9.8 : Quellenorientierte Aufzeichnungen

Bei quellenorientierten Aufzeichnungen (Source-Oriented Records, SOR) handelt es sich um eine von der Datenquelle organisierte Führung medizinischer Unterlagen. Das SOR-System wurde erstmals Mitte des 20. Jahrhunderts entwickelt, um die wachsenden Patientendaten in Krankenhäusern und anderen Gesundheitseinrichtungen zu organisieren.

In einem SOR unterhält jede an der Patientenversorgung beteiligte Disziplin einen separaten Abschnitt für Krankenakten. Diese Aufzeichnungsmethode ermöglicht eine einfache Verfolgung des Patientenfortschritts und stellt sicher, dass das Gesundheitspersonal Zugriff auf aktuelle Informationen hat.

Zu den Schlüsselattributen gehören die folgenden:

• Organisation nach Datenquelle: Patienteninformationen werden je nach Gesundheitsdienstleister oder Abteilung in Abschnitte unterteilt, z. B. Pflegenotizen, Arztnotizen und Laborergebnisse.
• Sequentielle Eingabe: Notationen werden chronologisch eingegeben, wobei die neuesten Daten oben in jedem Abschnitt stehen.
• Umfassende Abdeckung: Informationen zu einem bestimmten medizinischen Problem können in mehreren Abschnitten erscheinen und den Input verschiedener Gesundheitsdienstleister widerspiegeln.

Vorteile quellenorientierter Aufzeichnungen:

1. Organisation nach Autor: Die Einträge werden nach Gesundheitsdienstleistern geordnet, was die Nachverfolgung ihrer Beiträge vereinfacht.
2. Vertrautheit für Anbieter: Gesundheitsdienstleister sind an diese Methode gewöhnt, die das Auffinden ihrer Notizen erleichtert.
3. Klare Verantwortlichkeit: SOR trägt dazu bei, die Verantwortlichkeit aufrechtzuerhalten, da jeder Eintrag einem bestimmten Anbieter oder einer bestimmten Abteilung zugeordnet wird.
4. Umfassende und klare Dokumentation: Dieses System fördert eine gründliche Dokumentation und motiviert Anbieter, Informationen und Verfahren genau aufzuzeichnen.
5. Klares Verständnis: Es ist leicht, die Krankengeschichte des Patienten zu verstehen, wenn er von einem Anbieter zum anderen wechselt

Nachteile quellenorientierter Aufzeichnungen:

1. Fragmentierte Ansicht: Die Informationen müssen möglicherweise kohärenter sein, damit es einfacher ist, einen ganzheitlichen Überblick über die Krankengeschichte oder den Behandlungsplan eines Patienten zu erhalten, ohne die Aufzeichnungen zu integrieren.
2. Ineffizienz: Die Suche nach bestimmten Informationen in mehreren Einträgen verschiedener Anbieter kann Zeit und Mühe kosten.
3. Duplizierung: Es besteht die Gefahr von Duplikaten, wenn Anbieter die gleichen Informationen nicht koordinieren und versehentlich mehrmals dokumentieren.
4. Eingeschränkte Zusammenarbeit: Die Zusammenarbeit zwischen Gesundheitsdienstleistern kann behindert werden, wenn Informationen aufgrund ihrer Quelle isoliert bleiben.
5. Zeitaufwändig: Jeder Abschnitt erfordert einen separaten Eintrag, was zeitaufwändig sein kann.

Zu den Formulartypen, die in quellenorientierten Datensätzen verwendet werden, können gehören:

1. Fortschrittsnotizen: Diese werden in der Regel von Gesundheitsdienstleistern verfasst, um Patientenbegegnungen zu dokumentieren, einschließlich Beurteilungen, Diagnosen, Behandlungen und Nachsorgeplänen.
2. Aufnahmebögen: Zeichnet Informationen auf, die während der Aufnahme des Patienten in die Gesundheitseinrichtung gesammelt wurden.
3. Arztanweisungen: Dokumentiert ärztliche Anweisungen zur Patientenversorgung und -behandlung.
4. Konsultationsberichte: Dokumente mit detaillierten Informationen zu Konsultationen mit Spezialisten oder anderen Gesundheitsdienstleistern, einschließlich Empfehlungen und Behandlungsplänen.
5. Verfahrensnotizen: Notizen zur Dokumentation der an einem Patienten durchgeführten Verfahren, einschließlich chirurgischer Verfahren, diagnostischer Tests und therapeutischer Eingriffe.
6. Diagnoseberichte: Berichte über diagnostische Tests wie Bildgebungsstudien, Labortests und pathologische Ergebnisse.
7. Therapienotizen: Dokumentation der Therapiesitzungen, einschließlich Fortschritt, Interventionen und Patientenreaktionen.
8. Entlassungszusammenfassungen: Zusammenfassungen des Krankenhausaufenthalts oder der Behandlungsepisode eines Patienten, einschließlich Diagnosen, Behandlungen, Empfehlungen zur Nachsorge und Entlassungsanweisungen.