جراحة داخلية الكشف عن بطانة الرحم خفية: نموذج رواية لاكتشاف وعلاج آلام الحوض المصاحبة لفقدان النزاهة البريتوني

فقدان النزاهة البريتوني يقدم نموذجا جديدا لفهم وعلاج الألم الحوضي المزمن عند النساء مع الأشكال الخفيفة من التهاب بطانة الرحم، ويمكن أن يتم الكشف عن أثناء العملية بسهولة باستخدام تقطير صبغة في وقت تنظير البطن.

بطانة الرحم هو مرض شائع يعاني منها 40 إلى 70٪ من النساء في سن الإنجاب يعانون من آلام الحوض المزمنة (CPP) و / أو العقم. وكان الغرض من هذه الدراسة هو شرح استخدام صبغة زرقاء (أزرق الميثيلين) إلى وصمة عار السطوح البريتوني خلال تنظير البطن (L / S) للكشف عن فقدان النزاهة البريتوني في المرضى الذين يعانون من آلام الحوض والتهاب بطانة الرحم المشتبه بهم. وجرى تقييم الأربعين النساء مع CPP و 5 نساء من دون ألم في هذه الدراسة الرائدة. خلال L / S، تم رش صبغة مركزة على السطوح البريتوني، ثم يستنشق وتشطف بمحلول قارعو الأجراس أفرز اللبن. وجرى تقييم مجالات امتصاص الصبغة المحلية عن وجود الآفات الانتباذ البطاني الرحمي مرئية. ومقطوعة من المناطق تلطيخ البريتوني مكثفة وثابتة في بعض 2.5٪ gluteraldehyde مخزنة وفحصها بواسطة المجهر الالكتروني الماسح (SEM). وكان الأزرق صبغ امتصاص أكثر شيوعا في النساء مع بطانة الرحم وآلام الحوض المزمنة من الضوابط (85٪ مقابل 40٪). استئصال للstai الزرقاءكشف المناطق NED بطانة الرحم بواسطة SEM وفقدان الاتصال الخلوي الخلية البريتوني مقارنة إلى وضعها الطبيعي الصفاق غير تلطيخ. كان مرتبطا مع الصفاق المتضررة يزرع الانتباذ البطاني الرحمي اضحة في معظم ولكن ليس كل المرضى. وأفادت التقارير شخصي لتخفيف الآلام في 80٪ من المواضيع. استنادا إلى المسح الضوئي المجهر الإلكتروني، فإننا نستنتج أن خلايا بطانة الرحم تمتد إلى ما بعد عملية زرع مرئية من بطانة الرحم وتظهر لتعطيل ميسوثيليوم الأساسية. يمكن الآفات خفية من بطانة الرحم تسبب آلام الحوض ولذلك من تعطيل سلامة البريتوني، مما يسمح دم الحيض أو التبويض وما يرتبط بها من عوامل وصول الألم إلى الأعصاب الحسية الأساسية. قد بتر كاملة من الصفاق المتضررة تقديم أفضل على المدى الطويل لعلاج التهاب بطانة الرحم وCPP. هذه التقنية بسيطة ويبدو أن تحسين الكشف عن التهاب بطانة الرحم غير مرئية خفية أو بالقرب منها في النساء مع النتائج البصرية والحد الأدنى في CPP L / S، وربما تعمل على رفع دقة التشخيص لبطانة الرحمفي تنظير البطن.

1. اختيار المريض

1. نساء مع ألم مزمن في الحوض الخضوع لامتحان التاريخ والمادية.
2. وأشار توطين الألم، توقيت فيما يتعلق الدورة الشهرية، الأعراض المصاحبة بما في ذلك الشكاوى القولون العصبي أو المثانة الشكاوى وتسجيلها.
3. النساء اللواتي خضعن لتنظير البطن وافقت لاستئصال بطانة الرحم وإمكانية استخدام أنسجة من أجل البحث.

2. بالمنظار تقنيات

1. يتم تنفيذ تنظير البطن باستخدام التقنيات القياسية من خلال منفذ السري 5 مم والموانئ الإضافية مم 5 في أسفل البطن.
2. يتم تنفيذ تفتيش دقيق من الحوض إلى ربط أي نتائج بطانة الرحم مع التعريب قبل العملية من الألم، كما هو مبين من قبل المريض.
3. الميثيلين الأزرق يتم خلط الصبغة بمحلول ملحي معقم 1:200 وحقن على السطوح الحوض باستخدام إبرة الطموح.
4. يتم تنفيذ الري الشفط لإزالة الزائدةصبغ وشطف الأسطح البريتوني.
5. ويتم تفتيش الحوض ويتم تسجيل مجالات امتصاص الصبغة الزرقاء.
6. عندما يكون ذلك ممكنا، يتم تنفيذ استئصال المناطق المتضررة من الصفاق.

3. المجهر الإلكتروني

1. تتم خياطة أقسام البريتوني إلى لوحة telfa العقيمة لشد العينة والحفاظ على التوجه (الجانب داخل الصفاق متابعة) ووضعها في مثبت gluteraldehyde (سيغما، وسانت لويس، MO) لSEM.
2. وكانت العينات الموجهة وآخر ثابت في 1٪ رابع أكسيد الأوزميوم مخزنة لمدة 1 ساعة والمجففة مع تركيزات الإيثانول متسلسلة.
3. تم تجفيفها باستخدام عينات السائل ثاني أكسيد الكربون والألمنيوم التي شنت على المسح الضوئي المجهر الالكتروني بذرة مع معجون الفضة الغروية وتفل مطلية بالذهب: سبيكة البلاتين إلى 20 نانومتر سمك.
4. المجهر الإلكتروني أجريت باستخدام نموذج JEOL JSM-6400 المجهر الضوئي وphotomicrographs تم الحصول عليها من 12 مجالا عشوائي.

ويرد مثال على بطانة الرحم التي كانت خفية غير مرئية تقريبا في الشكل 1A. قبل تطبيق الصبغة الزرقاء وأعرب عن تقديره مساحة غير منتظمة من الصفاق منقر بمساعدة انعكاس للضوء بالمنظار. في الشكل 1B، وظهور هذه المنطقة نفسها بعد تلطيخ يظهر نفس النمط غير النظامية على المثانة (1B الشكل). مرة واحدة تم مقطوعة هذا الجزء من الغشاء البريتوني (الشكل 1C) تعرضت لSEM التي أظهرت المغطي خلايا بطانة الرحم وانقطاع في الاتصالات الخلوية خلية من خلايا ميسوثيليوم الأساسية. البريتوني الطبيعي من منطقة غير الملون الأزرق يظهر خلية سليمة خلية الاتصالات وتقديم أي خلايا الانتباذ البطاني الرحمي (1D الشكل). في امرأة أخرى مع CPP وتشخيص التهاب المثانة الخلالي (IC)، ولم يلاحظ واضحة بطانة الرحم قبل تطبيق الصبغة الزرقاء (الشكل 1E). مع تطبيق صبغ، المثانة أظهرتالأزرق تلطيخ واضح (الشكل 1F). تحسنت الأعراض لها من CPP وIC بشكل كبير لأكثر من 6 أشهر مع استئصال هذه المناطق من الصفاق الملون الأزرق، على الرغم من حقيقة أن بطانة الرحم ولم يلاحظ بصريا. واعتبر التقرير على بطانة الرحم من الأمراض خزعة من رحمي عجزي اليسار، ولكن.

وجدنا كما هو مبين في الجدول 1 من 40 مريضا مع حزب الشعب الكمبودي، في 34 MB تلطيخ (85٪) مقارنة ب 5/2 (40٪) من النساء من دون CPP. كان عمر في حالات مماثلة مقابل الضوابط وجدت من قبل مرحلة من بطانة الرحم. واعتبر الزرقاء صبغ امتصاص في معظم العينات مع بطانة الرحم، وفقط 2/5 المؤرخ النساء دون بطانة الرحم مرئية. كان مرتبطا بشدة بطانة الرحم مع توطين الصبغة الزرقاء. ذاتي، ذكر تخفيف الآلام إلى تحسين في غالبية المرضى (32/40 و 80٪)، باستثناء من النساء دون بطانة الرحم مرئية.

الشكل 1. وترد أمثلة على النتائج بالمنظار قبل تطبيق صبغة زرقاء في (A) و (E). في امرأتان مع CPP، سواء مع الشكاوى التي ساءت المثانة في وقت الحيض في (A)، وأظهرت انعكاس الضوء فقط بالمنظار المناطق المشبوهة للآفات واضحة من بطانة الرحم (الأسهم). تطبيق صبغة زرقاء إلى هذه المناطق مناطق متميزة من ملطخة المثانة أكثر من (B (الأسهم)، وF). تم فحص استئصال الصفاق المتضررة عن طريق المسح الضوئي المجهر الإلكتروني (SEM). في العينة مقطوعة من المثانة (C)، يمكن أن ينظر طبقة واحدة من الخلايا الانتباذ البطاني الرحمي على رأس البريتوني عن طريق المسح الضوئي المجهر الإلكتروني (SEM) (D). الخلايا الظهارية من الصفاق يكون الثغرات في الاتصالات الخلوية المحمولة الخاصة بهم تعريض المصفوفة خارج الخلية الأساسية. في حالة طبيعية دون تلطيخ الصفاق الصبغة الزرقاء، الوترتبط بإحكام الخلايا كما هو موضح في جنوب شرقي (G). يتم تضمين الحانات حجم SEM أسفل اليمين (D و G). اضغط هنا لمشاهدتها بشكل اكبر شخصية .

الجدول 1. تجربة مع تلطيخ صبغة زرقاء في النساء مع آلام الحوض المزمنة.

• وأجريت المقارنات الإحصائية باستخدام البازلاءrson اختبار مربع كاي.

آلام الحوض المزمنة لدى النساء هو مشكلة مكلفة وغير مفهومة ^1. عسر الطمث هو الشكل الأكثر شيوعا لآلام الحوض التي تؤثر على 60٪ من النساء ⁽²⁾ و72٪ من المراهقين ^3. بطانة الرحم هو شرط للالتهابات التي تصيب 5٪ من النساء طبيعي ولكن غير موجودة في ما يصل الى 70٪ من النساء يعانون من آلام الحوض. في حين يساهم في بطانة الرحم آلام الحوض المزمنة (CPP)، والآلية التي تسبب الألم آفات لا يزال غير مؤكد ^4. ومن المفارقات أن شدة الألم لا ترتبط شدة بطانة الرحم ^5،6. قد أعراض الألم المزمن بما في ذلك المرتبطة متلازمة القولون العصبي (IBS) وتذهب دون تشخيص IC لسنوات ^7،8. التكلفة التقديرية لبطانة الرحم هو أكثر من 22 مليار دولار في الولايات المتحدة وحدها ^9، على الرغم من المحاسبة الحقيقية من الصعب تقييم بطانة الرحم منذ يرتبط مع الأمراض المزمنة الأخرى بما في ذلك الصداع النصفي، متلازمة التعب المزمن، وIBS IC ^10،11. إنشاء التشخيص يتطلب تنظير البطن لبطانة الرحم، ولكن في كثير من الأحيان يتم تشخيص هذا المرض في وقت متأخر ^12. الخلاف حول ما يشكل بطانة الرحم وعدم وجود تدريب متخصص يساهم في الكشف عن تأخر ^13. تصور مرة واحدة، يمكن التحقق ليس كل الآفات يشتبه من قبل الطبيب الشرعي ¹⁴ و في كثير من الحالات من CPP، لا يقدر بطانة الرحم ^15، ربما بسبب أشكال خفية أو غير مرئية للمرض ^16-19. بوضوح هناك حاجة إلى نموذج جديد لمعالجة هذه الفجوة بين الأعراض السريرية للألم ونهجنا التشخيص لهذا المرض كبيرة.

بينما يتزايد المسارات العصبية المشاركة في مسببات آلام الحوض المرتبطة بطانة الرحم التي تجري دراستها ^20-25 من المستغرب هو معروف سوى القليل عن كيفية بطانة الرحم خفيفة تساهم في ألم مزمن في الحوض المترجمة (CPP). إدارة الجراحية والطبية غالبا ما يفشل في معالجة الآلام المصاحبةمع هذا الاضطراب وتكرار ⁴ هو شائع. بناء على الدراسات المقدمة في هذه الدراسة، ونحن نفترض أن والمتكررة المترجمة الطمث ما قبل الحيض وآلام الحوض المرتبطة بطانة الرحم ومن المرجح نتيجة لاضطراب في سلامة البريتوني والثانوي لبطانة الرحم الفوقية. والسيتوكينات الالتهابية والدم داخل التجويف البريتوني للمرضى التهاب بطانة الرحم الوصول مباشرة إلى الأنسجة الكامنة الحوض معصب في نقاط انقطاع البريتوني. في حين تم قياس P الجوهر ولم يتم العثور على أن تكون مختلفة في مرضى التهاب بطانة الرحم مقابل الضوابط ^26، TNF-α وglycodelin مرشحان التي ارتبطت مع الألم لدى مرضى التهاب بطانة الرحم ^27. في حين وصفت الألياف العصبية في بطانة الرحم والآفات الانتباذ البطاني الرحمي ^25،28-30، وهذه النتائج لا تمثل الألم الموضعي المرتبطة بأمراض خفية أو أدنى.

تقارير عن استخدام BL الميثيلينUE تعود إلى عام 1994، عندما Manhes ذكرت فائدته في تحديد أشكال خفية من بطانة الرحم ^31. الميثيلين الأزرق لا صبغة افقت ادارة الاغذية والعقاقير للكشف عن بطانة الرحم وبالتالي، فإننا ندرك أن يمثل استخدام خارج التسمية لهذا المنتج. وقد استخدمنا تلطيخ الميثيلين الأزرق من الصفاق بطانة الرحم للمساعدة في تحديد أو خفية غير مرئية خلاف ذلك (لويس وLessey المستخلص AAGL / بريسبان الأعمار، أستراليا 2008). مؤخرا، ذكرت راو-هين وأوفر استخدام مماثل من اللون القرمزي النيلي للكشف عن أشكال خفية من هذا المرض ^32. في تجربتنا، نيلي اللون القرمزي الصبغة لا تؤدي نفس وعند بعض المرضى لا وصمة عار مجالات بطانة الرحم التي تعترف MB. قد تترافق أساس امتصاص الصبغة مع تعطل السطوح الظهارية، كما هو موضح في نموذج الفئران من المثانة موريسون ^22. نحن هنا لتقديم تقرير الأدلة المرة الأولى التي يرتبط امتصاص البريتوني من الصبغة مع انقطاع الظهارية وما يرتبط بها من دهاءأو التهاب بطانة الرحم غير مرئية عن طريق المسح الضوئي المجهر الإلكتروني. وبالإضافة إلى ذلك، نلاحظ أن الأسطح الملون البريتوني يبدو ترتبط توطين ما قبل التقييم من الألم في النساء مع CPP. على سبيل المثال، إذا كان المريض الدول التي لها الألم هو مميز على الحق، وهذا هو الجانب نرى عادة تلطيخ الأزرق. علاوة على ذلك، وجدنا تحسن كبير في التقارير اللاحقة للعمليات الجراحية من الألم في غالبية المرضى الذين تم مقطوعة هذه الآفات البريتوني أو ذاب. ونعتقد أن هذا أسلوب بسيط تسمح دقة التشخيص أفضل لتحديد بطانة الرحم خفية مع توفير العلاج أكثر اكتمالا من بطانة الرحم المرتبطة CPP. قد أخيرا عدم التناقض بين الجمعيات مرحلة بطانة الرحم والإحساس بالألم يكون مفهوما من حيث العيوب البريتوني التي تمتد أبعد من ذلك بكثير الآفة مرئية من بطانة الرحم.

الإدارة الجراحية غالبا ما يؤدي إلى symptomaعرة تحسين ^33،34 ولكن 40 إلى 50٪ من النساء اللاتي يخضعن لعلاج لها غير مكتملة أو تكرار الإغاثة السريعة من أعراضهم ^35،36. وقد وصفت بطانة الرحم غير مرئية أو أشكال سريرية للمرض ^16-19،37. ولذلك، قد لا دقيق جدا أو واحدة بطانة الرحم طبقة الخلايا يمكن التعرف عليها بسهولة، مما يؤدي إلى خطأ في التشخيص للمرضى CPP والفرص الضائعة لتخفيف الألم.

البريتوني هو أحد المجالات المدروسة في إطار البيولوجيا البشرية مع أوراق قليلة فقط التي تصف بيولوجيا الشفاء البريتوني ^38. وقد أظهرت نماذج لدراسة بطانة الرحم البريتوني-التفاعل الوعد ^39-43. كما هو موضح من قبل ويتز ^42، وجدنا أن خلايا بطانة الرحم موجودة على السطوح البريتوني المرتبطة تمزيق الخلايا خلايا البريتوني. باستخدام إإكسبلنتس من الصفاق الإنسان ومعزولة بطانة الرحم الخلايا الظهارية واللحمية وقد أثبتت يتز وزملاؤه أن خلايا بطانة الرحم بسهولةالالتزام ميسوثيليوم البريتوني ^42، وغزو من خلال ميسوثيليوم من 18 الى 24 ساعة ^44. في الجسم الحي، وجدنا أن خلايا بطانة الرحم الانضمام إلى السطح الخارجي للغزو دون الصفاق على ما يبدو. وبالتالي، قد غير الغازية بطانة الرحم يكون السطح شكل مستقر ومستمر من بطانة الرحم. قد السطحية "الأحمر" والآفات تكون مشابهة قد تم الاعتراف بها كشكل من أشكال أكثر نشاطا بيولوجيا من بطانة الرحم ^45.

وصف KOKS المرفقات وانتشار الخلايا الحيض فقط لمجالات الصفاق التي تضررت أو غائبة ^46، ولكن بمزيد من العمل من قبل هذه المجموعة العوامل القابلة للذوبان اقترح تسبب فصل الخلايا الظهارية، على غرار ما شاهدناه ^47، بما في ذلك "التراجع، وتقلص الفجوة وتشكيل ". بينما خلصت دراسة والدراسة في وقت لاحق من قبل يتز ^{ال 40} التي تعطل يسمح للمواقع الالتصاق وغزو، النتائج التي توصلنا إليها من الثغرات في ميسوثيليوم من المرضى الذين يعانون من ENdometriosis المرتبطة امتصاص MB تشير إلى أن الانتباذ البطاني الرحمي الآفات تنتشر بعيدا عن آفة الأولية وتعطيل الصفاق السطح دون الغازية. اختلال معروف من الخلايا خلايا بطانة الرحم الاتصال التي أعربت عنها أو بطانة الرحم تشمل TNF-α ⁴⁸ و ^49،50 Ephrin A1.

استئصال أو الاجتثاث من الصفاق الملون MB ليست بعد على مستوى الرعاية لبطانة الرحم وCPP. إذا مثل هذه المناطق من الصفاق هي في الحقيقة المغلفة مع microlayers من الخلايا الانتباذ البطاني الرحمي، ثم استخدام تقنيات صبغ لتحديد المناطق المتأثرة يمكن تحسين دقة التشخيص لبطانة الرحم، والسماح لاستئصال أكثر اكتمالا من يزرع غير مرئية خلاف ذلك. في هذه الدراسة الأولية للCPP قبل وبعد الجراحة، وجدنا أن معظم المرضى بالمناسبة ذكرت تحسن في أعراض الألم. واقترح أن تستخدم هيرد ثلاثة معايير لإثبات العلاقة بين الألم وبطانة الرحم: 1) أن يكون الألم دوري، 2) أن endomيتم تشخيص تنظير البطن في etriosis و3) أن العلاج الطبي أو الجراحي يحسن من الألم ^51. بينما هناك حاجة إلى التحقق من صحة أخرى لتأكيد النتائج التي توصلنا إليها، ورابطة مرض الحد الأدنى، والعيوب البريتوني CPP تتلاءم مع المعايير هيرد، ويقدم طريقة جديدة للتفكير في تقييم وعلاج آلام الحوض المرتبطة بطانة الرحم. واقتصر هذه الدراسة عدم وجود مسح الألم الرسمي. والآن يجري التخطيط الدراسات المستقبلية لاستخدام التحقق من صحة الدراسات الاستقصائية آلام الحوض والمقاييس البصرية التناظرية (VAS) قبل وبعد الجراحة لتحديد القرار على المدى الطويل من ألم في هؤلاء النساء مع بطانة الرحم خفية وCPP تعامل مع استئصال الأزرق تلطيخ مناطق مرتبطة بطانة الرحم.

الإعلان عن أي تضارب في المصالح.

نود أن نعترف مساعدة التقنية ممتازة من Houwing أنجيلا والمساعدة في جمع البيانات من بوشنل غريتا.