Femurun İntertrokanterik Kırığı için Distal Konumlandırıcı ile Yeni Bir Bız Kullanılarak Kilitli İntramedüller Çivileme ile Tedavi

Burada, obez hastalarda intramedüller femoral çivileme kılavuzuna ev içi tasarlanmış bir bız kullanarak erişim için bir protokol sunuyoruz. Kılavuz telin yerleştirilmesi ve kemiğin açılması için yeni bızın distal bir konumlandırıcı ile kullanılması, kılavuz telin yerleştirilmesinde verimliliği artırabilir ve ameliyatın zorluğunu azaltabilir.

Kilitli intramedüller çivileme artık femoral intertrokanterik kırıkların tedavisinde tercih edilen yöntem olarak kabul edilmektedir. İdeal giriş noktasını seçmek ve kılavuz telin doğru bir şekilde yerleştirilmesi prosedürün temel adımlarıdır. Sırtüstü pozisyon, obez hastalar ve trokanter ucunun frontal düzlemde femoral medüller kanalın anatomik ekseni ile aynı hizada olmaması gibi çeşitli faktörler prosedürü daha zor hale getirir. Ekibimiz, femurların kılavuz tel yerleştirilmesine ve giriş portalına yardımcı olan distal konumlandırıcılı yeni bir bız geliştirdi. Bu karşılaştırmalı çalışma, kilitli intramedüller çivileme ile tedavi edilen 40 intertrokanterik kırık vakasını analiz etti ve bunlar, bir distal konumlandırıcı (n = 20) veya geleneksel kılavuz aparatı (n = 20) içeren yeni bızı almak üzere randomize edildi. Ameliyat süresi, kan kaybı, tek seferlik yerleştirmenin başarı oranı, radyasyon süreleri ve kemik iyileşme süresi kaydedildi. Hastalar (21 erkek ve 19 kadın) distal pozisyoner veya konvansiyonel kılavuz aparatı ile yeni bız yardımıyla Gamma 3 ve proksimal femur çivi antirotasyonu (PFNA) ile tedavi edildi. Her iki grupta da transoperatif komplikasyon gelişmedi. Yeni kılavuz aparat grubundaki cerrahi süre kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha kısaydı. Yeni bız grubu, tek seferlik iğne yerleştirme için %100 başarı oranı elde etti ve kontrol grubunun %66,7'lik oranını aştı. Yeni bız grubu için gereken floroskopi süresi, kontrol grubuna kıyasla açıkça daha kısaydı. Ancak iki grup arasında intraoperatif kan kaybı veya kemik iyileşme süresi açısından anlamlı bir fark gözlenmedi. Distal konumlandırıcılı yeni tasarlanmış kılavuz bız, kilitli intramedüller çiviyi yerleştirmek için uyluk kemiğini açmanın zorluğunu azaltabilir. Bu araç özellikle obez hastalar için uygundur.

Kalça kırıkları ile ilgili epidemiyolojik çalışmalar, kalça kırıklarının sayısının son yıllarda muhtemelen önemli ölçüde arttığını bildirmiştir¹. Yaygın bir kalça kırığı olarak uyluk kemiğinin intertrokanterik kırığı, tüm kalça kırıklarının yaklaşık %31-35'ini oluşturur². Kilitli intramedüller çivileme, ekstramedüller fiksasyon sistemlerine kıyasla üstün biyomekanik stabilite sunan, femur intertrokanterik kırıkların tedavisinde tercih edilen yöntem olarak kabul edilmektedir. Depuy Synthes'ten proksimal femur çivisi anti-rotasyonu (PFNA) ve Stryker'dan Gamma 3 Tırnak Sistemi, intertrokanterik femur kırığı^3'ün tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak bu sistemleri kullanırken özellikle çivi giriş noktalarının belirlenmesinde ve kılavuz telin takılmasında her zaman birçok sorun yaşanmaktadır. Bir giriş noktası seçmeden önce ilk işlem kalça addüksiyonunun yapılmasıdır. Bununla birlikte, ortaya çıkan sorun, azalmanın sürdürülememesi veya kaybedilememesidir. Femurların proksimal valgusu nedeniyle, bir kılavuz telin oryantasyonu medial femoral duvara doğru olma eğilimindedir ve boyunca ilerleyecektir. Bu problemler özellikle sırtüstü pozisyonda olan obez hastalarda akuttur.

İntramedüller çivileme tekniklerindeki son gelişmeler, intertrokanterik kırıklarda optimal redüksiyon ve stabilite elde etmek için doğru giriş noktası lokalizasyonunun önemli rolünün altını çizmiştir. Standart bızlar veya kılavuz tel sistemleri gibi konvansiyonel giriş cihazları, özellikle obez hastalarda anatomik varyasyonlar, proksimal femoral valgus deformitesi ve yumuşak doku girişimi nedeniyle hizalamayı korumada sıklıkla zorluklarla karşılaşır. Araştırmalar, yanlış kılavuz tel yerleştirmenin medial kortikal perforasyon, gecikmiş kaynama ve implant yetmezliği riskini önemli ölçüde artırdığını ve osteoporotik kemik veya kompleks kırık paternlerini içeren vakalarda hata oranlarının %15'i aştığını vurgulamaktadır⁴. Floroskopi destekli navigasyon ve ayarlanabilir hedefleme manşonları gibi mevcut çözümler bu sorunları kısmen hafifletirken, genellikle uzun süreli radyasyona maruz kalma veya karmaşık cerrahi prosedürler gerektirir.

Kalça addüksiyonu sırasında kılavuz tel malpozisyonunu en aza indiren ve redüksiyon stabilitesini koruyan distal konumlandırıcılı yeni bir bız tasarladık. Aşağıdaki protokolde, yeni bız ve prosedürün detayları anlatılmıştır. İntertrokanterik femur kırığı olan 40 hastayı proksimal femoral intramedüller çivi ile tedavi ettik. Bu çalışmada 20 hastaya yeni tasarlanan rehber yardımıyla işlem uygulandı. Bir karşılaştırma olarak, geri kalan hastalara normal rehber aparatlar yardımıyla ameliyat edildi.

Bu yeni cihazın klinik uygulaması, Huazhong Bilim ve Teknoloji Üniversitesi, Tongji Tıp Fakültesi, Tongji Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Yeni tasarlanan kılavuz aparat Şekil 1'de gösterilmiştir. Kılavuz aparatı, mükemmel bir kavrama kolu, 3 mm'lik bir kılavuz tel yerleştirebilen kanüllü kavisli bir bız, bir çekiçleme noktası ve distal konumlandırıcı dahil olmak üzere birkaç parçadan oluşur. Bızdan geçen kılavuz tel, gövdenin yan tarafına 15°-20° saparak çalışma alanını artıracaktır.

1. Hazırlık

1. Hasta pozisyonu: Hastayı radyolüsent bir masaya sırtüstü yatırın. Kontralateral uzvu ayarlanabilir bir bacak tutucusuna yerleştirin. İntramedüller kanala net erişim sağlamak için gövdeyi 10 ° -15 ° kaçırın.
2. Görüntü yoğunlaştırıcı konumu: Hem ön-arka hem de yanal projeksiyonlar elde etmek için görüntü yoğunlaştırıcıyı (G kolu) ipsilaterale yerleştirin.

2. Operasyonel prosedür

1. Kırık azaltma: Görüntü yoğunlaştırıcı kontrolü altında ipsilateral bacağın çekişini ve iç rotasyonunu koruyun.
2. Standart femur çivisi prosedürü için hastayı örtün. Cerrahi alanı iyot povidon ile dezenfekte edin, kostal kenardan ayağa uzunlamasına uzanın ve posterior omurganın ötesinde ön orta hattan enine uzanın.
3. Dört steril havluyu stratejik olarak yerleştirin.
   1. Posterolateral kalçayı birinciyle, kasık bölgesini ikincisiyle örtün ve ön ve yan uyluğu üçüncü ve dördüncü ile sarın, havlu klipsleri veya yapışkan örtülerle sabitleyin.
   2. Steril alanı orta tabakalarla uzatın, ardından steril bir çorap ve elastik bandaj kullanarak distal uzuvu kapsüllerken kalçanın üzerine büyük bir fenestre örtü ortalayın.
4. Yaklaşık 3-5 cm uzunluğunda uzunlamasına bir cilt kesisi yapın, trokanterik apeksin 2-3 cm proksimaline yerleştirin ve femur şaftının ekseni boyunca uzanın. Gluteus medius fasyasını inceleyin. Büyük trokanterin ucunu palpe edin.
5. Büyük trokanterin ucunda ideal bir giriş noktası seçin. Anteroposterior (AP) floroskopi altında, giriş noktasını trokanterik uç ile hizalayın; Lateral floroskopi altında, trokanterik profil içindeki giriş noktasını merkezleyerek medüller kanal ile eksenel hizalamayı doğrulayın.
6. Bızın ucunu ideal giriş noktasına yerleştirin. Daha sonra distal pozisyon tüpünün bulunduğu yerde küçük bir kesi yapın ve tüpün içinden özelleştirilmiş 3 mm'lik bir tel yerleştirin. Femurun yan tarafı boyunca K telinin uç konumunu onaylayın.
7. Proksimal uyluk kemiğinin valgusunu dengelemek için özelleştirilmiş teli doğru derinliğe ilerletin. AP görünümü ve yanal görünüm altında, baykuş ucunun uzamasını ve femoral medüller boşluğun devamını onaylayın.
8. 2,5 mm çapında bir kılavuz tel, baykuş borusundan yaklaşık 15 cm derinliğe sahip femoral medüller boşluğa sokun. Görüntü yoğunlaştırıcının altındaki kılavuz telin konumunu kontrol edin.
9. Proksimal korteksi açmak için çevirin ve bir çekiçle hafifçe itin veya hafifçe vurun, işlem sırasında bız ucunu daha küçük trokanter seviyesinde tutun.
10. İntramedüller çiviyi, dişli proksimal kilitleme mekanizmasını kullanarak yerleştirme koluna takın. Çivinin proksimal ucunu sapın bağlantı arayüzü ile hizalayın ve tork sınırlayıcı bir anahtarla sıkarak bağlantıyı sabitleyin.
11. İntramedüller çiviyi, proksimal ucunu daha büyük trokanter ucu ile aynı hizada hizalarken ve distal ucu femur şaftının metafiz-diyafiz bileşkesinde sonlandırırken, femoral kondillere proksimalde 10-20 mm'lik bir boşluk bırakarak yerleştirin.
12. Görüntü yoğunlaştırıcının altındaki kırık azaltmayı ve proksimal kilitleme konumunu doğrulayın. Nişan alma kolunu tutamağa monte edin.
13. Kılavuz teli yerleştirin ve sarmal bıçak veya vida için çivi derinliğini ve konumunu doğrulayın. Proksimal bıçağı veya vidayı taktıktan sonra distal kilitlemeyi tamamlayın.

3. Operasyon sonrası

1. Ameliyat süresini, ilk cilt kesisi ile son pansuman uygulaması arasındaki aralık olarak tanımlayın. G kollu makineleri kullanarak toplam floroskopi süresini saniye cinsinden kaydedin.
2. Analiz için cerrahi kayıtlardan kılavuz telin bir kerelik yerleştirilmesinin başarı oranını belgeleyin.
3. Kemik iyileşmesi sağlanana kadar her 3-4 haftada bir radyografiler alın ve kırık iyileşmesinin radyografik kriterlerine göre karar verin⁵.

Kohort demografisi
Haziran 2020 - Şubat 2023 tarihleri arasında yaş ortalaması 52 (dağılım 20-63) olan 40 hasta (21 erkek ve 19 kadın) intertrokanterik femur kırığı ile Tongji Hastanesine başvurdu. Hastalar yeni tasarlanmış bir kılavuz aparat veya konvansiyonel kılavuz aparat yardımı ile kilitli intramedüller çivileme ile tedavi edildi. Ameliyat sırasında kullanılan rehber aparata göre hastalar kontrol grubu (n=20) ve yeni rehber aparat grubu (n=20) olmak üzere iki gruba ayrıldı. 60 yaş üstü hastalar (≥60), 60 yaş altı hastalar (<60) ise Gamma 3 tırnak sistemi ile tedavi edildi. Bu yeni aparatın klinik uygulaması, Huazhong Üniversitesi Etik Komitesi tarafından onaylanmış ve 2013 yılında revize edildiği şekliyle 1975 Helsinki Deklarasyonu'na uygun olarak yürütülmüştür. Tüm hastalar bilgilendirilmiş onam formu imzalamıştır. Demografik özellikler Tablo 1'de sunulmuştur. İki grup arasında verilerde fark gözlemlemedik.

Ameliyat sonrası klinik ve radyografik değerlendirme sonuçları
Yeni tasarlanan rehber grubunda ortalama ameliyat süresi 45.8 ± 1.6 dakika olup, bu süre konvansiyonel rehber grubundaki ortalama ameliyat süresi 58.0 ± 2.3 dk olan ortalama ameliyat süresine göre daha azdı. Yeni tasarlanan rehber grubunda intraoperatif kan kaybı 104.3 ± 5.8 mL, kontrol grubunda ise 122.8 ± 7.2 mL idi. İki grup arasında anlamlı bir fark yok. Yeni tasarlanan kılavuz grubunda tek seferlik takılan kılavuz telin başarı oranı %100'dür. Kontrol grubunda ise başarı oranı %66,7 idi. Radyasyon süreleri, yeni tasarlanan rehber grubu (14.9 ± 0.7) için kontrol grubuna (19.5 ± 0.9) göre daha azdı. İki grup arasında kemik iyileşme süresinde önemli bir değişiklik yoktur. Tüm veriler Tablo 2'de gösterilmiştir.

Yeni kılavuz aparatın intraoperatif etkinliği Şekil 2 ve Şekil 3'te sistematik olarak gösterilmiştir. Şekil 2, femoral medüller erişim için kritik prosedürel iş akışını göstermektedir. Distal konumlandırıcı bileşeni, büyük trokanter ucu boyunca medüller kanala optimal kılavuz tel yörünge hizalamasını kolaylaştırarak kortikal perforasyon risklerini etkili bir şekilde azaltmıştır (Şekil 2A,B). Kontrollü trokanterik giriş, önceden tanımlanmış giriş noktasında hafif çekiç perküsyonu ile sağlandı (Şekil 2C), ardından intraoperatif floroskopi ile implant konumlandırmasının kapsamlı multiplanar doğrulaması yapıldı (Şekil 2D).

Şekil 3, sağ intertrokanterik kırığı olan 56 yaşında bir erkekte bu sistemin klinik uygulamasını belgelemektedir. Preoperatif görüntüleme kırık morfolojisini doğrularken (Şekil 3A), floroskopik kılavuzluk altında traksiyon destekli redüksiyon anatomik uyum sağladı (Şekil 3B). Kılavuz aparatı, hassas trokanterik giriş noktası lokalizasyonunu (Şekil 3C) ve entegre çarpma tertibatını kullanarak kontrollü kortikal fenestrasyonu (Şekil 3D) mümkün kılmıştır. İmplantasyon sonrası radyografiler hem koronal hem de sagital düzlemde uygun intramedüller çivi pozisyonlamasını doğruladı (Şekil 3E). Daha da önemlisi, 14 aylık takip görüntülemesi (Şekil 3F), sistemin uzun vadeli biyouyumluluğunu ve prosedürel tekrarlanabilirliğini doğrulayarak, olaysız kırık konsolidasyonu ve başarılı donanım çıkarma gösterdi.

Şekil 1: Distal konumlandırıcılı yeni bızın şematik diyagramı. (A) Kılavuz aparat birkaç parça içerir ve kılavuz teller yerleştirilmiştir. (B)Ameliyat sırasında kılavuz aparatın nasıl çalıştığını göstermek için bir uyluk kemiği modeli kullanılır. Bızdan geçen kılavuz tel, gövdenin yan tarafına 15°-20° saparak çalışma alanını artıracaktır. Distal konumlandırıcı, özel K-teline yerleştirilebilir ve lateral korteks üzerindeki femurun ön ve arka kenarlarının ortasına yerleştirilebilir. Özelleştirilmiş telin doğru derinliğe yerleştirildiğinden emin olun, bu da proksimal uyluk kemiğinin valgusunu dengelemede belirleyici bir faktördür. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Yeni tasarlanan kılavuz aparatın intraoperatif uygulaması. (A,B) Kılavuzun distal konumlandırıcısının yardımıyla, kılavuz tel büyük trokanterin ucundan femur medüller boşluğuna güvenli ve etkili bir şekilde yerleştirildi. (C) Büyük trokanterin ucunu kolayca açmak için çekiçleme noktasına bir çekiçle hafifçe vuruldu. (D) İnternal fiksasyonun hem anteroposterior (A-P) hem de lateral görünümleri kontrol edildi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Sağ intertrokanterik kırığı olan 56 yaşında erkek hastanın ameliyat öncesi, ameliyat içi ve sonrası röntgenleri yeni tasarlanan kılavuz aparat ile cerrahi olarak tedavi edildi. (A) 56 yaşında erkek hasta femurda sağ intertrokanterik kırık şikayeti ile başvurdu. (B) İpsilateralin kalıcı çekişi ve iç rotasyonu, kırığın tamamen azaltılmasına yardımcı olur. G kolu X-ışınının A-P ve lateral görüntüleri. (C) Kılavuz tel, bız ucundan femur medüller boşluğuna sokuldu. (D) Yeni tasarlanan kılavuz bızın intraoperatif uygulaması. Çekiçleme noktası, daha büyük trokanterin ucunu açmak için bir çekiçle hafifçe vuruldu, ardından çivi yerleştirildi. (E) İnternal fiksasyonun hem anteroposterior hem de lateral görünümleri kontrol edildi. (F) Dahili fiksasyon 14 ay sonra hastanın isteği üzerine çıkarıldı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Hastaların verilerine genel bakış. # Veriler ki-kare ve Fisher'ın kesin testleri kullanılarak karşılaştırıldı; *Veriler Student t-testi kullanılarak karşılaştırıldı.

Tablo 2: İki grup arasında ameliyat süresi, kan kaybı, radyasyon süreleri, tek seferlik yerleştirme başarı oranı ve kemik iyileşme süresinin karşılaştırılması. * P<0.05, kontrol grubu ile karşılaştırıldığında.

Femurun intertrokanteriği, iskelet sistemi boyunca ağırlık taşımak için önemli bir direktir. Bölge, gençlerde üst düzey travma ve yaşlılarda önemsiz travma nedeniyle kırıklara eğilimlidir. İntertrokanterik kırıkların tedavisinde prensip iyi bir redüksiyon ve güçlü bir internal fiksasyondur. Seçenekler ekstramedüller ve intramedüller fiksasyon^{içerir 6,7}. Stabil intertrokanterik kırıklarda her iki fiksasyon cihazı da hastalara fayda sağlamıştır, ancak ekstramedüller fiksasyon daha iyidir⁸. Ayrıca, bu tartışmalı⁹. Stabil olmayan kırıkları olan hastalarda, intramedüller fiksasyon, ekstramedüller fiksasyona kıyasla güvenli ve etkilidir^10,11. Bu nedenle intramedüller fiksasyon genellikle intertrokanterik kırığı olan hastalarda tercih edildi. Mevcut intramedüller fiksasyon cihazları başlıca PFN, Gamma çivisi ve PFNA'yı içerir. Bu çalışma, önceki çalışmada¹² bildirildiği gibi intertrokanterik kırık hastalarında harika sonuçlar elde eden Gamma çivisi ve PFNA'yı seçti.

Cerrah intramedüller fiksasyonu olan hastaları ameliyat ettiğinde, uyluk kemiğinin daha büyük intertrokanterik ucunun açılmasında çözülmesi gereken bazı problemler vardı. Burada listelenen üç ana sorun vardır: (1) Kılavuz teli yerleştirirken yetersiz çalışma alanı. Özellikle sırtüstü pozisyondaki obez veya güçlü hastalar, zayıf hastaya göre daha yumuşak dokuya sahip olmaları nedeniyle. Bu arada, sırtüstü pozisyon teknik zorlukları büyütür. Uylukların artan çevresi ve artan yan belirginliği, sırtüstü yatmayı daha zor hale getirir. Ayrıca, normal kılavuz aparatında daha küçük bir radyan ile, cerrahın kılavuz teli¹³ yerleştirmesi için çoğunlukla yer yoktur. Bazı durumlarda, hastanın alt ekstremiteleri, redüksiyondan sonra abdüksiyon pozisyonunda bile nötr pozisyonda olabilir. Uzuv eklenirse, redüksiyon kaybolur. Bu durumda, kılavuz teli yerleştirmek için çok az yer vardır. (2) Kılavuz tel, uyluk kemiğinin medial duvarına nüfuz etme eğilimindedir. Çivi giriş noktasından ilerletilir, malredüksiyonu önlemek için hem proksimal femurdaki medial dışbükey eğriliği hem de femoral diyafizin antecurvatürünü barındıran bir implant gerektirir; Aksi takdirde lokalize korteks stresini artıracak, femoral patlamaya ve tırnak yerleştirme sırasında iyatrojenik kırılmaya neden olacaktır^14,15. Büyük trokanter üzerindeki giriş noktası bulunduğunda ve distal kayıt noktası belirsiz olduğunda, kılavuz tel medial femoral duvardan, hatta ön duvardan ve arka duvardan çıkabilir. Kılavuz telin femur duvarından çıkması, sinir ve kan damarlarına zarar vermesi ve ciddi komplikasyonlara neden olması tehlikelidir. (3) Kanalı açmak için matkap ucunu kılavuz tel üzerinde ve koruma manşonunun içinden kullanırken, cerrah, matkabı uyluk kemiğinin medüller boşluğu ile aynı hizada tutmak için koruma manşonunun kolunu içeri doğru itmelidir. Obez hastalarda kalça tıkanıklığı nedeniyle sapın itilmesi zordur. Ayrıca, büyük duvarın yan yüzündeki osteoporoz veya yan duvardaki yetersiz kırık bilinçsizce proksimal femur kanalını daha lateral hale getirir.

Sorun nedeniyle ekibimiz yeni bir kanüllü baykuş tasarladı. Bızın tasarım prensibi, operasyon sırasında karşılaştığımız sorunları çözmektir. Delinme kafasının ve delme çubuğunun radyanını ve uzunluğunu artırarak kılavuz teli yerleştirmek için geniş bir alan elde ettik. Medial dışbükey eğriliğe uyan radyan sayesinde kalça addüksiyonu olmadan bile kılavuz teli yerleştirmek kolaydır (Şekil 1). Yeni kılavuz, kılavuz telin kemik boşluğuna yerleştirildiğinden emin olmaya yardımcı olan bir distal konumlandırıcıya sahiptir. Distal konumlandırıcı tarafından yerleştirilen özel telin ucu ile yatay kılavuz tel arasındaki mesafe yaklaşık 1-2 cm'dir, bu da kılavuz telin medüller boşlukta olmasını sağlar ve medial korteksin delinmesini önler. Kılavuz telin tek seferlik yerleştirilmesinin başarı oranını artırmada etkilidir. Kılavuzu, cerrahın kılavuzu kolayca tutmasına ve çekiçleme noktasını çekiçleyerek daha büyük trokanteri zahmetsizce açmasına yardımcı olan büyük bir sap ve bir çekiçleme noktası ile tasarladık. Parçalı büyük trokanter kırıklarında, bu protokol bız yerleştirilmeden önce kırık parçalarının ön anatomik redüksiyonunu ve stabilizasyonunu içerir. Bu, Kirschner teli (K-teli), geçici sabitleme ve sivri redüksiyon forsepslerinin hassas bir şekilde uygulanmasının bir kombinasyonu ile elde edilir. Bızın içbükey uç konfigürasyonu, önceden indirgenmiş kortikal yüzey ile optimum etkileşimi kolaylaştırır. Aynı zamanda, entegre kanüllü tasarımı, önceden yerleştirilmiş 2,5 mm K-tel yörünge boyunca kontrollü ilerlemeye izin verir. Kortikal yüzey kilitlemesini intramedüller tel kılavuzluğu ile birleştiren bu ikili fiksasyon mekanizması, mevcut kırık hatlarına yanal migrasyon riskini etkili bir şekilde azaltır.

Proksimal femoral prosedürler sırasında profunda femoral artere potansiyel kılavuz tel deviasyonu riski, özellikle femoral arterin bifurkasyonunda iyi bilinen bir anatomik zorluğu temsil eder. Bu komplikasyon geleneksel tekniklerde bir endişe kaynağı olmaya devam ederken, yeniden tasarlanan kanüllü bızımız bu riski etkili bir şekilde azaltmak için belirli özellikler içermektedir. İlk olarak, delinme başının ve çubuğun gelişmiş eğriliği, femur boynu ve medüller boşluğun doğal anatomisi ile daha hassas bir şekilde hizalanır ve kılavuz telin femur boynunun merkezi ekseni boyunca anterograd ilerlemesini kolaylaştırır. Bu hizalama lateral sapmayı azaltır ve medial kortikal perforasyon veya profunda femoral artere yanlışlıkla giriş olasılığını en aza indirir. İkincisi, distal konumlandırıcı ikili bir işleve hizmet eder: yerleştirme sırasında dokunsal geri bildirim sağlarken kılavuz telin doğru intramedüller yerleştirilmesini sağlar. Cihaz, kılavuz tel ucu ile medial korteks arasında 1-2 cm'lik bir güvenlik marjı koruyarak, femoral kanalın anatomik sınırlarına saygı duyan "korumalı bir yörünge" oluşturur. Bu tür bir uzamsal kontrol, aksi takdirde kılavuz teli profunda femoral artere yönlendirebilecek medial kortikal bir kırılmayı önlemek için gereklidir. Ayrıca, ergonomik tasarım, cerrahların kılavuz tel yerleşiminin hassasiyetinden ödün vermeden optimum kalça pozisyonunu (örn. nötr veya hafif abdüksiyon) elde etmelerini sağlar. Bu, vasküler yapılardan kaçınmak için genellikle abartılı kalça addüksiyonu gerektiren geleneksel yöntemlerle çelişir - profunda femoral arter üzerindeki gerilimi yanlışlıkla artırabilen bir manevra.

McKee ve Waddell¹³ , morbid obez bir grup hastada kapalı intramedüller çivileme hakkında rapor verdiler ve intraoperatif tekniklere özellikle vurgu yaptılar. Yedi hastadan ikisinde, kalça ve flan yağ dokusunun belirginleşmesi ve hastaların bacaklarının kırık masasına yerleştirilmesinden kaynaklanan zorluk nedeniyle çivinin oyulması ve yerleştirilmesi sırasında büyük trokanter kırığı meydana geldi. Hastaların yanal pozisyonları nedeniyle bu sorunların daha az önemli olabileceğini düşündüler.

Deneyimlerimize göre, lateral dekübusu engelleyen pelvik kırıkları veya torasik ve abdominal yaralanmaları olan hastalar için, büyük trokanter korteksin açılması özellikle zordur. Tek bir fırsat vardır ve tekrarlanan operasyonlar giriş noktasında kırılmaya neden olabilir. Tucker ve ^ark.16 , dört Seviye 1 travma merkezinde intramedüller çivileme prosedürleri ile tedavi edilen 151 femur şaft kırığı vakasının çok merkezli bir analizini yaptı. Kohort vücut kitle indeksine göre tabakalandırıldı, 32 hasta (VKİ ≥30) obez grup ve 119 hasta (VKİ < 30) obez olmayan grup olarak kategorize edildi. Özellikle, araştırmaları, obez olmayan kontrollere kıyasla antegrad çivileme geçiren obez popülasyonda önemli ölçüde uzamış ameliyat süreleri ve artan radyasyona maruz kalma süreleri gösterdi. Başka bir çalışmada, akut kırıklar ve kaynamamalar ile başvuran 12 lipodistrofi olgusunda antegrad femoral çivilemenin terapötik etkinliği değerlendirilmiştir¹⁷. Dahil edilme kriterleri ya doğrulanmış bir trokanterik lipodistrofi tanısı ya da vücut kitle indeksi (VKİ) ≥ 27 gerektiriyordu. Tüm cerrahi girişimler, ilk giriş portalı olarak standart bir piriformis fossa yaklaşımı kullanılarak, sırtüstü pozisyonda tutulan hastalarla gerçekleştirildi. İntraoperatif görüntüleme, tutarlı bir şekilde, daha küçük trokantere doğru belirgin medial yer değiştirme ile kabul edilebilir açılanmayı aşan kılavuz tel yörüngelerinin kritik sapmalarını gösterdi. Ostrum'un daha büyük trokanterik tepeye yanal yer değiştirmeyi içeren teknik modifikasyonu, yörünge doğruluğunu önemli ölçüde iyileştirdi. Biyomekanik analiz, giriş noktası seçimindeki küçük değişikliklerin implant boyutsal özellikleri ile birleştiğinde, kırık arayüzünde açısal deformiteleri hızlandırabileceğini göstermektedir. Spesifik olarak, lateralize giriş portalları iyatrojenik varus malpozisyonu ile ilişkilendirildi ve bu yaklaşımdan kesinlikle kaçınılmasını gerektirdi¹⁸.

Kemiğin kılavuz tel yerleştirilmesini ve açılmasını yönlendirmek için yeni tasarlanan kılavuz aparatın kullanılması, kısa bir ameliyat süresi ve birkaç radyasyon süresi ile yüksek doğruluk sağladı. Tek seferlik ekleme verilerinin başarı oranı %100'dür. Ameliyat sırasında radyasyona maruz kalmak hem cerrah hem de hasta için bir endişe kaynağıdır. Tasarlanan kılavuz aparatın kullanılması ile düşük radyasyon maruziyeti hem cerraha hem de hastaya fayda sağlar.

Bu seri birkaç sayıda hastadan oluşmasına rağmen, kullandığımız yeni kılavuzun kılavuz telin yerleştirilmesi için güvenli ve doğru olduğuna inanıyoruz.

Yazarlar rekabet eden çıkarları olmadığını beyan ederler.

Hiç kimse