Criando fístula arteriovenosa radioceálica no antebraço com uma técnica modificada de não-toque

Apresentamos uma técnica modificada sem toque (MNTT) para criar uma fístula arteriovenosa radiocebética (RC-AVF) na qual a parede venosa e arterial evitam a devascularização e a artéria radial não se rompe.

Fístula arteriovenosa autóloga (AVF) é a principal e melhor opção para obter acesso vascular para tratamento de hemodiálise; outras opções são enxerto arteriovenoso (AVG) e cateterismo venoso central (CVC). A implementação da fístula arteriovenosa autóloga radioceânica (RC-AVF) no antebraço foi preferida entre pacientes com condições vasculares superiores. No entanto, há uma alta taxa de falha precoce da fístula. Entende-se que o método cirúrgico escolhido tem efeito na maturação da fístula. Novos procedimentos cirúrgicos, como desvio da artéria radial e reimplantação (RADAR) foram significativamente melhorados para estenose justa-anastomótica. No entanto, também foram encontrados novos problemas como estenose das artérias e estreitamento da indicação cirúrgica. Neste relatório, apresentamos uma técnica modificada sem toque (MNTT) para criar um RC-AVF, no qual a parede venosa e arterial evita a devascularização e a artéria radial não se rompe.

Fístula arteriovenosa autóloga radiocelica (RC-AVF) tem sido considerada a principal e melhor escolha para o acesso vascular em pacientes com hemodiálise1,2. No entanto, a falha precoce em amadurecer continua a ser um grande problema com a criação de RC-AVF3. Diferentes métodos cirúrgicos têm diferentes graus de lesão vascular e afetam a maturação do RC-AVF. Em 1996, ^Souza4 propôs pela primeira vez o uso de uma técnica sem toque (NTT) para separar a grande veia safena no enxerto de bypass da artéria coronária e obteve bons ^{resultados5,6,7}. Horer et ^al.8 foram os primeiros a usar o NTT para construir o RC-AVF. No seguimento de 1 ano, a patency primária foi de 54% e a de patê secundária de 80%. Sadaghianloo et ^al.9 ampliaram ainda mais o conceito de tecnologia sem toque e propuseram a técnica de desvio e reimplantação da artéria radial (RADAR). Esta técnica está associada com estenose menos justta-anastomótica. No entanto, a estenose da artéria de entrada foi mais proeminente com o RADAR. Especulamos que isso pode estar relacionado com a ruptura da artéria radial e a esqueletização da ponta distal da artéria.

Para reduzir ainda mais a lesão nas veias e artérias durante a operação, propusemos uma nova técnica modificada sem toque (MNTT), que melhorou significativamente a taxa de patência e a maturação da ^fístula10. O objetivo desta técnica foi evitar principalmente a desvascularização da parede venosa e arterial e o corte da artéria radial. Após a incisão da pele e do tecido subcutâneo, a veia cefálica e seu tecido adiposo circundante foram vistos abaixo da fáscia superficial. Uma incisão de 8-10 mm de comprimento foi feita na fáscia superficial e na parede da veia cefálica, e a pedícula da artéria radial (incluindo a artéria radial e suas veias que o acompanham) foi isolada de 40-50 mm. A pedáculo da artéria não foi cortada, e o pedículo da artéria radial foi levantado para se aproximar da veia cefálica. Uma incisão de 8-10 mm de comprimento foi feita na artéria. A anastomose foi realizada lado a lado e a veia distal foi ligada para formar uma anastomose funcional de ponta a ponta (Figura 1).

Avaliamos os vasos sanguíneos pelo ultrassom Doppler antes das cirurgias de 10 casos: não houve estenose na artéria radial e veia cefálica com diâmetro da artéria radial≥ 1,6 mm e diâmetro da veia cefálica≥2 mm. A ecocardiografia mostrou escore ventricular esquerdo >60%, e o paciente não apresentou contraindicações cirúrgicas. Uma distância de <2 cm entre a artéria e a veia foi identificada como o local proposto para a anastomose.

Figura 1. Diagrama esquemático dos tipos de anastomose em AVFs12. a: Cirurgia convencional para um AVF. b: AVF criado usando o NTT. c: AVF criado usando o MNTT e uma anastomose de ponta a ponta funcional. AVF: fístula arteriovenosa; NTT: técnica sem toque. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

O MNTT foi conduzido de acordo com o protocolo de pesquisa humana aprovado pelo comitê de ética do Hospital Afiliado da Cidade de Ciência & Tecnologia de Nanjing (IRB2021029).

1. Avaliação pré-operatória

1. Confira o histórico médico: Certifique-se de que os pacientes não tenham anormalidades de coagulação, doença cardíaca valvular, insuficiência cardíaca congestiva, doença vascular periférica, doença da pele, histórico de cateterismo venoso central, histórico de implantação de marca-passo, trauma no pescoço e tórax, ou doenças cirúrgicas.
2. Realizar resultados de exames físicos: Garantir pressão arterial simétrica em ambos os membros superiores, bom pulso arterial, pulsação forte, teste allen ^negativo11, boa distensibilidade venosa após a ligação do torniquete, sem edema ou varizes no membro superior, e sem cicatrizes venosas centrais ou periféricas anteriores.
3. Realize uma avaliação abrangente da vasculatura do antebraço do membro operativo do paciente por ultrassom doppler colorido.

2. Desinfecção e anestesia

1. Coloque o paciente na posição supina com rotação externa e abdução do membro superior operatório.
2. Realize a desinfecção de iodophor de rotina, draping e anestesia de infiltração local com 1% de lidocaína.

3. Exposição superficial de fáscia

1. Faça uma incisão de pele de 4 cm (incisão longitudinal) a uma distância de <2 cm entre a artéria radial e a veia cefálica do antebraço, e certifique-se de que está relativamente perto da veia cefálica.
2. Separe o tecido adiposo subcutâneo usando fórceps hemostáticos curvos para expor a fáscia superficial. Procure a presença da veia cefálica e seus tecidos circundantes abaixo da fáscia superficial (Figura 2a). Não abra a fáscia superficial nesta etapa e não use a faca elétrica para parar o sangramento.

4. Preparação da veia cefálica

1. Certifique-se de que abaixo da fáscia superficial exposta, a veia cefálica (incluindo parte do vasorum vasa) e seu tecido adiposo circundante poderiam ser claramente vistos. Faça dois túneis ao longo da direção perpendicular à veia cefálica. As aberturas do túnel devem estar localizadas > 1 cm de ambos os lados da veia cefálica.
2. Puxe a veia cefálica perto da artéria radial por dois laços de vaso azul que passam pelos túneis em cada extremidade para facilitar a sutura cirúrgica (Figura 2b).

5. Preparação da artéria radial

1. Corte a camada de tecido por camada para expor o pedículo da artéria radial (incluindo a artéria radial e suas veias que acompanham em ambos os lados) na área pulsante da artéria radial que pode ser alcançada com o dedo indicador. Ligate os pequenos ramos da artéria e escolha o pediculo da artéria radial com as fórceps hemostáticas. Disseque o pedículo da artéria radial por cerca de 40-50 mm.
2. Passe as duas alças vermelhas do vaso através de cada extremidade do pedículo da artéria radial. A artéria radial poderia ser puxada para estar mais próxima da veia cefálica para facilitar a sutura cirúrgica (Figura 2c).

6. Abrindo a veia cefálica e a artéria radial

1. Coloque um grampo vascular ao longo do túnel em ambas as extremidades da veia cefálica para bloquear o fluxo sanguíneo da veia cefálica. Coloque um grampo vascular em cada extremidade do pedículo para bloquear o fluxo sanguíneo arterial.
   NOTA: Embora os grampos vasculares tenham sido usados para bloquear o fluxo sanguíneo, o tecido intacto é preservado ao redor da veia cefálica, o que desempenha um papel melhor protetor para os vasos.
2. Puxe as alças vermelhas do vaso para aproximar a pedícula da artéria radial da veia cefálica, e uma incisão é feita na parede lateral correspondente à artéria radial e veia cefálica.
3. Levante a fáscia superficial na veia cefálica suavemente com micro-fórceps e corte a fáscia superficial e a parede da veia cefálica com uma micro-tesoura ou faca afiada. O comprimento da incisão deve ser de cerca de 8-10 mm.
   NOTA: Não toque ou mobilize a veia fora desta incisão.
4. Abra a baia arterial e a parede da artéria radial sucessivamente para fazer uma incisão de 8-10 mm de comprimento com uma faca afiada e uma tesoura microscópica, tomando cuidado para não torcer o vaso. A incisão está na parede lateral da artéria.
   NOTA: Não toque ou mobilize a artéria fora desta incisão.
5. Enxágue suavemente a veia cefálica e a artéria radial com solução salina de heparina (25 UI/mL) para remover qualquer sangue ou coágulos sanguíneos.

7. Anastomose de ponta a ponta funcional

1. Use a sutura de 7,0 fios únicos não absorvíveis para estabelecer anastomose veia-arterial (lado a lado) com a técnica de Kunlin (Figura 2d, e). Sutura a parede posterior do vaso primeiro, e depois sutura a parede anterior do vaso. Puxe os vasos perto uns dos outros para reduzir a tensão vascular.
2. Abra o fluxo sanguíneo e liga a veia distal cefálica para formar uma anastomose funcional de ponta a ponta (Figura 2f).
3. Certifique-se de que nenhum sangramento óbvio seja detectado no campo cirúrgico e use uma sutura de colchão para incisão cirúrgica.

Figura 2. Passos cirúrgicos da técnica modificada sem toque. a: Exposição da veia cefálica com o tecido circundante in situ. b: Colocar o laço azul do vaso. c: Exposição da artéria radial e sua veia companheira. d: Uma anastomose lado a lado usando a técnica de Kunlin. e: Anastomosed a parede posterior do vaso. f: A veia cefálica distal foi ligatada para formar uma anastomose funcional de ponta a ponta. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Desde janeiro de 2021, aplicamos a técnica MNTT em 10 pacientes para a construção da AVF. Sete dos 10 pacientes estão em diálise.

Nenhum dos pacientes teve febre ou infecção após a cirurgia. O exame físico da veia cefálica nas semanas 4 e 8 mostrou dilatação significativa. Fístula pode ser um tremor palpável com murmúrio alto. A ultrassonografia doppler mostrou dilatação óbvia da veia cefálica e artéria radial. O espectro de fluxo sanguíneo da veia cefálica a 1,5 cm de distância da anastomose mostrou fluxo laminar espiral (Figura 3). A fístula construída pela MNTT pode ser perfurada repetidamente com duas agulhas. O fluxo sanguíneo da artéria braquial foi de > 600 mL/min (Tabela 1). Quatro horas de hemodiálise foram concluídas com sucesso. Nenhum dos pacientes teve complicações atuais relacionadas ao acesso vascular.

Figura 3. Resultados do ultrassom pós-operatório. a: Região juxta-anastomótica. b: O fluxo laminar espiral foi mostrado na veia do trato de saída e na artéria radial. c: Veia cefálica. d: Fluxo sanguíneo de veia cefálica (5 cm da anastomose). e: Fluxo sanguíneo da artéria radial (1,5 cm da anastomose). f: Fluxo sanguíneo da artéria braquial (fossa do cotovelo). Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Resultados do ultrassom do paciente 4 e 8 semanas após a cirurgia RC-AVF Clique aqui para baixar esta Tabela.

Estenose venosa justa-anastomótica é um dos principais fatores que afetam o amadurecimento do ^AVF5. Sabe-se que está intimamente relacionada à hiperplasia intimal13,14,15. No entanto, as estratégias de prevenção para hiperplasia intimal ainda são limitadas. Procedimentos cirúrgicos ^{modificados16}, como o RADAR, mostraram-se com estenose juxta-anastomótica menos venosa, aumento da maturação e patência e menos intervenções ^{secundárias9,17}. No entanto, a estenose da artéria de entrada foi mais proeminente com o RADAR.

Aqui, ampliamos a técnica radar e evitamos a devascularização da parede venosa e arterial e não rompemos a artéria radial. Os resultados mostraram redução significativa da estenose venosa, não observada estenose arterial. O fluxo laminar espiral foi mostrado no espectro de fluxo sanguíneo da veia cefálica 1,5 cm da anastomose. O fluxo sanguíneo da artéria braquial foi de >600 mL/min. No acompanhamento pós-operatório, constatamos que os pacientes não tinham dor, isquemia, dormência e outros problemas adversos no antebraço distal. Esses resultados melhorados sugerem que o MNTT é provavelmente a técnica cirúrgica preferida para realizar AVF.

O primeiro passo cirúrgico crítico foi a exposição da fáscia superficial. A veia cefálica e seus tecidos circundantes abaixo da fáscia superficial podiam ser vistos claramente. Deve-se tomar cuidado para não danificar a fáscia superficial, e uma faca elétrica não deve ser usada para parar o sangramento. O segundo passo cirúrgico crítico foi a preparação da artéria radial. Ao aproximar a veia cefálica e a artéria radial, podemos alcançar a sutura. No procedimento de isolamento da artéria, o pedículo arterial (artéria e duas veias) foi dissecado por 4-5 cm. Quanto mais distante a distância entre a artéria e a veia, maior o pedículo arterial precisava ser dissecado. Nos 10 casos de RC-AVF que completamos com MNTT, a distância entre a artéria e a veia foi de até 2 cm.

As vantagens desta técnica estão listadas aqui. A veia cefálica e a artéria radial não foram esqueletizadas no local da anastomose. O objetivo do MNTT é principalmente evitar a devascularização da parede venosa e arterial. O pedículo da artéria não foi cortado. MNTT é aplicável a uma ampla gama de pacientes (fístulas do antebraço e braço superior).

Há limitações associadas à técnica. Primeiro, com base em nossa experiência, a operação não pode ser realizada se a distância entre a veia cefálica e a artéria radial > 3 cm. Em segundo lugar, apesar da proteção do tecido perivascular, a anastomose ainda é necessária com um grampo vascular para bloquear o fluxo sanguíneo.

Há uma ampla gama de indicações cirúrgicas sem cortar a artéria. Em nossa experiência, mntt é adequado para snuffbox, antebraço e cirurgia de fístula do braço superior.

Confirmamos que o MNTT pode ser usado para criar RC-AVF, e os resultados de acompanhamento de curto prazo foram satisfatórios. Um tamanho amostral maior ainda é necessário para avaliar a eficiência a longo prazo e a aplicabilidade desta técnica.

Nenhum.

Agradecemos aos médicos Zhou Feng, Ma Tiantian e Zhu Dongming em nosso hospital por prestarem assistência com exame de ultrassom.