פרוטוקול על ההערכה של חפצים MRI הנגרמת על ידי מתכת שתלים להערכת ההתאמה של השתלים ואת הפגיעות של רצפים של הדופק

אנו מתארים שיטה סטנדרטית כדי להעריך ממצאים תהודה מגנטית הנגרמת על ידי שתלים להערכת ההתאמה של השתלים עבור דימות תהודה מגנטית ו/או את הפגיעות של רצפים שונים הדופק לחפצים מתכתי בעת ובעונה אחת.

כמו מספר סורקים דימות תהודה מגנטית (MRI), מטופלים עם שתלים רפואיים בהתמדה, רדיולוגים נתקלים יותר ויותר מתכתי הקשורות השתל ממצאים ב- MRI, והתוצאה היא איכות תמונה מופחתת. לכן, התאמת MRI שתלים של חפץ עוצמה, כמו גם הפיתוח של הדופק רצפים כדי להפחית לכלוכים בתמונה, נעשים יותר ויותר חשוב. כאן, אנו מציגים פרוטוקול מקיף המאפשר הערכה מתוקננת של אמצעי האחסון החפץ של שתלים ב- MRI. יתר על כן, פרוטוקול זה יכול לשמש כדי לנתח את הפגיעות של רצפים שונים הדופק לחפצים. ניתן להחיל את הפרוטוקול המוצע לתמונות T1 ו T2-משוקלל עם או בלי שומן-דיכוי וסבילים כל השתלים. יתר על כן, ההליך מאפשר זיהוי האות ההערמות ואובדן חפצים תלת מימדי ונפרד. כפי חקירות קודמות שונה באופן משמעותי בשיטות הערכה, comparability של התוצאות שלהם הייתה מוגבלת. לפיכך, מדידות מתוקננת של MRI החפץ כרכים נחוצים לספק comparability טוב יותר. זה עשוי לשפר את הפיתוח של ההתאמה MRI של השתלים, כדאי דופק רצפים בסופו של דבר לשפר את הטיפול בחולה.

MRI הפך כלי האבחון חיוני. כתוצאה מכך, מספר מערכות MRI בשימוש שגרתי אבחון נוסף עולה¹. במקביל, מספר החולים עם שתלים גוברת גם^2,3. בשנת 2012, למשל, יותר מ- 1 מיליון הברך, החלפות מפרקים בוצעו לבד ארה ב⁴. השכיחות של שתלים כזה היה בערך 7 מיליון בשנת 2010, המתאים יותר מ-10% של נשים ב- 80-89 שנים קבוצת גיל⁵. כתוצאה מכך, איכות התמונה ואת החשיבות לאבחון של בדיקות MRI הם לעיתים קרובות לקוי על ידי חפצים עקב שתלים מתכתיים, וכתוצאה מכך דיוק האבחון ירד. לכן, את התאמת MRI של שתלים ואת הפגיעות החפץ של רצפי הדופק הופכים יותר ויותר חשוב. גישות רבות פורסמו להערכת מאפיינים אלו. עם זאת, בשל אי-התאמות חזקה בשיטות הערכה בשימוש, התוצאות המתאימים הן קשה להשוות.

ניתן לבצע הערכה של ההתאמה MRI של חומרים על-ידי חישוב שלהם המגנטית⁶. לעומת זאת, לא יכול להשוות את הפגיעות של רצפים שונים הדופק לחפצים עם הגישה הזאת עבור שתל נתון. להיפך, אמצעי האחסון של החפץ על רצף נתון הדופק בערך משוער עבור שתלים שונים. בנוסף, הניתוח מבוצע לעתים קרובות עם שתלים באופן מלאכותי בצורת^7,8. כמו נפח החומר והצורה יש השפעה על גודל החפץ⁶, תכונות אלה צריכים להילקח בחשבון גם כן. כחלופה המגנטית, ניתן להעריך את גודל החפץ. לעתים קרובות, מחקרים להסתמך רק על ההערכה איכותי של החפץ בגודל⁹ או דגש על גודל החפץ מימדי מכסה רק פרוסה אחת של השתל החפץ^10,11. יתר על כן, פילוח ידנית גישות משמשים לעתים קרובות, וזה לא רק זמן אלא גם נוטה reader "אינטרה" בין ההבדלים¹¹. לבסוף, פרוטוקולים לעיתים קרובות אינם מאפשרים לבדיקת רצפים-רווי שומן, שומן רווי באותו זמן¹². זאת, לעומת זאת, יהיה רצוי, כיוון טכניקה שהוחלו דיכוי שומן משפיעה עמוקות על גודל החפץ.

כאן, נציג של פרוטוקול המאפשר אמין, חצי אוטומטי, כימות מבוסס על הסף, תלת מימדי של האות ההערמות ואובדן חפצים של השתל כולו, או כל הפרוסות השתל גלוי פריטים. יתר על כן, היא מאפשרת בדיקה תמונות T1 ו T2-משוקלל עם או בלי שומן-רוויה. הפרוטוקול יכול לשמש כדי להעריך את התאמת MRI של שתלים שונים או את הפגיעות של רצפים שונים הדופק לחפצים מתכתי עבור שתל נתון.

1. הכנה פנטום

1. לקבוע בנפח השתל (למשל, באמצעות פעולת העקירה מים).
   הערה: היקף המדגם CCT-T והמדגם Z-T נמדד 0.65 mL, mL. 0.73, בהתאמה.
2. לתקן את מיקום השתל באמצע תיבה שאינם פרומגנטיים, פלסטיק, עמיד למים באמצעות חוט דק. להשתמש בתיבת שגודלם הממצאים MRI הצפוי.
   הערה: אם אין הערכות קשה של אמצעי האחסון החפץ של השתל ו/או דופק הרצף של עניין זמינות, בצע סריקה הבדיקה על-ידי הצבת הפאנטום בתוך קופסה, כ 10 x גדול יותר הפאנטום, מלא במים. אמצעי האחסון החפץ הזה לומדים נע מ- 7.3 מ ל (עבור המדגם CCT-T) ו- mL 0.09 (עבור המדגם Z-T).
3. בזהירות להמיס תערובת של שמן semisynthetic (58.8%), מים (40%) ו- macrogol-8-stearate (1.2%), שימוש באמבט מים בטמפרטורה 50 º c
   הערה: עבור הדגימות במחקר זה, השתמשנו תערובת 500 מ"ל עבור ההטמעה של כל דגימה.
   1. כאשר התערובת הופך נוזל, תפסיק חימום להתחיל עם ערבוב איטי ו לעצור חימום. ודא כי שם אין הפרדה של השלבים שומן ומים.
4. ברגע קרישת מתחיל, לאט מתחילים הטבעה השתל עם התערובת. בשביל זה, שופכים את התערובת ההטבעה לאט לתוך תיבת פנטום עם השתל.
   הערה: למזוג חייב להתבצע באיטיות כדי למנוע אוויר הכללה.
5. הצב את תיבת פנטום עם השתל מוטבע לתוך המקרר ב 4 ° C בלילה עבור לייבוש. למחרת, להסיר כל חלקים נוזלים שיורית על ידי שפייה.

2. בדיקת MRI

1. מקום הפאנטום (קופסה עם השתל מוטבע) ה MRI בכיוון זהה כמו המצב ויוו . בעמדה באמצע של הפאנטום isocenter של ה MRI.
2. עבור מדידות, השתמש סליל אשר מאפשר עבור התפלגות אות הומוגנית בתוך האחסון הדמיה ללא איתות חמור והברורה טיפות (למשל, סליל ראשי).
3. בעת תכנון ה MRI סריקות במסוף MRI, ודא כי תיבת פנטום, כולל קצת אוויר בקצוות של התיבה, בתוך האחסון הדמיה.
4. לאחר מכן, לבצע את ה-mri.

3. תמונה ניתוח ועיבוד שלאחר

1. לייצא את התמונות ללא אובדן של איכות (למשל, על ידי דחיסה) מהמסוף MRI (למשל, באמצעות תבנית DICOM). לייבא את התמונות ב- MRI עיבוד דפוס תוכנה המאפשר להנחה האזור של האינטרסים (ROI), הערכת עוצמות האות ROI של פילוח המבוסס על הסף, על כימות של אמצעי האחסון פילוח (ראה טבלה של חומרים).
2. להגדיר את הסף עבור חפצים ההערמות ולבדוק עבור התפלגות אות הומוגנית בתוך האחסון הדמיה, במקום קווים מאונכים אחד לשני והוא הסמוכים לגבול החיצוני של החפץ גלוי על הפרוסה עם (גודל החפץ המרבי איור 1 א').
   הערה: בכביש מספר חפצים הם חפצים הזחה, הצגת עם אזורים עם עוצמות האות גבוה באופן מלאכותי. הם מתרחשים הכיוון פרוסה וכיוון הבדיקה.
   1. מקום רקע ROI (רועי_רקע) עם 10 מ מ קוטר בחוץ כל אחד נקודות החיתוך ארבע (איור 1 א'). מקם את הקווים ואת האזורים רקע אינטרסים באמצעות עורך פילוח.
   2. למדוד את עוצמת האות אומר ואת סטיית התקן (SD) של כל voxels בתוך ערכים אלה-רועי_רקע 4 ועבור כל רועי_רקע בנפרד. השתמש בכלי הסטטיסטיקה חומר בתצוגה הפרוייקט.
   3. ודא כי עוצמת האות מתכוון לכל רועי_רקע בטווח של ± 1.5 SD של האות הממוצע של כל אחד עמיתיהם 3 האחרים כדי להבטיח התפלגות אות הומוגנית.
   4. לחשב את הסף עבור בכביש מספר חפצים על-ידי הוספת SD של רועי 3_רקע עוצמת האות הממוצע של כל voxels של ערכים אלה-רועי_רקע 4. לבצע פילוח המבוסס על סף אוטומטי של בכביש מספר חפצים על-ידי בחירת כל voxels עם עוצמות האות גדולה יותר הסף סמוך אותות לחפץ הפסד כל פרוסה. השתמש בכלי מיסוך של העורך פילוח כדי להמחיש את טווח עוצמת אות מוגדרים מראש ולהגביל את פילוח אליו.
3. כדי להגדיר את הסף עבור האות אובדן חפצים, למקם 4 אזורים תיירותיים (ROIs) באזורים המכילות אוויר (רועי_אוויר; כל 10 מ מ קוטר) בפינות של תיבת פנטום, למדוד את עוצמת האות רשע ו- SD של כל voxels בתוך אלה רועי 4 _אוויר כפי שמתואר בשלב 3.2, באמצעות את פילוח עורך וסטטיסטיקה "חומר", בהתאמה.
   הערה: אות נוכח אובדן חפצים עם voxels יש עוצמות מלאכותית אות נמוכה. הם נגרמים על ידי חפצים dephasing ותזוזה.
   1. הצב רועי הליבה של החפץ אובדן אות (רועי_הליבה) שהוגדרו על-ידי האזור המחובר הגדול של עוצמות אות נמוכה (איור 1 א'). להגדיל את הגודל של רועי_הליבה באופן ידני עד גודל אפשרי הגדול ביותר בתוך החפץ אובדן האות אשר עוצמת האות הממוצע הוא נמוך יותר מאשר הממוצע רועי_אוויר + 3 x של הגרמנים בהתאמה. לבסוף, למדוד את עוצמת האות רשע ו- SD של רועי_הליבה.
   2. לחשב את הסף עוצמת אות על אות אובדן חפצים על-ידי הוספת 3 SD של רועי_הליבה כדי הממוצע של רועי_הליבה. לבצע פילוח המבוסס על סף אוטומטי של אותות אובדן חפצים על-ידי בחירת כל voxels מחובר רועי_ליבה עם עוצמות האות מתחת לסף.
   3. השתמש בכלי מיסוך של העורך פילוח כדי להמחיש את טווח עוצמת אות מוגדרים מראש ולהגביל את פילוח אליו. במידת האפשר, השתמש בפונקציה "מילוי" בברז "בחירה" של העורך פילוח כדי לכלול כל voxels בתוך פילוח עדיין לא נבחרו. אם רלוונטי, להוסיף ידנית את החפצים אובדן אות חד-משמעית נוספים אל פילוח.
4. להחסיר את אמצעי האחסון הפיזי השתל מאמצעי האחסון החפץ מחושב כדי לקבל את העוצמה האמיתית החפץ. חזור על הניתוח לפחות 3 x. מרווח זמן לפחות שבועיים צריך להפריד את קריאות מרובות כדי לא לכלול דעה קדומה למידה.

עם הפרוטוקול הנ ל, הערכנו את עוצמת החפץ 2 שתלים שונים של כתרים שונים התומכים טיטניום (T; ראה הטבלה של חומרים) [פורצלן התמזגו-אל-מתכת לא חשובים סגסוגת (CCT-T) ו מונוליטי זרקוניה (Z-T); איור 1b ו- 1 c]. המדגם סי טי-טי מייצג קומפוזיציה גשמי פאראמגנטיים מאוד לניבוי חפצים גדולים (קובלט כרום 61%, 21%, ו טונגסטן 11%; CCT). החומר הכתר של Z-T מדגם מייצג חומר פאראמגנטיים נמוך (זרקוניה 92%; Z). יתר על כן, ארבעה רצפים שונים, ללא-שומן-רוויות, משוקלל T2 הוערכו כדי להשוות את הפגיעות שלהם לחפצים מתכת. באופן ספציפי, הטכניקות של רכישת לוח מרובים במילוי הדרגתי הטיית זווית תצוגה המבוססת על שלמות הדגימה עם ניגודים אופטימיזציה יישום באמצעות זווית שונה flip וצמחתי (MSVAT-רווח), פרוסה קידוד חפץ מתכת תיקון (SEMAC), ואת עמיתיהם קונבנציונלי שטח שלהם, טורבו ספין אקו (TSE) הוערכו (ראה טבלה 1 עבור הפרמטרים רצף נתונים היסטוריים). סריקות MRI בוצעו על מערכת MRI 3T (ראה את הטבלה של חומרים) ושימש סליל שטח רב תכליתי 16 ערוצים. הווריאציות של הפרמטרים רצף הדופק יש השפעה חזקה על גודל החפץ. לפיכך, הדופק רצף פרמטרים נבחרו קרוב ככל האפשר לאלה ששימשו ויוו שיניים MRI סריקות כדי להגביר את transferability של התוצאות. הניתוח היה בביצוע 3 x על ידי שני בוחנים עצמאית. להשוואות מרובות, שימשו ניתוח דו כיוונית של סטיות ובדיקות Tukey פוסט הוק .

ניתוח הנתונים מגלה הבדלים בין דגימות והן את רצפי יישומית. על כל רצפי, אמצעי האחסון החפץ משולב (הסכום של אובדן אות ו רשות) מדגם סי טי-T היו גדולים יותר בהשוואה המדגם Z-T (P < 0.001; איור 2 , איור 3). בתוך אותו רצף, האחסון לחפץ המדגם סי טי-טי היה 19.3 x (SEMAC) ל 39.6 x (MSVAT-רווח) גדול יותר נפח החפץ עמיתו Z-T.

הבחירה של הדופק רצף הייתה השפעה משמעותית באמצעי האחסון החפץ גם (איור 2 , איור 3). לגבי המדגם סי טי-טי, אמצעי האחסון החפץ הקטן ביותר נצפו עבור TSE SEMAC, ואת הממצאים הגדול ביותר עבור שטח (P < 0.001). בנוסף, MSVAT-מרחב הקטינה באופן משמעותי לעומת שטח אמצעי האחסון החפץ (P < 0.001; 3.8 לעומת 7.3 מ ל). לעומת זאת, אין הבדלים משמעותיים נצפו בין MSVAT-מרחב, טסה SEMAC עבור המדגם Z-T. החפץ אמצעי האחסון עבור Z-T היה הגדול בחלל, צומצם באופן משמעותי על-ידי MSVAT-שטח (P < 0.05; 0.26 לעומת 0.1 מ"ל).

איור 1: רועי מיקום השתל דגימות. () לוח זה מראה אופייני מיצוב של האזורים אינטרסים (ROIs) למדידת הסף בכביש מספר חפצים והפצה אות (ROI_B = רועי_רקע), אות אובדן חפצים (רועי_A = רועי_אוויר ; רועי_C = רועי_הליבה). קו המתאר הכחול דומה התוצאה של פילוח אוטומטי עבור חפצים אובדן אות בתוך את הפרוסה. האזורים האדומים קטנים תואמות התוצאה של חפצים ההערמות. (b ו- c) מראות אלה תמונות של השתלות שיניים בשימוש תמיכה שונים כתרים יחיד. קובלט-כרום-טונגסטן-טיטניום (CCT-T); קריסטל-טיטניום (Z-T). אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

איור 2: מדידות נפח החפץ. ( ו- b) . אלה גרפים בר מציג שהערכים מרושע עם סטיות תקן נפח חפץ תלת מימדיים של כל שתל דוגמאות על כל רצפי הערכה 4 לאחר הפחתה בנפח השתל פיזית את... אם רלוונטי, קווי שגיאה סטיית תקן נפרד ניתנות על האות ההערמות ואובדן חפצים. P ≤ 0.05; P≤ 0.001 אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

איור 3: המראה של חפצים. הפאנלים לדקלם את אמצעי האחסון של החפץ של השתלים כולו (בשורה העליונה). הכחול בצבע אזורים מייצגים אות אובדן חפצים ובצבע האדום אזורים מייצגים בכביש מספר חפצים. הלוחות להציג את תמונות המקור צבעוניים (השורה התחתונה) על כל רצפי משוקלל T2 הערכה. לוח () הוא המדגם קובלט-כרום-טונגסטן-טיטניום (CCT-T) והוא לוח (b) של המדגם אסתטיים-טיטניום (Z-T). אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.

טבלה 1: פרמטרים על כל רצפי בשימוש.

מספר החולים עם מתכתי שתלים, מספר בדיקות MRI כיום גוברת^1,2,3. בעבר, היו בדיקות MRI נמנע לאחר החלפות מפרקים. היום, לעומת זאת, MRI לא נדרשת רק הדמיה לחולים כאלה אך צריך גם לאפשר על ההערכה של סיבוכים סמוכים ישירות שכיחיםהחלפת משותפת. לפיכך, MRI בטיחות, MRI התאמתו של שתלים, כמו גם את רצפי דופק חזקים דיכוי חפץ מתכת, נעשים יותר ויותר חשוב¹³. על ההערכה של MRI התאמתו של חפץ עוצמה, אנו מציגים פרוטוקול מקיף, היעילה. היא מאפשרת הערכה אמינה, תלת מימדי של האות ההערמות ואובדן חפצים כמחוון של העיוותים פרוסה על שומן-מודחקים ומדוכאים ללא-שומן T1 ו T2-משוקלל רצפים דופק.

עבור כמה צעדים פרוטוקול, תשומת לב מיוחדת יש צורך להשיג את התוצאה הטובה ביותר. לאחר המסת חומר ההטבעה ולפני הטבעה השתל, זה מאוד חשוב לעורר את החומר ההטבעה מספיק זמן בזמן שהוא מתחיל להתקרר קצת ושינויים מצב הצבירה שלו (נוזל מוצק), כמו שלביהם. שומן ומים נפרדים בקלות, אפילו הנוכחות של סוכן emulsifying. יתר על כן, חשוב למלא תיבת פנטום לאט עם החומר ההטבעה כדי למנוע בועות אוויר. דבר זה חיוני כי האוויר ושידור אובדן חפצים הן התוצאה אפס אות, שתוביל הערכה מופרזת של החפץ.

אות גבוה ולא הומוגנית יש צורך לאפשר הערכה מדויקת של אמצעי האחסון החפץ. אם יחס אות לרעש (SNR) הגבוהה ביותר מושגת על ידי משטח סלילי, חשוב לבדוק מראש כי הרגישות של הפרופיל לבין סליל מיקום מאפשר עבור הומוגנית האות בתוך הפאנטום (כמתואר לעיל), אז זה פילוח המבוסס על הסף יכולות לפעול ללא שגיאות פילוח.

לעומת מחקרים אחרים ניתוח שתלים גדולים (למשל, מפרק הירך או הברך החלפות או spondylodesis), פרוטוקול זה משמש השתלים קטן, בחלק מהמקרים גורם החפץ כרכים הרבה מתחת 1 מ"ל. אפילו בתנאים מאתגרים כאלה, אנו היתה אפשרות לזהות הבדלים משמעותיים הכרכים החפץ בין רצפים דופק שונים ודוגמאות שונות. לפיכך, הדיוק מדידה גבוהה של פרוטוקול זה ניתן להניח, המאפשר הערכה מדויקת של היקף החפץ MRI שתלים מורכבים ביחס שלהם וצורת גשמי. יתר על כן, ניתן להחיל את הפרוטוקול כדי להשוות את הפגיעות של רצפים שונים הדופק לחפצים מתכת-induced הנגרמת על ידי שתל נתון.

שיטות רבות עם מורכבות שונים שהוצעו על ההערכה של חפצים מתכתיים. עבור ההשוואה של רצפים שונים הדופק, פריץ. et al. להשתמש דירוג איכותי כדי להעריך את הפגיעות של כל רצף¹¹. אחרים, כגון Zho. et al., נקבע המטוס החפץ (אובדן אות ו רשות) כרכים על ידי מדידת המרחק הגדול ואת דרך חפצים המטוס על ידי ספירת מספר פרוסות שהושפע חפצים¹⁰. שתי השיטות, לעומת זאת, אינם מחשיבים את אמצעי האחסון החפץ מלא, והתוצאה עשויה להיות תחת- או מופרזת של החפץ האחסון. זה חל גם על מחקרים בשימוש ידני פילוח¹¹. כי זה בגישה זמן רב, פרוסות מרכזי אחד או שניים בלבד לעיתים קרובות יוערכו על בסיס ויזואלי, מזניחה את הפרופורציות החפץ הנותרים.

מחקרים במבחנה , מחברים לעיתים קרובות לשימוש agarose או ג'לטין^14,חומר ההטבעה¹⁵. שני חומרים ניתן לטפל בקלות, והבטיחו מספיק אות בתמונות T2, T1-משוקלל. עם זאת, הם אינם מאפשרים על ההערכה של רצפי דיכא שומן שקלול כל. זה מייצג חיסרון גדול, מאחר דיכוי שומן יש השפעה עמוקה על האחסון החפץ והיא משמשת באופן קבוע כדי לזהות סיבוכים הקשורים השתל (למשל, בצקת ואוספי נוזלים בצמוד השתל במקרים של זיהום, חלקיק המחלה, או aseptic נשלט לימפוציט וסקוליטיס, שותפים הנגע)^13,16,17.

חייב להיות מוערך מספר מגבלות של פרוטוקול זה. קודם כל, זה אינו מאפשר ויוו כימות של אמצעי האחסון חפץ, כמו הבידול של אמצעי האחסון החפץ השלם דורש אות רקע הומוגני. עבור הערכות ויוו , ניתן להשתמש בשיטות אחרות, כגון מדידת הרגישות מגנטי. שנית, פרוטוקול זה מאפשר איתור חפצים ההערמות (כמחוון של העיוותים פרוסה) רק סמוכים ישירות החפץ אובדן אות. עם זאת, ניתן לצפות עיוותים פרוסה נוספת מעבר החפץ אובדן אות גם. לכן סביר להניח כי הערכתי כראוי את הכמות של עיוותים.

לסיכום, פרוטוקול זה יכול לסייע לתקנן מחקרים עתידיים הערכת הנפח החפץ MRI של שתלים, פגיעות זו של רצפי הדופק חפצים מתכתיים. זה יכול לעזור למטב את התאמת MRI של שתלים, רצף טכניקות לשיפור סוף סוף הטיפול בחולה.

טים Hilgenfeld, פרנץ ס Schwindling ו- Juerchott אלכסנדר קיבל מימון מלגת פוסט-דוקטורט של הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת היידלברג. המחקר נתמך בחלקה על ידי והאסו-הופ-Stiftung (פרוייקט מס 23011228). המחברים הצהירו במפורש כי ישנם שאין ניגודי אינטרסים בקשר עם מאמר זה.

המחברים רוצה להודות סטפני סאואר, הרוקח בבית החולים במחלקה של בית מרקחת היידלברג אוניברסיטת, שלה תרומתו הפאנטום MRI. בנוסף, ברצוננו להודות מוצרים NORAS MRI GmbH (Höchberg, גרמניה), במיוחד דניאל Gareis על מתן אב טיפוס של הסליל הרב-תכליתי 16 ערוצים. יתר על כן, אנחנו אסירי תודה על שיתוף הפעולה אדיב עם סימנס בריאות GmbH (ארלנגן, גרמניה), במיוחד מתיאס Nittka לסיוע שלהם בכיוונון רצף.