Excisão laparoscópica de cisto de colédoco e coledochojejunostomia em Y de Roux em adultos

Os cistos de colédoco em adultos são relativamente raros e poucos relatos têm opções de tratamento detalhadas. Apresentamos um caso demonstrando ressecção laparoscópica de cistos de colédoco e coledochojejunostomia colônica posterior em adultos, oferecendo uma alternativa para o manejo clínico.

Os cistos de colédoco (CCs), conhecidos como dilatações de colédoco congênito, são mais prevalentes na Ásia. A maioria dos pacientes com sintomas abdominais é diagnosticada e tratada durante a primeira infância, o que resulta em menor prevalência de CCs em adultos. O tratamento de escolha para CCs é a excisão completa do cisto seguida de coledochojejunostomia. A cirurgia laparoscópica é agora mais amplamente aceita do que a cirurgia aberta tradicional devido às suas incisões menores, recuperação mais rápida e menos dor pós-operatória. No entanto, há poucos relatos sobre a excisão laparoscópica de CCs em adultos. Este artigo apresenta um protocolo que descreve e demonstra o procedimento completo para excisão laparoscópica de cisto de colédoco e coledochojejunostomia em Y de Roux. Uma mulher de 32 anos com diagnóstico de CC de 2,5 cm por 3 cm foi submetida a cirurgia por via laparoscópica com anastomose pós-colônica. O procedimento durou 290 min com perda sanguínea estimada em aproximadamente 100 mL. A tomografia computadorizada de abdome de acompanhamento no sexto dia de pós-operatório mostrou recuperação satisfatória, levando à alta no nono dia. Este estudo tem como objetivo demonstrar a viabilidade e segurança da excisão assistida por laparoscopia de CCs em adultos. Espera-se que este procedimento se torne a opção cirúrgica preferida para CCs em adultos devido ao seu trauma cirúrgico mínimo e rápida recuperação pós-operatória.

Os cistos colédocos (CCs), também conhecidos como dilatações congênitas do colédoco, podem ser únicos ou múltiplos e envolvem os ductos biliares intra-hepáticos ou extra-hepáticos. Esses cistos são mais comumente encontrados na Ásia, onde a incidência é aproximadamente 100 vezes maior do que na Europa e nos Estados Unidos, afetando cerca de 1 em cada 1.000 indivíduos¹. Os CCs são mais comumente diagnosticados em crianças². No entanto, o número de pacientes adultos diagnosticados com CC tem aumentado nos últimos anos, principalmente entre as mulheres jovens, que são afetadas a uma taxa quatro vezes maior do que o sexo masculino³. A etiologia das CCs ainda não está clara, mas é amplamente aceito que a causa pode ser o refluxo do líquido pancreático para o ducto colédoco, que é causado pela união ductal anômala pancreatobiliar (APBDU)^4,5. Os CCs em adultos não apresentam sintomas específicos e geralmente se apresentam com dor abdominal, icterícia e febre, que geralmente são decorrentes das complicações da colangite. Além da colangite, outras complicações dos CCs incluem cálculos biliares, pancreatite, cálculos biliares e colangiocarcinoma⁶. Devido ao risco de colangiocarcinoma e outras complicações, recomenda-se a remoção de cistos de colédoco (CCs)².

A classificação de Todani é o critério clínico mais comumente utilizado para estadiamento de cistos de colédoco (CCs). Ele categoriza os CCs em cinco tipos, sendo 80% das lesões adultas do tipo I⁷. O tratamento para dilatação biliar tipo I evoluiu; Inicialmente, envolvia cisto-jejunostomia, mas progrediu para a remoção completa do cisto e reconstrução do ducto biliar. Anteriormente, o tratamento para cistos de colédoco tipo I (CCs) era a enterostomia do cisto. No entanto, esse procedimento foi posteriormente associado a complicações de longo prazo, incluindo estenose da anastomose, colangite recorrente e malignidade⁸. A remoção total de cistos abertos e a reconstrução biliar são agora comuns⁹ e tornaram-se os procedimentos cirúrgicos dominantes para o tratamento de cistos de colédoco¹⁰. Por ser um grupo com alta morbidade, as mulheres mais jovens exigem mais resultados estéticos de suas cirurgias, e essa demanda tem levado ao aumento do uso da laparoscopia no tratamento de cistos de^colédoco11. Vários estudos mostraram que a ressecção laparoscópica do CC é comparável em eficácia à cirurgia aberta, mas menos invasiva, talvez tornando-a uma opção melhor para cistos de colédoco 11,12,13.

Este artigo apresenta um caso de excisão laparoscópica de um cisto de colédoco (CC, Todani tipo I) e uma coledochojejunostomia em Y de Roux atrás do cólon em um adulto. Descreve o procedimento completo de ressecção laparoscópica do CC e da anastomose em Y de Roux colédoco-jejunal. Após dissecar e extirpar o CC, a vesícula biliar foi removida. Posteriormente, a alça jejunal foi preparada, e o ligamento gastrocólico e o mesocólon transverso foram incisados para criar um canal para a alça jejunal. A alça jejunal foi então trazida por esse canal até o ligamento hepatoduodenal para uma anastomose término-lateral com o ducto colédoco comum. A abertura mesocólica foi posteriormente fechada. Uma anastomose látero-lateral do jejuno foi realizada a aproximadamente 45 cm do estoma da anastomose jejunal. Após a limpeza da cavidade abdominal e a hemostasia, a operação foi concluída. Essa abordagem é eficaz, permite uma rápida recuperação pós-operatória e preserva a posição anatômica do intestino, tornando-se uma opção de tratamento preferida para CC (Todani tipo I).

O protocolo do estudo foi conduzido de acordo com o Comitê de Ética do Hospital Popular de Shenzhen, Segunda Faculdade de Medicina da Universidade de Jinan. O consentimento informado por escrito foi obtido dos pacientes para este estudo e a cirurgia subsequente.

NOTA: Paciente do sexo feminino, 36 anos, apresentou dor epigástrica intermitente e foi diagnosticada com cisto de colédoco (CC), dilatação de colédoco tipo I, por meio de colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM). Não foram observados cálculos ou outras obstruções nos ductos biliares.

1. Investigação pré-operatória

1. Determine a localização, o tamanho e a vascularização periférica do cisto com base em estudos de imagem e selecione a abordagem cirúrgica apropriada (Figura 1).
   1. Use a ultrassonografia abdominal para a avaliação inicial dos pacientes. Se o ultrassom sugerir a presença de CCs, realize outros testes diagnósticos, como tomografia computadorizada (TC) abdominal e CPRM para confirmar o diagnóstico.
2. Excluindo contra-indicações para cirurgia.
   1. Como esta é uma condição benigna, concentre a avaliação pré-operatória primária no estado geral do paciente, incluindo função hepática, renal, pulmonar e cardíaca, para garantir que o paciente possa tolerar o procedimento.
   2. Depois de normalizar a função hepática do paciente e uma vez que a inflamação tenha diminuído, execute o procedimento.
      NOTA: Nos casos em que há dilatação secundária do ducto colédoco devido a cálculos biliares ou outras causas, a remoção do cisto de colédoco não é necessária; em vez disso, o tratamento da doença primária tem precedência.

2. Anestesia

1. Conduza a operação sob anestesia geral.
   1. Insira um cateter venoso central (8Fr) no pré-operatório para administrar medicamentos intra e pós-operatórios.
   2. Insira um cateter de artéria radial (20 G) e deixe-o no lugar para monitorar a pressão arterial no intraoperatório em tempo real. Para prevenir infecção intraoperatória, administrar 1,5 g de cefuroxima sódica por via intravenosa 30 minutos antes da cirurgia.
      NOTA: Os anestesiologistas determinam a dosagem de anestésico para pacientes com base em sua altura, peso, idade e outras características pessoais.

3. Técnica cirúrgica

1. Configuração de operação
   1. Posicione o paciente em uma posição inclinada com os pés para baixo com as pernas separadas. O cirurgião fica à esquerda do paciente, enquanto o primeiro assistente e o operador de câmera estão posicionados à direita e entre as pernas do paciente.
   2. Insira um trocarte de 10 mm sob o umbigo do paciente para criar um orifício de observação. Estabeleça um pneumoperitônio de dióxido de carbono e, em seguida, insira quatro trocartes operatórios sob visão laparoscópica direta.
   3. Posicione dois trocartes de 12 mm na linha hemiclavicular, equidistantes do apêndice xifóide ao umbigo (coloque o trocarte superior na linha hemiclavicular esquerda e o trocarte inferior na direita).
   4. Posicionar dois trocartes de 5 mm na linha axilar anterior, também equidistantes do apêndice xifóide ao umbigo (projetar o trocarte superior para a linha axilar anterior direita e o trocarte inferior para a esquerda) (Figura 2).
2. Fase de exploração
   1. Antes da dissecção, explore as cavidades abdominal e pélvica no sentido anti-horário para verificar se há outras lesões, como derrame, aderências ou secreção purulenta.
      NOTA: Por se tratar de uma condição benigna, foi realizada apenas uma breve exploração das cavidades abdominal e pélvica.
3. Fase de dissecção
   1. Remova a remoção da vesícula biliar.
      1. Realizar a dissecção completa das estruturas dentro do triângulo de Calot, pinçando e cortando a artéria cística e o ducto cístico, seguido pela remoção completa da vesícula biliar do fígado (Figura 3A, B).
   2. Suspenda o ligamento hepático redondo.
      1. Molusco e corte o ligamento hepático redondo e, em seguida, suspenda-o da parede abdominal anterior. Levante o fígado para cima para visualizar a área cirúrgica completamente (Figura 3C).
   3. Dissecar o ligamento hepatoduodenal e expor o ducto colédoco.
      1. Inicie a dissecção no lado direito do ligamento hepatoduodenal para evitar danos a quaisquer vasos (Figura 3D). Após expor o ducto colédoco, libere-o do lado esquerdo para evitar danos às veias e artérias hepáticas (Figura 3E).
      2. Em seguida, dissecar o cisto distalmente em direção aos lados hepático e pancreático até que seja reduzido ao tamanho de um ducto normal (Figura 3F).
      3. Se o cisto estiver tão firmemente aderido aos tecidos circundantes que a dissecção seja difícil, remova apenas o revestimento do ducto colédoco, deixando a camada externa intacta para evitar danos à veia porta e à artéria hepática localizada atrás dela.
   4. Separe a extremidade distal do CC.
      1. Clampeie o ducto colédoco aproximadamente 3 cm abaixo do CC e, em seguida, trancista o ducto colédoco acima do grampo (Figura 3G).
      2. Use dois hemo-locks grandes (12 mm) para fechar a parte inferior do ducto biliar comum, evitando o deslocamento do clipe ou o refluxo pancreático.
         NOTA: Neste paciente, foi cortado um local saudável cerca de 3 cm inferior ao cisto; O cirurgião deve clampear a bile comum o mais distalmente possível.
   5. Exploração colangioscópica
      1. Use coledocoscopia para verificar a presença de cálculos no ducto biliar ou variações anatômicas dos ductos biliares (Figura 3H).
         NOTA: Quaisquer pedras nos ductos biliares devem ser removidas. A colangioscopia intraoperatória visa identificar variantes do ducto biliar para confirmar a localização do ducto hepático comum cortado. Além disso, combina os resultados da Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética (CPRM) pré-operatória para esclarecer as variações anatômicas da confluência biliopancreática, com o objetivo de remover o máximo possível do cisto biliar distal, evitando lesão do ducto pancreático.
4. Fase de reconstrução
   1. Estabeleça o canal intestinal pós-colônico.
      1. Procure duas áreas avasculares no mesentério transverso do cólon e no ligamento gastrocólico e, em seguida, use um bisturi ultrassônico para fazer duas aberturas, cada uma com cerca de 3 cm de diâmetro, para servir como canais para a alça aferente ( Figura 3I, J ).
         NOTA: Para evitar hérnias intraperitoneais pós-operatórias, o tamanho das aberturas deve corresponder ao diâmetro do jejuno do paciente. Se necessário, o diâmetro dos orifícios pode ser reduzido por sutura após coledochojejunostomia.
   2. Remova o CC.
      1. Separe o cisto do ducto colédoco, remova a amostra e envie-a para exame patológico.
         NOTA: Neste caso, os resultados finais não mostraram evidências de malignidade (Figura 3K).
      2. Combine os resultados da CPRM pré-operatória para esclarecer as variações anatômicas da confluência biliopancreática e remover o máximo possível do cisto biliar distal, evitando lesões no ducto pancreático. Feche o coto com dois grandes hemo-locks.
         NOTA: O tipo de APBDU neste paciente é que o ducto colédoco se une ao ducto pancreático fora da parede duodenal. Nesses casos, o ducto colédoco pode ser cortado na junção dos ductos biliares dilatados e normais, e a probabilidade de lesão do ducto pancreático é geralmente baixa. Suponha que haja uma combinação de ducto pancreático que se une ao ducto colédoco fora da parede intestinal duodenal ou outros tipos complexos de confluência; O ducto biliar dilatado geralmente está próximo ao ducto pancreático. Nesses casos, cada estrutura ductal ao redor da parede do saco precisa ser cuidadosamente identificada para evitar danos ao ducto pancreático. Se necessário, o pâncreas pode ser identificado apertando-o e observando a presença de líquido pancreático saindo da abertura na parede do saco para identificar o ducto pancreático.
   3. Coledochojejunostomia laparoscópica.
      1. Incisar o jejuno a aproximadamente 10 cm do ligamento de Treitz. Em seguida, levante o membro inferior seccionado para cima através do mesentério transverso do cólon e do ligamento gastrocólico até a área do ducto colédoco através do canal.
      2. Faça uma incisão de 1,5 cm no jejuno com um bisturi ultrassônico e, em seguida, anastomose-o ao ducto colédoco. Use duas suturas de polidioxanona 5-0 (PDS) para anastomosar a extremidade a lado e mucosa a mucosa. Feche as paredes posterior e anterior da anastomose consecutivamente (Figura 3L, M).
         NOTA: Para evitar estenose da anastomose, recomenda-se o uso de suturas interrompidas para fechar a anastomose em pacientes com diâmetro do ducto colédoco inferior a 8 mm. É importante garantir um alinhamento dos tecidos sem tensão e uma boa circulação sanguínea na parede do tubo; caso contrário, fístulas anastomóticas podem se formar facilmente.
   4. Jejunojejunostomia
      1. Realize uma jejunojejunostomia entre o jejuno (localizado 40 cm distal ao estoma anastomótico jejunojejunal) e o membro superior seccionado usando um grampeador de corte linear lado a lado (Figura 3N). Em seguida, use pontos de PDS 4-0 para reforçar a anastomose para evitar vazamentos.
   5. Limpe a cavidade abdominal e coloque drenos.
      1. Remova a gaze da cavidade abdominal e garanta a hemostasia adequada. Por fim, coloque dois drenos 22F com ranhuras laterais, um em cada anastomose.

A operação durou 290 min com cerca de 100 mL de perda de sangue. O CC do paciente foi totalmente removido. O paciente evoluiu bem após a cirurgia, não apresentando sinais de fístula pancreática ou fístula biliar pós-operatória. O fluido de drenagem foi clarificado e diminuído diariamente. A TC de controle do abdome superior no sexto pós-operatório indicou boa recuperação pós-operatória (Figura 4). Os drenos foram retirados no oitavo dia de pós-operatório e o paciente recebeu alta no nono dia. O paciente faz acompanhamento ambulatorial regular após a alta e atualmente não apresenta complicações ou desconforto pós-operatório.

Figura 1: Imagens MRCP. O cisto de colédoco é mostrado em círculos vermelhos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Ajuste da posição cirúrgica e colocação do trocarte. (A) trocarte de 10 mm para observação (B,C) trocartes de 12 mm para operação, (D,E) trocartes de 5 mm para operação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Fase da cirurgia. (A,B) Remoção da vesícula biliar, CA: artéria cística. (C) Suspenda o ligamento hepático redondo. (D) Dissecar o ligamento hepatoduodenal. (E) Exponha o ducto colédoco comum, CBD: ducto colédoco. (F)Exponha os cistos de colédoco (mostrados no círculo vermelho). (G) Separe a extremidade distal do cisto de colédoco. (H) Exploração colangioscópica. (I, J) Estabeleça o canal intestinal pós-colônico. (K) Excisão de cisto de colédoco. (L) Coledochojejunostomia: sutura da parede posterior da anastomose. (M) Coledochojejunostomia: sutura da parede anterior da anastomose. (N) Jejunojejunostomia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4. Imagem de TC pós-operatória no 6º dia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Resultados cirúrgicos e detalhes pós-operatórios do paciente.

Os cistos colédocos são propensos a complicações como colangite, que pode causar dor abdominal recorrente, icterícia e febre; A inflamação repetida pode até levar a transformações malignas. Portanto, o diagnóstico precoce e a remoção completa do cisto são necessários¹⁴. A ultrassonografia abdominal deve ser a primeira opção quando há suspeita de cisto de colédoco (CC). Se o ultrassom mostrar ecos anormais na área do ducto colédoco, são necessários exames de imagem adicionais. A tomografia computadorizada (TC) é um importante exame complementar para visualizar a localização e o tamanho dos cistos; a TC aprimorada pode determinar a distribuição vascular ao redor da lesão e auxiliar no planejamento da abordagem cirúrgica. A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) é um exame não invasivo bem estabelecido que usa sequências de pulso pesadamente ponderadas em T2 para descrever o sistema biliar rico em líquido e tem sido amplamente utilizado no diagnóstico de doenças biliopancreáticas, incluindo CCs¹⁵. A CPRM pode identificar cistos de colédoco (CCs) com mais clareza do que a TC, mostrando a localização e a morfologia dos cistos e excluindo outras lesões do ducto biliar. Recomendamos que os pacientes com CCs sejam submetidos à CPRM no pré-operatório.

A visão predominante atualmente sobre a etiologia dos cistos de colédoco é que eles resultam de uma união ductal pancreatobiliar anômala (APBDU)². Essa perspectiva sugere que a junção dos ductos pancreático e biliar está localizada fora da parede duodenal. Consequentemente, o esfíncter de Oddi não influencia funcionalmente essa junção, permitindo a ocorrência de refluxo pancreatobiliar, o que pode levar a várias condições patológicas no trato biliar⁴. Em 1977, Todani classificou os cistos de colédoco (CCs) em cinco tipos, um sistema de classificação que está em uso desde então¹⁶. Os cistos do tipo I são os mais prevalentes, representando cerca de 70% de todos os cistos de colédoco (CCs). Apresentam-se como dilatações císticas ou fusiformes dos ductos biliares extra-hepáticos. Historicamente, o tratamento para CCs tipo I envolvia enterostomia de cisto; no entanto, esse procedimento foi posteriormente associado a complicações de longo prazo, incluindo estenose da anastomose, colangite recorrente e malignidade⁸. A excisão de todo o cisto e a restauração da continuidade biliar-entérica constituem a visão predominante. A excisão do cisto e a hepaticojejunostomia com anastomose em Y de Roux podem tratar cistos de colédoco (CCs) do tipo I. Se a extensão da dilatação do colédoco envolver o segmento da cabeça pancreática ou mesmo atingir a confluência ductal pancreática, o risco de duodenopancreatectomia deve ser considerado¹⁷. Nos casos em que a ressecção completa é difícil, a mucosa distal ao ducto colédoco pode ser removida para proteger a junção pancreatobiliar¹⁸. Mesmo eletrocautério de paredes do cisto que não podem ser completamente removidas e realização de reconstrução de hepaticojejunostomia término-lateral em Y-de-Roux foram relatados¹⁹.

A tecnologia laparoscópica está transformando rapidamente o tratamento de doenças em cirurgia abdominal. Em comparação com a cirurgia aberta tradicional, a laparoscopia oferece as vantagens de menos trauma, melhor estética e recuperação pós-operatória mais rápida, mas também apresenta desvantagens como espaço limitado para movimentação do instrumento, falta de feedback tátil e dificuldade no controle e exposição do sangramento²⁰. Os cirurgiões podem preferir a opção mais segura de cirurgia aberta para áreas de anatomia complexa ou procedimentos com procedimentos cirúrgicos complicados. No entanto, com o advento dos instrumentos laparoscópicos, como o bisturi ultrassônico, o cortador linear endoscópico articulado e o hem-o-lock, muitos procedimentos cirúrgicos, como hemostasia, anastomose e ligadura, tornaram-se muito mais fáceis²¹. As dificuldades na ressecção das CC são a exposição completa e a anastomose precisa²², que é justamente onde a tecnologia laparoscópica se destaca. A laparoscopia pode ampliar a visão e permitir uma manipulação intraoperatória mais precisa, reduzindo a incidência de lesões e complicações cirúrgicas adversas¹⁹. A cirurgia laparoscópica para cistos de colédoco tem sido tentada por alguns pesquisadores com bons resultados, mas ainda não foi amplamente adotada 11,12,13.

Aqui, descrevemos o procedimento para excisão laparoscópica de um cisto de colédoco e coledochojejunostomia em Y de Roux para cistos de Todani tipo I. As principais etapas deste procedimento são a remoção do cisto de colédoco e a anastomose bilioentérica. A CPRM pré-operatória foi combinada com colangioscopia intraoperatória para esclarecer a presença e o tipo de variante anatômica. Neste paciente, o tipo de confluência anômala é onde o ducto biliar se une ao ducto pancreático fora do duodeno. Nesses casos, o ducto colédoco pode ser cortado na junção dos ductos biliares dilatados e normais, e a probabilidade de lesão do ducto pancreático é geralmente baixa. Suponha que haja uma combinação de confluência do ducto pancreático e do ducto biliar ou outros tipos complexos de confluência; O ducto biliar dilatado geralmente está próximo ao ducto pancreático. Nesses casos, cada estrutura ductal ao redor da parede do saco precisa ser cuidadosamente identificada para evitar danos ao ducto pancreático. Se necessário, o pâncreas pode ser identificado apertando-o e observando-se a presença de líquido pancreático saindo da abertura na parede do saco para identificar o ducto pancreático²³. Se o cisto estiver tão fortemente aderido aos tecidos circundantes que dificulte a dissecação, é aceitável remover apenas o revestimento do cisto, deixando a camada externa intacta para evitar danos à veia porta e à artéria hepática localizada atrás dele¹⁹.

Para anastomose bilioentérica, é crucial garantir que não haja tensão na anastomose e evitar lesões durante a sutura. As suturas de polidioxanona (5-0) são mais adequadas para o fechamento de anastomoses, pois são menos traumáticas para os tecidos circundantes e têm propriedades antimicrobianas²⁴. Para evitar estenose da anastomose, recomendamos o uso de suturas interrompidas para fechar a anastomose em pacientes com diâmetro do ducto colédoco inferior a 8 mm. Para diâmetros maiores que 8 mm, suturas contínuas podem ser usadas para anastomose. A sutura laparoscópica qualificada também é um fator chave na redução de danos colaterais e na garantia do alinhamento anastomótico adequado. Se a operação for considerada difícil no intraoperatório, a conversão para cirurgia aberta deve ser considerada. A cirurgia abdominal laparoscópica assistida por robô oferece vantagens adicionais na manipulação de suturas e talvez uma opção mais recente para cistos de colédoco²⁵.

Em conclusão, a cistectomia de colédoco é um procedimento relativamente complexo que requer uma operação meticulosa para garantir sua segurança e eficácia. A excisão laparoscópica total de CCs tem as vantagens de precisão anatômica, menor lesão tecidual e rápida recuperação. Este procedimento pode ser tentado como uma alternativa à cirurgia aberta em centros médicos avançados.

Os autores não têm nada a divulgar.

Este trabalho foi apoiado pela Fundação de Inovação em Ciência e Tecnologia de Shenzhen (nº JCYJ20220530152200001), Fundo de Pesquisa em Ciência e Tecnologia Médica de Guangdong (nº B2023388) e Fundo de Projeto do Programa de Ciência e Tecnologia de Shenzhen (nº SGDX20230116092200001). Agradecemos aos anestesiologistas e enfermeiros da sala de cirurgia que ajudaram na operação.