Brisbane, Australie 2008). Récemment, Rauh-Hain et Laufer fait état ​​d'une utilisation similaire de carmin d'indigo pour détecter des formes subtiles de cette maladie ^32. Dans notre expérience, l'indigo carmin n'effectue pas la même chez certains patients ne tache pas les domaines de l'endométriose qui reconnaît MB. La base de la montée du colorant peut être associé à la perturbation des surfaces épithéliales, comme le montre le modèle de la vessie chez le rat par Morrison ^22. Nous rapportons ici pour la première fois la preuve que l'absorption péritonéale de colorant est associé à la rupture mésothéliales et subtile associéeou l'endométriose invisible par microscopie électronique à balayage. En outre, nous notons que les surfaces tachées péritonéale semblaient être en relation avec la localisation pré-évaluation de la douleur chez les femmes présentant une DPC. Par exemple, si un patient affirme que sa douleur est caractéristique de la droite, c'est le côté que nous observons habituellement une coloration au bleu. En outre, nous avons constaté une amélioration significative dans les rapports post-opératoires de la douleur dans la majorité des patients chez lesquels ces lésions péritonéales ont été réséquées ou l'ablation. Nous croyons que cette technique simple permet une meilleure précision de diagnostic pour l'identification de l'endométriose subtile tout en offrant un traitement plus complet de l'endométriose associée avec le RPC. L'absence paradoxale d'association entre le stade de l'endométriose et la perception de la douleur peut enfin être compris en termes de défauts péritonéale qui s'étendent beaucoup plus loin que la lésion visible de l'endométriose.

Prise en charge chirurgicale se traduit souvent par symptomatic amélioration de ^33,34, mais 40 à 50% des femmes qui suivent un traitement ont soulagement incomplet ou récidive rapide de leurs symptômes ^35,36. Endométriose ou des formes invisibles subcliniques de la maladie ont été décrits ^16-19,37. Par conséquent, très subtile ou simple couche de cellules endométriose peut pas être facilement identifiés, conduisant à un mauvais diagnostic des patients du RPC et des occasions perdues pour soulager la douleur.

Péritoine est un domaine sous-étudié la biologie humaine avec seulement quelques articles qui décrivent la biologie de la guérison péritonéale ^38. Modèles pour étudier péritonéale endomètre interaction ont montré des résultats prometteurs ^39-43. Comme nous l'avons montré par Witz ^42, nous avons constaté que les cellules endométriales sont présents sur les surfaces péritonéales associées à péritonéale cellule-cellule perturbation. En utilisant des explants de péritoine humain et isolées endomètre cellules épithéliales et stromales Witz et ses collègues ont démontré que les cellules de l'endomètre facilementadhérer à mésothélium péritonéal ^42, et envahir par l'intermédiaire du mésothélium en 18 à 24 h ^44. En vivo, nous avons constaté que les cellules endométriales adhérer à la surface externe du péritoine, apparemment sans envahir. Ainsi, non invasif endométriose surface peut être une forme stable et persistante de l'endométriose. Surface "rouges" lésions peuvent être similaires et ont été reconnus comme une forme plus biologiquement active de l'endométriose ^45.

Koks décrit l'attachement et la propagation des cellules menstruelles uniquement sur ​​les zones de péritoine qui ont été endommagés ou absents ^46, mais d'autres travaux de ce groupe ont suggéré des facteurs solubles provoqué la séparation des cellules mésothéliales, semblable à ce que nous avons observé ^47, y compris "rétractation, le rétrécissement et l'écart de formation ". Bien que leur étude et l'étude ultérieure réalisée par Witz ⁴⁰ a conclu que la perturbation permis pour les sites d'adhésion et l'invasion, nos résultats de lacunes dans le mésothélium des patients avec salledometriosis associée à l'absorption MB suggère que lésions d'endométriose se propager loin de la lésion initiale et perturber le péritoine surface sans envahir. Perturbateurs connus de contact cellule-cellule exprimée par endomètre ou de l'endométriose incluent TNF-α ⁴⁸ et Ephrin A1 ^49,50.

Résection ou l'ablation du péritoine teinté MB n'est pas encore la norme de soins pour l'endométriose et le RPC. Si de telles zones du péritoine sont en effet revêtu de cellules endométriosiques microcouches, puis l'utilisation de techniques de teinture pour identifier les zones touchées pourrait améliorer la précision diagnostique de l'endométriose et de permettre une résection plus complète d'implants autrement invisibles. Dans cette étude préliminaire du RPC avant et après la chirurgie, nous avons d'ailleurs constaté que la plupart des patients ont rapporté une amélioration des symptômes de la douleur. Hurd a proposé trois critères sont utilisés pour prouver le lien entre la douleur et l'endométriose: 1) que la douleur soit cyclique, 2) que Endometriosis être diagnostiquée lors de la cœlioscopie et 3) que le traitement médical ou chirurgical améliore la douleur ^51. Même si une validation supplémentaire est nécessaire pour confirmer nos résultats, l'association de la maladie minime, du RPC et du péritoine défauts correspondent aux critères Hurd et offre une nouvelle façon de penser au sujet de l'évaluation et le traitement de la douleur pelvienne liée à l'endométriose. Cette étude a été limitée par l'absence d'une enquête formelle douleur. De futures études sont en cours de planification à utiliser validées enquêtes douleurs pelviennes et des échelles visuelles analogiques (EVA) avant et après la chirurgie afin de quantifier la résolution à long terme de la douleur chez ces femmes avec l'endométriose subtile et RPC traités par résection de la coloration bleu-domaines associés à endométriose.

Aucun conflit d'intérêt déclaré.

Nous aimerions à souligner l'aide excellente technique de Angela Houwing et de aider à avec des la collecte de données à partir de Greta Bushnell.