Decompressione endoscopica completa per ossificazione toracica del legamento flavum combinata con ossificazione durale

Descriviamo un intervento chirurgico minimamente invasivo utilizzando un sistema di endoscopia completa per l'ossificazione toracica segmentale singola del legamento flavum, combinata con l'ossificazione durale, presso l'Hebei General Hospital.

L'ossificazione del legamento flavum (OLF) può provocare stenosi spinale. La compressione del midollo spinale toracico dovuta a stenosi spinale è una causa comune di mielopatia toracica progressiva nei paesi asiatici. L'incidenza delle complicanze è elevata negli interventi chirurgici di decompressione a cielo aperto per l'OLF toracico. Con l'ossificazione durale (DO), il rischio di complicanze è ancora più elevato nell'OLF toracico. Introduciamo un intervento di decompressione endoscopica completa per l'OLF toracico combinato con l'ossigeno disciolto in anestesia locale. L'emilaminectomia viene eseguita utilizzando prima una fresa ad alta velocità sotto l'endoscopia, quindi la decompressione del canale spinale controlaterale viene completata utilizzando una tecnica "over the top". La resezione DO utilizza la tecnica del guscio d'uovo; dopo che la base del DO è stata tagliata dalla lamina, per la rimozione vengono generalmente utilizzate pinze o rongeurs per lamina. Il difetto durale lasciato dopo la resezione non necessita di riparazione. La funzione neurologica è stata migliorata e non si sono verificate complicazioni come ematoma o dolore al collo. All'imaging, dopo l'operazione non sono state osservate cisti pseudodurali, perdite di liquido cerebrospinale o complicanze della ferita. La chirurgia endoscopica provoca meno danni al complesso legamentoso posteriore, quindi in questo studio non sono stati riscontrati casi di disturbi persistenti di mal di schiena o requisiti secondari di fissazione interna. La decompressione endoscopica completa può ottenere buoni effetti clinici e di imaging nel trattamento dell'OLF toracica con DO.

L'ossificazione del legamento flavum (OLF) è una delle cause più comuni di mielopatia toracica o radicolopatia nei paesi asiatici, soprattutto in Giappone ^1,2. È stato riportato che la prevalenza varia dal 3,8% al 26% nell'Asia orientale ^1,3,4. La decompressione posteriore è raccomandata per il trattamento dell'OLF toracica in base alla sede di compressione e alle sue eziologie⁵. L'ossificazione durale (DO) è un problema difficile nelle procedure chirurgiche⁶; Quando la dura madre è ossificata, aumenta l'incidenza di complicanze chirurgiche come la perdita di liquido cerebrospinale (CSF) e la lesione del midollo spinale o della radice nervosa.

Gli interventi di chirurgia endoscopica sono stati ampiamente utilizzati nel trattamento della stenosi spinale lombare, con risultati clinici soddisfacenti ^7,8,9. Gli interventi di chirurgia endoscopica hanno molti vantaggi. In primo luogo, la conservazione del complesso legamentoso posteriore previene l'instabilità lombare durante queste operazioni. In secondo luogo, le complicanze della guarigione delle ferite legate alla perdita di liquido cerebrospinale si verificano raramente negli interventi chirurgici endoscopici a causa della spessa copertura muscolare. Poiché la colonna vertebrale toracica e lombare hanno caratteristiche anatomiche simili, abbiamo trapiantato questa tecnica sulla colonna vertebrale toracica.

L'OLF è localizzato principalmente nelle vertebre toraciche inferiori, dove il complesso legamentoso posteriore è particolarmente importante a causa della forza di trazione massima¹⁰. Nei casi di ossificazione durale, la perdita di liquido cerebrospinale derivante da difetti durali è inevitabile^11,12. Il tasso di incidenza è del 32% nell'OLF toracico¹¹. La prevenzione del problema della ferita causata dalla perdita di liquido cerebrospinale è un problema preoccupante per i chirurghi spinali.

Introduciamo un intervento di chirurgia di decompressione completamente endoscopica per l'OLF toracica combinata con DO. In questo intervento chirurgico, la decompressione bilaterale del canale spinale si ottiene con una tecnica "over the top". Il DO può essere completamente rimosso senza complicazioni della ferita. L'esito clinico a lungo termine è soddisfacente.

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Hebei General Hospital. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i singoli partecipanti.

1. Preparazione preoperatoria

1. Chiedere al paziente di simulare la posizione dell'operazione. Far sdraiare il paziente in posizione prona sul letto del malato 3-5 giorni prima dell'operazione. Ammortizza il torace e l'ileo con morbidi cuscini.
2. Pianificare l'intervento sul sistema di archiviazione e comunicazione delle immagini (PACS). Misurare lo spessore della lamina e dell'OLF sulle scansioni di tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (MRI), in modo che la profondità della finestra ossea sia approssimativamente dimensionata. La distanza di ossificazione sulle immagini TC sagittale può aiutare il chirurgo a determinare l'intervallo superiore e inferiore della finestra (Figura 1).

2. Marcatura cutanea e anestesia

1. Far sdraiare il paziente prono su un tavolo spinale Jackson, con monitoraggio dell'ECG, della pressione sanguigna e della saturazione di ossigeno.
2. Sotto la guida fluoroscopica dell'arco a C, determinare la lesione segmentale e il percorso di puntura. Confermare la lesione segmentale con caratteristiche anatomiche come le costole e l'osteofita. Il bersaglio della puntura è il punto centrale del triangolo formato dai peduncoli superiore e inferiore e dal processo spinoso. Il percorso è di 10°-15° rispetto all'inclinazione della testa (Figura 2).
3. Utilizzare l'anestesia locale.
   1. Utilizzare dexmedetomidina a una concentrazione di 4 μg/mL per un afflusso venoso continuo alla dose di 0,1-0,5 μg/kg/h mediante una micropompa. La proporzione dell'anestetico locale è dello 0,5% di lidocaina e dello 0,25% di ropivacaina.
   2. Al fine di alleviare il dolore del paziente durante la procedura, iniettare più anestetici nei seguenti siti: pelle, fascia, muscolo paraspinale e superficie della lamina vertebrale. La dose di anestetici locali è di 5 ml per la pelle, 8 ml per la fascia, 5 ml per il muscolo paraspinale e 8 ml per la superficie della lamina vertebrale.

3. Stabilimento della guaina di lavoro

1. Praticare un'incisione chirurgica a circa 40-60 mm dalla linea mediana con una lama chirurgica n. 11. Incidere bruscamente la fascia. Utilizzare l'asta di guida con una testa smussata per la foratura. Confermare il bersaglio mediante fluoroscopia con arco a C (Figura 3).
2. Inserire la guaina di lavoro sulla superficie della lamina lungo l'asta di guida. Inchiodare delicatamente un filo di Kirschner di 2,5 mm di diametro nella lamina con il martello come pennarello (Figura 4).

4. Operazione endoscopica

1. Appendere una sacca per l'irrigazione contenente 2 L di soluzione salina allo 0,9% a circa 1-1,5 m sopra il paziente. Collegare la sacca all'endoscopio con un tubo per trasfusione. La soluzione salina continua viene trasfusa all'endoscopia, che può fornire una visione chiara per l'operazione endoscopica.
2. Utilizzare la sonda di elettrocoagulazione bipolare per staccare il tessuto molle che copre la superficie della lamina vertebrale ed estrarla con una pinza per esporre l'osso corticale della lamina vertebrale. Cerca il piccolo foro lasciato dal filo di Kirschner sotto l'endoscopia come segno (Figura 5).
3. Trova il confine laterale del processo articolare. Macinare l'osso corticale della lamina vertebrale da rimuovere con una fresa ad alta velocità per segnare il confine della finestra ossea. Prendere il diametro della fresa come una scala (Figura 6).
4. Macinare la metà mediale della faccetta articolare e la lamina omolaterale con una fresa ad alta velocità. Durante il processo di macinazione, gli strati della lamina vertebrale possono essere osservati come osso corticale, osso spongioso e osso corticale interno. Dopo questo passaggio, si può vedere il legamento flavum ossificato o il legamento flavum ipertrofico morbido con colori diversi rispetto all'osso corticale (Figura 7).
5. Macinare delicatamente l'ossificazione con una fresa ad alta velocità. Durante il processo di macinazione, utilizzare la sonda o il gancio in modo intermittente per verificare se l'ossificazione è allentata. Quando l'ossificazione è allentata, cerca di non premere la bava, ma falla scorrere sulla superficie dell'ossificazione per assottigliarla.
   1. Separare l'ossificazione dal midollo spinale con un uncino e rimuoverla con la pinza o i rongeur (Figura 8).
6. Eseguire la decompressione controlaterale del canale spinale utilizzando la tecnica "over the top".
   1. Macinare lo strato interno di osso sotto il lato dorsale del midollo spinale, la base del processo spinoso, e spingere gradualmente la bava verso il lato controlaterale. Macinare la lamina vertebrale controlaterale per ottenere il processo articolare controlaterale e la parete peduncolare.
      NOTA: Lo spazio sufficiente intorno al midollo spinale e la pulsazione del midollo spinale sono segni di un'adeguata decompressione. Queste operazioni di decompressione vengono eseguite sopra la parte superiore del midollo spinale (Figura 9).
      NOTA: La resezione DO è la parte più difficile di questa operazione.
7. Esporre il confine del DO dai lati cranici e caudali. Quando si macina e si separa l'OLF, c'è adesione tra la dura madre e l'ossificazione. La parte in cui avviene l'adesione è il confine del DO.
   1. Per eliminare facilmente l'ossificazione, macinare l'ossificazione massiccia in pezzi usando la tecnica del guscio d'uovo. Inizia a macinare dal centro e avvicinati gradualmente al midollo spinale, in modo che l'intero blocco diventi un guscio d'uovo¹³.
   2. Isolare l'ossificazione all'incrocio tra l'ossificazione e la lamina (Figura 10).
      NOTA: La giunzione tra l'ossificazione e la lamina viene rotta nel passaggio precedente. Il DO aderisce al midollo spinale e galleggia nel canale spinale.
8. Separare l'ossificazione a forma di guscio d'uovo con un gancio. Afferralo a pezzi con una pinza o una lamina rongeur e rimuovi l'ossificazione dallo spazio tra il DO e il midollo spinale. Il difetto durale lasciato dopo la resezione del DO necessita di riparazione (Figura 11).
9. Verificare che l'intervallo di decompressione sia sufficientemente ampio. Ci sono alcuni segni sotto endoscopia che indicano una decompressione sufficiente. In primo luogo, c'è spazio tra il midollo spinale e la lamina vertebrale ai lati cranico, caudale, omolaterale e controlaterale del canale spinale. In secondo luogo, il midollo spinale può pulsare liberamente sotto endoscopia (Figura 12).
10. Utilizzare la sonda di elettrocoagulazione bipolare per coagulare i punti di sanguinamento. I materiali emostatici non sono raccomandati. Verificare che non vi siano spurgi attivi nel campo dell'operazione. Rimuovere lentamente l'endoscopia per evitare la pressione negativa causata da una rapida sospensione, che può causare ernia durale.

5. Cure postoperatorie

NOTA: Il paziente è rimasto a letto per 24 ore dopo l'operazione.

1. Disinfettare la ferita 24 ore dopo l'operazione e sostituire la medicazione. Monitorare la forza muscolare e la sensazione degli arti inferiori entro 48 ore. Somministrare celecoxib per via orale per 1 settimana.
   NOTA: Il paziente poteva alzarsi dal letto con un tutore 24 ore dopo l'operazione.
2. Evita l'esercizio per la schiena per 6 settimane.

Da giugno 2017 a dicembre 2020, nel nostro ospedale sono stati eseguiti interventi di decompressione endoscopica completa su quattro pazienti, tra cui un uomo e tre donne di età compresa tra 46 e 72 anni con un'età media di 64,3 anni. Il tempo medio di funzionamento è stato di 185,3 min. Il follow-up medio è stato di 16 mesi. I pazienti hanno sperimentato sollievo dai sintomi della mielopatia. Il punteggio modificato della Japanese Orthopaedic Association (mJOA) è migliorato all'ultimo follow-up. L'indice di soddisfazione del paziente (PSI)¹⁴ all'ultimo follow-up era del 75%, come si può vedere in uno studio precedente¹⁵ e nella Tabella 1.

Non si sono verificate complicazioni come ematoma o dolore al collo. Dopo l'operazione non si sono verificate pseudo cisti durale per imaging, perdite di liquido cerebrospinale o complicanze della ferita (Figura 13).

Figura 1: Piano operativo nel sistema di archiviazione e comunicazione delle immagini (PACS). (A) Misurazione dello spessore dell'ossificazione e della lamina. La linea a rappresenta lo spessore dell'ossificazione. La linea b rappresenta lo spessore della lamina. La linea c rappresenta la linea mediana. La riga d rappresenta il percorso dell'operazione. (B) Misurazione dell'intervallo di ossificazione sulla TAC sagittale. La linea rappresenta la lunghezza dell'ossificazione. Questa cifra è stata modificata da Li et ^al.15. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Il percorso di puntura. (A) Il percorso di puntura sull'imaging anteroposteriore fluoroscopico con arco a C. (B) Il bersaglio della puntura sull'imaging fluoroscopico: il punto centrale del triangolo formato dai peduncoli superiori e inferiori e dal processo spinoso. (C) Il percorso di puntura segnato sulla superficie della pelle. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: La puntura. (A) Forare con l'asta a testa smussata. (B) Posizione dell'asta di guida sotto fluoroscopia. Questa cifra è stata modificata da Li et ^al.15. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Sistemazione della guaina di lavoro. (A) Inchiodare il filo di Kirschner nella lamina (A). (B) Posizione del filo sotto fluoroscopia (B). Questa cifra è stata modificata da Li et ^al.15. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Il "foro osseo" lasciato sulla superficie della lamina dal filo di Kirschner come mostrato dalla freccia. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: L'estensione della finestra ossea da rimuovere. La distanza può essere valutata dal diametro della bava. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7: Esposizione dell'ossificazione del legamento flavum. ○ rappresenta la lamina. Δ rappresenta l'ossificazione del legamento flavum. □ rappresenta il legamento molle ipertrofico flavum. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 8: Separazione dell'ossificazione dal midollo spinale. (A) Separare l'ossificazione dal midollo spinale con l'uncino. (B) Estrarre l'ossificazione con una pinza. → rappresenta il midollo spinale. Δ rappresenta l'ossificazione del legamento flavum. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 9: Decompressione controlaterale del canale spinale con la tecnica "over the top". (A) → rappresenta il midollo spinale. Δ rappresenta l'ossificazione del legamento flavum. ○ rappresenta la lamina. (B) Immagine TC assiale che mostra la tecnica di decompressione controlaterale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 10: Isolare l'ossificazione. (A) Macinare l'ossificazione in un guscio d'uovo sottile. (B) L'ossificazione isolata. → rappresenta il midollo spinale. Δ rappresenta l'ossificazione del legamento flavum. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 11: Resezione dell'ossificazione durale. (A) L'ossificazione durale sottile e fluttuante. (B) Separare l'ossificazione con un gancio. (C) Estrarre l'ossificazione con una pinza. (D) L'ossificazione durale estratta dal canale spinale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 12: Vista endoscopica del midollo spinale decompresso. → rappresenta il midollo spinale. rappresenta l'aracnoide. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 13: Immagini di un paziente con ossificazione toracica del legamento flavum combinata con ossificazione durale prima, dopo e 3 mesi dopo l'intervento chirurgico. (A) TAC preoperatoria; (B) TAC postoperatoria; (C) risonanza magnetica preoperatoria; (D) Risonanza magnetica postoperatoria; (E) Risonanza magnetica 3 mesi dopo l'intervento chirurgico. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Informazioni cliniche dei quattro pazienti nello studio.

Sebbene la chirurgia toracica endoscopica abbia raggiunto risultati clinici soddisfacenti 10,15,16, ci sono ancora dibattiti su alcuni dettagli dell'operazione, come la sequenza operativa, gli strumenti chirurgici e le capacità di decompressione. La sequenza dell'operazione e la resezione dell'ossigeno disciolto sono le fasi chiave dell'intervento. Alcuni chirurghi preferiscono eseguire prima la decompressione controlaterale e poi rimuovere l'ossificazione omolaterale¹⁷, mentre altri eseguono prima la decompressione omolaterale e poi la decompressione controlaterale ^15,16. Se la decompressione controlaterale viene eseguita per prima, l'ossificazione omolaterale può frenare il galleggiamento del midollo spinale in modo da non influire sull'operazione controlaterale. Se la decompressione omolaterale viene eseguita per prima, la dura madre può essere esposta rapidamente dopo la rottura del canale spinale e le posizioni del midollo spinale e l'ossificazione possono essere confermate il prima possibile. Allo stesso tempo, la pressione del canale spinale può essere rilasciata, il che è utile per le operazioni successive. Nella nostra esperienza, per il tipo¹⁸ con fusibile, si consiglia prima la decompressione dal lato omolaterale.

Alcuni chirurghi preferiscono utilizzare una sega circolare¹⁶, ma noi preferiamo utilizzare una fresa diamantata durante tutto il processo. La tecnica della sega circolare è molto efficiente, ma richiede una buona sensibilità della mano e più conferme a raggi X, e anche il rischio di lesioni nervose è maggiore. Sebbene l'efficienza del trapano sia leggermente inferiore, l'intera procedura è sotto vista, quindi la sicurezza operativa è maggiore.

La resezione DO è un problema complesso. Quando la base è ancora collegata all'OLF, può essere macinata in pezzi. Una volta che il DO galleggia, deve essere rimosso in massa con una pinza o un rongeur. Dopo la rimozione del DO, ci saranno difetti durali e un aumento del rischio di lesioni del midollo spinale. In tutti i casi di questo studio, abbiamo resecato completamente il DO e preservato il più possibile la membrana aracnoidea. La dura madre difettosa non è stata riparata durante l'operazione e non si sono verificate lesioni del midollo spinale o perdite di liquido cerebrospinale. Ciò potrebbe essere dovuto all'effetto di ingrandimento della chirurgia endoscopica e al piccolo danno ai muscoli. Per ottenere una visione chiara, l'emostasi endoscopica è molto importante. Le misure per farlo includono il sollevamento della sacca per infusione, il trattamento dei piccoli punti di sanguinamento prima che sfuggano al controllo e l'elettrocoagulazione dei vasi prima del sanguinamento. Cerca di non alzare l'altezza della borsa mantenendo libera la visuale dell'operazione.

Per la valutazione della stabilità spinale dopo l'intervento chirurgico, il tempo di follow-up in questo studio è stato di 16 mesi. Nessun paziente del caso si è lamentato di mal di schiena persistente o ha richiesto una fissazione interna secondaria in questo studio. Ciò potrebbe essere correlato alla funzione di supporto del torace e delle costole e al fatto che la chirurgia endoscopica provoca meno danni al complesso legamentoso posteriore.

La chirurgia di decompressione endoscopica completa presenta i seguenti vantaggi tecnici: il trauma chirurgico è significativamente inferiore a quello della chirurgia a cielo aperto; la chirurgia endoscopica è più sicura perché il campo visivo allargato può identificare più chiaramente le strutture anatomiche; I pazienti sottoposti a questo metodo di anestesia erano pienamente coscienti durante l'intervento chirurgico; Quando il midollo spinale viene stimolato, il paziente può dare un buon feedback all'operatore; e una buona copertura muscolare può evitare perdite di liquido cerebrospinale.

Il lungo tempo di intervento è uno svantaggio di questo intervento chirurgico. Un altro svantaggio è la curva di apprendimento più ripida, poiché i casi operativi sono più rari. Crediamo che con l'ottimizzazione delle procedure chirurgiche e il miglioramento delle competenze e degli strumenti, il tempo dell'operazione si ridurrà gradualmente.

Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse in questo studio.

Nessuno.