Пилотное исследование, демонстрирующее применение забора небной кости под динамическим навигационным контролем в оральной имплантологии

Протокол представляет собой новый хирургический метод забора костного блока небного кольца с использованием динамического навигационного руководства, решающий проблему недостаточного объема кости в типичных областях внутриротовой трансплантации и предлагающий жизнеспособное решение для эффективного наращивания костной ткани в имплантационной стоматологии.

В случаях недостаточного объема кости в области имплантата часто требуется операция по наращиванию кости для обеспечения достаточного количества кости вокруг имплантата. При процедурах аутологичной костной пластики некоторые пациенты сталкиваются с недостаточным объемом костной ткани в обычных местах внутриротового забора кости. Из-за высокой сложности, связанной с выполнением небной остеотомии от руки, сообщалось о меньшем количестве небных боковых остеотомий, а блокады небной кости обычно не используются в процедурах наращивания кости. С развитием технологии имплантатов с цифровым управлением забор небной кости стал возможным. В этой статье мы представим метод получения кольцевого костного блока нёба для хирургического применения имплантата с помощью динамического навигационного руководства. В общей сложности три пациента прошли эту процедуру для получения блокады кольцевой нёбной кости и завершили операцию по наращиванию кости. Результаты наращивания костной ткани в области имплантата были благоприятными, и в месте забора наблюдалось некоторое восстановление кости. Это безопасный и эффективный способ получения внутриротовых костных блоков.

В последние годы, с развитием технологии имплантатов, все больше пациентов с потерей зубов выбирают зубные имплантаты для восстановительного лечения ^1,2. Одним из ключей к успеху имплантата является достаточный объем костной ткани в альвеолярном отростке. Пациенты часто испытывают различную степень резорбции альвеолярной кости после удаления зуба. Согласно предыдущим исследованиям, ширина альвеолярного гребня уменьшается на 5-7 мм, а высота альвеолярного гребня уменьшается на 2-4,5 мм в течение 12 месяцев^{после удаления} зуба3. Таким образом, наращивание костной ткани является очень важной частью оральной имплантологии, которая предлагает возможность проведения операции по имплантации у пациентов с неадекватными условиями имплантации.

Пациенты с различными типами дефектов альвеолярного гребня лечатся с помощью различных методов наращивания костной ткани, таких как дистракционный остеогенез⁴, подъем дна верхнечелюстной пазухи⁵, направленная костная регенерация⁶, костный трансплантат^{onlay 7} и т. д. Аутогенная костная блокада является распространенным хирургическим вариантом для пациентов со значительной потерей ширины и высоты альвеолярного гребня для лучшей поддержки и остеогенеза. Пациентам с тяжелыми костными дефектами требуются более крупные костные блоки аутотрансплантата. Петрунгаро и другие ученые статистически показали, что восходящая ветвь, передняя нижняя челюсть и бугристость, среди мест внутриротового извлечения костей, дают около 5-10 мл, 5 мл и 2 мл объема кости соответственно. Места экстраорального извлечения кости, включая задний гребень подвздошной кости, передний гребень подвздошной кости, большеберцовую кость и т. д., могут получить 20-70 мл объема кости, но сложность и риск операции по удалению костной блокады во внеротовой полости высоки⁸.

У некоторых пациентов обычное место внутриротовой экстракции кости не в состоянии обеспечить надлежащий объем кости. Исследование, проведенное в 2013 году Qinghua et al., показало, что верхнечелюстное нёбо является потенциальной областью остеотомии в полости рта⁹. Нёбная кость преимущественно кортикальная, дополненная губчатой костью, и костные фрагменты, полученные из этого участка, проявляют хорошие поддерживающие и остеогенные свойства. Нёбо также имеет богатое кровоснабжение, покрыто ороговевшим эпителием и демонстрирует высокую заживляющую способность после остеотомии. Поскольку нёбо находится в слепой зоне операционного поля, а операционное пространство ограничено степенью раскрытия рта пациента, операционное пространство примыкает к критически важным анатомическим структурам, таким как носовая полость, гайморова пазуха и множественные корни зубов. Следовательно, сложность выполнения небной остеотомии от руки высока, поэтому о небной остеотомии сообщается редко, а блокады нёбной кости не были широко использованы в операциях по наращиванию кости. Отсутствие специфического инструмента для извлечения нёбной кости еще больше усложняет проведение операции.

Благодаря достижениям в области компьютерной имплантологии (CAIS) стало возможным удаление челюстно-нёбной кости. Статические шаблоны трудно применять при верхнечелюстной небной остеотомии из-за требований к смоле и толщине направляющего кольца, которые требуют увеличенной степени открывания рта пациента¹⁰. Появление динамической системы CAIS преодолевает указанные трудности. Динамическая система CAIS использует технологию отслеживания движения для отслеживания инструментов для сверления имплантатов и положения челюсти пациента. Это обеспечивает отслеживание операции в режиме реального времени и обратную связь с программным обеспечением для руководства операцией в режиме реального времени¹¹. Динамическая навигация делает возможной верхнечелюстную небную остеотомию, обеспечивая точность остеотомии с низкими требованиями к открытию рта пациента и позволяя четко визуализировать операцию.

Исследование было одобрено Этическим комитетом Западно-Китайской стоматологической больницы Сычуаньского университета (No. WCHSIRB-D-2021-209-R1), и все участники вызвались принять участие в этом клиническом исследовании и подписали форму информированного согласия. Все пациенты были госпитализированы в отделение имплантологии Западно-Китайской стоматологической больницы Сычуаньского университета, Китай, с зубными дефектами, характеризующимися горизонтальными или вертикальными костными дефектами и изъявившими желание установить имплантаты.

1. Сбор информации о пациенте

1. Отбирают пациентов на основе следующих критериев включения: возраст 18-65 лет; хорошая гигиена полости рта; отсутствие системного заболевания или хорошо контролируемое системное заболевание; пациенты с дефектами зубов с горизонтальными или вертикальными костными дефектами и желающие получить имплантаты; Пациенты согласились с требованиями, вызвались принять участие в этом клиническом исследовании и подписали форму информированного согласия.
2. Исключите пациентов на основании следующих критериев исключения: пациенты с низким объемом потери костной массы в беззубой области, которым не требуется блочная костная пластика; пациенты с недостаточным количеством костной ткани в области удаления нёбной кости для проведения операции по экстракции нёбной кости; острое воспаление соседних зубов, рыхлость II степени и выше, или одностенные подкостные карманы; остеопороз или прием или инъекции бисфосфонатов в анамнезе; пациенты с плохо контролируемыми системными заболеваниями; лучевая терапия головы и шеи в анамнезе; пациентки, которые беременны или кормят грудью, не являются кандидатами на имплантационную операцию; те, кто не может сотрудничать с последующими обследованиями.
3. Соберите данные DICOM с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), визуализации в формате 100 x 100 мм (WXH), со временем сканирования 30 с, выполненной у пациентов, носящих регистрационное устройство.
   1. Выберите подходящий тип регистрирующего устройства в соответствии с внутриротовым состоянием пациента (рисунок 1). Закрепите регистрационное устройство на оставшихся верхнечелюстных зубах пациента с помощью полиэфирного оттискного материала в положении, максимально приближенном к отсутствующим зубам. Выполните ручную фиксацию в течение 5 минут, чтобы материал полностью схватился.
   2. Снимите фиксирующее устройство и удалите излишки материала с помощью скальпеля. Переместите регистрирующее устройство в рот пациента и проверьте жесткость перемещения. Если сброс невозможен или жесткость низкая, удалите весь полиэфирный материал и повторите шаг 1.3.1.
   3. Принимайте КЛКТ после того, как регистрационный аппарат будет установлен на пациента, и проверьте его стабильность. Используйте ватные шарики для поднятия боковых зубов пациента, чтобы предотвратить смещение регистрирующего устройства при укусе пациента в него во время съемок. Получение данных DICOM сканирования КЛКТ во время ношения пациентом регистрационного устройства (рис. 2A).
4. Выполните сканирование полости рта пациента для получения данных из интраоральной модели пациента с помощью инструмента для сканирования полости рта или альгинатного моделирования (рис. 2B).

2. Проектирование программного обеспечения для динамической навигации

1. Создайте нового пациента. Нажмите « Открыть кейс». Импортируйте данные DICOM и данные сканирования полости рта в программное обеспечение.
2. На основе предварительного дизайна операции по имплантации пациента создается имплантат, коронка и положение опорного зуба. Установите дополнительные имплантаты в положении 14-го и^24-го зубов, чтобы указать места удаления верхней челюсти нёбной кости. Если конструкция имплантата пациента предполагает^14-е и^24-е положения, замените имплантат, отметив удаление нёбной кости как необходимое.
3. Нажмите «Начать дизайн». Нажмите кнопку Резак, чтобы удалить части модели КЛКТ, которые мешают проекту, путем ее обрезки. Позаботьтесь о сохранении рентгенопрозрачных точек высокой плотности регистрирующего устройства и основных структур, таких как верхнечелюстное нёбо и места установки имплантатов.
4. Нажмите на кнопку «Дизайн коронки» на stl , чтобы виртуально выровнять отсутствующие зубы, уделяя внимание окклюзии и положению края десны для достижения реставрационно-ориентированной имплантационной терапии.
5. Нажмите кнопку "Кривая панорамы". Проведите панорамную линию на вершине верхнечелюстного альвеолярного гребня. Нажмите кнопку наложения stl. Затем данные КЛКТ подгоняются к данным интраоральной модели.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Программное обеспечение имеет функцию AI (искусственный интеллект) для установки, но если AI подгонка неудовлетворительна, следует использовать ручную подгонку. Ручная подгонка включает в себя выравнивание модели КЛКТ с твердыми тканями зубов интраоральной модели путем выбора четырех идентичных точек, которые должны быть максимально распределены.
6. Проверьте результаты подгонки, наблюдая, совпадает ли внешний контур коронки на КЛКТ с контурной линией интраоральной модели. Если есть отклонение, повторите ручную установку в шаге 2.5, заменив наконечник по мере необходимости, до тех пор, пока установка не будет успешной.
7. Нажмите «Дизайн имплантата». Выполняйте хирургические операции по имплантации, забору костной ткани и наращиванию костной ткани.
   1. Установите виртуальные имплантаты в беззубую область и при необходимости расположите их на имплантатах или гвоздях, удерживающих костные блоки. Нажмите Fine-adjust Implant (Тонкая настройка имплантата ), чтобы выполнить точную настройку (Рисунок 3).
   2. Нажмите на позиции 14 и 24 на схеме в верхнем левом углу страницы, чтобы создать виртуальные имплантаты. Убедитесь, что диаметр и длина виртуального имплантата соответствуют конструкции извлечения кости.
   3. Перетащите виртуальный имплантат к нёбу, поместите его и настройте в соответствии с конструкцией извлечения кости. Проведите тщательный осмотр после установки, стараясь не повредить соседние важные анатомические структуры, и соблюдайте безопасное расстояние не менее 1,5 мм (Рисунок 4).
8. Нажмите кнопку Задать маркерные точки. При нажатии на высокоомное рентгенографическое пятно в 3D-модели КЛКТ программное обеспечение автоматически определит модель регистрирующего устройства для сопоставления.
9. Сохраните и экспортируйте проект. Импортируйте его в навигационное программное обеспечение на компьютере, подключенном к датчику положения, перед операцией.

3. Динамическая подготовка навигации

1. Установка трекера пациента и фиксирующего устройства
   1. Выберите подходящее фиксирующее устройство в соответствии с положением размещения, избегая при этом фиксирующего устройства и операционной области (Рисунок 5).
   2. Подключите трекер пациента к фиксирующему устройству с помощью соединительного устройства (рисунок 6). Восстановите регистрационное устройство в ротовой полости пациента, поместите фиксирующее устройство в рот пациента и отрегулируйте подвижные соединения соединительного устройства в соответствующее положение перед их фиксацией. Убедитесь, что трекер пациента не заслоняется интраоперационными маневрами оператора и что приемник датчика положения получает соответствующую информацию.
   3. После заполнения фиксирующего устройства снаружи рта композитным смоляным материалом зафиксируйте трекер пациента на оставшихся верхнечелюстных зубах пациента через фиксирующее устройство с использованием композитного смоляного материала (Рисунок 7). Стабилизируйте устройство внутриротовой фиксации в течение 3-5 минут и не отпускайте его до полного затвердевания материала временной коронки.
   4. Проверьте безопасность трекера пациента, слегка прикоснувшись к нему. Если он ослаблен, повторите шаг.
2. Интраоперационная регистрация
   1. Нажмите на значок Patient Tracker , чтобы перейти на экран калибровки.
   2. Выберите соответствующий код в программном обеспечении в зависимости от фактической версии Handpiece Tracker и Patient Tracker, используемой для текущей процедуры.
   3. Отрегулируйте положение и угол наклона датчика положения и трекера наконечника так, чтобы датчик положения стабильно получал сигналы от трекера наконечника и трекера пациента. Затем нажмите «Регистрация».
3. Интраоперационная калибровка
   1. Нажмите кнопку «Калибровка» в правом нижнем углу, чтобы перейти на экран юстировки.
   2. Убедитесь в герметичности регистрационного устройства после сброса. Замените сверлильный штифт на короткое шариковое сверло для динамической навигации. С помощью короткого шарового сверла коснитесь сферической ямки регистрационного устройства, пока помощник нажимает кнопку «Калибровка » в программном обеспечении. Повторите 5-6 раз, заменив разные сферические ямки.
   3. Проверка точности калибровки, рассчитанной искусственным интеллектом; Рекомендуется допуск в пределах 0,3 мм. Если допуск точности слишком велик, удалите данные и повторите шаг 3.2. После подтверждения точности нажмите «Начать навигацию».

4. Экстракция нёбной кости и костная пластика альвеолярного отростка под руководством динамической навигации

ПРИМЕЧАНИЕ: В следующих операциях каждый раз, когда оператор меняет сверлильную иглу, помощник должен выбрать соответствующий тип сверлильной иглы в программном обеспечении. Оператору рекомендуется убедиться в этом, поместив наконечник сверлильного штифта на бугорок коронки соседнего зуба и понаблюдав, соответствует ли действительности положение, показанное в навигационном программном обеспечении (рис. 8).

1. После завершения местной анестезии используйте новаторское сверло под руководством динамической навигации, чтобы определить место извлечения кости. Используйте спиральное сверло диаметром 2 мм для подготовки управляемой полости. В соответствии с предоперационным дизайном диаметра извлечения кости используйте соответствующее управляемое остеотомическое кольцевое сверло для извлечения кости.
2. Возьмите мягкие ткани над блоком кольцевой кости и поместите его в физиологический раствор для последующего использования.
3. Подготовьте центральное отверстие блока кольцевой кости в соответствии с хирургическим дизайном. Например, для пациентов, которым требуется операция по удалению костного кольца, центр костного блока должен рассверливаться постепенно в зависимости от размера используемого имплантата.
4. Аккуратно удалите блок кольцевой кости с помощью минимально инвазивного стоматологического лифта. Поместите блок кольцевой кости на месте на нёбо или в физраствор для последующего использования (Рисунок 9).
5. Завершите процедуру костной пластики в соответствии с хирургическим дизайном (Рисунок 10).

5. Лечение небных ран

1. Поместите в отверстия нёбной ямки желатиновые губки, содержащие серебро, чтобы помочь гемостазу. Используйте хирургические швы (монофиламентный полипропиленовый шов 5-0) для фиксации мягких тканей в небном разрезе.
2. Наложите компрессию марлевым шариком, чтобы остановить кровотечение. Как можно скорее после операции снимите альгинатный слепок и в тот же день изготовьте для пациента небный щиток с фиксатором давящей мембраны.
3. Проинструктируйте пациентов выполнять 24-часовую послеоперационную одежду и снимать палаточную защиту только для чистки после каждого приема пищи. Накладки на нёбо следует носить в течение 30 дней.
4. После операции проведите КЛКТ верхней челюсти. Последующие визиты назначаются через 1 неделю, 2 недели и 1 месяц после операции. Снимите швы через 2 недели после операции.
5. После операции проинструктируйте пациентов принимать амоксициллин в капсулах (0,25 г, 3 раза в день) в течение 7 дней. При аллергии на пенициллин давайте азитромицин (0,25 г, 1 раз в день) и диклофенак натрия в капсулах с пролонгированным высвобождением (Интакан 0,1 г, 2 раза в день) для облегчения послеоперационной боли по мере необходимости. Кроме того, попросите пациентов использовать 0,12% растворы котримоксазола для полоскания горла (10 мл, 2-3 раза в день) в течение 1 месяца после операции. Снимите швы через 2 недели после операции и проведите консультацию по гигиене полости рта.

В период с мая 2021 года по май 2022 года три пациента были включены в Западно-Китайскую стоматологическую больницу Сычуаньского университета для проведения небной остеотомии. Полученные кольцевые костные блоки небного происхождения были использованы для аутологичной костной кольцевой пластики и имплантированы в ходе симультанной имплантационной операции. Всем пациентам были установлены имплантаты Straumann диаметром 3,3 мм. Все пациенты успешно интегрировали пересаженный костный блок, остеоинтеграция имплантата была хорошо установлена, реставрации были хорошими, и пациенты были довольны своей эстетикой и функцией. Результаты показывают, что использование небных кольцевых костных блоков в полости рта позволяет достичь хороших эффектов наращивания кости, что позволяет завершить операции по имплантации.

В течение 1 месяца после операции все разрезы небной остеотомии пациента достигли клинической стадии I заживления (Рисунок 11). После операции пациенты носят нёбный щиток, позволяющий локализовать сжатие раны под легким давлением, чтобы предотвратить кровотечение, защитить рану и позволить пациентам выполнять повседневные действия, такие как речь и прием пищи. Через месяц после операции в месте удаления небной кости может быть достигнуто хорошее заживление мягких тканей, и пациенты могут восстановить нормальные физиологические функции полости рта.

Точность извлечения костной ткани
Анализ точности послеоперационного извлечения костной ткани был проведен с помощью коммерческого программного обеспечения, а также были проведены измерения толерантности участка и угловой ошибки между запланированной остеотомией и фактическим смещением (Рисунок 12). Результаты показаны в таблице 1 со средним угловым смещением 4,28° ± 3,36° и средним допуском на участок 1,01 ± 0,25 мм. Использование динамической навигации для управления извлечением блоков небной кольцевой кости обеспечивает точность извлечения кости, что делает ее безопасной и осуществимой.

Таблица 1: Ошибка точности остеотомии. Получен средний угловой перекос 4,2877° ± 3,3659° и средний допуск на участке 1,013 ± 0,25468 мм.

Измерение размеров костей
Были смоделированы все КЛКТ, и КЛКТ-сканирование было выполнено в разное время у одного и того же пациента, а остальные зубы были установлены (Рисунок 13). Приращения высоты губной стороны, центра длинной оси имплантата и лингвальной стороны измеряли в направлении длинной оси имплантата, а среднее значение регистрировали как приращение высоты кости вокруг имплантата через 6 месяцев после операции (рис. 14А). Значения прироста костной ткани были измерены на шейке имплантатов как на губной, так и на язычной стороне. Измерения проводились соответственно на 0 мм, 1 мм, 2 мм и 3 мм ниже шеи, а средние значения регистрировались как значения прироста губной кости и значения прироста язычной кости соответственно (рис. 14B).

Через 6 месяцев после трансплантации небного костного кольца высота периимплантатной аугментации кости составила 5,04 ± 0,66 мм, прирост кости на губной стороне составил 3,55 ± 0,55 мм, а прирост кости на лингвальной стороне составил 1,94 ± 0,84 мм (табл. 2). Периимплантационный костный объем может быть эффективно восстановлен с помощью небных костных колец для одновременной имплантации, обеспечивая основу для восстановления зубов.

Таблица 2: Прирост костной массы через 6 месяцев после имплантации. Высота периимплантатной костной аугментации составила 5,04 ± 0,66 мм, костный прирост на губной стороне составил 3,55 ± 0,55 мм, костный прирост на язычной стороне составил 1,94 ± 0,84 мм. Периимплантационный костный объем может быть эффективно восстановлен с помощью небных костных колец для одновременной имплантации, обеспечивая основу для восстановления зубов.

Заживление зоны удаления кости
Через 6 месяцев после операции у пациента не было видимых рубцов на нёбной стороне, а место извлечения кости полностью зажило, без негативного влияния на долгосрочное качество жизни пациента.

КЛКТ через 6 месяцев после операции показала полное ремоделирование костной ткани нёба. Модели КЛКТ подбирали к моделям КЛКТ до операции, в день операции и через 6 месяцев после операции, а разница в объеме рассчитывалась с помощью программного обеспечения Mimics. Разница в объеме между предоперационной моделью КЛКТ и моделью в день операции учитывалась как объем взятой кости (Рисунок 15A). Разница в объеме между моделью КЛКТ через 6 месяцев после операции и моделью КЛКТ в день операции была зарегистрирована как объем восстановления костной ткани (Рисунок 15B). Показатели восстановления костной ткани у трех пациентов составили от 25,23% до 54,46%, как показано в таблице 3. Через 6 месяцев после операции в местах удаления кости можно наблюдать новое костное образование, что указывает на то, что верхняя часть нёба является потенциальным многоразовым источником кости в ротовой полости.

Таблица 3: Восстановление костной ткани через 6 месяцев после остеотомии нёба. Показатели восстановления костной ткани составляли от 25,23% до 54,46%.

Исходя из приведенных выше результатов, очевидно, что получение колец нёбной кости с помощью динамической навигации является безопасным и эффективным. После операции хорошо заживают как мягкие, так и костные ткани. Через 1 месяц после операции пациенты могут возобновить нормальные физиологические функции полости рта, а через 6 месяцев после операции можно наблюдать образование новой кости. Использование небных костных колец при одновременной имплантации показывает хорошие эффекты наращивания костной ткани через 6 месяцев после операции, демонстрируя, что небные костные кольца могут обеспечить необходимое наращивание костной ткани, необходимое для операций по имплантации полости рта.

Рисунок 1: Различные типы устройств регистрации. Выбор регистрирующего устройства основывается на отсутствующей у пациента области зуба. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 2: Получение данных DICOM для КЛКТ. Данные DICOM были получены (А) с помощью рентгенологических точек с высокой резистентностью и (В) данные интраорального сканирования пациента. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 3: Интерфейс навигационного программного обеспечения. В интерфейсе отображается программа оформления посадки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 4: Интерфейс навигационного программного обеспечения. В интерфейсе отображаются варианты дизайна небной остеотомии. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 5: Фиксирующее устройство. На рисунке выше показано фиксирующее устройство, а цифры слева представляют внутриротовые положения, в которых они могут использоваться. Как показано на рисунке, 24 можно использовать как для верхнего левого, так и для нижнего правого зубного ряда. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 6: Настройка устройства подключения. Использование соединительного устройства для подключения трекера пациента и фиксирующего устройства. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 7: Позиционирование фиксирующего устройства. Крепежное устройство удерживается на месте с помощью композитного смоляного материала. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 8: Использование сверлильной иглы. (A) Соответствующая сверлильная игла была заменена в программном обеспечении в соответствии с процедурой, и (B) оставшийся кончик зуба был подвергнут резьбе для проверки. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 9: Кольцевой костный блок. Диаграмма, показывающая диаметр и толщину удаляемого кольцевого костного блока. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 10: Имплантация кости. Костный имплантат осуществляется с помощью блока кольцевой кости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 11: Результаты через 1 месяц. Фотография небного бокового разреза пациента через 1 месяц после операции. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 12: Валидация участков экстракции. Выполнение проверки точности мест извлечения кости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 13: Модели данных КЛКТ у пациентов. Модели показывают данные CBST, подогнанные в разное время. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 14: Измерение параметров. (А) прирост высоты костей, (Б) прирост губной и язычной кости измерялись отдельно. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Рисунок 15: Операции Бора. Операции Бора были выполнены с использованием программного обеспечения для получения модели (А) количества кости, взятой у пациента, и (Б) количества восстановленной кости. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этой цифры.

Блочная костная пластика обычно используется в клинической практике для увеличения объема кости в областях с костными дефектами. Пересаженные костные блоки можно разделить на три типа в зависимости от их источника: аллогеновые, ксеногенные и аутогенные костные блоки. Аллогенные костные блоки легче получить и относительно недороги, но их эффективность в вертикальном наращивании^{кости ограничена}. Аллогенная кость может дать лучшие остеогенные результаты, но является более дорогостоящей и несет в себе такие риски, как реакции отторжения и этические проблемы. Аутологичная костная пластика характеризуется коротким интервалом между извлечением кости и трансплантацией, что позволяет костной ткани минимально находиться вне организма¹³. Его биологическая активность и остеоиндуктивность значительно выше, чем у других заменителей кости, что делает его текущим стандартом для наращивания кости¹⁴.

Обычно используемые участки для аутологичного извлечения костного трансплантата включают бугристость верхней челюсти, восходящую ветвь нижней челюсти, in situ и подбородок. Бугристость верхней челюсти, состоящая в основном из губчатой кости и имеющая ограниченный объем кости, не дает блокирующей кости; Поэтому преобладает приготовление аутогенного костного порошка¹⁵. Восходящая ветвь нижней челюсти, в которой доминирует кортикальная кость, обеспечивает хорошую поддержку, но слабый остеоиндуктивный потенциал¹⁶. Препарирование костного кольца in situ может поставить под угрозу количество костной ткани, доступной для удержания в области имплантации, что потенциально может повлиять на первоначальную стабильность имплантата¹⁷. Наконец, костное кольцо подбородка, состоящее из тонкого слоя кортикальной кости и губчатой кости, подходит для хирургии костного кольца. Тем не менее, забор кости из этой области может вызвать осложнения, такие как онемение нижней губы¹⁸.

Согласно предыдущей литературе⁹, верхнечелюстное нёбо богато костной тканью, что делает его потенциальным местом для извлечения костной ткани в ротовой полости. Верхнечелюстное нёбо состоит в основном из кортикальной кости, дополненной губчатой костью. Данная костная композиция подходит для проведения различных процедур наращивания костной ткани в полости рта¹⁹. Эмбриологически верхняя и нижняя челюсти гомологичны и имеют высокий показатель жизнеспособности костной ткани²⁰. Все три пациента в этом исследовании показали хорошую остеоинтеграцию имплантата в течение 6-месячного обзора после завершения процедуры с использованием блокады небной кольцевой кости. Кольцевой костный блок обеспечивает хороший объем кости вокруг шейки имплантата, обеспечивая долгосрочный стабильный прирост костной массы. Через 6 месяцев после трансплантации небного костного кольца высота периимплантатной костной аугментации составила 5,043 ± 0,656 мм, прирост кости на губной стороне составил 3,550 ± 0,552 мм, а прирост кости на лингвальной стороне составил 1,94 ± 0,840 мм. Этот результат аналогичен предыдущей литературе, в которой вертикальный прирост кости составлял в среднем около 4 мм²¹.

В одной статье сообщалось о небной остеотомии с использованием небных краевых разрезов, и был поднят лоскут на всю толщину, процедура, при которой доступ осуществляется только к передней части нёбной кости. В описании клинического случая Rodriguez-Recio et al. использовалось компьютерное программное обеспечение для помощи в анализе процедур забора небной кости и костной пластики, но не использовалось компьютерное руководство для хирургической процедуры²². Несмотря на то, что небо является потенциально высококачественной областью для забора костной ткани в полости рта, оно все еще не используется в процедурах по наращиванию костной ткани полости рта. Это может быть связано с тем, что удаление нёбной кости сложнее добиться во время процедур пероральной местной анестезии. Когда пациент находится в положении лежа на спине, хирург не может смотреть прямо на нёбо пациента, и хирургическое поле зрения ограничено. Нёбо находится в непосредственной близости от носовой полости пациента и корней передних зубов и премоляров, что требует использования цифровых технологий для обеспечения плавного выполнения процедуры остеотомии без повреждения жизненно важных анатомических^{структур.}

Статические направляющие могут удовлетворять требованию высокой точности извлечения костной ткани, но конструкция направляющей должна удовлетворять толщине смолы и направляющего кольца¹⁰. Это еще больше увеличивает требования к отверстию рта пациента, и, следовательно, статические шаблоны не подходят для небной остеотомии. Динамическая навигация используется в хирургии оральных имплантатов с 2000^года24. Это способ согласования реальной 3D-информации полости рта с оцифрованной 3D-информацией полости рта с помощью регистрационного устройства и калибровки наконечника имплантата и челюстной кости пациента с помощью трекера наконечника и трекера пациента для достижения связи между реальностью и виртуальным и руководства операцией. Динамическая навигация позволяет достичь хирургической точности, сравнимой со статическими шаблонами, и нет никаких специальных требований к степени раскрытия рта пациента без блокировки операционного поля зрения²⁵. В этом исследовании небная остеотомия была успешно выполнена с использованием динамической навигации без осложнений, таких как повреждение соседних важных анатомических структур. Была проведена послеоперационная верификация точности, средняя угловая ошибка составила 4,277° ± 3,359°, а средняя локусная ошибка составила 1,013 ± 0,2468 мм. Это похоже на обзор результатов обзора литературы с отклонениями локуса 1,29 ± 0,50 мм и угловой погрешностью 3,06° ± 1,37°, что позволяет предположить, что использование динамической навигации для восстановления кости является безопасным и эффективным методом.

Область остеотомии находится на нёбе, что с большей вероятностью будет касаться раны при разговоре и приеме пищи. Мы рекомендуем пациентам носить палатальную защиту с фиксатором давления типа для облегчения краткосрочной послеоперационной защиты разреза и обеспечения нормальной речи и функции кормления. Мягкие ткани на поверхности ран костной пластики у всех пациентов полностью зажили в течение 1 месяца, и пациенты вернулись к нормальной физиологической функции. При рентгенологическом исследовании скорость восстановления костной ткани в области остеотомии составила от 25,23% до 54,46% через 6 месяцев после операции. Это говорит о том, что после верхнечелюстной остеотомии неба происходит некоторое восстановление костной ткани с незначительным долгосрочным воздействием на пациента.

Однако этот метод все же имеет некоторые ограничения. Использование этой методики для верхнечелюстной небной остеотомии позволяет получить костный блок только круглой формы, и невозможно получить костный блок прямоугольной или другой формы, что является ограничением для разработки имплантата. Специализированных хирургических инструментов для удаления нёбной кости не существует; Поэтому операция остается сложной для выполнения. Тем не менее, доступный размер выборки невелик, а период наблюдения короткий; Соответствующее применение и эффект блокад нёбной кости должны быть подкреплены большим числом случаев и более длительным периодом наблюдения.

Авторам нечего раскрывать.

Мы хотели бы поблагодарить сотрудников отделения имплантологии Западно-Китайского госпиталя стоматологии Сычуаньского университета за их помощь в успехе операций. Мы также хотели бы поблагодарить г-жу Вэньшу Дай за проверку и обеспечение правильной грамматики английского языка в этой статье. Автор(ы) сообщил(и) о получении следующей финансовой поддержки для исследования, авторства и/или публикации этой статьи: Эта работа была поддержана Программой исследований и разработок Западно-Китайской больницы стоматологии Сычуаньского университета. [грант No LCYJ2022-YY-4].