系統的気管支内超音波 - 6つのランドマークアプローチ

経気管支針吸引を用いた気管支内超音波ガイド下サンプリングは、肺がんの病期分類と診断において重要な役割を果たします。私たちは、新しいオペレーターに教えるべき6つのランドマークに手順を分割する体系的な段階的アプローチを提案します。

肺がんは、世界のがん死亡率の主な原因です。治療選択肢に関して正しい診断と病期分類を確実に行うためには、腫瘍と縦隔リンパ節が疑われる患者から有効な生検を受け、腫瘍-リンパ転移(TNM)分類に関して縦隔リンパ節を正確に同定することが極めて重要である。肺がんが疑われる患者の精密検査と診断には、気管支内超音波ガイド下経気管支針吸引(EBUS-TBNA)と組み合わせた柔軟な気管支鏡検査が不可欠です。縦隔リンパ節からのEBUS-TBNAは技術的に困難な手技であり、侵襲性呼吸器科医のためのシミュレーションベースのトレーニングプログラムに統合されるべき最も重要な手技の1つとして特定されている。この需要を満たすには、EBUS-TBNAのトレーニングを管理するより具体的なガイドラインが必要です。私たちは、内視鏡医が気管支迷路をナビゲートする際にサポートする6つのランドマークに特に注意を払った体系的で段階的なアプローチを提案します。6つのランドマークに依拠する段階的なアプローチは、欧州呼吸器学会(ERS)が提供するEBUS認定トレーニングプログラムで使用されています。

肺がんは、2020年に221万人が罹患した世界的に最も一般的ながんの1つであり、2020年には180万人が死亡し、がんによる死亡原因として最も多い^1。ほとんどのがんと同様に、肺がんの迅速かつ正確な診断は、縦隔リンパ節への拡がりがない、またはほとんどない限局性疾患の場合、腫瘍の外科的切除である可能性のある最良の治療を提供できるようにするために重要です。悪性腫瘍の疑いを確認または無効にし、肺がんが確認された場合に腫瘍リンパ節転移(TNM)分類を決定するためには²、疑わしい腫瘍またはリンパ節からの良好で代表的な生検を受けることが非常に重要です。

侵襲的技術の中で、軟性気管支鏡検査と気管支内超音波ガイド下経気管支針吸引(EBUS-TBNA)を組み合わせることが^{重要な役割を果たします}3。しかし、これは複雑な技術的手順であり、成功はオペレータ⁴の能力に依存する。内視鏡医が縦隔の解剖学的構造を知らない場合、解剖学的方向は簡単に失われる可能性があります。したがって、内視鏡解剖学とTNM肺がん分類システムとの関係に関する知識は非常に重要です。肺がんの場合、どのリンパ節ステーションにも腫瘍細胞が見つからない場合、この疾患はN0疾患に分類され、多くの場合、手術可能であるため、治癒する可能性があります。右側肺腫瘍の場合、腫瘍細胞がステーション10Rにのみ見られ、手術可能であり、したがって治癒の可能性がある場合、この疾患はN1疾患に分類されます。しかし、ステーション4Rに腫瘍細胞が見つかった場合、その疾患はN2疾患に分類され、患者は延命^{化学療法しか}提供できません5。したがって、3つの境界は治療と予後にとって重要であるため、覚えておく必要があります。

イ気管の左の境界は、ステーション4Rと4Lの間の境界です。
(2)左肺動脈の上縁は、ステーション4Lと10Lの境界です。
(ウ)アザイゴ静脈の下側境界は、ステーション4Rと^10R6の間の境界である。

したがって、肺がんの可能性のある診断プロセスでEBUS-TBNAを実施する資格を得るには、EBUS-TBNAを患者に実施する前に、構造化されたトレーニングカリキュラムに基づいてシミュレーターベースの設定で徹底的にトレーニングされることが不可欠です。そのため、欧州呼吸器学会(ERS)が提供するEBUS認定トレーニングプログラムでは、6つの解剖学的ランドマークに依拠した段階的なアプローチが採用されています⁷。

デンマークの Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES) 8^で、6 つの解剖学的ランドマーク⁹ をガイドとして EBUS 内視鏡を使用して EBUS-TBNA を実行する方法について、シミュレーションベースの設定で段階的に構造化されたガイドを示します。

この研究では、EVIS Exera II 内視鏡タワーと BF-UC180F EBUS 内視鏡 (図 1) を使用して、シミュレーションベースの設定で EBUS 手順を実行する際に、スコープと Simbionix の GI-Bronch Mentor ソフトウェアを使用した Surgical Science Simulator (ENDOメンタースイート)、Essential EBUS Case 6 を実証します。手順全体が外科科学シミュレーター (ENDOメンタースイート) で実行されるため、患者は研究に含まれていません。EBUS処置の前に、通常の気管支鏡を使用して完全な気管支鏡検査を行い、気管支樹が体系的に視覚化されていることを確認し、下にあるリンパ節ステーションを配置する必要がある主要な解剖学的位置を特定します(図2)。

1. 内視鏡の取り扱い

注意: EBUS内視鏡は、気管支鏡と同様に取り扱われます。ただし、気管支鏡とは対照的に、EBUS内視鏡は超音波トランスデューサが視認性を低下させるため、斜めの角度で表示できることに注意することが重要です(図3)。

1. 左手の親指で内視鏡を持ち、左手の親指でステアリングレバーを握ります。
2. 内視鏡の遠位端を右手で持ち、鼻腔または口腔から気管に入ります。写真の下部に声帯が見えたら(図3B)、画面上の適切なボタンを押してシミュレーターを介して2 mLの2%リドカインを2回投与し、声帯を慎重に通過させます。
3. さらに2 mLの2%リドカインを気管内と左右の主気管支にそれぞれ投与します。.

2.解剖学

1. 気管支ツリーを検査した後、気管支鏡を引っ込めてEBUSスコープに変更します。超音波トランスデューサーをオンにして、6つの解剖学的EBUSランドマークを以下の順序で見つけます。
   1. ランドマーク 1 = 測点 4L を特定
      1. 気管の左側、カリーナのすぐ頭蓋にあるステーション4Lを見つけます。ステーション4Lを見つけるには、内視鏡を気管内で反時計回りに回し、大動脈のアーチと左肺動脈の間(「ミッキーマウスウィンドウ」と呼ばれることもあります)に配置します(図4)。
   2. ランドマーク 2 = ステーション 7 の位置特定
      1. カリーナの下の右肺動脈と左心房の間にステーション7を配置します。EBUSスコープを右または左の主気管支に置き、内視鏡を内側に向けて回します(図5)。
   3. ランドマーク 3 = ステーション 10L の位置確認
      1. 左上葉の左主気管支頭蓋に隣接するステーション10Lを見つけます。内視鏡を左主気管支または左上葉に置き、上を見上げます。左肺動脈の上縁は、ステーション4Lと10Lの間の境界を形成します(図6)。
   4. ランドマーク 4 = ステーション 10R を検索
      1. ステーション10Rを右主気管支の側壁に置き、アザイゴ静脈の下縁まで尾側にあります。上の境界は、アザイゴ静脈の下側の境界です。内視鏡を右主気管支または右上葉気管支に置き、上を見上げます(図7)。
   5. ランドマーク5 =アザイゴス静脈を見つけます
      1. アザイゴ静脈を見つけるには、内視鏡をわずかに頭側に引っ込め、気管内でトランスデューサーを時計回りに回します。トランスデューサーを反時計回りに回して、アザイゴ静脈が上大静脈に流れ込む様子を視覚化します(図8)。
   6. ランドマーク 6 = ステーション 4R の位置特定
      1. ステーション4Rを見つけるには、内視鏡をアザイゴ静脈からさらに頭側に引き込み、トランスデューサーを気管内で時計回りに回します。ステーション4Rを、ステーション10Rと4Rの境界を示すアザイゴ静脈の下縁の上の気管の右側または前に配置します(図9)。
2. 6つのランドマークを見つけたら、他のリンパ節ステーション、すなわちステーション2R、2L、11R、および11L、および臨床的に重要なその他の構造を探します。少なくともステーション4L、7、および4Rは生^{検する必要があります3}。
3. 関連するリンパ節が限局したら、アシスタントに生検装置を依頼してください。生検装置には、内視鏡にロックできるハンドルに接続された針を保護するシースが含まれています。鞘の内側には針があり、針の内側にはスタイレットがあります。針を作業チャネルに挿入するときは、内視鏡の損傷を防ぐために、ビデオに示すようにステアリングレバーをニュートラル位置に保ちます。
   注:ここで使用する針はシミュレーターに付属しています。ただし、この手順の推奨針サイズは21Gです。
4. 内視鏡の端に見えるようにシースを調整します。ただし、1〜2mm以下です。
5. トランスデューサーを気管支壁に向け、超音波画像の左側にリンパ節が視覚化されるようにします。次に、生検を実行します。
6. 針でリンパ節に穴を開けた後、アシスタントにスタイレットを取り外してもらい、画面上の適切なボタンを押して針に吸引を加えます。針を数回前後に動かす必要があります。
7. サクションを外し、シース内にいる間に針先を引っ込めます。内視鏡の損傷を防ぐために、内視鏡の遠位端が曲がらず、中立位置に留まっていることを確認してください。各リンパ節は少なくとも3回穿刺されなければなりません^10,11.
8. 最終生検後、出血がないか確認します。白色光ビューで生検の場所を検査し、数秒間滞在します。出血が見られない場合は、内視鏡を引っ込めます。

EBUS-TBNA手順に対する上記の構造化されたアプローチは、欧州呼吸器学会(ERS)が提供するEBUS認定トレーニングプログラムの一環として、2016年からCAMESで教えられています⁷。6 ランドマーク アプローチは、EBUS ガイド下経気管支針吸引のコンピテンシーを測定するための検証済みの評価ツールに基づいています⁴。上記のようにEBUS-TBNAを体系的に行うことで、重要なリンパ節を見逃すことはなく、診断精度が非常に高いものになります。

プロトコルで説明され、ビデオで示されているように、必須リンパ節が見落とされないようにするために、EBUS手順への非常に構造化されたアプローチを提案します。

上記の順序(ステーション4L(図4)→ステーション7(図5)→ステーション10L/11L(図6)→ステーション10R/11R(図7)→アザイゴ静脈(図8)→ステーション4R(図9))は、手順が体系的に行われることを保証するための最初の診断アプローチであることに注意することが重要です(図10)。

ただし、放射線科で左側に疑わしい腫瘤またはリンパ節が示された場合は、腫瘍からできるだけ離れた右側から始めるのが正しいでしょう。

いくつかの研究は、内視鏡的肺処置を行う際に体系的なアプローチが重要であることを示しています(表1)^11,12,13。Sanz-Santosらは、107人の患者を対象に系統的病期分類と標的病期分類を比較し、14例(13%)でEBUS-TBNAの系統的サンプリングが、標的EBUS-TBNAと比較して追加の重要な臨床情報を提供することを明らかにし^た12。2019年にCrombagらによって同様の結果が発見され、体系的なEBUSがPET-CTを標的としたEBUS単独よりも優れていることが示されました¹³。

図1:BF-UC180F EBUS内視鏡を搭載したEVIS Exera II内視鏡タワー(オリンパス、日本)。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図2:縦隔リンパ節の位置。ステーション4R、4L、7、10R、および10Lが強調表示されます。 Surgical Science Simulator、GI-Bronch Mentor、Essential Bronchoscopy Task 4の写真。肺の解剖学、リンパ節。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図3:内視鏡と気管支鏡の違い。 (a)内視鏡の端部は気管支鏡の端部と比較して、超音波トランスデューサが視認性を低下させるため、内視鏡の斜めの角度図を示す。(B)内視鏡から見た声帯。(C)気管支鏡の声帯。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図4:ランドマーク1。 ステーション4Lは気管の左側にあり、カリーナのすぐ頭蓋にあります。写真は、Surgical Science Simulator、GI-Bronch Mentor、Essential EBUS Case 6 より引用。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図5:ランドマーク2。 ステーション7は、右肺動脈とカリーナの下の左心房の間に見られます。写真は、Surgical Science Simulator、GI-Bronch Mentor、Essential EBUS Case 6 より引用。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図6:ランドマーク3。 ステーション10Lは、左上葉に左主気管支頭蓋に隣接して位置している。写真は、Surgical Science Simulator、GI-Bronch Mentor、Essential EBUS Case 6 より引用。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図7:ランドマーク4。 ステーション10Rは、右主気管支の右側にあり、アザイゴ静脈の下縁までちょうど尾側にあります。写真は、Surgical Science Simulator、GI-Bronch Mentor、Essential EBUS Case 6 より引用。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図8:ランドマーク5。 アザイゴ静脈は、気管内でトランスデューサーを時計回りに回すことで見つけることができます。この図は、アザイゴ静脈が上大静脈にどのように排出されるかを示しています。写真は、Surgical Science Simulator、GI-Bronch Mentor、Essential EBUS Case 6 より引用。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図9:ランドマーク6。 ステーション4Rは、アザイゴ静脈の下縁の上の気管の右側または前方にあります。写真は、Surgical Science Simulator、GI-Bronch Mentor、Essential EBUS Case 6 より引用。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

図10:6つのEBUSランドマークの概要 AZ順、azygos静脈。イラスト:ポール・フロスト・クレメンセン、2023年。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。

表1:PET-CTによる標的EBUSと全身EBUS-TBNAアプローチを比較したデータ。

これにより、解剖学的構造を6つのランドマークに分割して、内視鏡医を気管支迷路に導くのに役立つEBUS-TBNA手順への体系的なアプローチを提案します。さらに、針吸引を毎回繰り返すことができる体系的な方法で行う方法を示し、手順を標準化します。

シミュレーションベースの設定は安全な環境ですが、内視鏡医は手順のいくつかの重要なステップに注意する必要があります。最初に、声帯を通過できるようにするために、EBUSスコープの斜めの角度を知ることが重要です。その後、生検装置の取り扱い方法を知ることが重要です。わずかに異なる針がいくつか市場に出回っており、正しい取り扱いは使用する針に依存するため、針の実演はこの原稿の範囲に含まれません。ただし、針が右側からリンパ節に穿刺するときに、超音波画像の左側にリンパ節が視覚化されるように、トランスデューサーを配置する場所を知っておくことが重要です。最後に、気道に出血がないか確認することが重要です。急性術後出血の扱い方は、この原稿の範囲には含まれていません。ただし、EBUS処置を行う前に、内視鏡医は気道での出血を処理する方法に精通している必要があります。

上記のEBUS手順はシミュレータで実行されるため、技術的な問題を完全に回避することは不可能です。この技術で最も頻繁に発生する問題の1つは、超音波画像がフリーズすることです。これは、気道の最も遠位部分(ステーション10Rおよび10L)でよく起こります。この問題は、内視鏡をカリーナに引っ込め、画像が戻るまで数秒待つことで対処できます。問題が解決しない場合、内視鏡医は画面上のバルーンインジケーターに触れてバルーンを作動させ、手順を続行できます。

EBUS手順はシミュレータで実行されるため、いくつかの制限が挙げられます。最も明白なのは、内視鏡医は実生活で発生する可能性のある課題に対処することを学ばないということです。患者は落ち着きがなかったり、咳をしたり、痛みや不快感を訴えたりすることがあります。さらに、患者は処置中に彩度を下げることができます。しかし、このソフトウェアは、咳と彩度を下げることの両方をケースに組み込んでおり、手順を可能な限り現実に近づけています。もう一つの制限は、内視鏡医が静かで邪魔されない環境で診療することです。実際の設定では、部屋にいる人が話したり、ドアが開閉したり、電話が鳴ったりするなど、いくつかの妨害があります。しかし、没入型仮想現実(iVR)と組み合わせたシミュレーションベースのトレーニングに焦点を当てたAndersenらによる最近の研究では、iVRが従来のシミュレーション環境と現実世界との間のギャップを縮める教育ツールとしての可能性を秘めていることが示されました¹⁴。

上記の重要なステップと制限にもかかわらず、シミュレーションベースの設定でEBUS-TBNAを学習することは、^{臨床現場での}学習よりも依然として優れており、いくつかの研究により、気管支鏡検査とEBUS-TBNAの両方でのシミュレーションベースのトレーニングは、それぞれ実験室トレーニングと見習いトレーニングと同等に効率的であることが示されているため、シミュレートされた環境でEBUS-TBNA手順を学ぶことを提案します^4。15.ただし、シミュレーションベースの設定では、環境は安全であり、研修生は神経質になったり、生命を脅かす可能性のある間違ったことをすることを恐れたりしてはなりません16,17,18。

2016年以来、CAMESデンマークは、欧州呼吸器学会(ERS)が提供するEBUS認定トレーニングプログラムの一環として、EBUS-TBNAの呼吸器科医を教育しています⁷。トレーニングプログラムは3つのパートで構成されています。パート1は、オンラインモジュールに基づく理論的な部分と、オンラインの評価後テストで終わる理論的なコースです。パート2は、アムステルダムのハイデルベルクまたはコペンハーゲンのCAMESのいずれかのセンターで2〜3日間にわたって完了する臨床観察と集中的なシミュレーショントレーニングに焦点を当てています。パート3は、教師付きトレーニングをカバーし、監督下で参加者自身の機関で完了します。参加者は、20 の EBUS ケースと EBUS 手順の 3 つのビデオのポートフォリオを作成する必要があります。次に、症例報告とビデオをブラインドでレビューおよび評価して、参加者がEBUSを独立して実行する資格があるかどうかを判断します。

それでも、EBUSの有無にかかわらず、気管支鏡検査の実施は標準化する必要があり、手順の教育は国によって異なり、国内でも病院ごとに異なります。多くの医師は、より経験豊富な医師の監督下で患者に練習することで、気管支鏡検査の実施方法を学びます。研修生は神経質になり、生命を脅かす可能性のある間違ったことをすることを恐れる可能性があり、学習曲線に影響を与え、手順の時間が長くなり、最後に患者の安全が脅かされるため、このセットアップは最適ではありません15,16,18。したがって、気管支内処置を行う呼吸器内科医やその他の人は、医師が患者をトレーニングする従来の方法ではなく、シミュレーションベースの設定で体系的なアプローチに基づいて気管支鏡検査とEBUSを学び、トレーニングすることを強くお勧めします。

この研究は、EBUS-TBNA手順にのみ焦点を当てています。最近のいくつかの研究では、気管支鏡(EUS-B)を使用した経食道超音波ガイド下穿刺吸引(EUS-FNA)などの補足検査を行うことで、診断精度が大幅に向上することが示されています^19,20。しかし、今日まで、EUS-Bのトレーニングモジュールにソフトウェアを組み込んだシミュレータはなく、シミュレーションベースの設定で学習して練習することは不可能である¹⁹。今後、EUS-Bを実施できる呼吸器科医の需要が高まり、ユーザーの能力を評価するための検証済みのテストを備えたEUS-B-FNAシミュレーションベースのトレーニングプログラムの開発が非常に重要になると考えています。

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