9.8 : Registros orientados al origen

Los registros orientados a la fuente, o SOR, son registros médicos organizados por la fuente de datos. El sistema SOR se desarrolló por primera vez a mediados del siglo XX para organizar los crecientes datos de los pacientes en hospitales y otros centros de atención médica.

En un SOR, cada disciplina involucrada en la atención al paciente mantiene una sección de registros médicos separada. Este método de mantenimiento de registros permite un fácil seguimiento del progreso del paciente y garantiza que el personal sanitario tenga acceso a información actualizada.

Los atributos clave incluyen los siguientes:

• Organización por fuente de datos: La información del paciente se separa en secciones según el proveedor o departamento de atención médica, como notas de enfermería, notas del médico y resultados de laboratorio.
• Entrada secuencial: Las anotaciones se ingresan cronológicamente, con los datos más recientes en la parte superior de cada sección.
• Cobertura integral: La información sobre un problema médico específico puede aparecer en varias secciones, reflejando aportes de diferentes proveedores de atención médica.

Ventajas de los registros orientados al código fuente:

1. Organización por autor: Las entradas están organizadas por proveedores de atención médica, lo que simplifica el seguimiento de sus contribuciones.
2. Familiaridad para los proveedores: Los proveedores de atención médica están acostumbrados a este método, ya que se alinea con su flujo de trabajo típico y facilita la localización de sus notas.
3. Responsabilidad clara: SOR ayuda a mantener la responsabilidad, ya que cada entrada se atribuye a un proveedor o departamento específico.
4. Documentación completa y clara: Este sistema promueve una documentación exhaustiva, motivando a los proveedores a registrar la información y los procedimientos con precisión.
5. Comprensión clara: Es fácil comprender el historial del paciente a medida que pasa de un proveedor a otro.

Desventajas de los registros orientados al origen:

1. Vista fragmentada: Es posible que la información deba ser más coherente, lo que facilita obtener una visión holística del historial médico o del plan de tratamiento de un paciente sin integrar los registros
2. Ineficiencia: La búsqueda de información específica en múltiples entradas creadas por diferentes proveedores puede llevar tiempo y esfuerzo.
3. Duplicación: Existe riesgo de duplicación si los proveedores no coordinan y documentan inadvertidamente la misma información varias veces.
4. Colaboración limitada: La colaboración entre los proveedores de atención médica puede verse obstaculizada si la información se aisla según su fuente.
5. Consumo de tiempo: Cada sección requiere una entrada independiente, lo que puede llevar mucho tiempo.

Los tipos de formularios utilizados en registros orientados a fuentes pueden incluir:

1. Notas de progreso: Normalmente, las redactan proveedores de atención médica para documentar los encuentros con los pacientes, incluidas evaluaciones, diagnósticos, tratamientos y planes de seguimiento.
2. Hojas de Admisión: Registra la información recopilada durante el ingreso del paciente al centro de atención médica.
3. Órdenes del médico: Documenta las instrucciones del médico para la atención y el tratamiento del paciente.
4. Informes de consultas: Documentos que detallan las consultas con especialistas u otros proveedores de atención médica, incluidas recomendaciones y planes de tratamiento.
5. Notas de procedimiento: Notas que documentan los procedimientos realizados en un paciente, incluidos procedimientos quirúrgicos, pruebas de diagnóstico e intervenciones terapéuticas.
6. Informes de Diagnóstico: Informes de pruebas diagnósticas como estudios de imagen, pruebas de laboratorio y resultados de patología.
7. Notas de terapia: Documentación de las sesiones de terapia, incluido el progreso, las intervenciones y las respuestas de los pacientes.
8. Resúmenes de alta: Resúmenes de la estadía hospitalaria o episodio de tratamiento de un paciente, incluidos diagnósticos, tratamientos, recomendaciones de seguimiento e instrucciones de alta.