Alla scoperta di anatomia dell'orecchio medio da ambulatorio endoscopico orecchio Transcanal: un manuale di dissezione

Lo scopo di questo articolo è di descrivere la metodologia di esclusivamente la dissezione endoscopica cadaverico dell'orecchio medio. Inoltre, ci proponiamo di fornire una guida completa all'anatomia endoscopica dell'orecchio medio.

L'orecchio medio è situato nel centro dell'osso temporale e reca un'anatomia altamente complessa. L'approccio di transcanal esclusivamente endoscopica recentemente introdotto per l'orecchio medio è una tecnica mini-invasiva con parsimonia l'osso e mucosa dell'osso mastoide, dal momento che l'orecchio medio è accessibile attraverso il canale uditivo esterno. Questo metodo emergente presenta parecchi vantaggi sopra gli approcci tradizionali (microscopici) all'orecchio medio come la vista grandangolare dell'anatomia, la possibilità di avvicinarsi e di ingrandire piccole strutture e la possibilità di guardarsi intorno il angolo mediante endoscopi angolati.

Il metodo di dissezione cadaverica presentato qui è costituito da una panoramica sui requisiti tecnici e una descrizione precisa di un protocollo di passo dopo passo per scoprire l'anatomia dell'orecchio medio. Ogni passo e la struttura anatomica è descritto con attenzione al fine di fornire una guida completa alla anatomia endoscopica dell'orecchio. A nostro parere, questo è particolarmente importante per i principianti nella chirurgia endoscopica dell'orecchio quanto fornisce approfondite conoscenze anatomiche e possono migliorare le abilità chirurgica.

L'orecchio medio è situato nel centro dell'osso temporale e reca un'anatomia altamente complessa. Le strutture più contigue sono il nervo facciale (FN), la coclea (CO), la catena ossiculary (OC), il bulbo della vena giugulare (JVB) e l'arteria carotica interna (AIC). La schisi dell'orecchio centrale è anatomicamente diviso in cinque parti: il epitympanum si trova superiormente ed è collegato da antrum al sistema delle cellule di aria mastoid (Mac); il retrotympanum posteriore è un sistema di ponti ossei e seni più o meno superficiali; inferiormente si trova il hypotympanum; anteriormente è il protympanum con il suo collegamento al tubo di Eustachian; e al centro, si trova il mesotympanum¹.

L'accesso fisiologico attraverso il canale uditivo esterno (EAC) è stretta. Di conseguenza, l'approccio chirurgico standard per l'orecchio medio richiede un'incisione retroauricular e la foratura dei Mac. Questi tipi di interventi sono eseguiti utilizzando un microscopio operatorio. Sua introduzione è stata una pietra miliare nell'ambulatorio otologic, poiché ha permesso il trattamento delle strutture microscopiche dell'orecchio medio. Tuttavia, il microscopio ha una vista dritta forzata e alcune aree, soprattutto il tympani di seno, sono difficilmente accessibili. Questo comporta il rischio di malattia residua specialmente durante cholesteatoma chirurgia^2,3. Inoltre, devono essere rimossi semplicemente per scopi di accesso tessuti sani del EAC, MACS e dell'orecchio medio. Questo si estende non solo il tempo di funzionamento, ma anche gli account per altre morbilità chirurgica e una guarigione prolungata tempo⁴.

Gli avanzamenti recenti hanno portato all'introduzione dell'endoscopio come un potente strumento per chirurgia dell'orecchio. L'endoscopio è stato prima utilizzato per assistere il chirurgo convenzionalmente per visualizzare le aree nascoste dell'orecchio medio. Perfezionamenti tecnici e chirurgici ha permesso l'introduzione dell'endoscopio come il principale strumento⁵di funzionamento. I principali vantaggi dell'endoscopio sono le vedute panoramiche e grandangolare dell'orecchio medio. Per esempio, l'altrimenti nascosti retrò - e hypotympanum possono accedervi utilizzando un approccio esclusivo transcanal endoscopico senza un canaloplastica⁶. Uno studio recente ha mostrato una visibilità superiore di tutti i comparti dell'orecchio centrale utilizzando l'endoscopio rispetto alla tecnica microscopica⁷. Ulteriormente, l'uso di endoscopi angolati (30° e 45°) migliora la visibilità e consente una dissezione con una vista delle zone più nascoste dell'orecchio medio.

Tuttavia, la chirurgia endoscopica dell'orecchio (EES) è una tecnica chirurgica con una sola mano, come la lancetta dei secondi in genere detiene l'endoscopio. Questo problema e lo spazio ristretto all'interno di EAC richiedono formazione migliorare le abilità del chirurgo per applicare in modo sicuro la tecnica nei pazienti. In generale, il gold standard per addestramento chirurgico è considerato la dissezione cadaverica. In caso di mancata disponibilità di esemplari cadaverici o problemi etici locali, un modello animale per la formazione di chirurgia endoscopica dell'orecchio è stato recentemente descritto⁸. Training chirurgico è considerato un fattore importante nella formazione dei tirocinanti in una tecnica novella⁹.

Nonostante l'importanza dell'addestramento chirurgico, una descrizione concisa delle considerazioni importanti su come eseguire la dissezione cadaverica è ancora carente nella letteratura. Lo scopo di questo articolo è di descrivere la metodologia di esclusivamente la dissezione endoscopica cadaverico dell'orecchio medio. Inoltre, ci proponiamo di fornire una guida completa all'anatomia endoscopica dell'orecchio medio.

Lo studio presente è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale locale (KEK-essere 2016-00887).

1. preparazione del campione

1. Posizionare un materasso vuoto sul tavolo di dissezione e coprire con una coperta sterile. Porre il campione anatomico in grado chirurgico sul materasso con la testa leggermente ruotata sul lato controlaterale.
2. Ritrarre il tragus con un gancio flessibile sul lato controlaterale.
3. Coprire il campione con una coperta con parsimonia l'orecchio esterno, proprio come in sala operatoria.
   Nota: Vedere la Tabella materiali per una lista completa delle attrezzature necessarie.

2. operazioni preliminari

1. Adottare una posizione di seduta o in piedi confortevole e regolare lo schermo di endoscopio. Si tratta di una questione importante per evitare l'indurimento dei muscoli del collo e di conseguenza più veloce esaurimento.
2. Eseguire il bilanciamento nel menu macchina fotografica bianco e applicare una goccia di soluzione antinebbia sulla punta dell'endoscopio.
3. Tenere gli strumenti chirurgici in mano dominante e l'endoscopio in altra mano.
4. Introdurre il 0°, diametro di 3 mm ed endoscopio lunghezza 15cm in EAC. Come prima operazione, pulire l'EAC accuratamente da cerume eventualmente presente utilizzando il tubo di aspirazione. Sciacquare l'EAC con acqua. Tagliare i capelli all'interno di EAC con un paio di piccole forbici per impedire che l'endoscopio si sporchi durante ogni passaggio.
5. Una volta pulito l'EAC, ispezionare la membrana timpanica (TM). Identificare:
   -Malleus con processo breve, manubrio e umbone
   -Anulus della membrana timpanica
   -Pars flaccida (membrana di Shrappnel)

3. altezza della falda Tympano-Meatal (TMF)

Nota: Nella chirurgia endoscopica dell'orecchio, il TMF è eseguita leggermente più piccolo e in una forma triangolare. Il motivo è lo spazio limitato all'interno di EAC.

1. Incidere la pelle EAC superiormente, leggermente anteriore al breve processo di malleus con una falce o un coltello rotondo.
2. Estendere l'incisione alla parte superiore posteriore della EAC e prolungare l'incisione al bordo anteriore e inferiore del TM per configurare una falda a forma triangolare.
3. Con il coltello rotondo ad angolo di 45°, esporre l'osso ed elevare la pelle fino a raggiungere l'anulus. È importante rispettare rigorosamente l'osso.
4. Elevare l'anulus con il coltello rotondo per accedere la cavità tympanic (TC). La mucosa del TC è leggermente più trasparente rispetto alla pelle e viene incisa al livello del tympani di chorda usando un gancio.
5. Mobilitare l'anulus inferiormente e anteriormente utilizzando il dissettore Thomassin.
6. Identificare superiormente il legamento laterale posteriore del malleus (PLML). Questo legamento rappresenta il limite inferiore dello spazio Prussak. Afferrare il legamento con il forcipe di Hartmann e tirarlo delicatamente anteriormente in direzione l'umbone fino a scoprire il processo breve di malleus.
7. Sezionare delicatamente lo spazio Prussak anteriore fino a raggiungere l'inserzione superiore anteriore dell'anulus. Ora identificare:
   -Anulus
   -Corda timpano
   -Malleolar posteriore legamento
   -Malleolari laterale ligamental piega
   -Piega ligamental malleolari anteriore
   -Spazio Prussak

4. distacco di TMF dal manico di Malleus

1. Dal processo breve di malleus, continuare la dissezione e incidere il periostio della maniglia malleolari verso l'umbone con un dissettore di ago. È importante staccare il TM nell'aereo giusto per evitare perforazioni accidentali.
2. Staccare il TM completamente dal manubrio. Un cottonoid asciutto può essere utile, dal momento che facilita l'identificazione del corretto livello e sua dissezione.
3. Una volta raggiunto l'umbone, tagliare lo strato fibroso restante del TM utilizzando una micro-forbice.
4. Ora posizionare il lembo intero sulla parete anteriore di EAC per consentire il libero accesso alla TC. Identificare:
   -Strato fibroso della membrana timpanica
   -Anteriore e superiore dell'annulus
   -Umbone, manubrio e processo breve malleus
   -Corda timpano anteriore al malleus

5. esplorazione dell'orecchio centrale

Nota: Questa parte della dissezione aiuta nel riconoscimento e nella prova dell'anatomia dell'orecchio medio. Ogni suddivisione del TC dovrebbe essere esplorato separatamente utilizzando endoscopi 0° e 45°. Alla fine presentare pieghe o aderenze con attenzione dovrebbero essere rimosso.

1. Epitympanum. Identificare:
   -Malleus: Collo, processo breve, manubrio e umbone
   -Incudine: Corpo, processo lungo, processo lenticolare, incudostapedial comune
   -Diaframma Epitympanic: legamenti malleolari anteriori e laterali, ligamental piega laterale incudomalleolar
   -Anteriore e posteriore della colonna vertebrale
   -Corda timpano
   -Modelli timpanici istmo e ventilazione al antrum
   -Cochleariform processo
   -Tensore del timpano muscolo, tendine e canale ossuto
   -Piega tensore
2. Mesotympanum. Identificare:
   -Stapes: Capitulum, crus anteriore e posteriore, pedana
   -Tendine del muscolo stapedial
   -Eminenza piramidale
   -Osso promontorio
   -Nervo Jacobson con arteria timpanica inferiore
3. Retrotympanum: Se le aderenze sono presenti dovrebbero essere accuratamente rimossi. Cambiando la posizione del chirurgo al lato controlaterale facilita l'accesso al retrotympanum dall'ottica angolato (45°). Identificare:
   -Recesso facciale
   -Seno posteriore
   -Ponticulus
   -Timpani seno
   -Subiculum
   -Eminenza styloid
   -Seno subtympanic
   -Osso Fustis
   -Area concamerata
   -Nicchia di finestra rotonda con tegmen, pilastro anteriore e posteriore
   -Membrana rotonda della finestra
   -Canalicolo Subcochlear
   -Finiculus
4. Hypotympanum
   -Cellule Hypotympanic
   -Stimare la localizzazione della JVB se non visibile
5. Protympanum. Identificare:
   -Protiniculus
   -Interna dell'arteria carotica
   -Tubo Eustachian (ET)
6. Disarticulate giunto incudostapedial e rimuovere incus. Con un curette rimuovere scuto. Identificare:
   -Segmento timpanico del nervo facciale
   -Laterale del canale semicircolare
   -Antrum
   -COG o cresta trasversa
   -Tympani di tegmen
7. Tagliare il tendine del muscolo tensore del timpano e rimuovere il malleus. Identificare:
   -Epitympanum anteriore
   -Ganglio genicolato

Abbiamo sezionato un totale di cinque tutta la testa e 12 provini di osso temporale (n = 22 lati) utilizzando le istruzioni descritte. Le diverse regioni del TC sono state documentate fotograficamente e ulteriormente analizzate. Tutte le regioni sono state esplorate utilizzando endoscopi 0° e 45°. Abbiamo condotto un'esplorazione completa di tutte le regioni anatomiche e identificato tutti i menzionati limiti anatomici.

Le strutture anatomiche sono illustrate secondo lo stato di avanzamento della dissezione. La figura 1 illustra lo spazio Prussak e i legamenti malleolari, mentre nella figura 2 viene illustrato l'anatomia dopo l'elevazione di TMF completa. La vista grandangolare permette la visualizzazione del meso - e hypotympanum, nonché parti della epi-, retro-e protympanum. Nella Figura 3, il retrotympanum superiore è indicato come appare in un endoscopio di 45 °, mentre il chirurgo è in piedi sul lato opposto del tavolo. La figura 4 illustra in dettaglio il protympanum con un ICA deiscente. Dopo la rimozione della atticotomy OC e transcanal il epitympanum viene controllato fino al canale semicircolare laterale e il antrum come mostrato nella Figura 5.

Nessun esemplare necessaria canaloplastica per eseguire la completa esplorazione della cavità timpanica. L'identificazione delle strutture anatomiche era possibile in tutti gli esemplari utilizzando l'ambito di 0° e 45°. Tuttavia, l'esplorazione completa del retrotympanum, specialmente l'incavo facciale ed i timpani del seno, non era possibile nel 27% dei casi (n = 6), poiché queste baie ossute erano troppo profonde per essere completamente esplorata.

Figura 1. Orecchio sinistro, endoscopio 0°: visualizzazione dello spazio Prussak e le pieghe ligamental circostanti del malleus. TM: membrana timpanica, un: anulus, u: umbone, sp: breve processo di malleus, amf: malleolari anteriore piega, lmf: malleolari laterali fold, plm: legamento posteriore del malleus, ct: corda del timpano, *: Prussak spazio Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questo figura.

Nella figura 2. Orecchio sinistro, endoscopio 0°: visualizzazione della cavità timpanica dopo l'elevazione della falda tympano-meatal. Il meso - e hypotympanum, nonché parti della epi-, retro - e protympanum sono visualizzati. PR: promontorio, GV: nervo di Jacobson, hy: hypotympanum, fi: finiculus, sst: subtympanicus del seno, se: styloid Eminenza, pe: Eminenza piramidale, st: tendine stapediali, isj: incudostapedial congiunta, fn: nervo facciale, u: umbone, m: manubrium, sp: processo breve, n: collo di il malleus, ttm: muscolo tensore del timpano, ttf: tensore del timpano piega, ica. Dell'arteria carotica interna Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Nella figura 3. A destra dell'orecchio, endoscopio di 45°, posizione controlaterale del chirurgo: il retrotympanum superiore è illustrata utilizzando un endoscopio angolato. FN: nervo facciale, s: stapes, st: tendine stapediali, ps: posteriore del seno, fp: pedana, po: ponticulus, pe: Eminenza piramidale, sit: tympani di seno, sub, subiculum, se: styloid Eminenza, sst: del seno subtympanicus, ap: pilastro anteriore, teg: tegmen, pp: posteriore pilastro, rw: finestra rotonda, fu: fustis, tu: subcochlear tunnel Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Nella figura 4. Orecchio sinistro, endoscopio 45°: dettagli della protympanum. Si noti l'arteria carotica deiscente. et: tubo di Eustachian, ica: arteria carotide interna, pro: protiniculus, co: coclea, ttm: muscolo tensore del timpano Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Nella figura 5. Orecchio sinistro, endoscopio 0°: dopo rimozione del incus e malleolo e curettage dello scuto, un'ampia panoramica del tympani di tegmen e l'antro è illustrata qui. Nota il canale semicircolare laterale e muscolo tensore del timpano in una riga con l'incrocio del nervo facciale. TEG: tegmen, cog: COG o cresta trasversa, gg: ganglio genicolato, cp: cochleariform processo, ttm: muscolo tensore del timpano, lsc: canale semicircolare laterale, fn: segmento timpanico del nervo facciale, s: stapes, co: coclea, ica: arteria carotica interna per favore Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Il manuale di dissezione proposto è utile per eseguire una completa dissezione anatomica dell'orecchio medio. Esporre una conoscenza approfondita dell'anatomia dell'orecchio medio è un prerequisito fondamentale per qualsiasi intervento chirurgico dell'orecchio medio. La dissezione cadaverica permette la gestione della telecamera e gli strumenti chirurgici in EAC di formazione. Per un novizio in SEO, il coordinamento tra l'occhio e lo strumento, nonché la corretta gestione dell'endoscopio (nessuna piegatura, destreggiandosi tra strutture anatomiche importanti come gli ossicini in uno spazio limitato e l'immagine bidimensionale) sono critici passaggi per iniziare con questa tecnica chirurgica di emergenti.

Il limite principale di questo modello rispetto alla situazione reale chirurgica è la mancanza di sanguinamento. Questo vale per qualsiasi modello di dissezione cadaverica. Recentemente, Dedmond et al. descrisse un modello dell'osso temporale, dove lo spurgo è stato simulato durante l'elevazione della TMF. Questo modello può in realtà essere una buona opzione per i chirurghi avanzate già utilizzato per SEO. Nella nostra esperienza, la familiarizzazione iniziale con EES dovrebbe essere più semplice possibile, poiché la manipolazione degli strumenti è già un compito impegnativo. La dissezione cadaverica è considerata il gold standard per la formazione chirurgica. Tuttavia, è soggetto a costi elevati e norme etiche. In confronto, modelli sintetici o animali possono superare questi problemi^8,11. Tuttavia, in modelli sintetici la sensazione tattile per i tessuti è difficile e la risoluzione di stampa 3D non è ancora in grado di fornire tutti i dati di che un campione anatomico possibile. Al contrario, il modello animale fornisce proprietà eccellente del tessuto ma ha una diversa anatomia. Possiamo considerare il modello cadaverico l'unico modello adatto per l'insegnamento anatomico, mentre modelli sintetici e animali forniscono alternative a buon mercato per addestramento chirurgico.

Rispetto alla tecnica microscopica per la dissezione dell'orecchio medio, l'endoscopio consente l'osservazione e la preparazione delle strutture dell'orecchio medio delicato attraverso un orifizio naturale, EAC. Quindi, nessun osso deve essere rimosso per scopi di accesso e dell'orecchio medio possono essere studiato nel suo stato naturale. Inoltre, l'endoscopio consente una molto stretta osservazione di qualsiasi struttura anatomica e quindi anche ingrandimento senza perdere illuminazione. Naturalmente, l'approccio endoscopico non insegna mastoidectomia, che può essere eseguita dallo stesso campione dopo dissezione endoscopica. La tecnica endoscopica per chirurgia dell'orecchio si sta diffondendo a livello internazionale e di conseguenza aumenterà la necessità di formazione chirurgica adatta.

Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interessi. LA tiene una borsa di ricerca dalla Fondazione Bangerter-Rhyner, Berna, Svizzera e da Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Germania. I finanziatori non avevano alcun ruolo nel disegno dello studio, raccolta dati e analisi, decisione di pubblicare o preparazione del manoscritto.

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