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看護文書化には、正確な患者データを取得し、医療チームメンバー間のコミュニケーションを促進し、包括的かつ正確な患者記録を確保するために設計されたさまざまな形式が含まれています。 これらの各形式を詳しく見てみましょう。

看護評価フォーム:

  • ⬥ 看護評価フォームは、身体的評価と看護履歴から詳細な患者データを収集する基礎的な文書です。
  • ⬥ これには、患者の人口統計、病歴、現在の投薬、バイタルサイン、身体検査所見、および関連する看護観察が含まれます。

カーデックス:

  • ⬥ Kardex は、患者情報を簡潔にまとめて迅速に参照できる看護記録ファイリングシステムです。
  • ⬥ 歴史的に、Kardex カードは中央ファイルに保存されていましたが、最新のシステムは電子形式に移行しています。
  • ⬥ 通常、Kardex カードの外側には、診断、活動レベル、食事、バイタルサイン、診断検査、投薬、治療などの重要な患者の詳細が表示されます。
  • ⬥ 内部には、看護診断、望ましい結果、介入、安全上の注意事項を概説した看護計画が含まれています。

介護計画:

  • ⬥ 介護計画は、看護師と患者が協力して医療目標を達成するためのロードマップです。
  • ⬥ 通常、看護評価、診断、計画、介入、および望ましい結果に関するセクションを含む構造化された形式に従っています。
  • ⬥ 介護計画は看護介入の指針となり、患者の進行状況の継続的な評価と評価を促進します。

クリティカルパス:

  • ⬥ クリティカルパスは、患者の問題、必要な介入、および特定の期間内で期待される結果を概説する学際的なケアプランです。
  • ⬥ さまざまな医療分野や環境にわたってケアを調整するための標準化されたフレームワークを提供し、患者管理の一貫性と効率性を促進します。

進捗メモ:

  • ⬥ 進捗ノートは、期待される結果に向けた患者の進捗状況を記録し、患者の状態の変化を介護者に知らせます。
  • ⬥ フォーカスチャーティングは、患者の懸念、とった行動、介入に対する患者の反応を強調する進捗ノート形式の一例です。

フローシート:

  • ⬥ フローシートは、バイタルサイン、摂取量と排出量、痛みの評価、その他のパラメータなどの患者の状態と傾向を文書化します。
  • ⬥ 患者データの視覚的表現を提供するため、医療提供者は患者の状態の変化を追跡し、介入が必要な可能性のあるパターンや傾向を特定できます。

これらのさまざまな文書形式を利用することで、看護師は正確かつ包括的で理解しやすい患者記録を確保し、医療チームメンバー間の効果的なコミュニケーションとケアの調整を促進できます。

タグ

Nursing DocumentationPatient DataNursing Assessment FormKardexNursing Care PlanCritical PathwaysProgress NotesFocus ChartingFlow SheetsHealthcare CommunicationPatient Records

章から 9:

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9.16 : 看護文書化のフォーマット

文書化と報告

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9.1 : 文書化と報告の概要

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9.2 : 医療記録の目的 I

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9.3 : 医療記録の目的 II

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9.4 : 看護文書化のガイドライン I

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9.5 : 看護文書化のガイドライン II

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9.6 : 記録の種類 I: ユニットと看護師の記録

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9.7 : 記録の種類 II: 教育および行政記録

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9.8 : ソース指向レコード

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9.9 : 文書化の方法 II: POMR

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9.10 : 文書化の方法 III: PIE

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9.11 : 文書化の方法 IV: フォーカス チャーティング

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9.12 : 文書化の方法 V: CBE

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9.13 : 文書化の方法 VI: ケース管理モデル

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9.14 : 文書化の方法 VII: EMR

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