Tratamiento artroscópico de desgarros masivos irreparables del manguito rotador: reconstrucción del cable rotador completo mediante autoinjerto de tendón del bíceps proximal

Los desgarros masivos irreparables del manguito rotador (MIRCT) plantean desafíos clínicos significativos debido a su compleja patología y opciones de tratamiento limitadas. Este estudio presenta la reconstrucción del cable rotador completo (WRCR) utilizando el autoinjerto de tendón del bíceps proximal como una técnica quirúrgica novedosa para los MIRCT.

Los desgarros masivos irreparables del manguito rotador (MIRCT) no son infrecuentes en la práctica clínica y afectan significativamente la función del hombro y las actividades diarias. El gran tamaño de la lágrima, la contractura del tendón y la infiltración de grasa dentro del manguito rotador plantean desafíos significativos tanto para los pacientes como para los médicos. Este tipo de desgarro es un área clave de interés y un desafío en la investigación y los tratamientos. Las opciones de tratamiento actuales incluyen tratamiento conservador, desbridamiento, reparación parcial, reconstrucción de cápsula superior (SCR), transferencias de tendones y artroplastia total inversa de hombro (RTSA). Sin embargo, los resultados clínicos varían ampliamente.

El cable rotador (RC) exhibe una orientación perpendicular con respecto a los manguitos rotadores superiores, formando así una unión en forma de arco al húmero proximal, y desempeña un papel esencial en el mantenimiento del par de fuerza del manguito rotador. Las inserciones de los RC anterior y posterior juegan un papel crucial en la facilitación de los movimientos por encima de la cabeza. Cuando no se puede lograr una cobertura completa sin tensión de la huella, la reconstrucción completa del cable rotador (WRCR) se presenta como un enfoque alternativo para los MIRCT. Utilizamos tendón autólogo extraído del tendón del bíceps proximal para la WRCR artroscópica. La técnica propuesta ofrece claras ventajas: la utilización de tejidos autólogos elimina la inmunogenicidad; la cosecha simplificada reduce la complejidad operativa; y el uso minimizado de anclajes mejora la rentabilidad. En este estudio, 12 pacientes se sometieron a WRCR, con mejoras significativas en la función del hombro y el alivio del dolor observadas durante un seguimiento de 1 año.

Los desgarros masivos del manguito rotador (MRCT, por sus siglas en inglés) se definen como desgarros que involucran al menos dos tendones o desgarros de más de 5 cm de ancho. Aproximadamente el 20% de los desgarros primarios del manguito rotador y el 80% de los desgarros recurrentes entran en esta categoría ^1,2. La tasa documentada de fracaso del tratamiento para los TCMR es de aproximadamente el 40%³. En algunos casos, los TCMR se consideran irreparables debido a la atrofia muscular, la infiltración de grasa y la contractura severa del tendón, lo que imposibilita la reparación anatómica a baja tensión ^4,5. Algunos investigadores han reportado la incidencia de MIRCTs de hasta el 30%^6,7. Debido a la creciente prevalencia del dolor de hombro entre los pacientes de edad avanzada y a las crecientes demandas de las actividades diarias y el ejercicio, así como a las características únicas de los MIRCT, su tratamiento requiere un proceso de toma de decisiones muy complejo y crucial.

Las estrategias terapéuticas actuales para los MIRCT abarcan un espectro de intervenciones que van desde el manejo conservador hasta técnicas quirúrgicas avanzadas como la reconstrucción capsular superior (SCR) y la artroplastia total inversa de hombro (RTSA) ⁸. El tratamiento adecuado depende de una evaluación exhaustiva de varios factores. La reconstrucción del manguito rotador se considera el tratamiento primario para los pacientes ancianos con baja demanda y artrosis no shoulder⁹.

El cable rotador (RC), que se extiende desde el margen anterior del supraespinoso hasta el borde posterior del infraespinoso, funciona como un sistema de suspensión biomecánico que preserva el equilibrio de fuerza del plano coronal dentro del complejo¹⁰ del manguito rotador. La evidencia indica que la técnica combinada de reparación del manguito rotador y reconstrucción del cable anterior utilizando el tendón del bíceps proximal logra resultados funcionales y anatómicos satisfactorios en pacientes con desgarros masivos del manguito rotador anterosuperior en forma de L^{retraídos 11}. En un estudio previo, la reconstrucción del cable rotador anterior se logró con éxito utilizando un aloinjerto de isquiotibiales en forma de V para el manejo de los MIRCT, demostrando una funcionalidad biomecánica favorable¹².

Se ha informado que la inserción posterior del cable desempeña un papel crucial como estructura de conexión entre el redondo menor (TM), el infraespinoso (ISP) y el supraespinoso (SSP). Como resultado, la ruptura completa de todo el cable puede conducir a un deterioro significativo de la función del hombro en los pacientes¹³. Se realizó un estudio previo para investigar la eficacia de la reconstrucción con cable basada en sutura en la reparación parcial del manguito rotador¹⁴. Sobre la base de investigaciones previas, adoptamos la técnica de reconstrucción del cable rotador completo (WRCR) para tratar los MIRCT. Teóricamente, esta técnica ofrece un mayor potencial para restaurar el equilibrio óptimo del plano coronal y es más probable que mejore la función del hombro del paciente cuando el manguito rotador no se puede reparar completamente sin aplicar tensión.

Este estudio se adhirió a las directrices establecidas por el Comité de Ética del Hospital 909 de la Facultad de Medicina de la Universidad de Xiamen. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes. El estudio incluyó 12 pacientes (7 mujeres y 5 hombres) con edades comprendidas entre los 50 y los 70 años.

1. Preparación preoperatoria

1. Se establecieron los siguientes criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico preliminar de MIRCT por resonancia magnética (RM) y Hamada tipo 2 o tipo 1 MIRCT¹⁵, con edades comprendidas entre los 50 y los 70 años, y aquellos con fracaso terapéutico tras el tratamiento conservador estándar.
   NOTA: Confirme el MIRCT bajo artroscopia si las suturas libres de tensión no pueden cubrir adecuadamente la huella.
2. Establecer los siguientes criterios de exclusión: pacientes con antecedentes de cirugía previa de hombro; aquellos con infiltración grasa de grado 4¹⁶; lesión que afecta a más de la mitad del tendón de la cabeza larga del bíceps braquial o ausencia del tendón; pacientes con intolerancia a la anestesia general; y aquellos con desgarros irreparables del manguito rotador anterior o posterior que no pudieron restablecer el equilibrio del par de fuerza horizontal.

2. Procedimientos quirúrgicos de artroscopia

1. Anestesia y posicionamiento del paciente
   1. Realizar la cirugía bajo anestesia general con un bloqueo del plexo braquial. Coloque al paciente de lado. Amortigua todas las prominencias óseas con almohadillas de esponja para prevenir las úlceras por presión. Evaluar el grado de adherencia en la articulación del hombro y soltar manualmente la articulación.
   2. Inmovilice el brazo operatorio con un manguito de tracción de espuma. Aplique una fuerza de tracción de 3-6 kg utilizando un cuadro de tracción simple. Incline el torso hacia atrás en un ángulo de 30°, mantenga la abducción del brazo operatorio a 60° y ajuste la flexión a 30°. Marque los puntos de referencia anatómicos y las posiciones portales antes de la desinfección con tintura de yodo y alcohol (Figura 1).
2. Establecimiento de los abordajes artroscópicos
   1. Cree un portal posterior estándar. Realice una incisión en la piel de 0,5 cm con una cuchilla de 11 G.
   2. Inserte un artroscopio de 30° hacia el intervalo del rotador. Diríjase al punto de luz anterior a través de una incisión a lo largo de la apófisis coracoidea lateral. Observe el contenido de la cavidad del hombro, evalúe el tendón de la cabeza larga del bíceps y libere el intervalo rotador si está adherido.
   3. Entrar en el espacio subacromial a través del abordaje artroscópico posterior. Establecer abordajes anterolateral y lateral 4 cm más allá del borde lateral del acromion (Figura 2).
3. Evaluación del espacio subacromial
   1. Observe el espacio subacromial desde el portal posterior e inserte una afeitadora a través del abordaje anterolateral para devenir, bursa engrosada y tejidos adhesivos. Utilice una sonda de radiofrecuencia para la hemostasia y marque el acromion anterolateral si se observa hiperplasia o pinzamiento. Desbride los tejidos blandos subacromiales con hiperplasia con una máquina de afeitar artroscópica y elimine los espolones subacromiales con una fresa.
   2. Vuelva a evaluar los desgarros del manguito rotador desde el portal lateral, incluido el patrón de lágrima, la extensión, la atrofia grasa, la retracción y la ubicación. Evalúe el tendón de cabeza larga del bíceps. Proceda con WRCR si los MIRCT no se pueden restaurar a la huella sin tensión después de la liberación (Figura 3).
4. Preparación del tendón de cabeza larga del bíceps
   1. Utilice una sonda de radiofrecuencia para diseccionar meticulosamente y exponer completamente el extremo distal de la cabeza larga del tendón del bíceps, lo que garantiza una visualización clara de las estructuras circundantes. Transche cuidadosamente el tendón en la inserción con un punzón de canasta y mantenga una longitud del tendón de 6-7 cm en todo momento (Figura 4).
   2. Trenza el tendón de cabeza larga con cuatro suturas compuestas trenzadas No. 2 Orthocord en ambos extremos y en el centro (Figura 5).
5. Liberación del manguito rotador y preparación de la pisada
   1. Refresque cuidadosamente la huella en la superficie del hueso con una rebaba. Cree un surco en forma de "U" que se extienda desde el margen del cartílago hasta el extremo distal del tubérculo mayor, colocado en las ubicaciones originales de los cables anterior y posterior (Figura 6).
      NOTA: Los tejidos retraídos del manguito rotador deben liberarse completamente para prevenir lesiones del nervio supraescapular. Si están presentes, los tendones subescapulares desgarrados deben repararse con suturas de anclaje.
6. Reconstrucción de todo el cable del rotor
   1. Coloque dos anclajes de 4.5 mm (cada uno cargado con dos suturas #2). Coloque el primer anclaje en el borde anterior de la ranura en forma de "U" a lo largo del borde del cartílago; Luego, coloque el segundo anclaje en el borde posterior de la ranura. Tire con cuidado del tendón de cabeza larga tejido en el espacio subacromial y asegure el tendón en el extremo distal de la ranura en forma de 'U' con dos anclajes de huella. Asegúrese de que ambos extremos de la cabeza larga del tendón del bíceps estén firmemente anclados dentro de la porción distal del surco en forma de "U" (Figura 7).
   2. Seleccione la sutura blanca del anclaje del margen del cartílago y pase la sutura blanca a través del tendón de la cabeza larga para garantizar una sujeción segura. Ate la sutura blanca con un nudo SMC para asegurar firmemente el tendón dentro del surco óseo. Asegure una tensión uniforme y un asentamiento adecuado del tendón en la ranura. No corte la cola suturada, déjela para la posterior sutura del manguito rotador retraído.
   3. Usando una lanzadera de sutura, pase secuencialmente las suturas desde el anclaje del margen del cartílago y las suturas trenzadas en el centro de la cabeza larga del tendón del bíceps a través del tejido retraído del manguito rotador. Con la ayuda de un manipulador de nudos de bucle completo, asegure la reparación con un nudo SMC. Utilice una cánula para manejar las suturas y evitar que se enreden durante todo el procedimiento. (Figura 8).
   4. Evalúe la sutura con un gancho de sonda artroscópica. Agregue anclajes o suturas compuestas para reforzar y cerrar la articulación glenohumeral y el espacio subacromial, si es necesario.
      NOTA: El número de anclajes o suturas compuestas necesarias para reforzar la sutura debe determinarse en función de la situación intraoperatoria. Esto se ilustra en el caso presentado en el video.
7. Sutura de la incisión
   1. Realizar la ablación por radiofrecuencia para la hemostasia. Drene el líquido del espacio subacromial. Suturar la incisión con una sutura trenzada de seda 3-0.

3. Rehabilitación y seguimiento

1. Indique a los pacientes que usen un aparato ortopédico de abducción durante seis semanas después de la operación. Permitir el movimiento de la muñeca y el codo a partir del día postoperatorio 1. Inicie movimientos pasivos de hombro a las 3 semanas, movimientos activos a las 6 semanas y entrenamiento de fuerza muscular a las 12 semanas. Permitir la actividad completa, incluidos los deportes de contacto, a los 6 meses.
2. Animar a los pacientes a deambular el día 2 del postoperatorio.
3. Cambie los apósitos cada 3 días. Retirar los puntos 14 días después de la operación.
4. Realizar una radiografía de hombro (proyecciones de salida AP y supraespinoso) antes del alta.
5. Dar de alta a los pacientes una vez que el dolor disminuya (EVA ≤ 4).
6. Programe visitas de seguimiento a las 3 y 6 semanas, a los 3 y 6 meses y 1 año después de la operación.
7. Evalúe la puntuación de la EVA, la ROM del hombro, la puntuación de la ASES, las radiografías y la resonancia magnética a los 6 meses, a los 12 meses y anualmente a partir de entonces.

Se realizó RCWR mediante el autoinjerto tendinoso del bíceps proximal en 12 pacientes entre febrero de 2021 y marzo de 2023, con reparación de suturas en cuatro casos de desgarro parcial del músculo subescapular; 7 de los 12 pacientes presentaron adherencias de diverso grado, y todos fueron liberados manualmente después de la anestesia. No se observaron complicaciones postoperatorias. El seguimiento de un año reveló una mejoría significativa en la función del hombro (P < 0,05) y en el alivio del dolor (P < 0,05) en comparación con los antes de la cirugía. El rango de movimiento activo (ROM) postoperatorio aumentó significativamente a lo largo del período de seguimiento (Tabla 1). Un paciente presentó el signo de Popeye, mientras que dos pacientes experimentaron un redesgarro y tres pacientes presentaron atrofia del músculo supraespinoso. Sin embargo, sus funciones clínicas postoperatorias mejoraron.

Figura 1: Posición quirúrgica representativa de la rotura del manguito rotador izquierdo en un hombre de 60 años. La paciente se colocó en posición recostada de lado sobre una mesa de operaciones con la ayuda de un fijador pélvico. El brazo izquierdo que iba a participar en la operación se sujetó con un manguito de tracción de espuma, y se utilizó un bastidor de tracción básico para aplicar una fuerza de tracción que oscilaba entre los 3 y los 6 kg. Además, el torso se inclinó hacia atrás 30° y los ángulos de abducción y flexión del brazo izquierdo se establecieron en 60° y 30°, respectivamente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Portal del hombro izquierdo. Abreviaturas: A = portal anterior; B = portal superior anterior; L = portal lateral; AL = portal anterolateral accesorio; P = portal posterior; ACRO = acromion de puntos de referencia óseos; C = clavícula distal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Confirmación de MIRCT bajo artroscopia. Después de ser liberado, la evaluación revela que los desgarros masivos e irreparables del manguito rotador no se pueden reparar anatómicamente debido a una tensión excesiva. (A) Vista esquemática que muestra la retracción de los tendones supraespinoso e infraespinoso desgarrados. (B) La vista artroscópica desde el portal lateral muestra un desgarro en forma de "U" de los tendones supraespinoso e infraespinoso retraído en la cavidad glenoidea. Abreviaturas: SS = supraespinoso; IS = infraespinoso; BT = tendón del bíceps; SSC = subescapular; G = glenoides; HH = cabeza humeral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Tenotomía del tendón del bíceps. El extremo distal de la cabeza larga del tendón del bíceps se libera y se moviliza mediante una sonda de radiofrecuencia, seguida de la transección de los extremos distal y proximal. (A) Vista esquemática que demuestra la transección de la cabeza larga del tendón del bíceps braquial en sus extremos proximal y distal. (B) Trasección artroscópica de la inserción proximal de la cabeza larga del tendón del bíceps mediante un punzón de canasta. Abreviaturas: SS = supraespinoso; IS = infraespinoso; BT = tendón del bíceps; SSC = subescapular; G = glenoides; HH = cabeza humeral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Trenzado del tendón del bíceps con cuatro suturas #2 sutura compuesta trenzada violeta en ambos extremos y en el centro. (A) Esquema que ilustra las posiciones de cuatro suturas trenzadas. (B) Apariencia después de la reparación con sutura trenzada de la cabeza larga del tendón del bíceps. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Creación de un surco óseo. El surco se extiende desde el margen del cartílago hasta el extremo distal del gran tubérculo, precisamente en el lugar donde se cablean el cable original anterior y posterior. (A) Esquema que ilustra la creación de un surco óseo utilizando una rebaba de alta velocidad. (B) La vista artroscópica muestra un surco óseo fresco. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: Fijación segura del tendón del bíceps trenzado mediante cuatro anclajes dentro de los surcos óseos. (A) El esquema ilustra la fijación del tendón del bíceps de cabeza larga dentro de un surco óseo utilizando cuatro anclajes de sutura colocados en los puntos I, II, III y IV, creando una estructura de cable. (B) Vista artroscópica de cuatro anclajes firmemente fijados, con la parte central sin suturar al manguito rotador. I/II, anclajes de huella; III/IV, anclajes de sutura #2. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 8: Reparación quirúrgica del manguito rotador retraído mediante sutura con un tendón del bíceps trenzado, formando el WRCR. (A) La vista esquemática demuestra que la cabeza larga del tendón del bíceps tiene forma de U fijada dentro del surco óseo de la tuberosidad mayor y forma un WRCR después de la sutura combinada con el manguito rotador. (B) Vista artroscópica de la formación de WRCR después de suturar el tendón supraespinoso, el tendón infraespinoso y la cabeza larga del tendón del bíceps. Bajo tensión mínima, anclajes adicionales o suturas compuestas de refuerzo para cerrar la articulación glenohumeral. Abreviaturas: SS = supraespinoso; IS = infraespinoso; SSC = subescapular; BT = tendón del bíceps; HH = cabeza humeral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura. 

Tabla 1: Manifestaciones clínicas de los pacientes antes de la cirugía y en el seguimiento postoperatorio. Para la rotación interna de la región dorsal, los valores medidos se tradujeron en datos numéricos: T1 a T12 a 20 a 9, L1 a L5 a 8 a 4, sacro a 3, glúteo a 2 y muslo a 1. Al año de seguimiento, las manifestaciones clínicas, la puntuación de la EVA y la puntuación de la ASES mejoraron en comparación con las previas a la cirugía (P < 0,05).

El tratamiento de los MIRCT sigue siendo un desafío crítico en la cirugía ortopédica, lo que requiere una exploración continua de técnicas de reconstrucción biomecánicamente sólidas. La restauración anatómica sin tensión del manguito rotador desgarrado representa el enfoque terapéutico óptimo en nuestra práctica clínica. La presencia de desgarros extensos y contractura tendinosa severa en pacientes con MIRCTs afecta negativamente el logro de la reparación anatómica libre de tensión. Los tratamientos disponibles para estos pacientes son limitados en su eficacia y, en la actualidad, no existen opciones de tratamiento definitivas y fiables ^8,17. En el presente estudio, el tratamiento WRCR se empleó en pacientes con MIRCTs de 50-70 años de edad con baja demanda y deseo de preservación del hombro. Después de la cirugía, la función del hombro de estos pacientes mejoró significativamente en comparación con la de antes de la cirugía, satisfaciendo efectivamente los requisitos de las actividades diarias.

Cuando la pisada libre de tensión no puede repararse después de la liberación completa de MIRCT, WRCR se puede utilizar en pacientes sin degeneración grave del tendón de la cabeza larga del bíceps. Si se produce un desgarro en el tendón subescapular o en el tendón redondo menor (TM), es crucial priorizar su reparación y, si es necesario, cualquier desgarro parcial también se aborda en el ISP. Este abordaje tiene como objetivo restablecer el equilibrio del plano horizontal y minimizar el riesgo de pseudoparálisis postoperatoria¹⁸. El principio subyacente de esta técnica se basa en la ruptura del RC, lo que hace inviable la reparación anatómica del manguito rotador sin tensión, al tiempo que garantiza que la degeneración del tendón del bíceps permanezca dentro de los umbrales aceptables. Cuando no está permitido en casos de lesión del tendón del bíceps, se pueden emplear enfoques alternativos como la reparación parcial, la SCR y otras técnicas de preservación del hombro.

Entre los individuos diagnosticados con MIRCT, la terapia conservadora tiene una tasa de fracaso del 30% y el 30% de los pacientes finalmente necesitan intervención quirúrgica, la reparación parcial tiene una tasa de redesgarro del 45% y una tasa de reintervención del 10%¹⁷. Mihata et ^al.19 emplearon un autoinjerto de la fascia lata, fijado medialmente al reborde glenoideo superior y lateralmente a la tuberosidad mayor. Esta técnica ofrece una restricción estática contra la migración superior de la cabeza humeral. En la actualidad, entre los injertos frecuentemente utilizados en procedimientos relevantes, la fascia lata autóloga, el aloinjerto dérmico acelular y el tendón del bíceps ocupan un lugar destacado 20,21,22. El SCR está ganando adeptos debido a su eficacia biomecánica y a los resultados clínicos tempranos favorables. La técnica anterior requiere la colocación de seis o siete anclajes tanto en el glenoideo como en el tubérculo mayor del húmero, lo que implica complejidad técnica y costos relativamente altos^21,23. Se priorizó el tendón del bíceps proximal como fuente de autoinjerto debido a su accesibilidad anatómica, riesgo inmunogénico insignificante, menores requerimientos de anclaje (4-5 anclajes) y perfil costo-beneficio favorable en comparación con las alternativas de aloinjerto. Cuando se identifica un desgarro severo y la inviabilidad del tendón del bíceps en el preoperatorio o en el intraoperatorio, las alternativas quirúrgicas pueden implicar la sustitución del autoinjerto utilizando el tendón semitendinoso o la extracción parcial del tendón peroneo largo. Además, las intervenciones quirúrgicas, incluyendo la reconstrucción capsular superior (RCS) y la reconstrucción con cable basada en sutura¹⁴, se han establecido como alternativas terapéuticas viables para estas condiciones clínicas.

Hay que tener en cuenta que esta técnica está especialmente indicada para las lesiones en forma de "U". Del mismo modo, se sugiere que sea aplicable a los tipos C y D de Collin¹⁸ . El paso inicial consiste en reparar el tendón subescapular en la parte anterior y el redondo menor en la parte posterior, junto con el infraespinoso parcialmente reparable, para restablecer el equilibrio del par de fuerza anterior y posterior. La técnica consiste en la creación de un surco óseo en los sitios de inserción posterior y anterior de la tuberosidad mayor, lo que facilita la fijación distal del tendón de cabeza larga para la reconstrucción de todo el cable. La microfractura en la región de la huella de la tuberosidad mayor, que promueve la cicatrización, corresponde a la media luna del manguito rotador ubicada dentro del tendón de cabeza larga en forma de "U". Si se observa una ausencia de tensión después de suturar los hombros supraespinoso e infraespinoso al tendón de la cabeza larga, el cierre del área de la media luna se puede lograr mediante la fijación de doble fila, la reconstrucción con cable basada en sutura.

El uso de la cabeza larga proximal del tendón del bíceps en la WRCR es una alternativa a los MIRCT, adecuada para pacientes de mediana edad y ancianos con baja demanda que desean la preservación del hombro. Esta técnica tiene menores requisitos y su costo es menor que el de SCR. Sin embargo, la ejecución de este procedimiento requiere la experiencia de cirujanos experimentados que posean un alto nivel de competencia en técnicas quirúrgicas de hombro. Sin embargo, este fue un estudio centrado en un solo lugar, y se necesitan más estudios clínicos para confirmar nuestra tecnología.

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Ninguno.