סרטון זה ממחיש גישה רובוטית לכריתת לבלב לסרטן הלבלב. כריתת לבלב רובוטית עברה סטנדרטיזציה גבוהה בשנים האחרונות וניתן להשתמש בה בחולים נבחרים עם סרטן הלבלב, כולל אלה עם עורק כבד ימני מוחלף. מחקר זה מתאר ומדגים טבעת פילורוס רובוטית הכורתת את כריתת הלבלב במקרה של עורק כבד ימני שהוחלף.
אישה בת 58 הציגה ממצא מקרי של מסה פריאמפולרית באורך 1.7 ס"מ החשודה בממאירות. לא נמצאו גרורות רחוקות או מעורבות של בלוטות הלימפה בסריקת CT לפני הניתוח. עבודה טרום ניתוחית מורכבת מהערכה של סריקת CT ובדיקה של התוויות נגד יחסית, אשר ניתן להרחיב במהלך התקדמות הניסיון.
זהו שחזור תלת מימדי של כלי דם בכבד, כולל עורק הכבד הימני שהוחלף. באדום היא מערכת העורקים. בצהוב, צינור הלבלב.
בירוק, מערכת המרה. בכחול, במערכת הפורטל, ובלבן, ברקמת הלבלב. מניחים את החולה בתנוחת 20 עד 30 מעלות הפוכה של טרנדלנבורג עם הטיה שמאלית של 20 עד 30 מעלות כאשר זרוע ימין מורמת והזרוע השמאלית החטופה לגפה התחתונה מופרדות בתנוחה הצרפתית.
הניחו מחט Veress בנקודת פאלמר כדי לגרום ללחץ CO2 pneumoperitoneum עד 10 עד 12 מילימטרים של כספית. מקם את יציאת הראייה ביציאת הראייה השנייה באורך 12 מילימטר ואת כל ארבע היציאות הרובוטיות תחת מיקומים מסומנים, ולאחר מכן בצע לפרוסקופיה אבחנתית מלאה עבור גרורות. כעת, שלב הכריתה מתחיל בגיוס תריסריון.
נתחו את הצד השמאלי של הרצועה של טרייץ כדי לשחרר את החלק הדיסטלי ביותר של התריסריון ואת החלק הראשון של הג'ג'ונום, ואז גייסו את המעי הגס העולה. עכשיו אנחנו מעגנים את הרובוט לטרוקרים. הקיבה נסוגה באופן קרניאלי כדי לפתוח בורסה omental על ידי חלוקת הרצועה הגסטרוקולית כ -2 ס"מ מתחת לפדיקל הגסטרואפיפלואי.
המשך את הגיוס לכיוון כיפוף הכבד. זרוע 1 מחזירה את הבטן והתריסריון לשמאלו של המטופל כדי להקל על תמרון קוצ'ר. מכאן ואילך, הג'ג'ונום הפרוקסימלי נסוג דרך הרצועה של פגם טרייץ, שם הוא מתבצע עם מהדק ליניארי.
מכאן ואילך, התריסריון מופרד מכובע הלבלב עם מכשיר איטום כלי קהה. כעת עורק הקיבה הימני מגויס, נחתך ומתבצע. טיפול מיוחד נלקח כדי לסגת צינור nasogastric לפני הבטן הוא ביצע עסקאות.
כעת, כאשר התריסריון מגויס, אנו יוזמים דיסקציה של פורטל. תחנת הזרימה 8a מזוהה, מגויסת ומופקת בשקית חילוץ. לאחר מכן עורק הכבד הימני שהוחלף ועורק הגסטרודודנום הם שלד.
לולאות כלי שיט ממוקמות סביב כל המבנים כאמצעי נסיגה. צינור הכבד הנפוץ מתבצע. זה יכול להיעשות עם מספריים קרים או מהדק כלי דם.
כאן, לולאת כלי ממוקם מסביב כדי להחליף את עורק הכבד הימני. במקרה זה, שארית צינור ציסטי בוצעה כדי לספק חשיפה טובה יותר. כעת ניתן לאשר את האנטומיה של העורקים על ידי בדיקת מהדקים של העורק הגסטרו-דודי.
לאחר מכן, תעבירו את העורק הגסטרואודודלי עם מהדק ליניארי וסקולרי והניחו שני קליפסים מתכתיים נוספים על גדם פרוקסימלי. כעת ניתן לגייס את צוואר הלבלב ולבצע עסקאות. ראשית, הגבול התחתון של הלבלב נחשף.
זה מהווה את תחילתה של מנהרה רחבה בין הלבלב לבין הווריד המזנטרי העליון. דרך מנהרה זו, הלבלב מוקף בלולאת כלי דם ונסוג באופן קרניאלי עם זרוע 1. הלבלב מנותח במספריים דיאתרמיים, אך הטיפול נלקח לא קרוב מדי לצינור הלבלב עם דיאתרמיה.
לאחר העסקה של צוואר הלבלב, תהליך uncinate ניתן לגייס. גייסו את כל הצד המרכזי של הווריד המזנטרי העליון מצוואר הלבלב עד לתהליך ה-uncinate באמצעות וו הדיתרמיה. הקפידו במיוחד לזהות את הווריד הגסטרו-אפיפלואי הנכון ואולי גם את וריד המעי הגס הנכון.
עכשיו אנחנו מתחילים לנתח לאורך עורק המזנטריה העליון. זרוע רובוטית 1 מחזירה את התריסריון קרוב לתהליך ההסרה לרביע התחתון הימני של המטופל. לאחר מכן אנו מנתחים בין ראש הלבלב לבין העורק המזנטרי העליון באמצעות מכשיר איטום כלי קצה קהה.
כאן אנו מזהים את מקורו של עורק הכבד הימני שהוחלף. ייתכן שיהיה צורך לנתח את בלוטות הלימפה מאחורי וריד היציאה ואת עורק הכבד הימני בנפרד. הדגימה ובלוטות הלימפה ממוקמות באנדובג גדול, אשר ממוקם לאחר מכן ברביע התחתון הימני של הבטן.
כעת, לאחר שהדגימה משתחררת, אנו יוזמים את שלב השחזור. מקם מחדש את הווריד הראשון עם קצהו דרך הפורמן של וינסלו. כעת אנו ערוכים ללבלב-ג'ג'ונוסטומיה ולהפטיקו-ג'ונוסטומיה.
ראשית, אנו ממקמים את הלולאה הג'גונית. לאחר מכן אנו מבצעים לבלב-ג'ג'ונוסטומיה בשתי שכבות מקצה לקצה בשיטת צינור לרירית על פי טכניקת בלומגארט המתוקנת. מניחים שלושה תפרים של מזרן משי.
על ידי החזקת שני הקצוות עם הזרוע הרובוטית, אנו יכולים לספק חשיפה טובה יותר לאנסטומוזיס. עכשיו אנחנו מכניסים סטנט לצינור הלבלב וקושרים את תפרי המזרן כלפי מטה. אנו מבצעים אנטרוטומיה בהכנת תפרים צינורות לרירית.
עכשיו אנחנו מניחים שלושה עד חמישה תפרים מאחור ואנחנו נסוגים משני הקצוות עם זרוע 1. סטנט צינור הלבלב ממוקם מחדש כדי למנוע סגירה מקרית של הצינור כאשר התפרים הקדמיים ממוקמים. כעת מניחים שלושה עד חמישה תפרים קדמיים, קושרים אותם מאוחר יותר כדי לאפשר חשיפה אופטימלית.
כעת קחו את שלושת תפרי המשי ששימשו בעבר לשכבת המזרן האחורית והשתמשו בהם לשכבה האחורית הקדמית של הלבלב-ג'ג'ונוסטומיה. יש לשאוף את הלבלב עם ג'ג'ונום. להניע את התפר דרך הג'ג'ונום בכיוון אלכסוני בפינות ובכיוון הרוחב באמצע ולקשור אותם כדי להשלים את האנסטומוזה.
כעת מקמו 10 סנטימטרים של ג'ג'ונום בין הלבלב-ג'ונוסטומיה לבין הפטיקו-ג'ג'ונוסטומיה. השתמש במספריים מעוקלים מונופולריים כדי לבצע את האנטרוטומיה. מעגנים את תפר התפר הראשון בתנוחת השעה שבע.
הפעל את התפר פעמיים בעת העיגון, בגלל היעדר ווים בסנטימטר הראשון של התפר. השתמש בתפר זה כתפר נסוג בזרוע 1. לאחר מכן הפעל את התפר השני עבור השורה האחורית לכיוון מיקום השעה שלוש.
לבסוף, הפעילו את התפר לשורה הקדמית לכיוון תנוחת השעה שלוש וקשרו את שני התפרים כדי להשלים את האנסטומוזה. המלצנו להשתמש בתפרים דוקרניים בקיר צינורות מרה עבים בלבד. הקרסים על תפר התיל יכולים להזיק ולנקב דופן צינור מרה דק.
מניחים גזה על הפטיקו-ג'ג'ונוסטומיה אנסטומוזות כדי לבדוק אם יש דליפת מעיים אפשרית מאוחר יותר. עכשיו אנחנו מתכוננים לגסטרוג'ונוסטומיה הפתוחה ומוציאים את הדגימה. הציגו תפר באורך 60 ס"מ וקבעו אותו בזרוע 1 ברמת הפטיקו-ג'ג'ונוסטומיה.
השתמש בזרועות הרובוטיות האחרות כדי למדוד את 60 הסנטימטרים של המעי כדי לקבוע את מיקום הגסטרוג'ונוסטומיה. כאן, אנו מניחים תפרים מסימנים. לשקף את mesocolon ולאתר את הלולאה jejunal ואת סימון תפרים.
לקבע את לולאת המעיים לקיבה בהכנת בילו סוג 2 anastomosis. הסר את זרוע הרובוט 1 וחלץ את הניקוז שהונח קודם לכן. כעת, התגייסו והניחו רצועה עגולה על גבי וריד השער בין גדם העורק הגסטרו-אודודינלי לבין גדם הלבלב-ג'ג'ונוסטומיה.
לאחר מכן החזיקו והבטיחו את האנדובאג ואת תפר השהייה מהגסטרוג'ונוסטומיה עם שני חגבים לפרוסקופיים. נקו את הרובוט ואבטחו אותו מהחולה. לאחר מכן אנו מבצעים חתך רוחבי חוסך שרירים ברביע העליון השמאלי שבו אנו מציגים יציאת יד בינונית כדי לחלץ את האנדובאג ואת שארית הקיבה.
כאן אנו מבצעים גסטרוג'ונוסטומיה בשכבה אחת. אנו מבצעים את האנטרוטומיה על ידי הסרת קווי הסיכות ואנו מבצעים אנטרוטומיה על הג'ג'ונום. לאחר מכן מתבצעת האנסטומוזה בצורה רצה.
אנו מזריקים שני מילימטרים של צבע כחול באיבר האפרנטי של הג'ג'ונום כדי להקל על מיקום אנדוסקופי של צינור הזנה. לבסוף, אנו סוגרים את כל החתכים ומקבעים את הניקוז. ראשית, אנו סוגרים את החיתולית של אתר החילוץ.
לאחר מכן אנו מחדירים את הבטן ומניחים ניקוז נוסף לרובוט טרוקר 4. לאחר מכן, אנו סוגרים את החיתוכים של 12 מילימטרים trocar ואנחנו סוגרים את כל החתכים העוריים. לצורך ניהול לאחר הניתוח, אנו סוגרים את משאבת הקיבה על צינור ה-nasogastric בשעה שש בבוקר למחרת.
הליכה מפוקחת מתחילה ביום הראשון לאחר הניתוח. אנו מבצעים בדיקת CT של הבטן אם ה- CRP לא ירד בין היום השלישי לארבעה. לאחר מכן אנו מסירים את הניקוז כאשר רמות העמילאז נמוכות מפי שלושה מהגבול העליון של עמילאז תקין בסרום וייצור הניקוז הוא פחות מ-250 סמ"ק ל-24 שעות.
במקרה זה, זמן הניתוח הכולל היה 410 דקות. אובדן הדם המשוער היה 220 CC.לא היו סיבוכים לאחר הניתוח והחולה יכול להשתחרר ביום החמישי. היסטולוגיה חשפה אדנוקרצינומה של צינור הלבלב שנכרתה באופן לא יציב.
לסיכום, הטכניקה המתוארת לכריתת לבלב רובוטית היא הליך אפשרי ובטוח עבור מרכזים בנפח גבוה שיכולים לבצע לפחות 20 מההליכים הללו בשנה, כפי שהומלץ על ידי הנחיות מיאמי 2020.
