الإدارة بالمنظار لتمزق الكفة المدورة الضخمة التي لا يمكن إصلاحها: إعادة بناء الكابل المدور بالكامل باستخدام الطعم الذاتي لوتر العضلة ذات الرأسين القريبة

تشكل تمزقات الكفة المدورة الضخمة التي لا يمكن إصلاحها (MIRCTs) تحديات سريرية كبيرة بسبب أمراضها المعقدة وخيارات العلاج المحدودة. تقدم هذه الدراسة إعادة بناء الكابلات المدورة بالكامل (WRCR) باستخدام التطعيم الذاتي لوتر العضلة ذات الرأسين القريبة كتقنية جراحية جديدة ل MIRCTs.

تمزقات الكفة المدورة الهائلة التي لا يمكن إصلاحها (MIRCTs) ليست شائعة في الممارسة السريرية ، مما يؤثر بشكل كبير على وظيفة الكتف والأنشطة اليومية. يشكل حجم التمزق الواسع وتقلص الأوتار وتسلل الدهون داخل الكفة المدورة تحديات كبيرة لكل من المرضى والأطباء. هذا النوع من التمزق هو مجال اهتمام رئيسي وتحديا في البحث والعلاجات. تشمل خيارات العلاج الحالية الإدارة التحفظية ، والتنضير ، والإصلاح الجزئي ، وإعادة بناء الكبسولة الفوقية (SCR) ، ونقل الأوتار ، وتقويم مفصل الكتف الكلي العكسي (RTSA). ومع ذلك ، تختلف النتائج السريرية اختلافا كبيرا.

يظهر الكبل المدور (RC) اتجاها عموديا فيما يتعلق بالأصفاد المدورة العلوية ، وبالتالي يشكل مرفقا على شكل قوس لعظم العضد القريب ، ويلعب دورا أساسيا في الحفاظ على زوج قوة الكفة المدورة. تلعب مرفقات كل من RC الأمامي والخلفي دورا مهما في تسهيل الحركات العلوية. عندما يتعذر تحقيق تغطية كاملة خالية من التوتر للبصمة ، فإن إعادة بناء الكبل المدور بالكامل (WRCR) تقدم كنهج بديل ل MIRCTs. استخدمنا الوتر الذاتي الذي تم حصاده من وتر العضلة ذات الرأسين القريب من أجل WRCR بالمنظار. تقدم التقنية المقترحة مزايا مميزة: استخدام الأنسجة الذاتية يزيل المناعة. الحصاد المبسط يقلل من تعقيد التشغيل ؛ ويقلل من استخدام المرساة يعزز الفعالية من حيث التكلفة. في هذه الدراسة ، خضع 12 مريضا ل WRCR ، مع تحسينات كبيرة في وظائف الكتف وتخفيف الآلام لوحظت خلال متابعة لمدة عام.

يتم تعريف تمزق الكفة المدورة الضخمة (MRCTs) على أنها تمزقات تشمل وتارين على الأقل أو تمزقات يزيد عرضها عن 5 سم. ما يقرب من 20٪ من تمزقات الكفة المدورة الأولية و 80٪ من التمزقات المتكررة تندرج في هذه الفئة^1،2. المعدل الموثق لفشل العلاج ل MRCTs هو حوالي 40٪ ³. في بعض الحالات ، تعتبر MRCTs لا يمكن إصلاحها بسبب ضمور العضلات ، وتسلل الدهون ، وتقلص الأوتار الشديد ، مما يجعل الإصلاح التشريحي منخفض التوتر مستحيلا^4،5. أبلغ بعض الباحثين عن حدوث MIRCTs بنسبة تصل إلى 30٪ ^6،7. نظرا للانتشار المتزايد لآلام الكتف بين المرضى المسنين وتصاعد المتطلبات للأنشطة اليومية والتمارين الرياضية ، فضلا عن الخصائص الفريدة ل MIRCTs ، فإن علاجها يتطلب عملية اتخاذ قرار معقدة وحاسمة للغاية.

تشمل الاستراتيجيات العلاجية الحالية ل MIRCTs مجموعة من التدخلات التي تتراوح من الإدارة التحفظية إلى التقنيات الجراحية المتقدمة مثل إعادة بناء المحفظة الفائقة (SCR) وتقويم مفصل الكتف الكلي العكسي (RTSA) ⁸. يعتمد العلاج المناسب على تقييم شامل لعوامل مختلفة. تعتبر إعادة بناء الكفة المدورة العلاج الأساسي للمرضى المسنين الذين يعانون من انخفاض الطلب وهشاشة العظام غير الكتف⁹.

يعمل الكبل المدور (RC) ، الذي يمتد من الهامش الأمامي فوق الشوكة إلى الحدود الخلفية لتحت الشوكة ، كنظام تعليق ميكانيكي حيوي يحافظ على توازن قوة المستوى الإكليلي داخل مجمع الكفة المدورة¹⁰. تشير الدلائل إلى أن التقنية المدمجة لإصلاح الكفة المدورة وإعادة بناء الكابلات الأمامية باستخدام وتر العضلة ذات الرأسين القريب تحقق نتائج وظيفية وتشريحية مرضية في المرضى الذين يعانون من تمزق الكفة المدورة على شكل حرف L المتراجعة الضخمة¹¹. في دراسة سابقة ، تم تحقيق إعادة بناء الكابلات المدورة الأمامية بنجاح باستخدام طعم خيفي في أوتار الركبة على شكل حرف V لإدارة MIRCTs ، مما يدل على وظائف ميكانيكية حيوية^{مواتية 12}.

تم الإبلاغ عن إدخال الكابل الخلفي للعب دورا مهما كهيكل توصيل بين Teres الصغرى (TM) ، تحت الشوكة (ISP) ، وفوق الشوكة (SSP). نتيجة لذلك ، يمكن أن يؤدي التمزق الكامل للكابل بأكمله إلى ضعف كبير في وظيفة الكتف لدى المرضى¹³. أجريت دراسة سابقة للتحقيق في فعالية إعادة بناء الكابلات القائمة على الخياطة في الإصلاح الجزئي للصفعة المدورة¹⁴. بالاعتماد على الأبحاث السابقة ، نعتمد تقنية إعادة بناء الكابلات المدورة بالكامل (WRCR) لعلاج MIRCTs ، ومن الناحية النظرية ، توفر هذه التقنية إمكانات أكبر لاستعادة التوازن الأمثل للمستوى الإكليلي ومن المرجح أن تعزز وظيفة كتف المريض عندما لا يمكن إصلاح الكفة المدورة بالكامل دون تطبيق التوتر.

التزمت هذه الدراسة بالإرشادات التي وضعتها لجنة الأخلاقيات في المستشفى 909 ، كلية الطب بجامعة شيامن. تم الحصول على الموافقة المستنيرة من جميع المشاركين. تضمنت الدراسة 12 مريضا (7 إناث و 5 ذكور) تتراوح أعمارهم بين 50 و 70 عاما.

1. التحضير قبل الجراحة

1. وضع معايير الاشتمال التالية: المرضى الذين تم تشخيصهم الأولي بالتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والحمادة من النوع 2 أو النوع 1 MIRCT¹⁵ ، الذين تتراوح أعمارهم بين 50 و 70 عاما ، وأولئك الذين يعانون من فشل العلاج بعد العلاج المحافظ القياسي.
   ملاحظة: تأكد من MIRCT تحت تنظير المفصل إذا كانت الغرز الخالية من التوتر لا يمكن أن تغطي البصمة بشكل كاف.
2. ضع معايير الاستبعاد التالية: المرضى الذين لديهم تاريخ من جراحة الكتف السابقة. أولئك الذين يعانون من تسلل دهني من الدرجة 4¹⁶ ؛ إصابة تشمل أكثر من نصف وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين العضدية أو غياب الوتر. المرضى الذين يعانون من عدم تحمل التخدير العام. وأولئك الذين يعانون من تمزق الكفة المدورة الأمامية أو الخلفية التي لا يمكن إصلاحها والتي لم تستطع استعادة توازن الزوجين للقوة الأفقية.

2. العمليات الجراحية لتنظير المفاصل

1. التخدير ووضع المريض
   1. إجراء الجراحة تحت التخدير العام باستخدام كتلة الضفيرة العضدية. ضع المريض على جانبه. قم بتبطين جميع البروز العظمي باستخدام وسادات إسفنجية لمنع تقرحات الضغط. قم بتقييم درجة الالتصاق في مفصل الكتف وحرر المفصل يدويا.
   2. شل حركة ذراع العملية باستخدام غلاف الجر الرغوي. ضع قوة جر 3-6 كجم باستخدام إطار جر بسيط. قم بإمالة الجذع للخلف بزاوية 30 درجة ، وحافظ على اختطاف ذراع التشغيل عند 60 درجة ، واضبط الانثناء على 30 درجة. ضع علامة على المعالم التشريحية ومواضع البوابة قبل التطهير باستخدام صبغة اليود والكحول (الشكل 1).
2. إنشاء مناهج تنظير المفاصل
   1. إنشاء بوابة خلفية قياسية. قم بعمل شق جلدي بطول 0.5 سم باستخدام شفرة 11 جرام.
   2. أدخل منظار المفصل بزاوية 30 درجة باتجاه الفاصل الزمني المدور. استهدف بقعة الضوء الأمامية من خلال شق على طول عملية الغرابي الجانبي. راقب محتويات تجويف الكتف ، وقم بتقييم وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين ، وحرر الفاصل الزمني المدور إذا كان ملتصقا.
   3. ادخل إلى الفضاء تحت الأخرم عبر نهج تنظير المفاصل الخلفي. إنشاء مناهج أمامية وجانبية 4 سم خارج حدود الأخرم الجانبية (الشكل 2).
3. تقييم الفضاء تحت الأخرم
   1. راقب المساحة تحت الأخرم من البوابة الخلفية وأدخل ماكينة حلاقة من خلال النهج الأمامي الوحشي لإزالة الجراب السميك والأنسجة اللاصقة. استخدم مسبارا بالترددات الراديوية للإرقاء وحدد الأخرم الأمامي الوحشي إذا لوحظ تضخم أو اصطدام. قم بإزالة الأنسجة الرخوة تحت الأخرم مع تضخم باستخدام ماكينة حلاقة بالمنظار ، وقم بإزالة النتوءات تحت الأخرم باستخدام لدغ.
   2. أعد تقييم تمزق الكفة المدورة من البوابة الجانبية ، بما في ذلك نمط التمزق ، والتمديد ، والضمور الدهني ، والتراجع ، والموقع. تقييم وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين. تابع WRCR إذا تعذر استعادة MIRCTs إلى البصمة دون توتر بعد الإطلاق (الشكل 3).
4. تحضير وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين
   1. استخدم مسبارا بالترددات الراديوية لتشريح الطرف البعيد للرأس الطويل لوتر العضلة ذات الرأسين وفضحه بالكامل ، مما يضمن تصورا واضحا للهياكل المحيطة. قم بتمرير الوتر بعناية عند الإدخال باستخدام سلة لكمة ، وحافظ على طول الوتر 6-7 سم طوال الوقت (الشكل 4).
   2. جديلة وتر الرأس الطويل باستخدام أربع خيوط مركبة مضفرة رقم 2 من Orthocord في كلا الطرفين والمركز (الشكل 5).
5. تحرير الكفة المدورة وإعداد البصمة
   1. قم بتجديد البصمة بعناية على سطح العظام باستخدام نتوءات. قم بإنشاء أخدود على شكل حرف "U" يمتد من هامش الغضروف إلى الطرف البعيد للدرنة الأكبر ، ويتم وضعه في مواقع الكابلات الأمامية والخلفية الأصلية (الشكل 6).
      ملاحظة: يجب تحرير أنسجة الكفة المدورة المتراجعة تماما لمنع إصابة الأعصاب فوق الكتف. في حالة وجودها ، يجب إصلاح الأوتار تحت الكتف الممزقة باستخدام خيوط المرساة.
6. إعادة بناء الكابلات الدوارة بالكامل
   1. ضع مرساتين مقاس 4.5 مم (كل منهما محمل بخرزتين # 2). ضع المرساة الأولى على الحافة الأمامية للأخدود على شكل حرف "U" على طول حافة الغضروف ؛ ثم ضع المرساة الثانية على الحافة الخلفية للأخدود. اسحب وتر الرأس الطويل المنسوج بعناية إلى الفراغ تحت الأخرم ، وقم بتأمين الوتر في الطرف البعيد من الأخدود على شكل حرف "U" باستخدام مرساة بصمة. تأكد من تثبيت طرفي الرأس الطويل لوتر العضلة ذات الرأسين بإحكام داخل الجزء البعيد من الأخدود على شكل حرف "U" (الشكل 7).
   2. حدد الخيط الأبيض من مرساة هامش الغضروف وقم بتمرير الخيط الأبيض عبر وتر الرأس الطويل لضمان ثباته الآمن. اربط الخيط الأبيض باستخدام عقدة SMC لتأمين الوتر بإحكام داخل أخدود العظام. تأكد من التوتر المتساوي والجلوس المناسب للوتر في الأخدود. لا تقطع الذيل المخيط ، اتركه للخياطة اللاحقة للصفعة المدورة المنسحوبة.
   3. باستخدام مكوك خياطة ، قم بتمرير الغرز بالتتابع من مرساة هامش الغضروف والخيوط المضفرة في وسط الرأس الطويل لوتر العضلة ذات الرأسين من خلال أنسجة الكفة المدورة المنسحبة. بمساعدة مناور عقدة كامل الحلقة ، قم بتأمين الإصلاح بعقدة SMC. استخدم قنية لإدارة الغرز ومنع التشابك طوال العملية. (الشكل 8).
   4. تقييم الخياطة باستخدام خطاف مسبار بالمنظار. أضف المراسي أو الغرز المركبة لتعزيزها لإغلاق المفصل الحقاني العضدي والمساحة تحت الأخرم, إذا لزم الأمر.
      ملاحظة: يجب تحديد عدد المراسي أو الغرز المركبة المطلوبة لتقوية الخيط بناء على الحالة أثناء الجراحة. يتضح ذلك في الحالة المعروضة في الفيديو.
7. خياطة الشق
   1. إجراء الاستئصال بالترددات الراديوية للإرقاء. تصريف السوائل من الفضاء تحت الأخرم. خياطة الشق بخياطة مضفرة من الحرير 3-0.

3. إعادة التأهيل والمتابعة

1. توجيه المرضى لارتداء دعامة الاختطاف لمدة ستة أسابيع بعد الجراحة. اسمح بحركة الرسغ والكوع بدءا من اليوم 1 بعد الجراحة. ابدأ حركات الكتف السلبية في 3 أسابيع ، والحركات النشطة في 6 أسابيع ، وتدريب قوة العضلات في 12 أسبوعا. السماح بالنشاط الكامل ، بما في ذلك الرياضات التي تتطلب الاحتكاك الجسدي في 6 أشهر.
2. شجع المرضى على التنزه في اليوم 2 بعد الجراحة.
3. تغيير الضمادات كل 3 أيام. قم بإزالة الغرز بعد 14 يوما من الجراحة.
4. إجراء التصوير الشعاعي للكتف (عرض مخرج AP و supraspinatus) قبل الخروج من المستشفى.
5. خروج المرضى بمجرد انخفاض الألم (VAS ≤ 4).
6. جدولة زيارات المتابعة في 3 و 6 أسابيع و 3 و 6 أشهر و 1 سنة بعد الجراحة.
7. تقييم درجة VAS ، وذاكرة القراءة فقط للكتف ، ودرجة ASES ، والأشعة السينية ، والتصوير بالرنين المغناطيسي في 6 أشهر و 12 شهرا وسنويا بعد ذلك.

تم إجراء WRCR باستخدام التطعيم الذاتي لوتر العضلة ذات الرأسين القريب في 12 مريضا بين فبراير 2021 ومارس 2023 ، مع إصلاح الخيط في أربع حالات من التمزق الجزئي للعضلات تحت الكتف. كان لدى 7 من كل 12 مريضا التصاقات بدرجات متفاوتة ، وخضعوا جميعا للإفراج اليدوي بعد التخدير. لم يتم ملاحظة مضاعفات ما بعد الجراحة. كشفت المتابعة التي استمرت عاما واحدا عن تحسن كبير في وظائف الكتف (P < 0.05) وتخفيف الآلام (P < 0.05) مقارنة بتلك التي سبقت الجراحة. زاد نطاق الحركة النشط بعد الجراحة (ROM) بشكل ملحوظ طوال فترة المتابعة (الجدول 1). أظهر أحد المرضى علامة بوباي ، بينما عانى مريضان من التمزق وثلاثة مرضى أصيبوا بضمور عضلي فوق الشوكة. ومع ذلك ، تم تحسين وظائفهم السريرية بعد الجراحة.

الشكل 1: الوضع الجراحي التمثيلي لتمزق الكفة المدورة اليسرى في رجل يبلغ من العمر 60 عاما. تم وضع المريض في وضع الاستلقاء على الجانب على طاولة العمليات بمساعدة مثبت الحوض. تم تثبيت الذراع اليسرى التي ستشارك في العملية في غلاف جر رغوي ، وتم استخدام إطار جر أساسي لتطبيق قوة جر تتراوح من 3 إلى 6 كجم. بالإضافة إلى ذلك ، تم إمالة الجذع للخلف بمقدار 30 درجة ، وتم ضبط زوايا اختطاف وانثناء الذراع الأيسر على 60 درجة و 30 درجة على التوالي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 2: بوابة الكتف الأيسر. الاختصارات: أ = البوابة الأمامية. ب = البوابة العلوية الأمامية. L = بوابة جانبية. AL = البوابة الأمامية الجانبية الملحقة. P = البوابة الخلفية. ACRO = أخرم معالم العظام. C = الترقوة البعيدة. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 3: تأكيد MIRCT تحت تنظير المفاصل. بعد إطلاقه ، يكشف التقييم أن تمزقات الكفة المدورة الضخمة التي لا يمكن إصلاحها لا يمكن إصلاحها تشريحيا بسبب التوتر المفرط. (أ) عرض تخطيطي يوضح تراجع الأوتار فوق الشوكة الممزقة وتحت الشوكة. (ب) يوضح المنظر بالمنظار من البوابة الجانبية تمزقا على شكل حرف "U" في أوتار فوق الشوكة وتحت الشوكة التي تراجعت إلى التجويف الحقاني. الاختصارات: SS = supraspinatus; IS = تحت الشوكة. BT = وتر العضلة ذات الرأسين. SSC = تحت الكتف. ز = اللحني. HH = رأس العضد. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 4: بضع وتر العضلة ذات الرأسين. يتم تحرير الطرف البعيد للرأس الطويل لوتر العضلة ذات الرأسين وتعبئته باستخدام مسبار الترددات الراديوية ، متبوعا بقطع كل من الأطراف البعيدة والقريبة. (أ) منظر تخطيطي يوضح قطع الرأس الطويل لوتر العضلة ذات الرأسين العضدية في نهاياته القريبة والبعيدة. (ب) القطع المنظاري للإدخال القريب للرأس الطويل لوتر العضلة ذات الرأسين باستخدام لكمة سلة. الاختصارات: SS = supraspinatus; IS = تحت الشوكة. BT = وتر العضلة ذات الرأسين. SSC = تحت الكتف. ز = اللحني. HH = رأس العضد. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 5: تجديل وتر العضلة ذات الرأسين بأربع خيوط # 2 خياطة مركبة مضفرة بنفسجية في كلا الطرفين والمركز. (أ) تخطيطي يوضح مواضع أربع خيوط مضفرة. (ب) المظهر بعد إصلاح خياطة مضفرة للرأس الطويل لوتر العضلة ذات الرأسين. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 6: إنشاء أخدود عظمي. يمتد الأخدود من هامش الغضروف إلى الطرف البعيد للدرنة الكبيرة ، على وجه التحديد في الموقع الذي يوجد فيه الكابل الأصلي الأمامي والخلفي. (أ) تخطيطي يوضح إنشاء أخدود العظام باستخدام لدغ عالي السرعة. (ب) يظهر منظر تنظير المفاصل أخدودا عظميا جديدا. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 7: التثبيت الآمن لوتر العضلة ذات الرأسين المضفر باستخدام أربعة مثبتات داخل الأخاديد العظمية. (أ) يوضح التخطيطي تثبيت وتر العضلة ذات الرأسين الطويل داخل أخدود عظمي باستخدام أربعة مثبتات خياطة موضوعة في النقاط الأول والثاني والثالث والرابع ، مما يخلق هيكل كابل. (ب) عرض تنظير المفاصل أربعة مثبتات مثبتة بإحكام ، مع بقاء الجزء المركزي غير مخيط على الكفة المدورة. I / II ، مراسي البصمة. III / IV ، # 2 خيوط المراسي. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.

الشكل 8: الإصلاح الجراحي للصفعة المدورة المتراجعة عن طريق الخياطة باستخدام وتر العضلة ذات الرأسين المضفر ، وتشكيل WRCR. (أ) يوضح العرض التخطيطي أن الرأس الطويل لوتر العضلة ذات الرأسين على شكل حرف U مثبت داخل الأخدود العظمي للحدبة الأكبر ويشكل WRCR بعد الخياطة المدمجة مع الكفة المدورة. (ب) عرض بالمنظار لتشكيل WRCR بعد خياطة وتر فوق الشوكة ووتر تحت الشوكة والرأس الطويل لوتر العضلة ذات الرأسين. تحت الحد الأدنى من التوتر ، المراسي الإضافية أو الغرز المركبة لتقوية إغلاق المفصل الحقاني العضدي. الاختصارات: SS = supraspinatus; IS = تحت الشوكة. SSC = تحت الكتف. BT = وتر العضلة ذات الرأسين. HH = رأس العضد. الرجاء النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم. 

الجدول 1: المظاهر السريرية للمرضى قبل الجراحة وفي متابعة ما بعد الجراحة. بالنسبة للدوران الداخلي للمنطقة الخلفية ، تمت ترجمة القيم المقاسة إلى بيانات رقمية: T1 إلى T12 إلى 20 إلى 9 ، L1 إلى L5 إلى 8 إلى 4 ، العجز إلى 3 ، الأرداف إلى 2 ، والفخذ إلى 1. في متابعة 1 سنة ، تم تحسين المظاهر السريرية ودرجة VAS ودرجة ASES مقارنة بتلك التي سبقت الجراحة (P < 0.05).

لا تزال إدارة MIRCTs تمثل تحديا حاسما في جراحة العظام ، مما يستلزم استكشاف مستمر لتقنيات إعادة البناء السليمة من الناحية الميكانيكية الحيوية. تمثل الاستعادة التشريحية الخالية من التوتر للصفعة المدورة الممزقة النهج العلاجي الأمثل في ممارستنا السريرية. يؤثر وجود تمزقات واسعة النطاق وتقلص الأوتار الشديد لدى المرضى الذين يعانون من MIRCTs سلبا على تحقيق الإصلاح التشريحي الخالي من التوتر. العلاجات المتاحة لهؤلاء المرضى محدودة في فعاليتها ، وفي الوقت الحالي ، لا توجد خيارات علاجية محددة وموثوقة^8،17. في هذه الدراسة ، تم استخدام علاج WRCR لمرضى MIRCTs الذين تتراوح أعمارهم بين 50-70 عاما مع انخفاض الطلب والرغبة في الحفاظ على الكتف. بعد الجراحة ، تحسنت وظيفة الكتف لهؤلاء المرضى بشكل ملحوظ مقارنة بتلك التي كانت قبل الجراحة ، مما أدى إلى تلبية متطلبات الأنشطة اليومية بشكل فعال.

عندما لا يمكن إصلاح البصمة الخالية من التوتر بعد الإطلاق الكامل ل MIRCTs ، يمكن استخدام WRCR في المرضى الذين لا يعانون من تنكس شديد في وتر الرأس الطويل للعضلة ذات الرأسين. إذا حدث تمزق في الوتر تحت الكتف أو الوتر المدورة الصغرى (TM) ، فمن الأهمية بمكان إعطاء الأولوية لإصلاحها ، وإذا لزم الأمر ، تتم معالجة أي تمزقات جزئية في ISP أيضا. يهدف هذا النهج إلى استعادة التوازن الأفقي وتقليل مخاطر الشلل الكاذب بعد الجراحة¹⁸. يعتمد المبدأ الأساسي لهذه التقنية على تمزق RC ، مما يجعل الإصلاح التشريحي للصفعة المدورة غير ممكن دون توتر ، مع ضمان بقاء تنكس وتر العضلة ذات الرأسين ضمن عتبات مقبولة. عندما لا يسمح بذلك في حالات إصابة وتر العضلة ذات الرأسين ، يمكن استخدام طرق بديلة مثل الإصلاح الجزئي ، SCR ، وتقنيات الحفاظ على الكتف الأخرى.

من بين الأفراد الذين تم تشخيص إصابتهم ب MIRCTs ، يبلغ معدل فشل العلاج المحافظ 30٪ ، ويحتاج 30٪ من المرضى في النهاية إلى تدخل جراحي ، ومعدل إعادة الإصلاح الجزئي بنسبة 45٪ ومعدل إعادة التشغيل 10٪ ¹⁷. استخدم Mihata et ^al.19 طعما ذاتيا للفافة اللاتينية ، مثبتا وسطيا على الحافة الحقانية العلوية وبشكل جانبي إلى الحدبة الأكبر. توفر هذه التقنية ضبط النفس الساكن ضد الهجرة الفائقة لرأس العضد. حاليا ، من بين الطعوم المستخدمة بشكل متكرر في الإجراءات ذات الصلة ، تحتل اللفافة الذاتية ، والطعم الجلدي اللاخلوي ، ووتر العضلة ذات الرأسين مرتبة بارزة^20،21،22. يكتسب SCR جاذبية بسبب فعاليته الميكانيكية الحيوية ونتائجه السريرية المبكرة المواتية. تتطلب التقنية السابقة وضع ستة أو سبعة مراسي في كل من الحدان والدرنة الأكبر لعظم العضد ، مما يستلزم تعقيدا تقنيا وتكاليف عالية نسبيا^21،23. تم إعطاء الأولوية لوتر العضلة ذات الرأسين القريب كمصدر للطعم الذاتي نظرا لإمكانية الوصول إليه التشريحي ، والمخاطر المناعية الضئيلة ، ومتطلبات المرساة المنخفضة (4-5 مراسي) ، وملف تعريف التكلفة والفائدة المواتي مقارنة ببدائل الطعم الخيفي. عندما يتم تحديد التمزق الشديد وعدم صلاحية وتر العضلة ذات الرأسين قبل الجراحة أو أثناء الجراحة ، قد تتضمن البدائل الجراحية استبدال الطعم الذاتي باستخدام الوتر نصف الوتري أو الحصاد الجزئي للوتر الشظوي الطويل. بالإضافة إلى ذلك ، تم إنشاء التدخلات الجراحية ، بما في ذلك إعادة بناء المحفظة الفائقة (SCR) وإعادة بناء الكابلات القائمة على^{الخياطة 14} ، كبدائل علاجية قابلة للتطبيق لهذه الحالات السريرية.

وتجدر الإشارة إلى أن هذه التقنية مناسبة بشكل خاص للآفات على شكل حرف "U". وبالمثل ، يقترح أن ينطبق على كولين¹⁸ نوعا جيم ودال. تتضمن الخطوة الأولى إصلاح الوتر تحت الكتف الأمامي والمدورة الصغرى للخلف, جنبا إلى جنب مع تحت الشوكة القابل للإصلاح جزئيا, لاستعادة توازن الزوجين القوة الأمامية والخلفية. تتضمن هذه التقنية إنشاء أخدود عظمي في كل من مواقع الإدخال الخلفية والأمامية للحدبة الأكبر ، مما يسهل التثبيت البعيد لوتر الرأس الطويل لإعادة بناء الكابل بأكمله. يتوافق الكسر الدقيق في منطقة بصمة الحدبة الأكبر ، مما يعزز الشفاء ، مع هلال الكفة المدورة الموجود داخل وتر الرأس الطويل على شكل "U". إذا لوحظ أن التشد خال من التوتر بعد خياطة الكتفين فوق الشوكة والكتفين تحت الشوكة إلى وتر الرأس الطويل ، فيمكن إغلاق منطقة الهلال من خلال تثبيت الصف المزدوج ، وإعادة بناء الكابلات القائمة على الخياطة.

يعد استخدام الرأس الطويل القريب لوتر العضلة ذات الرأسين في WRCR بديلا ل MIRCTs ، وهو مناسب للمرضى في منتصف العمر وكبار السن الذين يعانون من انخفاض الطلب والذين يرغبون في الحفاظ على الكتف. هذه التقنية لها متطلبات أقل وتكلفتها أقل من تكلفة SCR. ومع ذلك ، فإن تنفيذ هذا الإجراء يتطلب خبرة الجراحين ذوي الخبرة الذين يمتلكون كفاءة عالية المستوى في تقنيات جراحة الكتف. ومع ذلك ، كانت هذه دراسة أحادية المركز ، ومن الضروري إجراء مزيد من الدراسات السريرية لتأكيد تقنيتنا.

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح للإعلان عنه.

اي.