В связи с недостатками традиционной эндоскопической мастэктомии с сохранением сосков, здесь мы представляем новые методы, концепции и подробные хирургические процедуры эндоскопической двусторонней мастэктомии с сохранением соска через один подмышечный разрез с немедленной реконструкцией груди на основе препекторальных имплантатов. У 33-летней женщины на УЗИ были обнаружены двусторонние уплотнения в молочной железе, классифицированные как BI-RADS 4, с относительно большими по размеру уплотнениями. Гистопатологическое подтверждение с помощью минимально инвазивной резекции с помощью маммотома выявило двустороннюю протоковую карциному in situ.
Выполнена эндоскопическая двусторонняя мастэктомия с сохранением соска через один подмышечный разрез с немедленной препекторальной реконструкцией груди на основе имплантатов. УЗИ показало узелки в левой груди в 6 часов и множественные кальцинаты в правой груди в 10 часов. Предоперационные патологоанатомические результаты указывали на двустороннюю карциному протоков молочной железы in situ.
Отметьте нижнюю складку подмышечной впадины, край груди и инфрамамморную складку двусторонней груди. Индуцируют общий наркоз и проводят интубацию трахеи. Уложите пациента в положение лежа на спине с двусторонними руками, отведенными под углом 90 градусов.
Простерилизуйте операционный участок дезинфицирующим средством для кожи с повидон-йодом. Оберните двусторонние конечности стерильными простынями и зафиксируйте их отведенными под углом 90 градусов. Используйте шприц объемом один миллилитр для извлечения суспензии углеродных наночастиц и физиологического раствора, смешанного в соотношении один к одному, чтобы получить общий объем в один миллилитр для составления индикатора сигнальных лимфатических узлов.
Вводят индикатор в паренхиму наружного верхнего квадранта молочной железы в любых трех точках. Массируйте в течение пяти минут, и подождите пять минут. Сделайте примерно четырехсантиметровый изогнутый подмышечный разрез вдоль линии, отмеченной ранее, чтобы завершить SLNB под прямым зрением.
Биопсия сторожевого лимфатического узла при интраоперационной биопсии замороженного среза дает отрицательный результат. Согните руку пациента со стороны операции и закрепите ее на подголовнике. Отыщите латеральный край большой грудной мышцы от подмышечного разреза.
Рассекают ретромаммарное пространство на два сантиметра и подкожно-жировую клетчатку на три сантиметра под прямым зрением. Вставьте в разрез раневой протектор. Затем подключитесь к одному порту с четырьмя троакарами.
Соедините 12-миллиметровый троакар с пневмоперитонеальным устройством постоянного давления, чтобы создать прогулочное пространство. Воздушная полость поддерживается применением инсуффляции углекислого газа при давлении 8 миллиметров ртути, расход воздуха 40 литров в минуту. Через 10-миллиметровый троакар вводится косой жесткий эндоскоп диаметром пять миллиметров с углом обзора 30 градусов.
Электрический крючок и лапароскопические щипцы вводятся через два 5-миллиметровых троакара соответственно. Используйте околомаммарные связки в качестве границы груди, обращая внимание на обнажение и идентификацию связочных структур. Целостность связки может быть обеспечена окрашиванием, надавливанием пальцами и ощущением сопротивления от эндоскопических инструментов.
Рассекают ретромаммарное пространство под эндоскопическим зрением с помощью электрического крючка. Распространите это рассечение вверх до подключичной связки, медиально до парастернальной связки, снизу до подгрудной складки и латерально до латеральной границы молочной железы. Этот случай является протоковой карциномой in situ, подтвержденной до операции.
Таким образом, полное сохранение большой грудной фасции вводится интраоперационно, как для уменьшения травмы и боли, так и для обеспечения фиксации сеток к большой грудной фасции, предотвращая смещение протеза. Потяните раневой протектор, чтобы добраться до подкожного слоя. Соблюдайте последовательность зонирования.
Рассечение выполняется электрическим крюком в следующей последовательности, в основном, внешний верхний квадрант, внутренний верхний квадрант, внешний нижний квадрант, ретро-сосковая область. Эндоскопическими ножницами отрезают корень соска, предотвращая некроз сосково-ареолярного комплекса. Для интраоперационного замороженного среза берется образец биопсии ткани с заднего края соска.
Причем в нижнем квадранте. Используйте электрический крючок, чтобы осторожно диссоциировать внутренний нижний квадрант молочной железы. Удалить неповрежденные образцы молочной железы через подмышечный разрез.
Контралатеральная грудь оперируется таким же образом. Орошайте полость имплантата 2 000 миллилитрами теплой стерильной дистиллированной воды. Замочите полость имплантата 0,45%-0,55%-ным раствором повидон-йода на 10 минут.
Продезинфицируйте операционную область и смените перчатки. Полностью накройте протез двумя сетками. Зашить сетки рассасывающимися нитями 3-0 и простыми прерывистыми швами для фиксации.
Установка протеза в полость имплантата. Поместите по одной дренажной трубке на каждую подгрудную складку и подмышечную впадину в подкожном слое. Поддерживайте всасывание при низком отрицательном давлении.
Закройте рану подмышечного разреза рассасывающимися швами 4-0. В период с июня 2021 г. по октябрь 2022 г. группе из 10 пациенток, у которых был диагностирован двусторонний рак молочной железы или которым потребовалась контралатеральная профилактическая мастэктомия, была проведена эндоскопическая двусторонняя мастэктомия с сохранением соска через один подмышечный разрез с немедленной реконструкцией груди на основе препекторальных имплантатов. Средний возраст пациентов составил 42 года при среднем индексе массы тела 22,12 кг/м квадратный.
Средняя продолжительность хирургического вмешательства составила 4,25 часа, а средний объем интраоперационной кровопотери составил 33 миллилитра. Послеоперационное восстановление каждого пациента характеризовалось бессобытийным течением, лишенным значимых осложнений, а типичная продолжительность послеоперационной госпитализации составила в среднем 11 дней. Впоследствии все пациенты получали регулярное последующее наблюдение с назначением встреч каждые три месяца в течение первых двух лет после операции.
Примечательно, что три пациента были оценены по шкале Харриса как отличные, в то время как семь пациентов получили оценку «хорошо». Они единодушно выразили удовлетворение послеоперационными косметическими результатами. Упражнение по смещению грудных имплантатов необходимо для гладких имплантатов.
Мы пришли к выводу, что эта процедура, которая является безопасным и осуществимым методом, является выбором для пациенток, которые молоды, имеют двусторонний рак молочной железы или нуждаются в контралатеральной профилактической мастэктомии и имеют высокую потребность в косметике и физической функции.
