10.9 : Farmaci per l'insufficienza cardiaca: agenti inotropi

Gli agenti inotropi positivi sono comunemente usati come prima linea di trattamento per l’insufficienza cardiaca. Uno di questi agenti è la digossina, derivata dal genere Digitalis, conosciuta da secoli ma utilizzata efficacemente dal 1785. Tuttavia, questi glicosidi cardiaci possono avere effetti potenzialmente tossici a causa del loro meccanismo d'azione, che prevede l'inibizione della Na+/K+-ATPasi e aumento della contrattilità. La digossina viene assorbita per via orale e distribuita in vari tessuti, compreso il sistema nervoso centrale. Ha una lunga emivita e non è ampiamente metabolizzato, consentendo aggiustamenti del dosaggio nei pazienti con insufficienza renale. Oltre ai suoi effetti cardiaci, la digossina può anche avere funzioni aggiuntive in organi come il sistema immunitario, la crescita cellulare, la differenziazione, l’apoptosi e il metabolismo dei carboidrati. I glicosidi cardiaci esercitano effetti inotropi positivi aumentando le concentrazioni di calcio all’interno delle cellule cardiache e inibendo la Na+/K+-ATPasi. Tuttavia, possono anche avere effetti elettrici, come alterare i potenziali d’azione e potenzialmente portare ad aritmie. A livello autonomo, hanno effetti parasimpaticomimetici e aumentano il deflusso simpatico. Manifestazioni tossiche dei glicosidi cardiaci possono verificarsi nei tessuti extracardiaci, compreso il tratto gastrointestinale, il sistema nervoso centrale e altri tessuti eccitabili. I livelli di potassio svolgono un ruolo cruciale nelle loro interazioni, poiché bassi livelli possono inibire le azioni di inibizione degli enzimi dei glicosidi cardiaci e aumentare l’automatismo cardiaco. L’ipercalcemia aumenta il rischio di aritmie indotte dalla digitale, mentre il magnesio ha l’effetto opposto.

Oltre alla digossina, altri agenti inotropi positivi trattano l’insufficienza cardiaca. La bipiridina come gli agonisti dei recettori beta-adrenergici del milrinone come la dobutamina, l'istaroxima, il levosimendan e l'omecamtiv mecarbil hanno tutti meccanismi d'azione ed effetti terapeutici diversi. Tuttavia, il loro utilizzo è attentamente considerato a causa dei loro potenziali effetti avversi e delle finestre terapeutiche ristrette. Un attento monitoraggio degli elettroliti sierici è essenziale per ridurre al minimo il rischio di aritmie. In generale, il trattamento per la tossicità da CG comporta l’interruzione del farmaco. Le aritmie gravi possono richiedere trattamenti attivi come l'atropina o un pacemaker temporaneo per la frequenza cardiaca lenta o l'infusione di potassio per le aritmie ventricolari veloci o l'ipokaliemia. L’antidoto è l’immunoterapia anti-digossina.