The authors would like to acknowledge the Infectious Disease Department at Brigham and Women&#8217;s Hospital especially Michael S. Calderwood, MD, MPH for helping us construct this protocol. We would also like to thank the Institution&#8217;s endoscopy center and it&#8217;s leadership team for their support.

NOTA: No momento desta publicação manuscrito uma aplicação Investigational New Drug (IND) não é obrigado a realizar uma FMT para CDI recorrente na prática clínica. No entanto, se FMTs estão sendo realizadas como parte de um estudo ou para outra indicação, uma IND ou aplicação equivalentes, pode ser necessário 18. As agências reguladoras provavelmente vai continuar a avaliar a segurança e eficácia da FMT aplicada a condições médicas CDI e outros e por isso é aconselhável para verificar os requisitos de regulamentação em seu respectivo local antes do início de um programa de FMT e cada um a dois meses, uma vez realizar ativamente FMT. Os candidatos NOTA deve estar disposto a concordar com o transplante fecal, bem como a colonoscopia. 1. Identificação de candidatos adequados para FMT <ol><li> Pacientes que têm CDI reincidente ou pacientes com doença refratária, que não responde aos antibióticos tradicionais são appropriate os candidatos para FMT. NOTA: a recaída CDI é definida como uma história de três ou mais episódios de CDI confirmados por testes de toxinas ou PCR, ou dois episódios que necessitaram de hospitalização. </li><li> Certifique-se de que o paciente é capaz de sofrer uma colonoscopia com segurança. Isso fica a critério do endoscopista. </li></ol> 2. Seleção do Doador Stool NOTA: A selecção de dadores de fezes aplica-se ao tratamento de CDI e pode não ser aplicável para o tratamento de outros distúrbios. <ol><li> Certifique-se de que o paciente identifica um doador. Os doadores potenciais devem estar presentes com o destinatário no momento da visita inicial ambulatório de gastroenterologia. Os doadores podem ser cônjuges, familiares ou amigos. Os doadores podem viver na mesma residência como o destinatário, desde que sejam cumpridos outros critérios. </li></ol> Elegibilidade 3. Donor <ol><li> Critérios de inclusão: Certifique-se que o doador é um adulto saudável (≥18 anos) e tem uma diária formada intestino movement. </li><li> Critérios de exclusão: <ol><li> Certifique-se de que o doador não está tomando antibióticos ou não tomou antibióticos nos três meses anteriores ou qualquer medicação para uma infecção. </li><li> Certifique-se de que o doador não tem uma história de constipação ou usar laxantes cronicamente. Além disso, certifique-se o doador não tem uma história de doença inflamatória intestinal, diarréia crônica, colite microscópica, uma história pessoal de intestinal / neoplasia, ou uma história de desvio / outra perda de peso cirurgia gástrica. </li><li> Verifique se o doador não tiver viajado recentemente (nos últimos três meses) para uma área onde a diarréia infecciosa é uma preocupação. Se eles tivessem viajado e experiente diarreia que deverá ser afastada. </li><li> Certifique-se de que o doador não está tomando nenhum agentes imunossupressores e não é com a quimioterapia sistêmica. </li><li> Certifique-se de que o doador não tem a síndrome metabólica, doenças auto-imunes ou doenças atópicas. </li></ol></li><li> Obter con escritoenviado do dador e do receptor antes de triagem, dada a natureza sensível dos testes de triagem. Tranqüilize ambas as partes de que os resultados do ensaio não serão compartilhados com a outra parte. </li></ol> 4. Screening NOTA: Este protocolo de triagem foi adaptado para os pacientes no Hospital Brigham and Women, em Massachusetts, EUA Considere consulta ao departamento de doenças infecciosas e controle de infecção hospitalar, antes de iniciar o protocolo FMT para se certificar de todos os testes de rastreio adequados foram considerados. <ol><li> Destinatário: <ol><li> No momento da visita inicial clínica, enviar os seguintes testes laboratoriais de triagem destinatário (para estabelecer testes de linha de base para essas doenças infecciosas e para assegurar que não há questão de transmissão no futuro). </li><li> Realizar a hepatite A (IgG e IgM), hepatite B (HBsAg / Ab e HBcAb), hepatite C Ab, HIV-1/2 (Ab e carga viral) e sífilis (TP-IgG) no sangue laboratório tests. </li><li> Obter uma história completa das alergias alimentares, nesta avaliação inicial. </li></ol></li><li> Doador: <ol><li> Coordenar com o laboratório de microbiologia antes do rastreio para assegurar fezes formado não é descartada. </li><li> Encomende os testes laboratoriais abaixo para triagem de doadores se o doador atenda aos critérios de elegibilidade conforme a secção 3. </li><li> Realizar a hepatite A (IgG e IgM), sífilis (TP-IgG) de hemoculturas laboratório da Hepatite B (HBsAg / Ab e HBcAb), hepatite C Ab, HIV-1/2 (Ab e carga viral) e. </li><li> Execute C. difficile (pela cultura), cultura de fezes de rotina, antígeno Giardia, Cryptosporidium antígeno e exames de fezes de laboratório de ovos e parasitas. </li><li> Tela do dador não mais do que 30 dias, mas de preferência 1 - 2 semanas antes do procedimento agendado. NOTA: Se o doador desenvolve diarréia ou fezes líquido eles não são mais elegíveis para doação. </li></ol></li><li> Conselheiro do doador em alimentos para evitar com base emalergias alimentares do destinatário. O doador não deve ingerir alimentos a que o destinatário é alérgico para os 5 dias antes da doação. </li></ol> 5. Pré-Procedimento de preparação <ol><li> Destinatário: <ol><li> Na visita inicial clínica, se o destinatário não estiver na vancomicina oral, começar a vancomicina 125 mg a cada 6 horas durante pelo menos sete a dez dias antes do procedimento. </li><li> Fornecer ao destinatário com as instruções do centro de endoscopia para preparo intestinal pré-colonoscopia a ser feito no dia anterior ao procedimento agendado. Os destinatários também deve seguir as instruções da dieta padrão do centro de endoscopia para a semana antes do procedimento. </li><li> Instrua o destinatário a tomar a sua última dose de vancomicina na noite anterior ao procedimento. </li></ol></li><li> Doador: <ol><li> Fornecer o doador com várias xícaras de coleta de fezes. Inserções rótulo de higiene (chapéus) e copos com etiqueta do destinatário, bem como 3 sp vazioecimen recipientes. Pergunte ao doador para começar a coleta de fezes não mais do que 6 horas antes do processamento (tempo do procedimento). NOTA: Se o doador fornece várias amostras de fezes, devem ser rotulados com datas e horas. Use o exemplo mais frescos (um copo cheio espécime será suficiente). </li><li> Certifique-se de que o destinatário para traz amostra de fezes do doador com eles para o procedimento. </li><li> Armazenar as amostras de fezes, à temperatura ambiente. Excluir qualquer fezes malformadas. Descarte qualquer banco não utilizado em um sistema de esgoto sanitário (a menos que a poupança para fins de pesquisa). </li></ol></li></ol> 6. Stool Preparação NOTA: Certifique-se este procedimento é discutido e aprovado pelo departamento de controle de infecção do hospital. <ol><li> Use equipamento de proteção pessoal ao preparar as fezes. </li><li> Prepare fezes na sala de endoscopia numa zona de trabalho designada no qual existe uma zona de mergulho dezoito polegadas, que evita a contaminação de othmateriais er. </li><li> Antes de fezes preparação, limpar a área designada com desinfectante aprovado pelo hospital. </li><li> Cubra a área com uma almofada descartável para evitar a contaminação. </li><li> Transferir as fezes formado em uma velocidade de 14 onças único liquidificador e adicione 500 ml de soro fisiológico normal. </li><li> Misturar os conteúdos durante pelo menos um minuto ou até atingir uma consistência de pasta líquida. Tenha cuidado para evitar derramamento quando remover a tampa do liquidificador. </li><li> Despeje a solução através do filtro em uma bacia oito quart plástico para eliminar qualquer resíduo sólido. Descarte o filtro. </li><li> Elaborar a solução tensa em 60 cc seringas luer (aproximadamente oito as nove para um FMT padrão por colonoscopia). Elaborar um extra de 60 cc de soro fisiológico para ondas. </li></ol> 7. Transplant Fecal via colonoscopia <ol><li> Usar equipamento de protecção pessoal de acordo com as políticas de unidade de endoscopia, enquanto executa ou ajudando com o infusion. </li><li> Considere sedação leve, se possível, de modo que o paciente pode ser capaz de cooperar com a retenção de fezes, após o procedimento. </li><li> Realize uma colonoscopia para o íleo terminal (ou tanto quanto tecnicamente possível). Na inserção do colonscope, lavagem e sucção qualquer fezes líquidas residual. </li><li> Inspecione as paredes da mucosa para a evidência de inflamação de mucosa mas biópsias não são rotineiramente realizados durante o procedimento FMT. NOTA: Determine se uma colonoscopia total é seguro, devido ao grau de inflamação. Se não, considere a sigmoidoscopia flexível mais limitado com a infusão (use metade da pasta de fezes). </li><li> Infundir 60 cc (uma seringa) uma vez no íleo terminal através do canal de biópsia da colonoscopia com a tampa de canal de biópsia, com extensão da tubagem. </li><li> Entre as aplicações de seringas de fezes, lave o canal com soro fisiológico para evitar entupimentos. </li><li> Infundir outros 60 cc de fezes para o ceco e repita no c direitaOlon. </li><li> Continuar infundindo 30 cc cada cinco a 10 centímetros, enquanto distribui de maneira uniforme a lama em todos os quatro quadrantes da parede do cólon até ao cólon transverso intermédia é atingido. Lembre-se de lavar com soro fisiológico entre seringas de fezes. NOTA: Se a lama é muito viscosa, pode ser necessário para empurrar com uma força considerável no êmbolo da seringa. Tenha cuidado para que a tampa do canal de biópsia não separar do colonoscópio e causar derrame do conteúdo de fezes. Lavagem frequente irá permitir a fácil passagem da lama. Se não é constante dificuldade em empurrar a pasta, considerar o re-esticar as fezes dador remanescente para uma segunda vez ou diluindo ainda mais com solução salina normal. </li><li> Aspirar o excesso de ar, com o cancelamento ao trocar seringas, tomando cuidado para não aspirar qualquer fezes líquidas. NOTA: Se o paciente tem conhecido incontinência fecal, a última seringa deve ser infundido não inferior ao flexura hepática para evitar vazamentos durante e após o procedimento. </li><li> Uma vez the colonoscopia com FMT é completa, aconselhar o paciente a reter as fezes, enquanto eles podem. Eles podem retomar a sua dieta regular e medicamentos duas horas após a colonoscopia é completa. </li></ol> 8. A colonoscopia com FMT Clean Up <ol><li> Execute o procedimento de pós equipamentos reprocessamento, ambiente de limpeza / desinfecção e eliminação de resíduos, conforme o protocolo hospital. </li><li> Elimine todo o material fecal no recipiente de risco biológico apropriado. </li><li> Traga o colonoscópio para a área de descontaminação para o processamento de rotina por protocolo padrão. </li><li> Descarte o liquidificador e filtro com quaisquer outros resíduos suja. NOTA: Se liquidificadores de uso único e filtros não são viáveis ​​em um suplente instituição individual métodos de mistura pode ser considerado. Um exemplo: passagem das fezes através de um espremedor de batata de aço inoxidável que pode ser limpo em autoclave. Recomendamos discutir quaisquer métodos potenciais, com o controle de infecção dep de suas instalaçõesartment. </li><li> Descontaminar todas as superfícies que foram utilizados para o procedimento utilizando os produtos aprovados pela instituição. </li></ol> 9. Acompanhamento <ol><li> Organizar uma consulta de acompanhamento no ambulatório de gastroenterologia para o paciente cerca de 30 dias depois da FMT. </li><li> Counsel o paciente sobre o risco de recorrência C. difficile com os futuros cursos de antibióticos. </li></ol> 10. notificação de eventos adversos <ol><li> Embora FMT é considerada um procedimento seguro, é fortemente aconselhados a manter o controle de todos os eventos adversos sentiu a ser associado com o processo e relatá-los para as placas regulamentares adequadas. </li><li> Para documentar a segurança a longo prazo da FMT, manter um banco de dados confiável, que pode ser consultado periodicamente. </li></ol>

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S., Khoruts, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Search&doptcmdl=Citation&defaultField=Title+Word&term=Guidance+on+preparing+an+investigational+new+drug+application+for+fecal+microbiota+transplantation+studies.">Guidance on preparing an investigational new drug application for fecal microbiota transplantation studies.</a> Clin Gastroenterol Hepatol. 12 (2), 283-288 (2014).</li></ol>

The authors have nothing to disclose relevant to the material presented in this manuscript.

Transplantes fecais foram mostrados para ser um tratamento eficaz e seguro para CDI recorrente. Delineamos um protocolo padrão para FMT via colonoscopia e incluído nossos resultados para 22 pacientes que se submeteram ao procedimento para CDI recorrente. Nossos resultados até agora são comparáveis ​​aos dados publicados para doença recorrente com apenas um paciente recorrentes, um mês após FMT. Uma etapa fundamental do processo é a visita prescreening para assegurar que o dador é adequada e que o paciente não apresenta contra-indicações para sofrer uma colonoscopia. Screening geralmente leva de três a quatro dias para completar o processo e pode ser agendada logo em seguida. Pequenas modificações podem ter de ser feito, dependendo do paciente. O paciente que necessitou de duas FMTs também tinha a doença de Crohn e era pós status de colectomia total com anastomose íleo-anal. Seu primeiro transplante foi através de um colonoscópio em que nos incutiu fezes em 90 centímetros from o ânus em seu intestino delgado. Quando seu C. difficile retornou, procedeu-se com uma segunda via FMT enteroscopy intestino delgado resultando em resolução. Como mencionado no protocolo, a sigmoidoscopia flexível mais limitado pode ser realizada se houver evidência de inflamação significativa ou o paciente não pode tolerar uma colonoscopia total. A limitação da FMT pode ser a cobertura de seguro. Nos Estados Unidos, nem todas as companhias de seguros comerciais cobrir este procedimento. Por isso, é importante verificar com a operadora de seguros do paciente antes da FMT e uma carta de necessidade médica é muitas vezes necessária. Em conclusão, FMT é uma terapia eficaz para recorrente CDI e uma promessa para o tratamento de outros processos de doença, tais como doenças auto-imunes e doença inflamatória do intestino. Num futuro próximo, os avanços, como a criação de &quot;bancos de fezes&quot; pode evitar a necessidade de doadores de fezes e agilizar o pré-pprocesso de triagem fezes ROCEDIMENTO. Embora o perfil de segurança da colonoscopia com FMT parece ser excelente, as consequências a longo prazo ainda não são conhecidos. Em relação à mulher de 69 anos na apresentação do caso, ela passou por uma FMT sucesso e teve a normalização de seus movimentos intestinais no prazo de 2 dias após o procedimento. Ela foi submetida a tratamento posterior de sua CLL com quimioterapia e manteve-se C. difficile livre por mais de seis meses.

Transplantes de fezes para o tratamento da colite pseumembranous foram descritos pela primeira vez em 1958 1. No entanto, relatos de ingerir fezes para o tratamento de intoxicação alimentar e data diarreia grave de volta tão cedo quanto século IV China 2. Transplante microbiota fecal (FMT) também é denominado na literatura &quot;bacteriotherapy fecal&quot;, &quot;infusão probiótico humano&quot;, &quot;transplante de fezes&quot;, &quot;restauração microbioma intestinal&quot; e &quot;transferência fecal&quot;. Trata-se de coleta de fezes, um doador de pré-selecionados saudável e entregar uma pasta preparada para o trato gastrointestinal do destinatário através de sonda nasogástrica, esophagogastricduodenoscopy, colonoscopia ou enema 3. Muitas séries de casos têm relatado a eficácia da administração via NGT e enema, no entanto, estudos mais recentes têm demonstrado que a administração de banco de doadores através de uma colonoscopia é seguro e altamente eficaz 4.Enquanto outros métodos, como a administração de sonda nasogástrica foram relatados, a entrega de fezes doador via colonoscopia tem menos efeitos colaterais imediatos (por exemplo, inchaço abdominal e náuseas) 4 e nós descobrimos que os pacientes estão mais aceitando o conceito de FMT quando é realizado por colonoscopia. Uma das vantagens terapêuticas de FMT por colonoscopia, é a redução da biomassa do cólon devido à lavagem do intestino que é realizado antes do procedimento 4. Vários estudos investigaram o papel da FMT para o tratamento de colite e diarreia causada pelo patógeno oportunista C. difficile (CDI). A incidência de CDI continua a subir e é uma das principais causas de morbidade e mortalidade, com um grande encargo económico durante todo o mundo. O tratamento de primeira linha para CDI consiste em antibioticoterapia, porém as taxas de recorrência foram relatados entre 15-35% 5. Vários série de casos e relatórios têm fazercumented a segurança e eficácia da FMT para CDI refratária ao tratamento médico padrão com antibióticos 4,6-16. Um estudo que avaliou a longo prazo acompanhamento dos pacientes após FMT via colonoscopia para CDI relatou uma taxa de cura primário 91% em 77 pacientes 17. Na nossa Center (Brigham and Divisão Feminina Hospital de Gastroenterologia, Hepatologia e Endoscopia), iniciamos um programa de transplante fecal para pacientes com recorrência ou CDI refratário. Candidatos específicos são definidos como pacientes que têm CDI recorrente (uma história de três ou mais episódios, ou 2 episódios que necessitaram de internação) ou pacientes com doença refratária, que não responde aos antibióticos tradicionais. Acreditamos que uma abordagem sistemática para todas as fases deste procedimento maximiza a eficácia. Neste manuscrito e vídeo que acompanha, detalhamos o protocolo nós empregamos em nosso Centro, que inclui paciente e doador de triagem, preparação de fezes, e a entrega de um tamboretet o tempo de colonoscopia. Este método produz resultados positivos comparáveis ​​com a literatura publicada. APRESENTAÇÃO DO CASO: Este paciente representa um paciente típico encaminhados para transplante fecal. A paciente é uma mulher de 69 anos com uma história de leucemia linfocítica crônica que teve recaída da doença que exige mais tratamento com quimioterapia. Ela sofria de três episódios de CDI no ano passado, e, portanto, foi encaminhado ao nosso serviço para consideração de FMT antes quimioterapia para re-iniciar. Seu primeiro episódio de CDI ocorreu em outubro de 2012. Ela não tinha tido qualquer antibiótico anteriores. Ela estava muito doente na UTI após apresentar com choque séptico e foi submetido a desviar de ileostomia com antegrade vancomicina enemas para um curso de seis semanas em combinação com a vancomicina oral, dada a gravidade da sua doença. Ela fez muito bem com resolução de sua diarréia e ela foi capaz de chegarantibióticos fora. Ela desenvolveu uma hérnia em torno de seu estoma por isso foi revertido. Pouco depois da reversão de ostomia ela novamente desenvolvido diarréia e foi encontrado novamente para ser C. toxina difficile positiva. Ela completou mais um curso de 6 semanas de vancomicina oral e foi capaz de reduzir-se dele com sucesso. No entanto, vários meses depois, ela novamente desenvolvido diarréia que era C. toxina difficile positiva e foi iniciado em seu terceiro curso de vancomicina oral. Ela estava indo bem em uso de antibióticos quando observou-se que sua contagem de glóbulos brancos aumentou para&gt; 100 e ela tem encontrado para ter uma recorrência de seu CLL na biópsia de medula óssea. Seus oncologistas estavam preocupados com o início da quimioterapia sem resolução completa do seu CDI e por isso foram convidados a realizar FMT.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="840">
	<tbody>
		<tr height="21">
			<td height="21" style="height:21px;width:247px;">Name of Material/ Equipment</td>
			<td style="width:121px;">Company</td>
			<td style="width:119px;">Catalog Number</td>
			<td style="width:355px;">Comments/Description</td>
		</tr>
		<tr height="92">
			<td height="92" style="height:92px;width:247px;">Blender</td>
			<td style="width:121px;">Hamilton Beach</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td style="width:355px;">http://www.amazon.com/Hamilton-Beach-51101-Personal-Blender/dp/B00065L6CU/ref=pd_sim_k_2?ie=UTF8&#38;refRID=1Q06MXAE9XKTB4QG0AEN</td>
		</tr>
		<tr height="105">
			<td height="105" style="height:105px;width:247px;">Strainer</td>
			<td style="width:121px;">Winco MS3A-8S Strainer</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td style="width:355px;">http://www.amazon.com/Winco-MS3A-8S-Strainer-Single-Wooden/dp/B001VZ5E40/ref=sr_1_3?s=home-garden&#38;ie=UTF8&#38;qid=1395001295&#38;sr=1-3&#38;keywords=kitchen+strainer+wooden+handle</td>
		</tr>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;width:247px;">Disposable pads (chux), 17in x 24in.&#160;</td>
			<td>hospital standard</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>one package&#160;</td>
		</tr>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;width:247px;">Pink rectangular hospital standard wash basin, 8 quart&#160;</td>
			<td>hospital standard</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>1 or 2</td>
		</tr>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;">500 cc bottle of sterile normal saline</td>
			<td style="width:121px;">hospital standard</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>2</td>
		</tr>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;">60cc leur lock syringes</td>
			<td style="width:121px;">hospital standard</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td>8 or 9</td>
		</tr>
		<tr height="42">
			<td height="42" style="height:42px;">Biopsy channel cap with extension</td>
			<td style="width:121px;">hospital standard</td>
			<td style="width:119px;"></td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

fecal microbiota transplantation via colonoscopy for recurrent c. difficile infection

Fecal Microbiota Transplantation (FMT) é um tratamento seguro e altamente eficaz para a recorrente e refratária C. infecção difficile (CDI). Vários métodos de administração FMT foram relatados na literatura, incluindo sonda nasogástrica, endoscopia digestiva alta, colonoscopia e enema. FMT via produz colonoscopia excelentes taxas de cura e também é bem tolerado. Nós descobrimos que os pacientes encontrar este um modo de entrega aceitável e tolerável. No nosso centro, nós iniciamos um programa de transplante fecal para pacientes com recorrência ou CDI refratário. Nós desenvolvemos um protocolo utilizando um processo iterativo de revisão e realizaram 24 transplantes fecais em 22 pacientes com taxas de sucesso comparáveis ​​com a literatura publicada actual. A abordagem sistemática para a triagem dos pacientes e doadores, a preparação de fezes, e entrega das fezes maximiza o sucesso terapêutico. Aqui nós pormenor cada passo do protocolo FMT que pode ser realizado a qualquer endoscopiao centro com um elevado grau de segurança e sucesso.

Efetuamos 24 FMTs em 22 pacientes no nosso Centro (Tabela 1), usando o protocolo acima. Nove pacientes tiveram IBD concomitante (seis com doença de Crohn e colite ulcerosa com três). Todos os nove tiveram resolução do CDI. Um dos pacientes com doença de Crohn foi o estado postar uma colectomia total para a colite de Crohn. Inicialmente, ele foi submetido a FMT via colonoscopia no entanto, depois de experimentar uma recorrência duas semanas pós FMT ele foi submetido a uma segunda FMT via endoscopia digestiva alta que resultou na resolução CDI. Onze dos treze dos pacientes não-IBD tiveram resolução completa dos sintomas relacionados a C. difficile após um FMT com um comprimento médio de acompanhamento de 3 meses [2 semanas - 17 meses]. Um paciente foi submetido a uma segunda FMT, que resultou na resolução do CDI. O segundo paciente que recaída após FMT optou por não ter um segundo transplante. Não houve complicações relacionadas ao procedimento ou a FMT (ou seja, infecções,alargamento do IBD, náuseas, vômitos, dor abdominal, ou hemorragia gastrointestinal) durante o limitado a data de acompanhamento. Um paciente com IBD fez um dia de pós-FMT experiência auto limitadas dor abdominal. Tabela 1: Características dos pacientes submetidos ao transplante fecal Microbiota no nosso Centro. <img alt="Tabela 1" src="/files/ftp_upload/52154/52154table1.jpg" width="500" /> <a href="https://www-jove-com.remotexs.ntu.edu.sg/files/ftp_upload/52154/52154table1.jpg" target="_blank">Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta tabela.</a>

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Fecal Microbiota Transplantation via Colonoscopy for Recurrent C. difficile Infection

Fecal Microbiota Transplantation via colonoscopia é um tratamento seguro e eficaz para a infecção recorrente e refratária C. difficile. A abordagem sistemática para a paciente e triagem de doadores, a preparação de fezes, e entrega das fezes durante a colonoscopia irá maximizar o sucesso terapêutico.

Fecal Microbiota Transplantation via colonoscopia para Recorrente<em&gt; C. difficile</em&gt; Infection

Fecal Microbiota Transplantation (FMT) is a safe and highly effective treatment for recurrent and refractory C. difficile infection (CDI). Various methods ...

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Nanyang Technological University

Research

JoVE Journal

Medicine

Fecal Microbiota Transplantation via Colonoscopy for Recurrent C. difficile Infection

27.0K visualizações.  Brigham and Women‘s Hospital.  Fecal Microbiota Transplantation via colonoscopia é um tratamento seguro e eficaz para a infecção recorrente e refratária C. difficile. A abordagem sistemática para a paciente e triagem de doadores, a preparação de fezes, e entrega das fezes durante a colonoscopia irá maximizar o sucesso terapêutico. 

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A Mouse Model of in Utero Transplantation

The transplantation of stem cells and viruses in utero has tremendous potential for treating congenital disorders in the human fetus. For example, in utero transplantation (IUT) of hematopoietic stem cells has been used to successfully treat patients with severe combined immunodeficiency.1,2 In several other conditions, however, IUT has been attempted without success.3 Given these mixed results, the availability of an efficient non-human model to study the biological sequelae of stem cell transplantation and gene therapy is critical to advance this field. We and others have used the mouse model of IUT to study factors affecting successful engraftment of in utero transplanted hematopoietic stem cells in both wild-type mice4-7 and those with genetic diseases.8,9 The fetal environment also offers considerable advantages for the success of in utero gene therapy. For example, the delivery of adenoviral10, adeno-associated viral10, retroviral11, and lentiviral vectors12,13 into the fetus has resulted in the transduction of multiple organs distant from the site of injection with long-term gene expression. in utero gene therapy may therefore be considered as a possible treatment strategy for single gene disorders such as muscular dystrophy or cystic fibrosis. Another potential advantage of IUT is the ability to induce immune tolerance to a specific antigen. As seen in mice with hemophilia, the introduction of Factor IX early in development results in tolerance to this protein.14 
In addition to its use in investigating potential human therapies, the mouse model of IUT can be a powerful tool to study basic questions in developmental and stem cell biology. For example, one can deliver various small molecules to induce or inhibit specific gene expression at defined gestational stages and manipulate developmental pathways. The impact of these alterations can be assessed at various timepoints after the initial transplantation. Furthermore, one can transplant pluripotent or lineage specific progenitor cells into the fetal environment to study stem cell differentiation in a non-irradiated and unperturbed host environment.
The mouse model of IUT has already provided numerous insights within the fields of immunology, and developmental and stem cell biology. In this video-based protocol, we describe a step-by-step approach to performing IUT in mouse fetuses and outline the critical steps and potential pitfalls of this technique.

A Mouse Model of in Utero Transplantation

The mouse model of in utero transplantation is a versatile tool that can be used to study the potential clinical applications of stem cell transplantation and gene therapy in the fetus. In this protocol, we present a general approach to performing this technique

Um modelo do rato de No Utero Transplante

The transplantation of stem cells and viruses in utero has tremendous potential for treating congenital disorders in the human fetus.  For example, in ...

Medicina

Ex Vivo Infection of Live Tissue with Oncolytic Viruses

Oncolytic Viruses (OVs) are novel therapeutics that selectively replicate in and kill tumor cells1. Several clinical trials evaluating the effectiveness of a variety of oncolytic platforms including HSV, Reovirus, and Vaccinia OVs as treatment for cancer are currently underway2-5. One key characteristic of oncolytic viruses is that they can be genetically modified to express reporter transgenes which makes it possible to visualize the infection of tissues by microscopy or bio-luminescence imaging6,7. This offers a unique advantage since it is possible to infect tissues from patients ex vivo prior to therapy in order to ascertain the likelihood of successful oncolytic virotherapy8. To this end, it is critical to appropriately sample tissue to compensate for tissue heterogeneity and assess tissue viability, particularly prior to infection9. It is also important to follow viral replication using reporter transgenes if expressed by the oncolytic platform as well as by direct titration of tissues following homogenization in order to discriminate between abortive and productive infection. The object of this protocol is to address these issues and herein describes 1. The sampling and preparation of tumor tissue for cell culture 2. The assessment of tissue viability using the metabolic dye alamar blue 3. Ex vivo infection of cultured tissues with vaccinia virus expressing either GFP or firefly luciferase 4. Detection of transgene expression by fluorescence microscopy or using an In Vivo Imaging System (IVIS) 5. Quantification of virus by plaque assay. This comprehensive method presents several advantages including ease of tissue processing, compensation for tissue heterogeneity, control of tissue viability, and discrimination between abortive infection and bone fide viral replication.

Ex Vivo Infection of Live Tissue with Oncolytic Viruses

Oncolytic viruses are promising for cancer therapeutics. The ability to ascertain the infectability of live tissue specimens obtained from patients prior to treatment is a unique advantage of this therapeutic approach. This protocol describes how to process tissues for ex vivo infection with oncolytic virus and subsequent viral quantification.

Ex Infecção Vivo de tecido vivo com Vírus Oncolíticos

Oncolytic Viruses (OVs) are novel therapeutics that selectively replicate in and kill tumor cells1. Several clinical trials evaluating the effectiveness ...

Intraspinal Cell Transplantation for Targeting Cervical Ventral Horn in Amyotrophic Lateral Sclerosis and Traumatic Spinal Cord Injury

Respiratory compromise due to phrenic motor neuron loss is a debilitating consequence of a large proportion of human traumatic spinal cord injury (SCI) cases 1 and is the ultimate cause of death in patients with the motor neuron disorder, amyotrophic laterals sclerosis (ALS) 2.
ALS is a devastating neurological disorder that is characterized by relatively rapid degeneration of upper and lower motor neurons. Patients ultimately succumb to the disease on average 2-5 years following diagnosis because of respiratory paralysis due to loss of phrenic motor neuron innnervation of the diaphragm 3. The vast majority of cases are sporadic, while 10% are of the familial form. Approximately twenty percent of familial cases are linked to various point mutations in the Cu/Zn superoxide dismutase 1 (SOD1) gene on chromosome 21 4. Transgenic mice 4,5 and rats 6 carrying mutant human SOD1 genes (G93A, G37R, G86R, G85R) have been generated, and, despite the existence of other animal models of motor neuron loss, are currently the most highly used models of the disease.
Spinal cord injury (SCI) is a heterogeneous set of conditions resulting from physical trauma to the spinal cord, with functional outcome varying according to the type, location and severity of the injury 7. Nevertheless, approximately half of human SCI cases affect cervical regions, resulting in debilitating respiratory dysfunction due to phrenic motor neuron loss and injury to descending bulbospinal respiratory axons 1. A number of animal models of SCI have been developed, with the most commonly used and clinically-relevant being the contusion 8.
Transplantation of various classes of neural precursor cells (NPCs) is a promising therapeutic strategy for treatment of traumatic CNS injuries and neurodegeneration, including ALS and SCI, because of the ability to replace lost or dysfunctional CNS cell types, provide neuroprotection, and deliver gene factors of interest 9.
Animal models of both ALS and SCI can model many clinically-relevant aspects of these diseases, including phrenic motor neuron loss and consequent respiratory compromise 10,11. In order to evaluate the efficacy of NPC-based strategies on respiratory function in these animal models of ALS and SCI, cellular interventions must be specifically directed to regions containing therapeutically relevant targets such as phrenic motor neurons. We provide a detailed protocol for multi-segmental, intraspinal transplantation of NPCs into the cervical spinal cord ventral gray matter of neurodegenerative models such as SOD1G93A mice and rats, as well as spinal cord injured rats and mice 11.

Neural precursor transplantation is a promising strategy for protecting and/or replacing lost/dysfunctional cervical phrenic motor neurons in spinal cord injury (SCI) and the motor neuron disorder, amyotrophic laterals sclerosis (ALS). We provide a protocol for cell delivery to cervical spinal cord ventral horn in rodent models of ALS and SCI.

Intra Transplante de Células de Segmentação Chifre Cervical Ventral em Esclerose Lateral Amiotrófica e lesão medular traumática

Respiratory compromise due to phrenic motor neuron loss is a debilitating consequence of a large proportion of human traumatic spinal cord injury (SCI) ...

Orthotopic Small Bowel Transplantation in Rats

Small bowel transplantation has become an accepted clinical option for patients with short gut syndrome and failure of parenteral nutrition (irreversible intestinal failure). In specialized centers improved operative and managing strategies have led to excellent short- and intermediate term patient and graft survival while providing high quality of life 1,3. Unlike in the more common transplantation of other solid organs (i.e. heart, liver) many underlying mechanisms of graft function and immunologic alterations induced by intestinal transplantation are not entirely known6,7. Episodes of acute rejection, sepsis and chronic graft failure are the main obstacles still contributing to less favorable long term outcome and hindering a more widespread employment of the procedure despite a growing number of patients on home parenteral nutrition who would potentially benefit from such a transplant. The small intestine contains a large number of passenger leucocytes commonly referred to as part of the gut associated lymphoid system (GALT) this being part of the reason for the high immunogenity of the intestinal graft. The presence and close proximity of many commensals and pathogens in the gut explains the severity of sepsis episodes once graft mucosal integrity is compromised (for example by rejection). To advance the field of intestinal- and multiorgan transplantation more data generated from reliable and feasible animal models is needed. The model provided herein combines both reliability and feasibility once established in a standardized manner and can provide valuable insight in the underlying complex molecular, cellular and functional mechanisms that are triggered by intestinal transplantation. We have successfully used and refined the described procedure over more than 5 years in our laboratory 8-11. The JoVE video-based format is especially useful to demonstrate the complex procedure and avoid initial pitfalls for groups planning to establish an orthotopic rodent model investigating intestinal transplantation.

Small bowel transplantation has become an accepted treatment option for patients with irreversible intestinal failure. Our experimental model of orthotopic small bowel transplantation in rats serves as a reliable tool to address underlying immunologic and inflammatory processes that complicate intestinal transplantation.

Transplante de intestino delgado de ratos ortotópico

Small  bowel transplantation has become an accepted clinical option for patients with  short gut syndrome and failure of parenteral nutrition ...

Bronchoalveolar Lavage (BAL) for Research; Obtaining Adequate Sample Yield

We describe a research technique for fiberoptic bronchoscopy with bronchoalveolar lavage (BAL) using manual hand held suction in order to remove nonadherent cells and lung lining fluid from the mucosal surface. In research environments, BAL allows sampling of innate (lung macrophage), cellular (B- and T- cells), and humoral (immunoglobulin) responses within the lung.
BAL is internationally accepted for research purposes and since 1999 the technique has been performed in &#62; 1,000 subjects in the UK and Malawi by our group.
Our technique uses gentle hand-held suction of instilled fluid; this is designed to maximize BAL volume returned and apply minimum shear force on ciliated epithelia in order to preserve the structure and function of cells within the BAL fluid and to preserve viability to facilitate the growth of cells in ex vivo culture. The research technique therefore uses a larger volume instillate (typically in the order of 200 ml) and employs manual suction to reduce cell damage.
Patients are given local anesthetic, offered conscious sedation (midazolam), and tolerate the procedure well with minimal side effects. Verbal and written subject information improves tolerance and written informed consent is mandatory. Safety of the subject is paramount. Subjects are carefully selected using clear inclusion and exclusion criteria.
This protocol includes a description of the potential risks, and the steps taken to mitigate them, a list of contraindications, pre- and post-procedure checks, as well as precise bronchoscopy and laboratory techniques.

Bronchoalveolar Lavage BAL for Research; Obtaining Adequate Sample Yield

We describe a research technique for fiberoptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage using low pressure suction. The technique is used to harvest immune cells from the lung bronchoalveolar surfaces. Local anesthetic and mild conscious sedation (midazolam) is used. Subjects tolerate the procedure well and experience minimal side effects.

Lavagem Broncoalveolar (BAL) de Investigação; Obtenção adequada Rendimento Amostra

We describe a research technique for fiberoptic bronchoscopy with bronchoalveolar lavage (BAL) using manual hand held suction in order to remove ...

Tumor Treating Field Therapy in Combination with Bevacizumab for the Treatment of Recurrent Glioblastoma

A novel device that employs TTF therapy has recently been developed and is currently in use for the treatment of recurrent glioblastoma (rGBM). It was FDA approved in April 2011 for the treatment of patients 22 years or older with rGBM. The device delivers alternating electric fields and is programmed to ensure maximal tumor cell kill1.
Glioblastoma is the most common type of glioma and has an estimated incidence of approximately 10,000 new cases per year in the United States alone2. This tumor is particularly resistant to treatment and is uniformly fatal especially in the recurrent setting3-5. Prior to the approval of the TTF System, the only FDA approved treatment for rGBM was bevacizumab6. Bevacizumab is a humanized monoclonal antibody targeted against the vascular endothelial growth factor (VEGF) protein that drives tumor angiogenesis7. By blocking the VEGF pathway, bevacizumab can result in a significant radiographic response (pseudoresponse), improve progression free survival and reduce corticosteroid requirements in rGBM patients8,9. Bevacizumab however failed to prolong overall survival in a recent phase III trial26. A pivotal phase III trial (EF-11) demonstrated comparable overall survival between physicians&#8217; choice chemotherapy and TTF Therapy but better quality of life were observed in the TTF arm10.
There is currently an unmet need to develop novel approaches designed to prolong overall survival and/or improve quality of life in this unfortunate patient population. One appealing approach would be to combine the two currently approved treatment modalities namely bevacizumab and TTF Therapy. These two treatments are currently approved as monotherapy11,12, but their combination has never been evaluated in a clinical trial. We have developed an approach for combining those two treatment modalities and treated 2 rGBM patients. Here we describe a detailed methodology outlining this novel treatment protocol and present representative data from one of the treated patients.

A novel methodology that is employed for the treatment of recurrent glioblastomas is described. This treatment approach employs the application of alternating electric tumor treating fields (TTFields), known as TTF Therapy in combination with bevacizumab, a targeted agent that is currently FDA approved as monotherapy.

Tumor Tratar Terapia campo em combinação com bevacizumabe para o tratamento do glioblastoma recorrente

A novel device that employs TTF therapy has recently been developed and is currently in use for the treatment of recurrent glioblastoma (rGBM). It was FDA ...

Ex Situ Normothermic Machine Perfusion of Donor Livers

In contrast to conventional static cold preservation (0-4 &#176;C), ex situ machine perfusion may provide better preservation of donor livers. Continuous perfusion of organs provides the opportunity to improve organ quality and allows ex situ viability assessment of donor livers prior to transplantation. This video article provides a step by step protocol for ex situ normothermic machine perfusion (37 &#176;C) of human donor livers using a device that provides a pressure and temperature controlled pulsatile perfusion of the hepatic artery and continuous perfusion of the portal vein. The perfusion fluid is oxygenated by two hollow fiber membrane oxygenators and the temperature can be regulated between 10 &#176;C and 37 &#176;C. During perfusion, the metabolic activity of the liver as well as the degree of injury can be assessed by biochemical analysis of samples taken from the perfusion fluid. Machine perfusion is a very promising tool to increase the number of livers that are suitable for transplantation.

Ex Situ Normothermic Machine Perfusion of Donor Livers

Here we present a protocol describing oxygenated ex situ machine perfusion of donor liver grafts. This article contains a step by step protocol to procure and prepare the liver graft for machine perfusion, prepare the perfusion fluid, prime the perfusion machine and perform oxygenated normothermic machine perfusion of the liver graft.

Ex Situ Normotérmica máquina de perfusão de fígados doados

In contrast to conventional static cold preservation (0-4 &#176;C), ex situ machine perfusion may provide better preservation of donor livers. Continuous ...

Veno-Venous Extracorporeal Membrane Oxygenation in a Mouse

The use of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) has increased substantially in recent years. ECMO has become a reliable and effective therapy for acute as well as end-stage lung diseases. With the increase in clinical demand and prolonged use of ECMO, procedural optimization and prevention of multi-organ damage are of critical importance. The aim of this protocol is to present a detailed technique of veno-venous ECMO in a non-intubated, spontaneously breathing mouse. This protocol demonstrates the technical design of the ECMO and surgical steps. This murine ECMO model will facilitate the study of pathophysiology related to ECMO (e.g., inflammation,bleeding and thromboembolic events). Due to the abundance of genetically modified mice, the molecular mechanisms involved in ECMO-related complications can also be dissected.

Here we present a protocol describing the technique of veno-venous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in a non-intubated, spontaneously breathing mouse. This murine model of ECMO can be effectively implemented in experimental studies of acute and end-stage lung diseases.

Oxigenação de membrana extracorpórea veno-venosa em um rato

The use of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) has increased substantially in recent years. ECMO has become a reliable and effective therapy for ...

Immunofluorescence Labelling of Human and Murine Neutrophil Extracellular Traps in Paraffin-Embedded Tissue

Neutrophil granulocytes, also called polymorphonuclear leukocytes (PMN) due to their lobulated nucleus, are the most abundant type of leukocytes. They mature in the bone marrow and are released into the peripheral blood, where they circulate for about 6&#8722;8 h; however, in tissue, they can survive for days. By diapedesis through the endothelium, they leave the blood stream, enter tissues, and migrate towards the site of an infection following chemotactic gradients.&#160;Neutrophils can combat invading microorganisms by phagocytosis,&#160;degranulation, and generation of neutrophil extracellular traps (NETs). This protocol will help to detect NETs in paraffin-embedded tissue. NETs are the result of a process called NETosis, which leads to the release of nuclear, granular, and cytoplasmic components either from living (vital NETosis) or dying (suicidal NETosis) neutrophils. In vitro, NETs form cloud-like structures, which occupy a space several times larger than that of the cells from which they descended. The backbone of NETs is chromatin, to which a selection of proteins and peptides originating from granules and cytoplasm are bound. Thereby, a high local concentration of toxic compounds is maintained so that NETs can capture and inactivate a variety of pathogens including bacteria, fungi, viruses, and parasites, while diffusion of the highly active NET components leading to damage in neighboring tissue is limited. Nevertheless, in recent years it has become apparent that NETs, if generated in abundance or cleared insufficiently, do have pathological potential ranging from autoimmune diseases to cancer. Thus, detection of NETs in tissue samples may have diagnostic significance, and the detection of NETs in diseased tissue can influence the treatment of patients. Since paraffin-embedded tissue samples are the standard specimen used for pathological analysis, it was sought to establish a protocol for fluorescent staining of NET components in paraffin-embedded tissue using commercially available antibodies.

Neutrophil extracellular traps (NETs) are three-dimensional structures generated by stimulated neutrophil granulocytes. It has become clear in recent years that NETs are involved in a wide variety of diseases. Detection of NETs in tissue may have diagnostic relevance, so standardized protocols for labelling NET components are required.

Rotulagem de imunofluorescência de armadilhas extracelulares de neutrófilos humanos e murinos em tecido embebido em parafina

Neutrophil granulocytes, also called polymorphonuclear leukocytes (PMN) due to their lobulated nucleus, are the most abundant type of leukocytes. They ...

Inguinal Subcutaneous White Adipose Tissue (ISWAT) Transplantation Model of Murine Islets

Pancreatic islet transplantation is a well-established therapeutic treatment for type 1 diabetes. The kidney capsule is the most commonly used site for islet transplantation in rodent models. However, the tight kidney capsule limits the transplantation of sufficient islets in large animals and humans. The inguinal subcutaneous white adipose tissue (ISWAT), a new subcutaneous space, was found to be a potentially valuable site for islet transplantation. This site has better blood supply than other subcutaneous spaces. Moreover, the ISWAT accommodates a larger islet mass than the kidney capsule, and transplantation into it is simple. This manuscript describes the procedure of mouse islet isolation and transplantation in the ISWAT site of syngeneic diabetic mouse recipients. Using this protocol, murine pancreatic islets were isolated by standard collagenase digestion and a basement membrane matrix hydrogel was used for fixing the purified islets in the ISWAT site. The blood glucose levels of the recipient mice were monitored for more than 100 days. Islet grafts were retrieved at day 100 after transplantation for histological analysis. The protocol for islet transplantation in the ISWAT site described in this manuscript is simple and effective.

Inguinal Subcutaneous White Adipose Tissue ISWAT Transplantation Model of Murine Islets

In this protocol, a method of murine islet isolation and transplantation into the inguinal subcutaneous white adipose tissue is described. Isolated syngeneic murine islets are transplanted into a murine recipient using a basement membrane hydrogel. The blood glucose level of the recipients is monitored, and histology analysis of the islet grafts is performed.

Modelo de transplante de tecido adiposo branco subcutâneo inguinal (ISWAT) de Isletas murina

Pancreatic islet transplantation is a well-established therapeutic treatment for type 1 diabetes. The kidney capsule is the most commonly used site for ...