Tratamento do processo uncinado na duodenopancreatectomia laparoscópica sem toque

A ressecção completa do processo uncinado e do mesopâncreas é um dos processos mais importantes e difíceis na duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD). Este artigo apresenta um método para o manejo do processo uncinado na LPD no-touch utilizando as abordagens mediano-anterior e esquerda-posterior da artéria mesentérica superior (AMS).

A duodenopancreatectomia laparoscópica (LPD) é uma operação abdominal exigente que requer habilidades cirúrgicas meticulosas e trabalho em equipe. O manejo do processo uncinado pancreático é um dos processos mais importantes e difíceis na LPD devido à sua localização anatômica profunda e difícil exposição. A ressecção completa do processo uncinado e do mesopâncreas tornou-se a pedra angular da LPD. Em particular, é ainda mais difícil evitar margens cirúrgicas positivas e dissecção linfonodal incompleta quando o tumor está localizado no processo uncinado. A LPD no-touch, que é um processo operacional oncológico ideal que se encaixa no princípio "livre de tumor", foi relatada por nosso grupo anteriormente. Este artigo apresenta o gerenciamento do processo uncinado em LPD sem toque. Com base na abordagem arterial multiangular, neste protocolo, as abordagens mediano-anterior e esquerda-posterior da AMS são utilizadas para lidar corretamente com a importante estrutura vascular, a artéria pancreaticoduodenal inferior (AFI), a fim de garantir a excisão segura e completa do processo uncinado e do mesopâncreas. Para a realização da técnica de isolamento sem toque na LPD, a cabeça pancreática e o suprimento sanguíneo para a região duodenal devem ser cortados no estágio inicial da operação; Depois disso, o tumor pode ser isolado intacto, a ressecção pode ser realizada in situ e, finalmente, o tecido pode ser removido em bloco. Este artigo tem como objetivo mostrar as distintas formas de gerenciar o processo uncinado na LPD no-touch e investigar a viabilidade e segurança desta abordagem. Além disso, a técnica pode aumentar a taxa de ressecção R0.

O processo uncinado pancreático é a protrusão da parte inferior esquerda da cabeça pancreática que está situada atrás da AMS e da veia mesentérica superior (VMS)¹. O manejo do processo uncinado é uma área desafiadora na cirurgia pancreática devido à sua anatomia profunda e exposição desafiadora; Portanto, especialmente para o câncer de pâncreas localizado no processo uncinado, a cirurgia é propensa a resultar em margem cirúrgica positiva, dissecção linfonodal incompleta e mau prognóstico². Portanto, técnicas e estratégias cirúrgicas aprimoradas são urgentemente necessárias.

A maioria dos procedimentos de ressecção da cabeça pancreática e do processo uncinado é realizada ao longo do lado direito da VMS e AMS³. Embora essa abordagem funcione em grande parte para tumores ampulares, ela tem desvantagens para o câncer de cabeça do pâncreas, particularmente para tumores grandes no processo uncinado². Durante o procedimento, frequentemente é necessário girar e puxar a SMV e a AME para expô-las. A DIP não pode ser dissecada claramente com tais abordagens, o que geralmente resulta em sangramento ou limpeza insuficiente da área. Neste trabalho, os autores descrevem uma abordagem que pode apoiar o controle precoce da APO, o que resulta em melhor controle do sangramento, menor perda sanguínea e melhor dissecção do processo uncinado.

Enquanto isso, a laparotomia convencional ou a duodenopancreatectomia laparoscópica requerem uma manobra de Kocher para a ampla mobilização do duodeno^{e da cabeça} pancreática4. Entretanto, com essa manobra, as células tumorais têm potencial capacidade de metastatizar via veia porta (VVPP), pois o cirurgião pode apertar o tumor enquanto o mantém durante a^{cirurgia4,5,6}. A técnica de isolamento no-touch é um dos conceitos populares na duodenopancreatectomia. Embora não tenha sido comprovado por grandes ensaios clínicos se essa intervenção cirúrgica poderia melhorar o prognóstico relacionado ao câncer de pacientes com câncer de pâncreas, o estudo de Hirota et ^al.7 relatou a importância da tecnologia no-touch na prevenção de metástases de células cancerosas usando marcadores moleculares (mRNA CEA) para detectar células cancerosas no sangue da veia porta. Em seu estudo, o grupo da técnica sem toque teve uma taxa de disseminação mais baixa de células cancerosas da veia porta e uma taxa de sobrevida de 3 anos mais alta do que o grupo da técnica convencional. A LPD no-touch foi relatada pela equipe dos autores anteriores como um processo operatório oncológico ideal que se encaixa no princípio "livre de tumor" ^8,9.

Este artigo apresenta o manejo do processo uncinado em LPD no-touch. As abordagens mediano-anterior e esquerda-posterior da AMS foram realizadas para lidar precisamente com a APO. Para alcançar a técnica de isolamento sem toque na LPD, o suprimento sanguíneo para o duodeno e cabeças pancreáticas deve ser cortado no estágio inicial da operação, após o que o tumor pode ser isolado intacto, ressecado in situ e, finalmente, removido em bloco.

O objetivo e as vantagens dessa estratégia são garantir a excisão segura e completa do processo uncinado e do mesopâncreas a partir de uma abordagem arterial multiangular¹⁰. Este artigo tem como objetivo explorar a eficácia e a segurança dessa técnica no manejo do processo uncinado na LPD no-touch, o que pode melhorar a taxa de ressecção^R011.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Segundo Hospital Afiliado da Universidade de Medicina Chinesa de Guangzhou, e consentimento informado por escrito foi obtido dos pacientes envolvidos neste estudo.

1. Exames pré-operatórios

1. Realizar TC de alta resolução com contraste^12,13 (ver Tabela de Materiais) para avaliar a extensão do tumor e procurar vasculatura anormal.
2. Determinar os critérios de inclusão e exclusão dos pacientes.
   1. Selecionar pacientes que preenchessem os seguintes critérios: (1) tumor localizado no processo uncinado que necessitasse de ressecção radical; (2) casos ressecáveis.
   2. Excluir os seguintes casos: (1) tumor metastático; (2) pacientes com má função cardiopulmonar que podem não tolerar cirurgia laparoscópica; (3) tumor que invadiu os principais vasos, como AMS, artéria hepática comum (ACS) ou artéria celíaca (AC).

2. Etapas da anestesia

1. Use 0,3 μg/kg de sufentanil, 3 μg/mL de propofol e 0,15 mg/kg de cis-atracúrio (ver Tabela de Materiais) para indução anestésica.
2. Realizar intubação endotraqueal¹⁴ após o efeito do relaxante muscular.
3. Puncionar e cateterizar a artéria radial e veia central sob orientação de ultrassonografia.
4. Usar infusão alvo-controlada (IAC) de 1-2 μg/mL de propofol, 1-3 ng/mL de remifentanil, 1,53 μg/kg/min de cis-atracúrio e sevoflurano (ver Tabela de Materiais) com concentração inalatória de 1%-2% para manter a anestesia e manter a profundidade da anestesia entre 37 e 64 no Índice Nacrotrend¹⁵.
   NOTA: O sistema de monitorização anestésica Nacrotrend (ver Tabela de Materiais) é um método de monitorização da profundidade da anestesia desenvolvido nos últimos anos. Obtém o EEG original, analisa as mudanças de frequência e potência no EEG, integra os fatores de fase e harmônicos e expressa a profundidade da anestesia na forma de um valor de 0-99.
5. Ajuste os parâmetros ventilatórios para o modo ventilatório de controle de volume, com volume corrente de 8 mL/kg, saturação inalatória de oxigênio de 60%, fluxo de gás de 2 L/min e faixa expiratória final de dióxido de carbono de 35-45 mmHg.

3. Instalação

1. Consulte nosso artigo⁸ publicado anteriormente (Figura 1) para obter detalhes sobre a posição do paciente e a localização do trocarte (ver Tabela de Materiais).
2. Posição do cirurgião: Certifique-se de que o cirurgião operador e o primeiro assistente fiquem nos lados direito e esquerdo do paciente, respectivamente. Certifique-se de que o suporte do laparoscópio fique entre as pernas do paciente.

4. Técnicas cirúrgicas

1. Inspecionar as superfícies peritoneais e os órgãos intraperitoneais em busca de possíveis metástases extrapancreáticas. Remova o omento maior para melhor exposição e abra o saco menor cortando o ligamento gastrocólico.
2. Dissecar o triângulo da vesícula biliar com uma faca ultra-sônica, em seguida, ressecá-lo e cortar a artéria da vesícula biliar e o ducto cístico e, finalmente, remover a vesícula biliar e suspender o fígado para expor o ligamento hepatoduodenal e o hilo (Figura 2).
3. Explorar o espaço entre o colo pancreático e a VMS para avaliar a ressecabilidade cirúrgica.
   NOTA: A lacuna preferencial é o espaço entre o colo posterior do pâncreas e o SMV, que é difícil de abrir e expor se o tumor invadiu o SMV.
4. Suspender o cólon transverso e seu mesentério no lado cefálico para estabelecer uma exposição efetiva.
5. Usando a artéria ileocolônica como marcador, abra o mesocólon transverso. Proteger a artéria ileocólon e a artéria colônica média.
6. Expor o segundo e terceiro segmentos do duodeno, dissecar ao longo do lado direito da VMS e separar o segundo e terceiro segmentos do duodeno do mesocólon transverso.
7. Expor o tronco principal da VMS e a veia jejunal proximal-dorsal (VDJ) entre a VMS e a AMS (Figura 3) e, em seguida, ligar e dissecar a veia pancreaticoduodenal inferior (DVPI).
   NOTA: Tenha cuidado para não aplicar muita pressão, pois isso pode causar hemorragia no IPDV.
8. Realizar a abordagem mediano-anterior da AMS seguindo os passos 4.8.1-4.8.4.
   1. Iniciar a abordagem mediano-anterior da AMS a partir da região do cólon inferior.
   2. Puxe o SMV apenas para a direita, amplie o campo de operação e exponha a pulsação do SMA para determinar sua trajetória.
   3. Expor a metade direita da AMS e dissecar fora da bainha arterial da AMS na margem ântero-direita para separar a AMS do mesopâncreas pancreático.
      OBS: A artéria colônica média (ACM), que corre ao longo do lado do arco vascular da margem do mesocólon transverso, pode estar diretamente ligada ao tronco da AMS nos casos em que é difícil identificar a AMS, como quando é difícil avaliar a pulsação visual arterial em pacientes obesos. O melhor local para localizar e identificar o tronco da AMS é onde se inicia a ACM na região do cólon inferior. Se necessário, a assistência de ultrassom colorido pode ser usada.
   4. Através da abordagem mediano-anterior da AMS, expor os principais ramos da APP ou artéria jejunal (AJ) ao longo do lado direito da AMS e, em seguida, realizar um novo acompanhamento para confirmá-los (Figura 4).
      NOTA: A experiência dos autores é que a API e a AJ podem ser efetivamente identificadas pela abordagem subsequente esquerda-posterior da AMS.
9. Realizar a abordagem esquerda-posterior da AME seguindo os passos 4.9.1-4.9.9.
   1. Coloque todo o intestino delgado para o lado direito para facilitar a exposição do espaço entre o quarto segmento do duodeno e a veia cava inferior.
   2. Dissecar a fáscia de fusão e expor a veia renal esquerda (VRE) para estabelecer o espaço posterior da AMS.
   3. Use um bisturi ultra-sônico para dissecar o ligamento de Treitz entre a parte inicial do jejuno e o mesentério do cólon transverso.
   4. Use um grampeador para dividir o jejuno proximal.
   5. Colocar um cateter Fr8 para suspender os lados dorsais da AMS e da VMS.
   6. Para facilitar a dissecção da AMS no plano periadventício na borda ântero-esquerda e seu descolamento do mesopâncreas, tracionar o cateter para o lado superior direito. Estabelecer um espaço de exposição efetivo na face posterior esquerda da AMS (Figura 5).
   7. Traçar a AMS até a raiz ao longo da primeira artéria jejunal (AIF).
   8. Dissecar a AMS em seu plano periadventício na margem ântero-esquerda para separá-la do mesopâncreas pancreático. Dissecar circunferencialmente a AME.
   9. Ligate e dissecar o IPDA (Figura 6). Sacrificar a FJA se ela estiver envolvida no tumor.
10. Utilizando as abordagens mediano-anterior e AMS esquerda-posterior, separar completamente a AMS e a VMS do processo uncinado e do mesopâncreas (Figura 7).
11. Retorne à região superior dos dois pontos seguindo as etapas 4.11.1-4.11.16.
    1. Traçar o jejuno proximal do dorso da AMS para a direita.
    2. Revele a veia gastrointestinal direita, a veia collateral do cólon direito e o tronco do SMV usando uma faca ultrassônica (consulte a Tabela de Materiais).
    3. Expor a veia gastrocólica do tronco de Henle para desconectar suas extremidades distal e proximal no lado direito do tronco da VMS.
       NOTA:Encontrar a veia do tronco gastrocólico de Henle ao longo da veia reticular direita no lado direito da VMS.
    4. Divida o estômago a 3-5 cm de distância do piloro usando um dispositivo grampeador (ver Tabela de Materiais).
    5. Expor o ACS na margem superior do colo pancreático.
    6. Dissecar ao longo do ACS em direção ao primeiro hilar hepático para revelar a artéria hepática adequada (HAP) e a artéria gástrica direita (ADG). Ligate e cortar o RGA.
    7. Use grampos de buldogue laparoscópicos (ver Tabela de Materiais) para ocluir temporariamente o ducto biliar comum (CBD) após separar o CBD.
    8. Dissecar o ligamento hepatoduodenal. Executar uma linfadenectomia ao longo do ACS, PV e HAP.
    9. Ligate e dissecar a artéria gástrica direita.
    10. Localizar a artéria gastroduodenal (GDA) na junção do HAP com o ACS e ligar ou suturar meticulosamente (5-0, ver Tabela de Materiais) o GDA para reduzir a possibilidade de erosão ou hemorragia subsequente.
    11. Explore o túnel entre o colo pancreático e o SMV. Licenciar e dissecar a artéria pancreática dorsal (APD).
    12. Colocar dois cateteres Fr14 para bloquear o suprimento sanguíneo do pescoço pancreático a fim de reduzir o sangramento (Figura 8).
    13. Dissecar o parênquima do colo pancreático com tesoura. Sutura (5-0, ver Tabela de Materiais) o ponto de sangramento da superfície de ressecção.
        NOTA: Examine um espécime patológico congelado rapidamente do coto pancreático para provar a margem negativa.
    14. Suspender a veia esplênica (VS) para estabelecer exposição após a ligadura e dissecação do primeiro ramo esquerdo da VMS (Figura 9).
    15. Ligate e dissecar a artéria do processo uncinado atrás da VS. Identificar e reter a artéria hepática direita alternativa originada da AMS da artéria do processo uncinado.
        NOTA: Neste ponto, todos os suprimentos de sangue para o tumor estão completamente ocluídos.
    16. Ligate e dissecar os ramos do PV.
12. Com a manobra de Kocher, cortar os linfáticos e dissecar o duodeno do retroperitônio. Ressecção do tumor in situ e remoção em bloco seguindo os princípios oncológicos do no-touch^16,17.
13. Utilizar o método de Child para a reconstrução do trato digestivo ^8,18.
14. Realizar uma sutura de camada única com hepaticojejunostomia de ponta a lateral com pontos absorvíveis 4-0. Utilizar um stent interno para realizar uma pancreaticojejunostomia término-mucosa término-lateral.

5. Tratamento pós-operatório

1. Se a drenagem da sonda gástrica for de <200 mL, retire-a no dia seguinte.
2. Iniciar exercício físico adequado se os sinais vitais estiverem estáveis e o paciente estiver geralmente em boas condições.
3. Avaliar o nível de amilase do líquido de drenagem no 3º dia de pós-operatório e revisar a TC de abdome no 7º dia de pós-operatório. Remova os tubos de drenagem se não houver evidência de extravasamento bioquímico, fístula linfática ou hemorragia.

Paciente do sexo masculino, 59 anos, com sintomas como dor abdominal alta e icterícia, foi internado em nosso serviço. Não apresentava história médica prévia e índice de massa corpórea normal relativamente moderado (23,94 kg/m2). Foi realizada tomografia computadorizada com contraste intravenoso, sendo encontrado tumor de aproximadamente 5,5 cm x 4,6 cm x 6,3 cm na cabeça e processo uncinado do pâncreas (Figura 10). Não havia evidência de metástase à distância, e drenagem colangical trans-hepática percutânea¹⁹ foi realizada antes da operação. A bilirrubina total diminuiu de 201,4 μmol/mL para 36,0 μmol/mL.

Resultados representativos são apresentados na Tabela 1. A operação durou 314 minutos e a perda sanguínea total foi de 80 mL. A fístula pancreática não foi encontrada, pois o nível de amilase do líquido de drenagem abdominal foi normal durante todo o período pós-operatório, e os drenos foram removidos antes do 8º dia de pós-operatório. Não houve outra morbidade significativa, e este paciente recebeu alta hospitalar no 11º dia de pós-operatório. O exame histopatológico confirmou neoplasia pancreática intraductal papilífero mucinosa com adenocarcinoma invasivo moderadamente diferenciado focal (Figura 11). As margens cirúrgicas eram microscopicamente negativas (R0) e nenhum dos 18 linfonodos estava envolvido.

Figura 1: Distribuição dos trocárteres. Utilizou-se o método de cinco portas. O paciente foi deitado em decúbito dorsal horizontal, com as pernas abertas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Retirada da vesícula biliar e suspensão do fígado para exposição do ligamento hepatoduodenal e hilo. Abreviação: LH = ligamento hepatoduodenal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: A VPPD entre a VMS e a AMS está exposta na região do cólon inferior. Abreviações: VDJP = veia jejunal proximal-dorsal; VMS = veia mesentérica superior; AMS = artéria mesentérica superior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Exposição dos principais ramos da API e AJ ao longo do lado direito da AMS através da abordagem mediano-anterior da AMS. Abreviações: IPDA = artéria pancreaticoduodenal inferior; AJ = artéria jejunal; VMS = veia mesentérica superior; AMS = artéria mesentérica superior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Método de suspensão da AMS e da VMS. (A) e (B) representam o método de pendurar a AMS e a VMS para estabelecer uma visão suficiente da superfície posterior-esquerda da AMS. Abreviações: IPDA = artéria pancreaticoduodenal inferior; AMS = artéria mesentérica superior; VMS = veia mesentérica superior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Dissecção ao longo da AMS expondo circunferencialmente o IPDA, que se origina diretamente da AMS. Abreviações: IPDA = artéria pancreaticoduodenal inferior; AJ = artéria jejunal; AMS = artéria mesentérica superior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Separar a AMS e a VMS do processo uncinado e do mesopâncreas. Usando as abordagens mediano-anterior e esquerda-posterior da AMS, a AMS e a VMS são completamente separadas do processo uncinado e do mesopâncreas. Abreviações: AMS = artéria mesentérica superior; VMS = veia mesentérica superior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 8: Colocação de dois cateteres Fr14 para bloquear o suprimento sanguíneo cervical pancreático e reduzir o sangramento. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 9: Suspensão da VS para estabelecer a exposição. Abreviações: VS = veia esplênica; AMS = artéria mesentérica superior; VMS = veia mesentérica superior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 10: Imagem mostrando o tumor na cabeça e processo uncinado do pâncreas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 11: Estudo histopatológico. O exame histopatológico confirmou neoplasia mucinosa papilífero intraductal pancreática com adenocarcinoma invasivo moderadamente diferenciado focal. (A) Espécimes de parafina pós-operatórios em que o tamanho do estômago é de 7 cm x 5 cm x 2,5 cm, o comprimento do intestino delgado é de cerca de 22 cm, o tamanho do pâncreas é de 6 cm x 4 cm x 3 cm e há uma massa cinzenta na cabeça do pâncreas, que tem cerca de 6 cm x 3 cm x 1,5 cm de tamanho. (B) Glândulas atípicas, sugerindo adenocarcinoma infiltrativo focal. (C,D) Tumor mucinoso papilar intraductal. Ampliações: B, 200x; C, 400x; D, 300x. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Resultados representativos da cirurgia.

Com a rotação intestinal, o pâncreas ventral vira para o lado dorsal e une-se ao pâncreas dorsal durante todo o desenvolvimento do embrião humano, e o pâncreas ventral também cresce para a porção inferior da cabeça pancreática e o processo^{uncinado 1}. O processo uncinado pancreático é descrito como a protrusão da parte inferior esquerda da cabeça pancreática que está situada atrás da AMS e da^VMS1.

Enquanto isso, o mesopâncreas gira ao redor da AME em espiral juntamente com a rotação intestinal²⁰. Como a DIP e o VDPI surgem da área posterior da AMS e da VMS, seus comprimentos também são relativamente menores devido à rotação do eixo vascular mesentérico. Esses vasos podem ser inadvertidamente lesados e levar a sangramento maciço ao dissecar o processo uncinado pancreático e o mesopâncreas da AME. Devido a essa questão, o manejo do processo uncinado pancreático é um dos processos mais importantes e difíceis na LPD. É importante ressaltar que a ressecção completa do processo uncinado e do mesopâncreas tornou-se uma pedra angular da LPD.

Este estudo fornece uma estratégia única para o manejo do processo uncinado em LPD no-touch, que pode potencialmente evoluir para um procedimento oncológico reprodutível, padronizado e eficaz para a excisão segura e completa do processo uncinado e mesopâncreas. As abordagens mediano-anterior e esquerdo-posterior da AMS são utilizadas para ligar e dissecar in situ a artéria do processo IPDA, IPDV e uncinada. O suprimento sanguíneo para a cabeça pancreática e região duodenal deve ser cortado no estágio inicial da operação para que o tumor possa ser isolado intacto e, em seguida, a AME e a VMS possam ser separadas do processo uncinado e do mesopâncreas completamente, e o espécime possa ser ressecado em bloco usando a manobra de Kocher.

O processo uncinado pancreático situa-se atrás da AME¹. A TC de alta resolução com contraste intravenoso pré-operatória deve ser realizada para classificar as características anatômicas da interação entre elas em dois tipos: tipo I, quando o processo uncinado está localizado no lado direito da AMS (este tipo é comum em tumores ampulares e alguns casos de tumor de cabeça pancreática); e tipo II, quando o processo uncinado se estende para o lado esquerdo da AMS (este tipo é mais comumente visto quando o tumor está localizado no processo uncinado do pâncreas)²¹. É relativamente fácil dissociar o processo uncinado e o mesopâncreas da AME no tipo I. Entretanto, a AMS, a VMS e seus ramos apresentam-se na face ventral do processo uncinado e o tumor no tipo II. Esse tipo de excisão do processo uncinado é desafiador e exige uma abordagem arterial combinada multiângulo e habilidades cirúrgicas avançadas. Nessas situações, a dissecção do 14º grupo de linfonodos é um desafio. A utilização das abordagens mediano-anterior e esquerda-posterior da AMS é benéfica e necessária.

O objetivo e benefício deste método são a demonstração da viabilidade e segurança do manejo do processo uncinado em LPD no-touch. Recomenda-se que esse procedimento complexo seja realizado em centros de volume relativamente alto por equipes cirúrgicas experientes. A curva de aprendizado é inevitavelmente íngreme, pois essa estratégia de operação requer cooperação efetiva entre as equipes cirúrgicas, conhecimento anatômico abrangente do epigástrio e capacidade de resposta flexível contra variações inesperadas. Além disso, um número limitado de casos é adequado para esse procedimento, e ensaios clínicos randomizados são difíceis de planejar e implementar; Como resultado, evidências de alto nível sobre os resultados de curto e longo prazo dessa estratégia são difíceis de estabelecer.

Os autores não têm nada a revelar.

Nosso artigo #64904 foi apoiado pelo projeto de Pesquisa do Departamento de Medicina Tradicional Chinesa da Província de Guangdong (ID:20222077).