Ecografía de la columna vertebral para anestesia neuraxial lumbar guiada por ecografía

El protocolo descrito aquí proporciona los conceptos básicos de la sonoanatomía de la columna vertebral y un método rápido y sencillo para realizar la anestesia neuroaxial guiada por ultrasonido. Además, se presentan dos dispositivos portátiles que mejoran la portabilidad, uno de los cuales utiliza software de reconocimiento de patrones para ayudar en la localización del espacio epidural.

La anestesia neuroaxial es una de las pocas formas restantes de anestesia regional que se basa en técnicas de palpación y retroalimentación táctil para facilitar el cateterismo en el espacio epidural. Hace más de dos décadas, se demostró que la ecografía de la columna vertebral proporcionaba una guía fiable para localizar el espacio epidural. En comparación con la técnica de palpación, se ha demostrado que la ecografía previa al procedimiento produce menos punciones con aguja y menos procedimientos traumáticos, especialmente en pacientes con una anatomía de la columna vertebral anormal o distorsionada (por ejemplo, escoliosis, obesidad). A pesar de su utilidad, la técnica neuroaxial guiada por ecografía todavía se utiliza marginalmente, incluso para pacientes con anatomía anormal. Algunos expertos atribuyen esto al costo, a una tasa de éxito relativamente alta sin ultrasonido y a la falta de experiencia técnica, que a menudo está vinculada a la educación formal y la práctica regular. Varios defensores de la técnica de ultrasonido enfatizan que la competencia requiere práctica en pacientes con anatomía normal de la columna vertebral, aunque este entrenamiento puede no ser tan desafiante como se pensaba. Este protocolo fue diseñado para ayudar a todos los proveedores a aprender los conceptos básicos de la anatomía de la columna lumbar y cómo aplicar este conocimiento clínicamente. A través de una serie de videos, proporcionaremos instrucciones paso a paso para realizar la ecografía neuroaxial y ofreceremos consejos prácticos para la resolución de problemas en casos de anatomía difícil.

La analgesia epidural lumbar proporciona el doble beneficio de proporcionar una analgesia laboral efectiva y la mejor manera de evitar el uso de anestesia general¹. Este último se ha asociado con complicaciones anestésicas y quirúrgicas, así como con un mayor riesgo de depresión posparto ^2,3. Por lo tanto, no es sorprendente que los anestesiólogos hayan evaluado muchas técnicas a lo largo de los años para disminuir la incidencia de fracasos de los catéteres epidurales. Varias técnicas (p. ej., punción epidural combinada espinal y dural) evaluadas a lo largo de los años han demostrado reducir la incidencia de fracasos del catéter epidural ^1,4,5. Sin embargo, hasta donde entienden los autores, la técnica neuroaxial guiada por ultrasonido es la única técnica que ha demostrado una disminución en la tasa de catéteres epidurales fallidos y en el número de intentos epidurales, particularmente cuando son realizados por proveedores relativamente inexpertos⁶.

Cada vez hay más evidencia de alta calidad que demuestra que la anestesia neuroaxial guiada por ultrasonido disminuye el número de manipulaciones con aguja, proporciona una excelente correlación entre la profundidad estimada y real desde la piel hasta el espacio epidural y reduce los procedimientos traumáticos 7,8,9,10,11,12 . Además, el abordaje tradicional de los puntos de referencia anatómicos ha demostrado ser inferior a la técnica de ultrasonido o imagen para identificar el espacio intermedio deseado para la instrumentación^13,14. Los beneficios mencionados anteriormente se notan en pacientes con anatomía normal y anormal. Sin embargo, la evidencia sugiere que los pacientes con anatomía anormal son los que más se benefician del uso de la guía ecográfica 9,11,15,16. Quizás estas ventajas llevaron al National Institute for Health and Excellence (NICE) a determinar que había suficiente evidencia para recomendar el uso rutinario de la guía ecográfica para establecer la anestesia neuroaxial ^6,17. Cerca de dos décadas después de esa recomendación, esta técnica se utiliza escasamente, en lugar de ser rutinaria.

Algunas de las razones citadas para esta lenta adopción incluyen una alta tasa de éxito sin ultrasonido, la falta de acceso a la tecnología, el tiempo adicional para obtener imágenes y la falta de capacitación formal 18,19,20,21. Si bien es concebible que el acceso a la ecografía y la calidad de la imagen no fueran óptimos cuando esta técnica fue descrita por primera vez por Cork et al. en 1980, la calidad de la imagen y la accesibilidad a la ecografía han mejorado^22,23. Además de la disponibilidad, la portabilidad también ha aumentado sin comprometer la calidad de la imagen 24,25,26. Por lo tanto, hemos superado la mayoría de los obstáculos que han retrasado la aceptación de esta técnica. Los obstáculos a superar son la tasa de éxito relativamente alta sin ultrasonido, el tiempo adicional para obtener imágenes y la falta de capacitación formal.

Si bien la tasa de éxito general de la epidural es alta, el número de intentos de punción no se informa con frecuencia. Dado que se ha demostrado que la anestesia neuroaxial guiada por ultrasonido disminuye el número de manipulaciones de agujas (intentos y redirecciones) y de catéteres fallidos, es concebible que esta técnica también pueda mejorar la satisfacción del paciente¹⁶. Además de la alta tasa de éxito, los dos últimos obstáculos son el tiempo y la formación formal 15,16,27,28,29. En cuanto a la formación formal, este es quizás el factor limitante. El escepticismo en torno al uso de esta técnica perpetúa la falta de formación formal. Con el protocolo a continuación y suficiente práctica (en pacientes con anatomía normal), la mayoría de los proveedores lograrán competencia y aprovecharán los beneficios de este procedimiento, incluso en los casos más desafiantes ^9,17,21.

Todos los procedimientos que involucraron a participantes humanos en el estudio se llevaron a cabo de acuerdo con los estándares éticos de las directrices institucionales para la investigación y la Declaración de Helsinki de 1964, incluidas sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. El protocolo fue desarrollado con base en los aportes de artículos previamente publicados en la literatura académica 30,31,32. Se realizaron estudios de imagen a los propios autores para obtener imágenes normales y como parte de la sonoanatomía educativa rutinaria de la columna vertebral. En las siguientes secciones se analiza el uso de la anestesia neuroaxial guiada por ecografía previa al procedimiento, pero no se aborda la guía por ecografía en tiempo real. Los detalles del equipo utilizado en este estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Selección de la sonda

1. Seleccione una sonda curvilínea de baja frecuencia (2-5 MHz) si utiliza un dispositivo de ultrasonido tradicional. Véase la figura 1A.
2. Para un dispositivo portátil (consulte la Tabla de materiales), seleccione una sonda de frecuencia curvilínea. Haga clic en ajustes preestablecidos y seleccione abdomen. Vea la Figura 1B y la Figura 2A,B.
3. Para un dispositivo automatizado (consulte Tabla de materiales), elija la opción lomo en el menú de escaneo . Véase la figura 1C.

2. Preajuste de la máquina

1. Ajuste la profundidad de escaneo a 8 cm.
   NOTA: Un estudio de Sutton et ^al.33 demostró que la mayoría de los pacientes tendrían una distancia entre la piel y la epidural de 4-6 cm (76%), mientras que las profundidades entre 2-4 cm o >6 cm oscilan entre 16% y 2%, respectivamente. Dada la epidemia actual de obesidad, las profundidades >6 cm son probablemente más comunes que el 2% citado. Otra gran razón para usar el ultrasonido es ayudar a discernir cuándo se necesita una aguja más larga que la típica aguja Tuohy de 3.5 pulgadas. Si se utiliza el AU, el dispositivo se ajustará automáticamente de acuerdo con la profundidad estimada.

3. Técnica de escaneo

1. Pida al paciente que se siente en la posición sentada tradicional con los hombros relajados, la barbilla contra el pecho, los brazos apoyados en los muslos y una postura encorvada (empujando el ombligo hacia el proveedor)³⁴.
2. Aplique gel de ultrasonido al transductor.

4. Vista paramediana longitudinal

1. Coloque la sonda de ultrasonido en ángulo hacia la línea media sobre el área sacra, a unos 3 cm de la línea media (Figura 3).
2. Mueva la sonda cefálica hasta que se visualice una línea hiperecogénica sólida.
   NOTA: Se notará una línea hiperecogénica sólida y continua. Este es el sacro.
3. Continúe escaneando el cefalado hasta que la "señal de la sierra" sea visible.
   NOTA: Los dientes de la "sierra" están formados por la lámina. El espacio intermedio representa el espacio intermedio. Con una buena ventana de ultrasonido, el espacio intermedio se ve como un signo igual (Figura 2). El signo igual: la línea azul en la Figura 3 y la Figura 4 representa el complejo posterior (PC), compuesto por el ligamento flavum y la duramadre posterior. La línea blanca de las figuras 3 y 4 representa el complejo anterior (CA), formado por la duramadre anterior, el ligamento longitudinal posterior y el cuerpo vertebral. El sacro solo se visualiza cuando se utiliza esta vista. Por lo tanto, esta es la vista ideal para estimar a qué nivel se está realizando el bloque. Después de localizar el sacro, se cuentan los niveles a medida que aparecen (p. ej., L5-S1, L5-L4, L4-L3, L3-L2).

5. Vista transversal

1. Coloque la sonda de ultrasonido en la línea media predicha.
2. Explorar la cefálica o caudal hasta que se note una línea hipoecogénica larga (oscura) (Figura 5).
   NOTA: Esta línea hipoecoica representa la apófisis espinosa, y puede marcarla como la línea media. Se puede observar que la apófisis espinosa está en ángulo para los pacientes con escoliosis. Incline la sonda hacia la izquierda o hacia la derecha para corregir la curvatura. Este ángulo debe tenerse en cuenta para guiar la trayectoria de la aguja epidural.
3. Continúe explorando la cefálica o caudal hasta que se localice el patrón que se muestra en la Figura 4 .
   NOTA: El espacio intermedio se puede reconocer y marcar cuando se ven las apófisis articulares, las apófisis transversas y el complejo posterior (PC) y anterior (AC). Una vez que se han identificado estas estructuras, se puede marcar el espacio intermedio en la espalda del paciente dibujando una línea en el lado lateral de la sonda.
4. Coloque el dispositivo sobre la línea media sospechosa (usuarios que utilizan el dispositivo AU).
   NOTA: Este dispositivo tiene un software de reconocimiento de patrones programado para identificar los puntos de referencia óseos descritos anteriormente. Aparecerá una imagen de representación del lomo en 2D y 3D en la parte superior e inferior de la pantalla, respectivamente, de su pantalla, y se mostrará un icono de cruz cuando el espacio se identifique correctamente.

6. Medidas

1. Una vez localizado el complejo posterior (CP), seleccionar el calibrador (USS tradicional) y ajustar la medida de la piel al complejo posterior (Figura 6A,B).
2. Para los usuarios de BU, haga clic en congelar imagen (Figura 7A), luego haga clic en Acciones, seleccione línea (Figura 7B) y mida como se muestra en el paso anterior.
3. Dibuja una línea recta desde la piel hasta el PC.
   NOTA: Esta medida será la profundidad estimada desde la piel hasta el espacio epidural. Es importante asegurarse de que no se aplique presión entre la sonda y la piel; de lo contrario, la medición subestimará la profundidad real.
4. Para los usuarios de dispositivos automatizados (consulte la Tabla de materiales), coloque el dispositivo en la espalda del paciente y el dispositivo proporcionará automáticamente la profundidad estimada (Figura 8).
   NOTA: Como se describió anteriormente, se debe evitar aplicar presión sobre la piel para mejorar la precisión de la medición.

7. Colocación de la epidural

1. Después de obtener la información de los pasos anteriores, limpie y cubra al paciente siguiendo el protocolo institucional.
2. Asegúrese de que el punto de inserción sea la intercepción de la línea media y la marca entre espacios.
   NOTA: La línea media se refiere a la línea central vertical a lo largo de la espalda del paciente. La aguja debe colocarse aquí para obtener resultados óptimos. Las vértebras de la columna vertebral tienen pequeños espacios (espacios intermedios) entre ellas. La aguja debe insertarse en uno de estos espacios. La intersección de marcado entre espacios se refiere al punto específico donde se encuentran estas pautas (línea media e interespacio).
3. Proceda con la colocación de la epidural utilizando la técnica de pérdida de resistencia.
   NOTA: La técnica de pérdida de resistencia es un método común para identificar cuándo la aguja ha alcanzado el espacio epidural. El médico empujará suavemente la aguja y sentirá una "pérdida de resistencia" a medida que la aguja pasa a través del ligamento y entra en el espacio epidural, lo que indica la posición correcta para administrar la anestesia. La información de los pasos anteriores debe usarse como guía, no como un sustituto de su juicio clínico o práctica. Por ejemplo, la medida de profundidad estimada en el paso 18 podría subestimar o sobreestimar la profundidad real de la aguja.

8. Procedimientos de seguimiento

1. Asegúrese de que el catéter esté bien pegado a la espalda del paciente para evitar que se mueva o se desprenda.
2. Documente el sitio de inserción y anote la profundidad del catéter para futuras referencias.
3. Después de completar el cateterismo epidural, evalúe el manejo del dolor del paciente. Esto generalmente se hace de 15 a 30 minutos después del procedimiento.
4. Asegúrese de que el catéter funcione correctamente y administre medicamentos de manera constante.

Los principales resultados de esta investigación se han centrado en la calidad de imagen y la competencia en la realización de la anestesia neuroaxial guiada por ecografía. Al comparar la calidad de las imágenes de la UB con la de un ecógrafo de gama media, se determinó que la primera es una buena alternativa para la obtención de imágenes de la anatomía de la columna^{vertebral 26}. En términos de competencia, en un análisis de cohorte prospectivo, la tasa de éxito en el primer intento (definida como el número de punciones cutáneas con aguja), el número de pasadas de aguja (definida como el número de redirecciones de la aguja), los intentos de aguja (punciones cutáneas), el tiempo de bloqueo (definido como el tiempo necesario para realizar un bloqueo desde el momento de la infiltración anestésica local hasta la pérdida de resistencia), y se evaluó la diferencia entre la profundidad real de la aguja (distancia entre la piel y el espacio epidural) y la distancia estimada guiada por ecografía. Para el resultado primario (éxito en el primer intento), utilizando la vista transversal, el grupo demostró una tasa de éxito en el primer intento del 60% y 84% (p < 0,001) para las técnicas de referencia y guía ecográfica, respectivamente. Al evaluar el éxito del primer paso (punción cutánea única sin necesidad de redirección de la aguja), el grupo guiado por ecografía superó a la técnica de referencia (75% vs. 46%, p < 0,001, respectivamente)²⁹.

El tiempo de bloque, expresado como media (desviación estándar), fue de 342,20 s (414,62) vs. 184 s (174,28) para la técnica de referencia frente a la técnica ecográfica, respectivamente. El tiempo medio (DE) de adquisición de imágenes fue de 82,10 s (65,25 s). Después de agregar el tiempo de adquisición de la imagen, el grupo de ultrasonido resultó en epidurales más rápidas en general (266 s (181,33 s) y 342,20 s (414,62 s), p = 0,04). Cuando se consideró el impacto del nivel de entrenamiento (años de experiencia), hubo menos intentos y pases con aguja con la técnica guiada por ultrasonido en comparación con la técnica de referencia en todos los niveles de entrenamiento. Se observó que el tiempo de procedimiento era más rápido con la técnica guiada por ultrasonido en comparación con el enfoque de referencia para los proveedores con 2-3 años de experiencia en anestesia. Por el contrario, no se observaron diferencias estadísticas en el tiempo de bloque para aquellos con ≥4 años de experiencia. Por último, la diferencia de medias entre la profundidad real de la aguja y la profundidad estimada guiada por ecografía fue de 0,39 cm (IC del 95%: 0,32 a 0,46), p < 0,01²⁹.

Figura 1: Equipo para la ecografía de columna. (A) Sondas curvilíneas tradicionales. (B) Sonda de ultrasonido de mano. (C) Dispositivo de ultrasonido automatizado. Estos representan algunas de las alternativas de equipos disponibles para la realización de la ecografía de columna. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Presintonías para el dispositivo de mano. (A) Pantalla de inicio del dispositivo de mano que muestra presintonías en la parte inferior izquierda. (B) Selección de ajustes preestablecidos resaltados que muestra el ajuste preestablecido de abdomen recomendado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Vista longitudinal paramediana. (A) Colocación paramediana de la sonda de ultrasonido en un modelo. (B) Imágenes ecográficas capturadas desde una vista longitudinal paramediana. () Colocación de sonda paramediana en un modelo de columna vertebral. La flecha azul indica el sacro, los triángulos azules indican el patrón de "diente de sierra", el recuadro blanco resalta el espacio intermedio, la línea azul representa el complejo posterior y la línea blanca representa el complejo anterior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: Vista transversal. (A) Colocación de la sonda transversal en un modelo. (B) Vista transversal ecográfica de la columna lumbar. (C) Vista transversal en un modelo de columna lumbar. Las flechas azules indican la apófisis articular, la CP se refiere al complejo posterior, la AC se refiere al complejo anterior, la punta de flecha azul representa la apófisis articular y la flecha azul indica la apófisis transversal. La línea azul resalta el complejo posterior y la línea blanca resalta el complejo anterior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 5: Vista transversal con enfoque en la apófisis espinosa. (A) Colocación de la sonda transversal en un modelo. (B) Vista transversal ecográfica de la columna lumbar que destaca la apófisis espinosa. (C) Vista transversal en un modelo de columna lumbar. La flecha azul indica la apófisis espinosa. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 6: Mediciones con calibradores. (A) Botón de calibración en el dispositivo sonográfico. (B) Imagen ecográfica que muestra la medición de la distancia desde la piel hasta el complejo posterior, con la profundidad estimada en la esquina izquierda de la imagen. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 7: Mediciones con dispositivos portátiles. (A) La pantalla principal del dispositivo portátil con los botones "Congelar" y "Acción". (B) Función de acción de línea para realizar mediciones. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 8: Ecógrafo automatizado. Los números azules en el lado derecho de la pantalla representan la distancia estimada desde la piel hasta la apófisis espinosa, mientras que el número naranja representa la distancia estimada desde la piel hasta el espacio epidural. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Los principales hallazgos de esta investigación son que el uso de la anestesia neuroaxial guiada por ecografía da como resultado un aumento general del éxito en el primer intento. Es decir, se necesitan menos intentos y pasadas de aguja para identificar el espacio epidural²⁹. Los hallazgos mencionados concuerdan con los de varios estudios de metaanálisis al comparar la anestesia neuroaxial guiada por ecografía previa al procedimiento con la técnica de referencia 7,8,9,10,11,12. Dado el menor número de intentos y redirecciones de la aguja, no es sorprendente que el uso de ultrasonido también se haya asociado con una menor incidencia de dolor de espalda, inyecciones traumáticas, punción dural accidental y cefaleas posteriores 7,8,9,10,11,12 . Por lo tanto, como era de esperar, se ha reportado que la satisfacción del paciente es mayor cuando se compara la técnica de ultrasonido con la técnica tradicional de referencia (diferencia de medias estandarizada [DME] - 0,25; IC del 95%: 0,05 a 0,45)¹¹.

Como se señaló en la investigación actual, el nivel de experiencia puede desempeñar un papel en los resultados medidos. A la hora de evaluar la evidencia, es fundamental analizar la metodología de estos estudios, en particular el nivel de experiencia de los ecografistas y de los procedimentalistas. En términos generales, para los pacientes con anatomía normal y en manos de proveedores experimentados, la ecografía proporciona pocos o ningún beneficio^35,36. Del mismo modo, la ecografía no produce beneficios marcados cuando los proveedores relativamente inexpertos obtienen imágenes y realizan el procedimiento, especialmente en pacientes con anatomía normal 7,9,10,29. Por otro lado, existe buena evidencia que sugiere que los pacientes con anatomía anormal (p. ej., obesidad, escoliosis) se benefician del uso de la ecografía 15,28,37. A pesar de las diferencias individuales en los estudios, dos metaanálisis recientes demostraron que la guía por ultrasonido beneficia a los pacientes con anatomía normal y anormal^11,12.

Otro beneficio significativo de la anestesia neuroaxial guiada por ecografía es su capacidad para identificar con precisión un espacio intermedio en particular. La importancia clínica de esta ventaja se relaciona con la evitación del interespacio L1, ya que el cordón termina en este interespacio en la mayoría de los pacientes. Cuando se trata de una epidural lumbar, la evitación de este espacio limita las posibles complicaciones relacionadas con la lesión medular³⁸. En comparación con las técnicas de imagen, se ha demostrado que la técnica de referencia es correcta el 29% de las veces para identificar un espacio intermedio en particular. Además, se observó que estaba mal en dos espacios intermedios el 27% de las veces. Por otro lado, se informó que la técnica guiada por USS era correcta entre el 68% y el 76% de las veces y rara vez se equivocó en más de un espacio intermedio⁹.

Una limitación percibida del uso de la ecografía es que añadirá tiempo al tiempo total del procedimiento (bloqueo)¹⁸. Como demostró nuestro grupo, el tiempo para obtener imágenes es de <2 min cuando se obtiene la competencia²⁹. Cabe destacar que, para este estudio, se utilizó el enfoque transversal, ya que esta vista única es tan precisa como el enfoque combinado transversal (para la identificación de la línea media) y paramediano (para la identificación entre espacios), lo que permite la identificación de la línea media y el espacio intermedio³⁰. Estos hallazgos se correlacionan con varios estudios que compararon los intentos de aguja y el tiempo total de bloqueo entre el abordaje tradicional de referencia y la técnica de ultrasonido preprocedimiento 15,28,39. Además, dos metaanálisis recientes han demostrado que, como mínimo, la tecnología de ultrasonido [incluidos los dispositivos asistidos por computadora (es decir, AU)] no da lugar a una diferencia en el tiempo del procedimiento. Si lo hace, puede disminuir el tiempo total del procedimiento en 30 s^11,12.

Este protocolo y los resultados demuestran que la ecografía puede proporcionar una profundidad estimada fiable desde la piel hasta el espacio epidural. Esta distancia varía de 1 a 13 mm, y la mayoría de los estudios informan una diferencia de medias de ≤3 mm⁹. Clínicamente, esta información se puede utilizar para tomar decisiones con respecto al equipo (es decir, el tamaño de la aguja) y para orientación al realizar o supervisar una técnica neuroaxial. En la mayoría de los casos, la profundidad estimada será menor que la profundidad real de la aguja. Esta desventaja percibida, que se espera secundaria a la compresión tisular y a las diferencias en la trayectoria de la aguja frente al haz de ultrasonido, es considerada por algunos expertos como un aumento del margen de seguridad del procedimiento^11,25.

A pesar del escepticismo y las limitaciones percibidas para el uso de la ecografía, el único paso que limita la frecuencia de su uso rutinario es la falta de capacitación formal¹⁸. El aprendizaje de la técnica guiada por ecografía requiere práctica con un marcaje preciso previo al procedimiento, que es la precisión necesaria para medir la distancia desde la piel hasta el espacio epidural, y marcar el punto óptimo de inserción requiere un entrenamiento constante, inicialmente con un número sustancial de pacientes con anatomía normal 17,21,40. Parafraseando a Arzola et ^al.17, un anestesiólogo con más de una década de investigación en este tema y la formación de clínicos que practican esta técnica en casos rutinarios (con anatomía normal/palpable) es imperativo para obtener competencia técnica. Solo entonces la técnica demostrará ser útil cuando se utilice para el paciente con anatomía anormal.

El uso del ultrasonido ha cambiado la forma en que realizamos los procedimientos. Durante la última década, la mayoría de los procedimientos basados únicamente en la anatomía o en el uso de estimuladores nerviosos (por ejemplo, vías centrales, bloqueos regionales) han cambiado a procedimientos guiados por ultrasonido. Esta transición ha sido lenta para la adopción de la técnica neuroaxial guiada por ecografía, y la anestesia neuroaxial sigue siendo uno de los pocos procedimientos basados únicamente en la anatomía y la palpación. En la actualidad existe una amplia evidencia objetiva (de alta calidad) que demuestra que las limitaciones del uso de la ecografía son principalmente^subjetivas 8,9,10,11,12. A la luz de la evidencia que sugiere que la anestesia neuroaxial guiada por ecografía puede mejorar la satisfacción del paciente, todos los anestesiólogos deben considerar utilizar el protocolo anterior, si no de forma rutinaria, al menos con frecuencia.

Uno de los autores (Antonio González) está llevando a cabo un proyecto de investigación financiado por la Red de Mariposas. Este autor ha aportado su opinión y ha ayudado en la creación de material educativo para Rivanna Medical (trabajo no financiado por la empresa).

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